替加環(huán)素用藥時機與方法(劉進)

1、 CAP是威脅人類健康的是威脅人類健康的常見常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異明顯差異，而且隨著時間的推移，而且隨著時間的推移而而不斷變遷不斷變遷。近年來，由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體。近年來，由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP 的診治面臨的診治面臨許多新問題許多新問題。2013 一、替加環(huán)素與重癥一、替加環(huán)素與重癥 CAP社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分級、分層，依據(jù)治療地點病原體分布情況有所

2、不同，社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分級、分層，依據(jù)治療地點病原體分布情況有所不同，致病菌類型復(fù)雜多樣致病菌類型復(fù)雜多樣門診無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、軍團菌、黃色葡萄球菌、軍團菌、肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（PRSP）、軍團菌、）、軍團菌、呼吸道呼吸道病毒、病毒、腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌（具備（具備相應(yīng)危險因素相應(yīng)危險因素)、MRSA、混合感染混合感染肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌、

3、原體、軍團菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、呼吸道病毒、混合感染卡他莫拉菌、呼吸道病毒、混合感染有基礎(chǔ)疾病住院(非ICU) 患者住院(ICU) 患者2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識替加環(huán)素對其他常見耐藥菌保持高敏感性替加環(huán)素對其他常見耐藥菌保持高敏感性依據(jù)美國依據(jù)美國FDA的的MIC判斷標準得出替加環(huán)素對常見耐藥菌抗菌活性達判斷標準得出替加環(huán)素對常見耐藥菌抗菌活性達96%以上以上 Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(3):1452-7替加環(huán)素的抗菌活性(%)2006-2010年，一項于臺灣開展的前瞻性耐藥監(jiān)測研究，共收集7793株菌

4、株，旨在對替加環(huán)素等常見抗菌藥物的耐藥監(jiān)測 在我國，在我國，CA-MRSA 所致所致 CAP 截止目前仍很少見。一般社截止目前仍很少見。一般社區(qū)皮膚軟組織區(qū)皮膚軟組織 MRSA 感染率要遠高于呼吸道，而感染率要遠高于呼吸道，而 CA-MRSA 引引起的皮膚軟組織感染也只占起的皮膚軟組織感染也只占 3% 左右。左右。 Wang H, et al. PLoS ONE. 2012; 7(6):e38577Tigecycline: an extended broad-spectrumTigecycline: an extended broad-spectrumStaphylococciStaphylo

5、cocci(incl. MRSA, VISA, VRSA)(incl. MRSA, VISA, VRSA)EnterococciEnterococci(incl. VRE, LRE)(incl. VRE, LRE)StreptococciStreptococci(incl. PRP)(incl. PRP)Listeria CorynebacteriumListeria CorynebacteriumEnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae(incl. ESBL, AmpC, MBL)(incl. ESBL, AmpC, MBL)AcinetobacterAcin

6、etobacter(incl. MDR)(incl. MDR)S. maltophiliaS. maltophiliaH. influenzaeH. influenzaeMoraxella PasteurellaMoraxella PasteurellaNeisseria CampylobacterNeisseria CampylobacterAtypicalsAtypicals- Legionella Legionella - Mycoplasma Mycoplasma- Chlamidia Chlamidia- M. fortuitum M. fortuitumNOT ActiveNOT

7、ActiveProteus spp.Proteus spp.P.aeruginosaP.aeruginosaAnaerobesAnaerobes重癥社區(qū)獲得性肺炎（重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診斷標準）的診斷標準 1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2013;20(20):11-15. 2.Mandell LA,et al. Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.替加環(huán)素治療重癥及伴隨其它基礎(chǔ)疾病替加環(huán)素治療重癥及伴隨其它基礎(chǔ)疾病CAP患者療效患者療效臨床治愈率臨床治愈率(%)(%) 22/22 14/21 34/35 28/37 26/32 23/30 T

8、anaseanu C et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2008;61:329-338. 如果患者的如果患者的 CAP 非常嚴重，甚至有致死的可非常嚴重，甚至有致死的可能性，特別是合并以下情形，可以將替加環(huán)素作能性，特別是合并以下情形，可以將替加環(huán)素作為首選：為首選： 有感染有感染 MRSA 的可能性的可能性 混合感染混合感染 為老年復(fù)雜患者為老年復(fù)雜患者 Simone Gattarello,et al. Chest. 2013 Dec 26.二、替加環(huán)素與復(fù)二、替加環(huán)素與復(fù)雜性腹腔內(nèi)感雜性腹腔內(nèi)感染染（cIAI） 是

9、是指感染指感染 擴展播散超過空腔及內(nèi)臟臟器擴展播散超過空腔及內(nèi)臟臟器 到達腹腔內(nèi)，并到達腹腔內(nèi)，并引起引起腹膜炎腹膜炎和和/或或膿腫膿腫形成一種特殊類型的感染。形成一種特殊類型的感染。World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3常見的病癥常見的病癥 彌漫性或局限性化膿性腹膜炎彌漫性或局限性化膿性腹膜炎 闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫 胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔24小時內(nèi)未手術(shù)者小時內(nèi)未手術(shù)者 外傷性小腸或結(jié)腸穿孔外傷性小腸或結(jié)腸穿孔24小時內(nèi)未手術(shù)者小時內(nèi)未手術(shù)者 非外傷性小腸或結(jié)腸穿孔非外傷性小腸或結(jié)腸穿孔 腹腔膿腫腹腔膿腫 腹部手

