容量負(fù)荷試驗(yàn)與被動抬腿實(shí)驗(yàn)

1、容量負(fù)荷試驗(yàn)危重癥患者容量缺乏絕對性低血容量絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液外滲或漏出相對性低血容量相對性低血容量靜脈容量增加容量評估的指標(biāo)靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)壓力負(fù)荷指標(biāo)-CVP、PAWP心臟容積負(fù)荷指標(biāo)-RVEDVI、GEDVI、ITBVI心肺相互作用相關(guān)的動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)-SVV、SPV、PPV容量負(fù)荷試驗(yàn)被動抬腿試驗(yàn)傳統(tǒng)容量評價指標(biāo)如靜態(tài)參數(shù)（NIBP、PAWP、LEDV）和常規(guī)臨床體征變化易受胸腔內(nèi)壓、胸廓及肺順應(yīng)性、心率、心肌順應(yīng)性、心臟瓣膜病及心室間相互作用等多因素影響，較難反映重癥患者容量狀態(tài)，對患者容量反應(yīng)性的判斷價值有限只有在左、右心室均處于心

2、功能曲線上升支時，增加心臟前負(fù)荷才能顯著提高心排量，即容量反應(yīng)性好；心室處于心功能曲線平臺支時，即使增加心臟前負(fù)荷也難以進(jìn)一步增加心排量，即容量反應(yīng)性差，且可導(dǎo)致肺水腫的容量過度的危害。Frank-StarlingFrank-Starling定律定律每搏量和心臟前負(fù)荷的關(guān)系曲線依賴于心室收縮功能心室收縮功能（前負(fù)荷儲備）正常時，容量治療增加前負(fù)荷(AB)，每搏量明顯增加心室收縮功能（前負(fù)荷儲備）減弱時，容量治療不增加每搏量根據(jù)前負(fù)荷（A）的靜態(tài)值預(yù)測容量治療效應(yīng)不確定Frank-Starling Frank-Starling 曲線曲線容量負(fù)荷試驗(yàn)定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避

3、免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險液體選擇基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度血清白蛋白水平出血的危險性輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶體液500 1000 ml/30 min膠體液300 500 ml/30 min容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)(2-5原則)每10分鐘測定CVPCVP 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP 2 5 mmHg暫停快速補(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評估CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評估PAWP 7 mmHg停止快速補(bǔ)液

4、Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132若沒有中心靜脈壓觀察指標(biāo)心率血壓沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)如果容量負(fù)荷試驗(yàn)證明存在低血容量增加維持輸液的速度!被動抬腿試驗(yàn)passive leg raising,PLR被動抬腿試驗(yàn)通過抬高下肢快速、短暫、可逆地增加靜脈回流，增加右心前負(fù)荷，起到快速擴(kuò)容作用，右心室排出和左心室充盈增加，誘導(dǎo)每博量增加。相當(dāng)于自體模擬快速補(bǔ)液，具有可逆性、可重復(fù)性、無需額外增加血容量

5、，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優(yōu)點(diǎn)。PLR相當(dāng)于自體模擬的容量負(fù)荷試驗(yàn)，但受自身神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，作用一般維持10分鐘左右對于前負(fù)荷有反應(yīng)的患者，通常在30-90秒內(nèi)能見到最大反應(yīng)，SV增加可達(dá)到10% -15%如果PLR能夠引起SV增加明顯超過10%，那么容量負(fù)荷治療可引起SV增加明顯超過15%方法1. 患者位于半坐位（頭抬高呈45度）或仰臥位2. 觀察T1時間SV的數(shù)值3. 同時放平頭部和升高腳的位置（腳抬高呈45度）4. 等待1分鐘5. 觀察T2時間SV的數(shù)值6. SV%增加10-15%=前負(fù)荷有反應(yīng)7. SV%增加10-15%=前負(fù)荷無反應(yīng)8. 必要時可重復(fù)上述操作可食道心臟超聲同步監(jiān)測PLRT期間主動脈流速的變化來預(yù)測容量反應(yīng)性PLRT后主動脈流速增加10-13%，預(yù)測容量治療有反應(yīng)，敏感性和特異性均大于80%近年P(guān)LRT的趨勢，兒童可經(jīng)胸超聲獲得主動脈流速的變化、成人經(jīng)外周動脈流速來預(yù)測容量反應(yīng)性局限性腹壓升高的患者，由于下肢靜脈回流受限，