心臟解剖及X線表現(xiàn)

1、 心臟與大血管X線診斷 第一講：概論、心臟解剖及心血 管基本病變像學(xué)表現(xiàn) 十堰市人民醫(yī)院放射科李勝 (一)普通檢查1透視：2攝影：后前位（靶片距2m） 右前斜位（向左旋轉(zhuǎn)450） 左前斜位（向右旋轉(zhuǎn)600）l一定嚴(yán)格按照規(guī)定攝片，比如拍胸片時(shí) 一定要常規(guī)在吸氣狀態(tài)下攝片！(二)造影檢查1造影劑：離子和非離子型2手段：傳統(tǒng)造影機(jī)和DSA3方法：選擇性（心室、心房、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈）和超選擇性（冠狀動(dòng)脈等）l心位于胸腔的中縱隔下部，外面裹以心包。約2/3位于前正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心的長(zhǎng)軸從右后向左前下傾斜約45度角，由于心發(fā)生時(shí)沿長(zhǎng)軸自右向左扭轉(zhuǎn)，所以心的左半部偏向左后方，右半部偏向右前方。正

2、常心的位置可因體型或體位的不同有所改變。心的上方是出入心的大血管，下方為膈的中心腱，膈升降時(shí)心亦隨之升降。心的后方有食管、迷走神經(jīng)和胸主動(dòng)脈。 l心似前后略扁倒置的圓錐體，其大小稍大于本人的拳頭，重約260克。心的外形分為心底、心尖、心底、心尖、兩面、三緣兩面、三緣和和三條溝三條溝。 心底心底朝右后上方，連接出入心的大血管。 心尖心尖朝左前下方，平左第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)12CM處，活體于此處可觸到心尖的博動(dòng)。前上面隆突，與胸骨及肋軟骨相鄰，稱胸骨面胸骨面，后下面扁平貼于膈，稱膈面膈面。右右緣緣，近似垂直主要由右心房構(gòu)成；左緣左緣，圓鈍主要由左心耳和左心室構(gòu)成；下緣下緣，近水平位較銳，由右心

3、室和心尖構(gòu)成 l右心房l位于心的右上部。向左前方突出的部分稱右心耳。右房腔有3個(gè)入口和1個(gè)出口：上方有上腔靜脈口，下方有下腔靜脈口；在下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇口，它們分別引人體上半身、下半身和心壁的血液流入右心房；出口為右房室口，位于右心房前下方，通向右心室。房間隔較薄，其下部有一淺窩，稱卵圓窩，是胎兒卵圓孔閉鎖后的遺跡 l位于右心房的左前下方，構(gòu)成胸肋面的大部分。室腔底有右房室口和肺動(dòng)脈口，兩口之間的室壁上有一弓形的肌隆起，稱室上嵴，將室腔分為流入道和流出道兩部分。入口是右房室口，口周有纖維環(huán)，環(huán)上附著3個(gè)三角形瓣膜，稱右房室瓣（三尖瓣），分為前尖、后尖和隔側(cè)尖。室壁厚約34MM。流

4、出道位于室腔左上角，室上嵴至肺動(dòng)脈口之間的光滑區(qū)域，形似倒置的漏斗形，稱動(dòng)脈圓錐，其前壁從下往上逐漸變薄，當(dāng)右心室負(fù)擔(dān)過(guò)大時(shí)，動(dòng)脈圓錐首先出現(xiàn)擴(kuò)大。出口為肺動(dòng)脈口，口周的纖維環(huán)上附有三個(gè)袋口朝上的半月形瓣膜，稱肺動(dòng)脈瓣 l構(gòu)成心尖及心的左緣。室腔近似圓錐形，室壁厚912MM，約為右室壁的三倍，以左房室瓣的前尖為界，將室腔分為流入道和流出道兩部分。入口為左房室口，有左房室瓣（二尖瓣），分為前尖（大瓣）和后尖（小瓣）；流出道位于室腔右上角，其出口為主動(dòng)脈口，有三個(gè)袋口向上的的半月瓣膜，稱主動(dòng)脈瓣。l左心房l 構(gòu)成心底的大部分。前部向右前方突出的部分稱左心耳，內(nèi)有與右心耳相似的肌隆起。左心房后部較大