10、術(shù)后腹腔內(nèi)感染腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364院內(nèi)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染病原菌院內(nèi)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染病原菌病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革蘭陰性菌（66%） 大腸埃希菌71 克雷伯菌屬14 銅綠假單胞菌14 奇異變形桿菌5 腸桿菌科5厭氧菌（23%） 脆弱擬桿菌35 其他擬桿菌屬71 梭菌屬29 普雷沃登菌屬12 消化鏈球菌屬17 梭桿菌屬9 真桿菌屬17革蘭陽性需氧菌（11%） 鏈球菌屬38 糞腸球菌12 屎腸球菌3 腸球菌屬8 金黃色葡萄球菌43項有關(guān)院內(nèi)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染抗菌藥物研究的隨機前瞻性試驗中分離到的病原菌包括

11、1237例微生物學(xué)確診的感染 混合感染混合感染 54%替加環(huán)素替加環(huán)素復(fù)雜性復(fù)雜性闌尾炎闌尾炎 復(fù)雜性復(fù)雜性膽囊炎膽囊炎腹腔腹腔膿腫膿腫腸穿孔腸穿孔復(fù)雜性復(fù)雜性憩室炎憩室炎胃胃/ /十二指十二指腸穿孔腸穿孔腹膜炎腹膜炎其他其他232 234263 262 67 7069 7440 3551 4538 2951 4023 3032 4223 2325 2516 1818 202 33 5n= 治愈率治愈率(%)N= 替加環(huán)素治療不同疾病類型的腹腔感染具有較好的臨床治愈率95% CI： 1.1 % (6.8 % to 4.6 %)95% CI： 2.5% (6.4% to 11.4%)95% CI

12、： 0.7% (17.0% to 18.8%)95% CI： 2.0% (17.0% to 21.8%)95% CI： 0.4 % (22.1 %to 21.7%)95% CI： 0.0% (20.6% to 20.6%)95% CI： 1.1% (27.4% to 23.8%)95% CI： 6.7% (56.6% to 60.0%) Babinchak T et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S35467.替加環(huán)素治療重癥替加環(huán)素治療重癥cIAI臨床療效臨床療效治療成功率治療成功率(%)替加環(huán)素有效治療重癥腹腔內(nèi)感染，治療成功率達75%2

13、01/267n=71n=129164/21516.Eckmann C et al. Chemotherapy. 2011;57:275284權(quán)威指南推權(quán)威指南推薦替加環(huán)素薦替加環(huán)素 治療治療cIAI指南指南指南推薦指南推薦IDSA 指南指南推薦推薦替加環(huán)素替加環(huán)素單藥治療成人單藥治療成人 cIAI40版版熱病熱病 推薦推薦替加環(huán)素替加環(huán)素治療以下感染性疾病治療以下感染性疾病 疾病：輕中度住院治療的憩室炎，直腸周圍膿腫，腹膜炎，四肢、疾?。狠p中度住院治療的憩室炎，直腸周圍膿腫，腹膜炎，四肢、非糖尿病性蜂窩組炎的起始經(jīng)驗性治療非糖尿病性蜂窩組炎的起始經(jīng)驗性治療 高度耐藥菌：耐藥腸球菌、金黃色葡萄球

14、菌高度耐藥菌：耐藥腸球菌、金黃色葡萄球菌南非南非替加環(huán)素合替加環(huán)素合理用藥指南理用藥指南推薦推薦替加環(huán)素替加環(huán)素治療成人治療成人cSSSIs和和cIAIs2011年歐洲專家對年歐洲專家對 IDSA 指南的評論和指南的評論和補充補充 推薦推薦替加環(huán)素替加環(huán)素治療如下復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：治療如下復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染： 疾?。杭膊。?繼發(fā)性腹膜炎、第三類型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎、第三類型腹膜炎 耐藥菌：耐藥菌：MRSA、VRE、產(chǎn)、產(chǎn)ESBL菌種、不動桿菌屬、產(chǎn)碳青霉菌種、不動桿菌屬、產(chǎn)碳青霉烯酶菌種烯酶菌種Solomkin JS et al. Clin infect dis. 2010:50(15):133

15、-164.Gilbert DN et al.熱病.40版，2010Brink AJ et al. SAMJ. 2010:100(6):388-394 .Eckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126.替加環(huán)素替加環(huán)素被被推薦用于推薦用于第三類型腹膜炎的初始經(jīng)驗性治療第三類型腹膜炎的初始經(jīng)驗性治療診斷診斷可能病原體可能病原體初始治療初始治療證據(jù)級別證據(jù)級別推薦力度推薦力度充分的手術(shù)和初充分的手術(shù)和初始抗菌治療后持始抗菌治療后持續(xù)的腹膜炎續(xù)的腹膜炎腸桿菌科腸桿菌科(腸球菌腸球菌)(葡萄球菌葡萄球菌)厭氧菌厭氧菌MRSA，VREESBL假單胞菌屬假單胞菌

16、屬念珠菌屬念珠菌屬亞胺培南亞胺培南-西司他丁西司他丁美羅培南美羅培南酰氨基青霉素酰氨基青霉素/BLI替加環(huán)替加環(huán)素素厄他培厄他培南南頭孢曲松頭孢曲松+甲硝唑甲硝唑見耐藥菌推薦意見見耐藥菌推薦意見見真菌推薦意見見真菌推薦意見222244AAAABBEckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126. 腹腔內(nèi)感染治療指南腹腔內(nèi)感染治療指南 患者情況 推薦的抗菌治療CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素厄他培南或替加環(huán)素CA, 膽道外,