5、，壁光滑，左、右各有兩個(gè)肺靜脈口，是左房腔的入口，出口為左房室口，通向左心室。l根據(jù)它的行程，可分為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈：在胸骨左緣后方平第三肋間隙處，起自左心室，向右前上升至第二胸肋關(guān)節(jié)后，續(xù)于主動(dòng)脈弓。升主動(dòng)脈起始處略顯膨大，稱主動(dòng)脈球，其內(nèi)腔稱主動(dòng)脈竇，左、右冠狀動(dòng)脈始于此。主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓：續(xù)升主動(dòng)脈，呈弓狀向左后方彎曲，至第四胸椎體下緣左側(cè)，延續(xù)為降主動(dòng)脈。從主動(dòng)脈弓的凸側(cè)自右向左依次發(fā)出三條大的動(dòng)脈，即頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。降主動(dòng)脈降主動(dòng)脈：續(xù)主動(dòng)脈弓，自第四胸椎下緣左側(cè)沿脊柱下降，至第12胸椎水平穿膈主動(dòng)脈裂孔入腹腔，下行至第四腰椎體下緣前方

6、分為左、右髂總動(dòng)脈。其在胸腔一段稱胸主動(dòng)脈，在腹腔一段稱腹主動(dòng)脈。二、正常心臟與大血管X線表現(xiàn)右心緣上段：升主動(dòng)脈和上腔靜脈下段：右心房，右心膈角區(qū)有時(shí)可見(jiàn)下腔靜脈影 心胸比率一般不大于0. 5左心緣上段：主動(dòng)脈結(jié) 中段：肺動(dòng)脈段（心腰）下段：左心室l最常用的方法為最大橫徑與胸廓最大橫徑的比率，即心胸比率，心臟橫徑是中線分別至左、右心緣各自最大徑之和，胸廓橫徑則以最大胸廓處的內(nèi)緣距離為準(zhǔn)。（測(cè)量方法如下圖）l正常人心胸比率一般不超過(guò)0.52；臨床上以0.520.55為輕度增大，0.560.60為中度增大，0.6以上為重度增大。l3歲以內(nèi)嬰兒心胸比率為0.55，712歲為0.5左右，接近于成人，

7、另外該測(cè)量受很多因素影響(吸氣、身高、體位等)。心胸比率心胸比率=心臟橫經(jīng)心臟橫經(jīng)/胸廓橫徑胸廓橫徑（即：心胸比率（即：心胸比率=（T1+T2）/T）l 2、右前斜位：、右前斜位：l 前緣：上段（升主動(dòng)脈）l 中段（肺動(dòng)脈主干與右室漏斗部）l 下段（右心室與小部分左心室）l 后緣：上段（左心房）l 下段（右心房）l 心前間隙，心后間隙，下腔靜脈投影心前間隙，心后間隙，下腔靜脈投影l(fā)掌握食道的三個(gè)壓跡l 食管與心臟大血管的毗鄰關(guān)系：食管與心臟大血管的毗鄰關(guān)系：l 服鋇劑后以右前斜或左前斜位觀察l 主動(dòng)脈弓壓跡：最深l 左主支氣管壓跡：淺小l 左心房壓跡：最長(zhǎng)心前緣上段：右心房下段：右心室 右心房