17、危重,無 ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危險因素亞胺培南或美羅培南+/-氟喹諾酮類CA, 膽道,穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道,穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素替加環(huán)素CA,膽道,危重, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素亞胺培南或美羅培南+/-氟喹諾酮類穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟喹諾酮類危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染亞胺培南或多利培南+替考拉寧+棘白菌素哌拉西林+

18、替加環(huán)素+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3三三、替加環(huán)素與、替加環(huán)素與 MDR、XDR不同類型肺炎不同類型肺炎的的 MDR 菌菌檢出檢出率率15.541.940.040.650.00102030405060CAPNPHAPVAPHCAPP0.001P0.001 Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.一項前瞻性、觀察隊列研究，對一項前瞻性、觀察隊列研究，對2007年年8月至月至2011年年12月，對納入月，對納入758例因肺炎

19、病情嚴重后入住例因肺炎病情嚴重后入住ICU的的患者，進行相關(guān)患者，進行相關(guān)MDR菌感染風險抗菌臨床治療結(jié)果研究菌感染風險抗菌臨床治療結(jié)果研究MDR菌的檢出率菌的檢出率(%)耐藥腸桿菌科細菌檢出耐藥腸桿菌科細菌檢出率率 Mohnarin 2011-2012 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為68.2%和43.7% 68.2 79.0 43.757.10102030405060708090ESBLMDR檢出率 (%)大腸埃希菌(n=694)肺炎克雷伯菌(n=510) CHINET 2013 大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為54.0%、31.8%

20、和16.5% 45431.816.50102030405060大腸埃希菌克雷伯菌屬奇異變形桿菌ESBLs菌株檢出率菌株檢出率 (%) 當今對當今對 MDR 腸桿菌科臨床有效抗生素的認識腸桿菌科臨床有效抗生素的認識Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333碳青霉烯類碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合劑酶抑制劑復(fù)合劑頭孢他啶、頭孢吡肟頭孢他啶、頭孢吡肟頭霉素類頭霉素類 氨基糖苷類氨基糖苷類氟喹諾酮類氟喹諾酮類替加環(huán)素替加環(huán)素NDM-1MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 128阿莫西林/克拉維酸8701632

21、0.25 to 6421.142.536.3頭孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6頭孢他啶87016641 to 64-65.5頭孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亞胺培南146 to 8左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美羅培南7270.060.120.06 to 32米諾環(huán)素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加環(huán)素8700

22、8 to 4對產(chǎn)對產(chǎn) ESBL 大腸埃希菌的體外抗菌活性比較大腸埃希菌的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 128阿莫西林/克拉維酸280464640.12 to 644.73.092.3頭孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1頭孢他啶28048641 to 64-40.5頭孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亞胺培南4930.510.06 to

23、32左氧氟沙星28040.12160.008 to 16美羅培南23110.060.50.06 to 32米諾環(huán)素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加環(huán)素28040.520.008 to 3296.03.50.5Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 對產(chǎn)對產(chǎn) ESBL 肺炎克雷伯桿菌體外抗菌活性比較肺炎克雷伯桿菌體外抗菌活性比較99.699.399.198.893.993.180.

24、473.557.335.492.996.195.795.190.486.574.376.565.574.3020406080100替加環(huán)素亞胺培南美羅培南帕尼培南阿米卡星 哌拉西林/頭孢哌酮/ 頭孢吡肟頭孢他啶左氧氟沙星敏感率 (%)大腸埃希桿菌肺炎克雷伯菌Mohnarin 2011-2012大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對對替加環(huán)替加環(huán)素高度敏感素高度敏感李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277. Mohnarin 2011-2012 ESBLs 陽性大腸和肺克對替加環(huán)素的敏陽性大腸和肺克對替加環(huán)素的敏感感率高率高99.699.699.699.69

25、3.993.274.663.643.626.410010010092.486.182.558.357.839.557020406080100亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南帕尼培南帕尼培南替加環(huán)素替加環(huán)素 哌拉西林哌拉西林 阿米卡星阿米卡星 頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶 左氧氟沙星左氧氟沙星大腸埃希桿菌肺炎克雷伯菌敏感率敏感率(%)李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277. 院內(nèi)獲得性肺炎抗生素選擇院內(nèi)獲得性肺炎抗生素選擇AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S832013 年浙醫(yī)二院年浙醫(yī)二院 CRE 的檢出

26、率的檢出率在全球范圍內(nèi)，在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者死亡的重要原因耐藥已成為導(dǎo)致患者死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterFaecium（屎腸球菌）（屎腸球菌） Aureus（金黃色葡萄球菌）（金黃色葡萄球菌） pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) Baumannii（鮑曼不動桿菌）（鮑曼不動桿菌）Aeruginosa（銅綠假單胞菌）（銅綠假單胞菌） species(腸桿菌屬腸桿菌屬) 腸桿菌科耐藥已成為全球關(guān)注的焦點腸桿菌科耐藥已成為全球關(guān)

27、注的焦點Closridium difficile（難辯梭菌）（難辯梭菌）Enterobacteriaceae（腸桿菌科細菌）（腸桿菌科細菌） ESCAPE 碳青霉烯不敏感革蘭陰性桿菌對替加環(huán)素高度敏感碳青霉烯不敏感革蘭陰性桿菌對替加環(huán)素高度敏感 碳青霉烯不敏感革蘭陰性菌對替加環(huán)素的敏感率碳青霉烯不敏感革蘭陰性菌對替加環(huán)素的敏感率80%碳青霉烯不敏感大腸埃希菌N=23碳青霉烯不敏感肺炎克雷伯菌N=24碳青霉烯不敏感鮑曼不動桿菌N=116敏感率敏感率%一項一項2009-2010年回顧性研究，收集中國年回顧性研究，收集中國 11 個城市個城市15家醫(yī)院臨床常見多重耐藥菌家醫(yī)院臨床常見多重耐藥菌 93

28、8株，根株，根據(jù)據(jù) FDA 折點判定標準，采用瓊脂稀釋法檢測耐藥菌對替加環(huán)素的敏感率折點判定標準，采用瓊脂稀釋法檢測耐藥菌對替加環(huán)素的敏感率張冀霞等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2013;36(4):308-312.2013 年我院腸桿菌科細菌耐藥率與敏感率年我院腸桿菌科細菌耐藥率與敏感率Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259PDR-肺克肺克/大腸大腸n多粘菌素多粘菌素n替加環(huán)素替加環(huán)素n亞胺培南亞胺培南/美洛培南美洛培南 劑量劑量 / 輸注時間輸注時間n磷霉素磷霉素n氟喹諾酮（肺克）氟喹諾酮（肺克）n氨基糖苷氨基糖苷聯(lián)合用藥聯(lián)合用

29、藥替加環(huán)素替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素替加環(huán)素替加環(huán)素+磷霉素磷霉素替加環(huán)素替加環(huán)素+氨基糖苷氨基糖苷類類替加環(huán)素替加環(huán)素+碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類+氨基糖苷類氨基糖苷類碳青霉烯類碳青霉烯類+多粘菌素多粘菌素碳青霉烯類碳青霉烯類+喹諾酮類喹諾酮類 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥Diagn Microbiol Infec Dis. 2013 , 75(2):115-20. 目標治療目標治療MDR菌的菌種分布菌的菌種分布一項對某院ICU中MDR菌感染患者的回顧性分析顯示，MDR菌種主要為MRSA、鮑曼不動桿菌、ESBLs陽性肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等其中，多重耐藥鮑曼不動桿菌的發(fā)生率分別為21.0

30、，35.8和46.4，呈上升趨勢 姚源等.中華護理雜志.2012;18(24):2892-2894.近幾年我國耐碳青霉烯類近幾年我國耐碳青霉烯類 Ab 檢出率迅速上升檢出率迅速上升 2005-2011年年CHINET耐藥監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯耐藥率呈逐年上升趨勢耐藥監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯耐藥率呈逐年上升趨勢抗菌藥物抗菌藥物判斷標準判斷標準MIC范圍范圍MIC50MIC90R%SR美羅培南美羅培南288-64166490.6亞胺培南亞胺培南284-128166490.6多立培南多立培南2816-1283264100 頭孢吡肟頭孢吡肟8324-128326469.8頭孢他啶頭孢

31、他啶8324-1286412892.5頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦16/864/324-128326432.1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦16/4128/416-12812812894.3阿米卡星阿米卡星16641-12812812886.8環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星140.06-128646496.2替加環(huán)素替加環(huán)素280.25-8447.5多黏菌素多黏菌素E240.5-640.521.9多黏菌素多黏菌素B240.5-64113.854 株株 CR-AB 抗菌藥物敏感性（抗菌藥物敏感性（%） 中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2013年） 碳青霉烯不敏感革蘭陰性桿菌對替加環(huán)素高度敏感碳青霉

32、烯不敏感革蘭陰性桿菌對替加環(huán)素高度敏感 碳青霉烯不敏感革蘭陰性菌對替加環(huán)素的敏感率碳青霉烯不敏感革蘭陰性菌對替加環(huán)素的敏感率80%碳青霉烯不敏感大腸埃希菌N=23碳青霉烯不敏感肺炎克雷伯菌N=24碳青霉烯不敏感鮑曼不動桿菌N=116敏感率敏感率%一項一項2009-2010年回顧性研究，收集中國年回顧性研究，收集中國 11 個城市個城市15家醫(yī)院臨床常見多重耐藥菌家醫(yī)院臨床常見多重耐藥菌 938株，根株，根據(jù)據(jù) FDA 折點判定標準，采用瓊脂稀釋法檢測耐藥菌對替加環(huán)素的敏感率折點判定標準，采用瓊脂稀釋法檢測耐藥菌對替加環(huán)素的敏感率張冀霞等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2013;36(4):308-312.

33、Mohnarin 2011-2012鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率 敏感率敏感率(%) 李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.米諾環(huán)素米諾環(huán)素哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦頭孢他啶頭孢他啶頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦頭孢吡肟頭孢吡肟亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南 帕尼培南帕尼培南阿米卡星阿米卡星替加環(huán)素替加環(huán)素粘菌素粘菌素ICU 和非和非 ICU 來源鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率來源鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率敏感率敏感率(%) 李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.2013 年我院非發(fā)酵菌耐

34、藥率與敏感率年我院非發(fā)酵菌耐藥率與敏感率 藥藥 物物 方方 案案 劑量（菌株及嚴重程度）劑量（菌株及嚴重程度）舒巴坦舒巴坦 單用單用/聯(lián)合聯(lián)合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（國外）次（國外）頭胞哌酮頭胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 單用單用/聯(lián)合聯(lián)合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯類碳青霉烯類 單用單用/聯(lián)合聯(lián)合IMP或或 MP 1g q8h或或q6hCNS中中 MP 可加至可加至 2g q8h米諾環(huán)素、多西環(huán)素米諾環(huán)素、多西環(huán)素 聯(lián)合聯(lián)合100mg q12h 靜脈或口服靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）氨基糖苷類（丁卡） 聯(lián)合聯(lián)合1520mg/kg/d（國外）（國外） 0.6/d（國內(nèi)）