8、上為主動(dòng)脈，二者相交成鈍角心后緣上段：左心房下段：左心室 透視下可見(jiàn)室間溝；后下緣心膈角內(nèi)可見(jiàn)下腔靜脈及心后三角；主動(dòng)脈窗內(nèi)可見(jiàn)氣管分叉、主支氣管和肺動(dòng)脈l前緣： 上段（升主動(dòng)脈）l 中段（肺動(dòng)脈主干、右室漏斗部）l 下段（右心室）l 后緣： 上段（左心房）l 下段（左心室心左緣搏動(dòng)：代表左心室搏動(dòng)，收縮向內(nèi)，舒張向外，其上主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈搏動(dòng)與相反；心右緣搏動(dòng)：代表右心房搏動(dòng)。1根據(jù)體型分為（生理分型）：橫位心：矮胖體格，心縱軸與水平面夾角0.5斜位心：適中體型，夾角約450 ，心胸比率0.5垂位心：夾角450 ，心胸比率0.5 2年齡：如嬰幼兒心影呈球形，老人呈橫位3呼吸：如深吸氣心影趨垂位

9、，深呼氣趨橫位4體位：如立位心影伸長(zhǎng)，仰臥位橫徑加大 三、心臟與大血管 基本病變X線表現(xiàn) 1右位心:(1)右旋心心長(zhǎng)軸指向右，內(nèi)臟正位(2)鏡面右位心心長(zhǎng)軸指向右，內(nèi)臟反位2左旋心(孤立性左位心):心長(zhǎng)軸指向左，內(nèi)臟反位3中位心:心長(zhǎng)軸居中，罕見(jiàn)除鏡面右位心外心臟位置異常常合并心內(nèi)畸形 (二)形態(tài)異常1二尖瓣型心: 代表右室大，無(wú)肺動(dòng)脈狹窄一類心臟病，例如風(fēng)心、房缺等。2主動(dòng)脈型心：代表左室大一類心臟病，例如高心病。3普大型心：代表多個(gè)房室大一類心臟病或心包病，例如心肌病或心包炎。4靴型心：代表右室大，有肺動(dòng)脈狹窄一類心臟病，例如法魯氏四聯(lián)癥等。 (三) 心臟各房室 的增大l1如何判斷心臟增大

10、？如何判斷心臟增大？l（1）根據(jù)各個(gè)心腔的解剖位置的）根據(jù)各個(gè)心腔的解剖位置的l 擴(kuò)展所決定。擴(kuò)展所決定。l（2）增大的心腔壓迫和推移其它）增大的心腔壓迫和推移其它l 心腔。心腔。l（3）心臟旋轉(zhuǎn)。）心臟旋轉(zhuǎn)。l（4）心臟某些解剖標(biāo)志的變化：）心臟某些解剖標(biāo)志的變化：l 相反搏動(dòng)點(diǎn)；相反搏動(dòng)點(diǎn)；l 心尖與主動(dòng)脈的交界點(diǎn)；心尖與主動(dòng)脈的交界點(diǎn)；l 右心緣與主動(dòng)脈的交界點(diǎn)；右心緣與主動(dòng)脈的交界點(diǎn)；l 房室切跡；房室切跡；l 室間切跡。室間切跡。l病因病理病因病理：高血壓、主動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣l 關(guān)閉不全、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。lX線表現(xiàn)線表現(xiàn)：l后前位： 左室段延長(zhǎng)，心尖向左下延伸l 相反搏動(dòng)

11、點(diǎn)上移，心腰部凹陷l 左心緣變隆凸l 心影向左擴(kuò)展，心尖圓鈍l 心臟橫徑增大l 主動(dòng)脈結(jié)突出，主動(dòng)脈增寬l右前斜位：右前斜位：l常無(wú)明顯改變常無(wú)明顯改變l左前斜位：左前斜位： l心后緣下段向后、向下隆凸在60時(shí)與脊柱重疊，不能分開(kāi)l房室切跡上移l室間溝向前下移位，左室段延長(zhǎng)。l左側(cè)位：左側(cè)位：l心后緣下段向后隆凸在l心后間隙縮小l心后下方食管前間隙消失后前位 (1)心腰平直或突起、心尖上翹 (2)相反搏動(dòng)點(diǎn)下移右前斜位 (1)心前緣前突，心前間隙變窄 (2)肺動(dòng)脈圓錐隆起左前斜位 (1)心前下緣向前膨隆，心膈面延長(zhǎng) (2)室間溝后上移位l右心室增大可以歸納成一句話： 右心室增大：向上、前、左和