35、（國內(nèi)）嚴重感染且腎功能正常嚴重感染且腎功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E單用單用/聯(lián)合聯(lián)合2.55mg/kg/d或或200400萬萬u，分，分24次次替加環(huán)素替加環(huán)素單用單用/ 聯(lián)合聯(lián)合100mg首劑，以后首劑，以后50mg q12hHAP 2000 增加劑量增加劑量利福平利福平 聯(lián)合聯(lián)合10mg/Kg q12h目標治療目標治療鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85 XDR-AB 感染抗生素選擇感染抗生素選擇常見感染常見感染-VAP術(shù)后腹腔感染術(shù)后腹腔感染-ICU重癥病人重癥病人上述病人上述病人-血流感染血

36、流感染治療治療替加環(huán)素替加環(huán)素、多粘菌素、多粘菌素B、多粘菌素、多粘菌素E（colistin） 無上述藥物時，可選用本單位敏感性最高的不同類藥物無上述藥物時，可選用本單位敏感性最高的不同類藥物 大劑量聯(lián)合應(yīng)用，如：大劑量聯(lián)合應(yīng)用，如：下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類舒巴坦、碳青霉烯類為核心為核心 磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平聯(lián)合聯(lián)合 碳青霉烯類碳青霉烯類 +頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 + 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦合用丙球？合用丙球？Dr

37、ugs 2013; 67 0 : 351-368泰閣學(xué)院-僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)替加環(huán)素是治療替加環(huán)素是治療 CR/XDR-AB 的主要抗菌藥物的主要抗菌藥物藥物劑量(正常腎功能狀態(tài))優(yōu)點缺點仍待解決問題多粘菌素5mg/kg/d首劑量，隨后5mg/kg/d；分23次給藥主要治療方案，可聯(lián)合其他藥物治療腎毒性；初始治療時血藥濃度低；主要通過脂類A修飾耐藥如何優(yōu)化劑量提高療效？如何優(yōu)化聯(lián)合治療方案中其他藥物選擇？替加環(huán)素聯(lián)合或單藥治療時，初始為100mg，后50mg q12h抗菌譜廣、體外抗菌活性好血藥濃度低、抑菌作用MIC與臨床療效的相關(guān)性；如何優(yōu)化聯(lián)合治療/劑量？磷霉素4g q12h(RCT研究)；聯(lián)合

38、治療中可能需用高劑量殺菌作用；患者相對耐受性好無靜脈劑型；單藥時抑菌濃度低；較難測定MIC值未有大型研究證實聯(lián)合治療時患者能獲益？利福平聯(lián)合治療時,600mg q12h或qd抗菌譜廣，無腎毒性單藥使用時可快速導(dǎo)致耐藥；存在藥物相互作用；可能存在肝毒性RCT研究顯示：聯(lián)合治療時總體獲益低舒巴坦單藥或聯(lián)合時，39g/d(氨芐西林/舒巴坦 927g/d)通常與氨芐西林聯(lián)合使用，相對價格昂貴耐藥性增加；部分地區(qū)未上市MIC的臨床療效相關(guān)性；如何優(yōu)化劑量萬古霉素聯(lián)合多粘菌素時10-15mg/kg q12h治療與多粘菌素協(xié)同作用強；常為膿毒血癥經(jīng)驗性治療方案潛在增加腎毒性；無前瞻性研究證實臨床療效優(yōu)化劑量

39、和療程；多粘菌素耐藥患者臨床療效Viehman JA,et al.Drugs. 2014;74(12)：1315-33.泰閣學(xué)院-僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)早期恰當抗菌治療方案(采用具有抗菌活性的抗菌治療方案)能有效降低耐藥鮑曼不動桿菌重癥感染(如重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克)患者的死亡率目前已有研究證實：治療CR-AB感染時，若不及時采用恰當?shù)目咕委煼桨?，將顯著增加患者死亡風險Viehman JA,et al.Drugs. 2014;74(12)：1315-33.早期恰當方案在治療早期恰當方案在治療CR/XDR-AB具有重要價值具有重要價值菌種菌種(n)MICrangeMIC50MIC90S克雷伯菌屬克雷

40、伯菌屬(3020)0.25199 ESBL(-)(2039)0.250.599 ESBL(+)(981)0.06-40.5198 美羅培南敏感美羅培南敏感(2807)0.25199 美羅培南耐藥美羅培南耐藥(213)0.5198不動桿菌屬不動桿菌屬(1377)0.03-41292* 美羅培南敏感美羅培南敏感(412)0.03-40.25297* 美羅培南耐藥美羅培南耐藥(965)0.06-41490*嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌(362)0.12- 40.5292*MIC2mg/LSader HS, Jones RN. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 76