12、向右右心室增大：向上、前、左和向右擴(kuò)展。擴(kuò)展。l當(dāng)單純是右心室流出道增大時(shí)：l 右室上下徑增加：心腰飽滿，突隆；右室上下徑增加：心腰飽滿，突隆；l 相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；l 心前緣間隙變小。心前緣間隙變小。l右心室流入道、心室的深徑和寬徑增大同時(shí)存在增大時(shí)l 心室膈面段延長(zhǎng)；心室膈面段延長(zhǎng)；l 心尖向左移動(dòng)并抬高；心尖向左移動(dòng)并抬高；l 室間隔向后上方移位；室間隔向后上方移位；l 心前緣下段前凸；心前緣下段前凸；l 心臟旋轉(zhuǎn)。心臟旋轉(zhuǎn)。l病因病理 二尖瓣狹窄、肺心病、心內(nèi)間l 隔缺損、法四。lX線表現(xiàn)l 后前位： 心腰部平直、隆起，肺動(dòng)脈段l 突出，弧度延長(zhǎng)，相反搏動(dòng)點(diǎn)l 下移；l

13、心室膈面段延長(zhǎng)，橫徑增寬；l 心尖圓鈍、上翹l右前斜位： 上部 心前緣明顯隆凸；l 右室段向前膨隆，心前間隙縮l 小或消失。l左前斜位： 心前緣下段向前膨凸，心前間l 隙縮小；l 心室膈面延長(zhǎng)，室間溝上移；l 心后緣突出，與脊柱重疊，位l 置較高。l左心房增大的主要左心房增大的主要X線表現(xiàn)線表現(xiàn):l 左心房增大向后、右、上、左突起。左心房增大向后、右、上、左突起。l3、左心房增大、左心房增大l病因病理病因病理 二尖瓣病變，左心衰。二尖瓣病變，左心衰。lX線表現(xiàn)線表現(xiàn)l 后前位： 左房向后增大，心影后上方見(jiàn)類圓形高密 度影雙重陰影雙重陰影；l 隆凸角變大，左主支氣管抬高；l 心右緣外凸雙弧影雙弧

14、影；l 左心耳增大（肺動(dòng)脈段與左心室間的弧形 突出影第三弓第三弓）。左心緣出現(xiàn)四弓l左前斜位：心后緣上段隆凸，壓迫左主支氣管，之間透 明帶消失。l 右前斜位和左側(cè)位：右前斜位和左側(cè)位：l 食管受壓移位食管受壓移位l 位于左主支氣管壓跡下方；位于左主支氣管壓跡下方；l 在心影的后上水平；在心影的后上水平；l 壓跡有明確的上下界；壓跡有明確的上下界；l 食管移位程度與左房增大程度成正食管移位程度與左房增大程度成正比：比：l 左房輕度增大：食管前壁受壓，左房輕度增大：食管前壁受壓，l 左房中度增大：食管前后壁受壓，左房中度增大：食管前后壁受壓，心后間隙縮小，心后間隙縮小，l 左房重度增大：食管明顯受

15、壓向后左房重度增大：食管明顯受壓向后移位，與脊柱重疊。移位，與脊柱重疊。l4、右心房增大、右心房增大l病因病理病因病理 l 見(jiàn)于右心衰竭、房缺、三尖瓣病變、心房粘液瘤。lX線表現(xiàn)線表現(xiàn)l 后前位：l 心右緣向右擴(kuò)展/突出、膨隆，長(zhǎng)度/弧度增加；最突出點(diǎn)位置較高，常有上腔靜脈增寬。右房右房/心高比大于心高比大于0.5。l 左前斜位：l 心前緣上段向上膨凸并延長(zhǎng)（此解剖位置為右心耳），與主動(dòng)脈夾角變銳(前緣超過(guò)右心緣長(zhǎng)度的一半，與前緣超過(guò)右心緣長(zhǎng)度的一半，與右室段成角。右室段成角。)l l右前斜位：l 心后緣下段呈圓弧形膨凸,右房增大伴SVC擴(kuò)張(心后下緣超過(guò)食管。心后下緣超過(guò)食管。)*對(duì)右心房增

16、大的一點(diǎn)補(bǔ)充：l 觀察右心房增大很困難，一方面罕見(jiàn)單獨(dú)右心房增大，另觀察右心房增大很困難，一方面罕見(jiàn)單獨(dú)右心房增大，另一方面其他房室均可構(gòu)成右心房增大的假象。一方面其他房室均可構(gòu)成右心房增大的假象。l 右心房增大使右心緣向右突，但右心室、左心房或雙心室右心房增大使右心緣向右突，但右心室、左心房或雙心室增大均有此現(xiàn)象。右心緣的正常高度占主動(dòng)脈弓至膈的增大均有此現(xiàn)象。右心緣的正常高度占主動(dòng)脈弓至膈的1/21/2，右，右心房增大時(shí)此段可超過(guò)心房增大時(shí)此段可超過(guò)1/21/2，但左心房增大也可產(chǎn)生高的右心緣。，但左心房增大也可產(chǎn)生高的右心緣。右心房增大時(shí)常有右心室增大，后者引起心臟順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，右心房

17、增大時(shí)常有右心室增大，后者引起心臟順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，心臟左移，使本來(lái)向右突及增高的右心緣不顯著。右心房擴(kuò)大可心臟左移，使本來(lái)向右突及增高的右心緣不顯著。右心房擴(kuò)大可首先表現(xiàn)為右心耳擴(kuò)大，因它的心臟的前方，需在左前斜位首先表現(xiàn)為右心耳擴(kuò)大，因它的心臟的前方，需在左前斜位25-25-3030度時(shí)才能觀察到此段延長(zhǎng)、隆起。吸在顯著擴(kuò)張時(shí)可在右前斜度時(shí)才能觀察到此段延長(zhǎng)、隆起。吸在顯著擴(kuò)張時(shí)可在右前斜位上見(jiàn)心后下緣呈圓形向后下方突起。位上見(jiàn)心后下緣呈圓形向后下方突起。l右心房增大的一些間接征像： 右心房增大常伴有上腔及/或下腔靜脈與奇靜脈擴(kuò)張。 病因病理病因病理：心肌、心包疾患和心功能失代償X線表現(xiàn)線表

18、現(xiàn)：后前位：后前位： 心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心橫徑明顯加大左、右前斜位：左、右前斜位： 心前后間隙縮小，食管心后段受壓普遍后移和氣管受壓分叉角度增大l心臟普遍增大：橫徑和前后徑增大。心臟普遍增大：橫徑和前后徑增大。l（1）通過(guò)透視判斷各房室增大的程度。）通過(guò)透視判斷各房室增大的程度。l（2）通過(guò)肺循環(huán)異常判斷哪一房室為主。）通過(guò)肺循環(huán)異常判斷哪一房室為主。右心室增大右心室增大 左心室增大左心室增大 正位正位 心尖左移及抬高，心尖左移及抬高，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。肺動(dòng)脈擴(kuò)張。心尖左下移，不心尖左下移，不抬高，相反搏動(dòng)抬高，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移，主動(dòng)脈點(diǎn)上移，主動(dòng)脈擴(kuò)張。擴(kuò)張。右前斜右前斜肺動(dòng)脈凸起