41、(2): 217 （2012）n=22005替加環(huán)素體外藥敏檢測推薦流程圖替加環(huán)素體外藥敏檢測推薦流程圖多重耐藥或泛耐藥菌高發(fā)區(qū)(發(fā)生率25%)常規(guī)進行替加環(huán)素藥敏試驗或應(yīng)臨床需求加做替加環(huán)素藥敏試驗紙片擴散法、Vitek-2儀器法MTS肉湯稀釋法敏感中介或耐藥肉湯稀釋法或MTS確證報告結(jié)果 王輝，俞云松等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2013;7(36):584-587.國外研究顯示，國外研究顯示，2004-2012年間，年間，MRSA對替加環(huán)素的敏感率達對替加環(huán)素的敏感率達 99.82%替加環(huán)素對替加環(huán)素對 MRSA 保持高敏感性保持高敏感性n=12n=595n=11746MRSA對替加環(huán)素的敏感率

42、對替加環(huán)素的敏感率(%)一項對替加環(huán)素的綜述，對替加環(huán)素近期臨床研究、目前微生物耐藥形勢及藥動學(xué)一項對替加環(huán)素的綜述，對替加環(huán)素近期臨床研究、目前微生物耐藥形勢及藥動學(xué)/藥效學(xué)進行調(diào)查分析藥效學(xué)進行調(diào)查分析Stein GE, Babinchak T.Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 Apr;75(4):331-6.替加環(huán)素對替加環(huán)素對 VRE 具有高敏感性具有高敏感性 VRE對替加環(huán)素的敏感率為對替加環(huán)素的敏感率為100%來自來自2004年年TEST耐藥監(jiān)測，對耐藥監(jiān)測，對11個國家個國家40個研究中心的個研究中心的4659株革蘭陰性菌監(jiān)測耐藥情況株革蘭陰性菌監(jiān)

43、測耐藥情況Hoban DJ et al.DiagnMicrobiol Infect Dis.2005;52(3):215-227對替加環(huán)素的敏感率(%)51細菌細菌受試株數(shù)受試株數(shù)MIC范圍范圍MIC50MIC90S%R%MRSA2140.06-10.250.592.5 MSSA2700.06-10.250.592.5 糞腸球菌（含1株VRE）1770.03-0.250.060.1251000屎腸球菌（含30株VRE）1910.03-0.250.060.1251000A組化膿鏈球菌910.06-0.250.1250.1251000B組無乳鏈球菌1520.06-0.250.1250.125100

44、0G組鏈球菌17）0.06-51000PRSP220.03-0.060.030.061000PISP160.015-0.060.030.061000PSSP1810.015-0.060.030.031000 替加環(huán)素對革蘭陽性菌 1314 株的藥敏試驗 中國 CHINET CHINET 資料20112011替加環(huán)素替加環(huán)素被被推薦用于多重耐藥致病菌的目標性治療推薦用于多重耐藥致病菌的目標性治療(1)病原體病原體抗菌藥物抗菌藥物證據(jù)級別證據(jù)級別推薦力度推薦力度MRSA替加環(huán)替加環(huán)素素利奈唑胺利奈唑胺達達托霉托霉素素萬古霉素萬古霉素磺磺胺甲基異惡胺甲基異惡唑唑23444AAC

45、BCVRE替加環(huán)替加環(huán)素素利奈唑利奈唑胺胺23AA產(chǎn)產(chǎn)ESBL(大腸埃希菌、克雷伯菌屬大腸埃希菌、克雷伯菌屬)亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南厄厄他培他培南南替加環(huán)替加環(huán)素素酰氨基青霉素酰氨基青霉素/BLI33332AAAAA Eckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126.替加環(huán)素替加環(huán)素被被推薦用于多重耐藥致病菌的目標性治療推薦用于多重耐藥致病菌的目標性治療(2)病原體病原體抗菌藥物抗菌藥物證據(jù)級別證據(jù)級別推薦力度推薦力度假單胞菌屬假單胞菌屬亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南達托霉素達托霉素酰氨基青霉素酰氨基青霉素/BLI頭孢吡肟頭孢吡肟氨基糖苷

46、氨基糖苷類類環(huán)丙沙環(huán)丙沙星星左氧氟沙左氧氟沙星星44444444AAAAABAA不動桿菌屬不動桿菌屬粘菌素粘菌素E替加環(huán)替加環(huán)素素24AA產(chǎn)碳青霉烯酶菌種產(chǎn)碳青霉烯酶菌種(如如KPC)替加環(huán)替加環(huán)素素粘菌素粘菌素E44AB Eckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126. 四、替加環(huán)素與四、替加環(huán)素與 HAP、VAP、血流感染、中樞感染、血流感染、中樞感染2008 年亞洲年亞洲 HAP 共識：共識：MDR 推薦用藥方案推薦用藥方案 Song JH,et al.Am J Infect Control. 2008 May;36(4 Suppl):S8.

47、 2013年年VAP指南：指南：MDR 菌目標治療方案菌目標治療方案 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013,52(6):524-543.MDR菌推薦抗菌治療方案產(chǎn)ESBL腸桿菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)碳青霉烯類(亞胺培南等)替加環(huán)素鮑曼不動桿菌含舒巴坦的-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦等)或碳青霉烯類(亞胺培南等) 可聯(lián)合氨基糖苷類(如阿米卡星)或替加環(huán)素或喹諾酮類或多粘菌素EMRSA利奈唑胺或糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)替加環(huán)素泰閣學(xué)院-僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)患者存活概率隨訪時間(天)患者存活概率隨訪時間(天)耐亞胺培南鮑曼不動桿

48、菌感染不恰當抗菌治療方案恰當抗菌治療方案亞胺培南敏感鮑曼不動桿菌感染 與對IS-AB*感染菌血癥相比，IR-AB#感染的患者30天存活率顯著降低(30%vs.75%，P0.001) 與早期恰當抗菌治療方案相比，非恰當抗菌治療方案30天存活率顯著降低(80%vs.45%，P0.001)*IS-AB：亞胺培南敏感鮑曼不動桿菌； #IR-AB：耐亞胺培南鮑曼不動桿菌早期初始恰當治療方案早期初始恰當治療方案能有效提高能有效提高CR-AB血流感染存活率血流感染存活率Lee YT,et al.Clin Infect Dis. 2012;55(2):209-15.泰閣學(xué)院-僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)患者存活概率隨訪時間(

49、天)患者存活概率隨訪時間(天)25APACHE II35APACHE II35不恰當抗菌治療方案不恰當抗菌治療方案恰當抗菌治療方案恰當抗菌治療方案 早期恰當治療方案是獨立減少患者死亡率的因素(OR=0.22; 95% CI:0.010.50; P0.001)，尤其與患者的APACHE II評分有關(guān) APACHE II35分時，患者的臨床治療獲益更多(OR=0.06;95%CI:0.010.25) 25分APACHE II35分時，患者的臨床的死亡風險(OR=0.16;95%CI:0.070.37)早期恰當治療方案能有效提高血流感染存活率，早期恰當治療方案能有效提高血流感染存活率，尤其重癥感染患

50、者尤其重癥感染患者(APACHE II35)獲益更多獲益更多Lee YT,et al.Clin Infect Dis. 2012;55(2):209-15.炎癥炎癥腫瘤腫瘤 腦損傷如腦缺血、腦缺氧腦損傷如腦缺血、腦缺氧再灌注損傷再灌注損傷腦外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血腦外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血血管性腦水腫血管性腦水腫顱內(nèi)手術(shù)顱內(nèi)手術(shù)病理情況下血腦屏障破壞與通透性增加病理情況下血腦屏障破壞與通透性增加 BBB指數(shù)指數(shù)=腦脊液白蛋白腦脊液白蛋白/血清白蛋白；血清白蛋白； 血液血液 ZO-1水平水平同位素標記白蛋白同位素標記白蛋白外周血液外周血液腦組織濃度腦組織濃度BBB 結(jié)構(gòu)示意圖結(jié)構(gòu)示意圖BBB 功能在顱腦

51、損傷和開顱手術(shù)后是否依然存在？功能在顱腦損傷和開顱手術(shù)后是否依然存在？Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2012) 64, 12211229 在一些針對多重耐藥菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染在一些針對多重耐藥菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的的病例病例中中獲得了良好的效獲得了良好的效果。這種情況與兩性霉素果。這種情況與兩性霉素 B 推薦能有效治療隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的推薦能有效治療隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床情況類似，臨床情況類似，作者作者提出同樣類似的出現(xiàn)在替加環(huán)素的腦脊液濃度與治提出同樣類似的出現(xiàn)在替加環(huán)素的腦脊液濃度與治療結(jié)局的不一致，療結(jié)局的不一致，故故 BBB 的

52、特殊情況不的特殊情況不能被假設(shè)的藥代動力學(xué)替代。能被假設(shè)的藥代動力學(xué)替代。替加環(huán)素超說明書使用情況替加環(huán)素超說明書使用情況HPA : 有指南有指南 2008 年亞洲年亞洲 HAP 共識共識 VAP： 有指南有指南 2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南指南 血流感染：有文獻血流感染：有文獻 Lee YT,et al.Clin Infect Dis. 2012;55(2):209-15.中樞感染：有病例中樞感染：有病例 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2012) 64, 12211229一般都是針對目標耐藥菌一般都是針對目

53、標耐藥菌 本身具有廣譜抗菌、抗耐藥活性本身具有廣譜抗菌、抗耐藥活性 但為抑菌作用需要聯(lián)合但為抑菌作用需要聯(lián)合 本身具有獨特抗菌機制本身具有獨特抗菌機制 而不與別類抗生素拮抗而不與別類抗生素拮抗 五、替加環(huán)素劑量與聯(lián)合用藥五、替加環(huán)素劑量與聯(lián)合用藥抑制細菌蛋白質(zhì)合成的抗生素及作用機制抑制細菌蛋白質(zhì)合成的抗生素及作用機制 替加環(huán)素替加環(huán)素膜結(jié)構(gòu)蛋膜結(jié)構(gòu)蛋白白滅活酶蛋滅活酶蛋白白泵出體蛋泵出體蛋白白 ？產(chǎn)生滅活抗生素的酶產(chǎn)生滅活抗生素的酶 (如如-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶)四環(huán)素耐藥機制四環(huán)素耐藥機制 四環(huán)素耐藥機制四環(huán)素耐藥機制 抗菌藥物耐藥機制抗菌藥物耐藥機制替加環(huán)素替加環(huán)素有效對抗四環(huán)素類兩大耐藥機制

54、有效對抗四環(huán)素類兩大耐藥機制核糖體保護和外排泵機制核糖體保護和外排泵機制1、產(chǎn)品說明書、產(chǎn)品說明書.2、Chopra I et al. Microbiol Mol Biol Rev. 2001;65:232-260.核糖體保護機制核糖體保護機制外排泵機制外排泵機制 外排泵無法識別替加環(huán)素，不會將其泵出外排泵無法識別替加環(huán)素，不會將其泵出 排出蛋白無法識別或是排出蛋白誘導(dǎo)不足排出蛋白無法識別或是排出蛋白誘導(dǎo)不足 結(jié)合位點不同，結(jié)合方式獨特結(jié)合位點不同，結(jié)合方式獨特 具有很高的結(jié)合力具有很高的結(jié)合力外排泵外排泵替加環(huán)素替加環(huán)素替加環(huán)素替加環(huán)素替加環(huán)素全新甘氨酰氨基結(jié)構(gòu)，廣泛對抗耐藥菌替加環(huán)素全新甘

55、氨酰氨基結(jié)構(gòu)，廣泛對抗耐藥菌1.1.替加環(huán)素產(chǎn)替加環(huán)素產(chǎn)品說明品說明2.汪復(fù)等汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué)實用抗感染治療學(xué).第第2版版2012年年;58-71.在9 位上增加甘氨酰氨基不受滅活酶或鈍化酶的水解不受滅活酶或鈍化酶的水解不受靶位改變機制的影響不受靶位改變機制的影響不受四環(huán)類相關(guān)的外排泵機制的影響不受四環(huán)類相關(guān)的外排泵機制的影響不受四環(huán)素類相關(guān)的核糖體保護機制不受四環(huán)素類相關(guān)的核糖體保護機制 尚未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素與其尚未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素與其他藥物發(fā)生交叉耐藥他藥物發(fā)生交叉耐藥研究菌株：研究菌株：29 株株 CRE、10株株 CRAB 29 株株 CRE 菌株背景：菌株背景：7 株為產(chǎn)株為產(chǎn) KP

56、C 和和 NDM菌株；菌株；22 株為單產(chǎn)株為單產(chǎn) NDM 菌株。菌株。 10 株株 CRAB 背景：背景：OXA-23產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌2大腸埃希菌大腸埃希菌5弗勞地枸櫞酸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌4陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌霍氏腸桿菌霍氏腸桿菌9肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1摩根摩根菌摩根摩根菌2產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌6合計合計29替加環(huán)素對替加環(huán)素對 CRE 和和 CRAB 的棋盤法聯(lián)合藥敏試驗的棋盤法聯(lián)合藥敏試驗 來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院微生物中心張嶸主任針對針對 CRE（協(xié)同（協(xié)同+相加）相加）%TIG 碳青霉烯碳青霉烯 喹諾酮類喹諾酮類 含酶抑制劑抗生素含酶抑制劑抗生素 阿米卡星阿米卡星

57、 64 頭孢他啶頭孢他啶 75.8IPM 79.3MEM 79.3LEV 87.2MXF 89.6AMC 47.5TZP 96.5SCF 96.4拮抗拮抗 0% 來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院微生物中心張嶸主任針對針對 CRAB（協(xié)同（協(xié)同+相加）相加）%TIG 碳青霉烯碳青霉烯 喹諾酮類喹諾酮類 含酶抑制劑抗生素含酶抑制劑抗生素 阿米卡星阿米卡星 90.0 頭孢他啶頭孢他啶 100IPM 90.0MEM 100LEV 40.0MXF 100AMC 90.0TZP 100SCF 40.0拮抗拮抗 0% 來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院微生物中心張嶸主任 聯(lián)合治療較單藥治療聯(lián)合治療較單藥治療顯著降

58、低顯著降低 CPKP 血流感染患者死亡率達血流感染患者死亡率達 44.5%57.8%13.3%12.5%0%10%20%30%40%50%60%70%單藥治療單藥治療聯(lián)合治療聯(lián)合治療多粘菌素多粘菌素B/替加環(huán)素替加環(huán)素+碳青霉烯類碳青霉烯類28天死亡率天死亡率P=0.0144.5%對對41名名CPKP血流感染的回顧性隊列研究顯示：聯(lián)合治療較單藥治療顯著降低患者的血流感染的回顧性隊列研究顯示：聯(lián)合治療較單藥治療顯著降低患者的28天死亡率，多粘菌素或天死亡率，多粘菌素或替加環(huán)素替加環(huán)素+碳青霉烯類的聯(lián)合方案最常用，該組患者死亡率僅為碳青霉烯類的聯(lián)合方案最常用，該組患者死亡率僅為12.5%Qures

59、hi ZA, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(4):2108-13. 11/192/151/8 替加環(huán)素作為新一代甘氨酰環(huán)素類抗生素，廣譜覆蓋常見的G-、G+及厭氧菌，有學(xué)者應(yīng)用大劑量替加環(huán)素，能有效清除MDR菌Cunha BA.J Clin Microbiol. 2009 May;47(5)1613.是否可應(yīng)用大劑量替加環(huán)素治療MDR菌/重癥感染患者？替加環(huán)素劑量越大，血藥濃度越高替加環(huán)素劑量越大，血藥濃度越高替加環(huán)素100mg與75mg相比，血藥濃度升高 Ramirez J,et al.Antimicrob Agents Chemot

60、her. 2012 Feb;56(2):1065-72.2008年12月-2011年6月間進行的一項全球性、臨床2期、多中心、隨機雙盲研究，比較大劑量替加環(huán)素與亞胺培南/西司他丁治療HAP患者的療效和安全性，研究最終共納入105例患者。替加環(huán)素給藥方案：首劑150mg，然后75mg，q12h或首劑200mg，然后100mg，q12h時間(h)替加環(huán)素血藥濃度(ng/ml)替加環(huán)素劑量提高，替加環(huán)素劑量提高，PTA也隨之升高也隨之升高治療cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為0%和67.98%PTA：目標達成率；cSSSI：復(fù)雜