醫(yī)院質(zhì)量手冊

1、山東省寧陽縣第一人民醫(yī)院質(zhì) 量 手 冊2012年8月山東省寧陽縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案（2012修訂版）發(fā)布令各科室：為切實加強醫(yī)院自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，提高整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）基本要求，對本院2012年醫(yī)院管理規(guī)定（試行） “醫(yī)療質(zhì)量安全與管理持續(xù)改進”部分進行修訂形成本實施方案，現(xiàn)予印發(fā)執(zhí)行。 院長： 2012年8月16日山東省寧陽縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會院長醫(yī)療質(zhì)量管理藥事管理院感管理護理管理輸血管理病案管理醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)學倫理管理醫(yī)務(wù)科藥劑科院感科質(zhì)控辦病案室檢驗科血庫

2、護理部醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦臨床醫(yī)技質(zhì)量小組臨床醫(yī)技院感小組各病區(qū)護理質(zhì)量小組臨床醫(yī)技質(zhì)量小組藥房及臨床科室醫(yī)療組長各病區(qū)護理管理小組各臨床科室輸血管理小組醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖職責：（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責 （1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安

3、全，嚴防差錯事故。 （2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。 （4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。 （6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各

4、科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，

5、責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確

6、。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 2、病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班（8小時內(nèi)）

7、完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經(jīng)上級

8、醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和

9、?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4、病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房12次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，

10、普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 5、科主任1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防及行

11、政管理工作?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應(yīng)對院長負責。2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。3. 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。4. 領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動，有條件的可用“臨床路徑”來規(guī)范診療行為5. 定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。6. 組織全科人員學習、運用

12、國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。7. 保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c、符合本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。嚴防并及時處理醫(yī)療差錯。8. 按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實施。9. 確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。10. 領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術(shù)能力評價，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。11. 參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治

13、工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。支持文件崗位說明書醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案（2012修訂版）為切實加強醫(yī)院自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）基本要求，對本院2012年醫(yī)院管理規(guī)定（試行） “醫(yī)療質(zhì)量安全與管理持續(xù)改進”部分進行修訂形成本方案，請認真學習并執(zhí)行。各科室按照本方案基本標準制定出適于本專業(yè)特點的質(zhì)量與安全管理制度。依據(jù)：1、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求適用范圍：全院各臨床、醫(yī)技

14、、職能科室第一章 總 則 一、長效機制（一）不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。（五）各職能部門、臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意

15、識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。七）逐步建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。（三）建立健全醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展

16、醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。（四）各科室、各部門開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）按照外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工

17、作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源世紀情況，以基本診療技術(shù)為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素，不斷完善和改進路徑標準。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部

18、文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。二、住院診療管理與持續(xù)改進（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質(zhì)量和效率。（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指

19、南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（八）應(yīng)按市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）要求，規(guī)范腫瘤診療活動。三、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及

20、其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（五）按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手

21、術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。四、麻醉管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。（四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑

22、執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。五、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（一）重癥醫(yī)學科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（二）建立健全重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科

23、符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求。健全分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。（四）嚴格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范

24、與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。六、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按

25、照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。七、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)的要求。（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標準、醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等法規(guī)的要求。（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全

26、監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。八、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進（一）康復(fù)醫(yī)學科的設(shè)置應(yīng)當符合綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)和管理指南和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科基本標準，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。（三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（四）定期對康復(fù)訓練效果進行評估。九、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品

27、質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35 種。（三）執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。（四）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)

28、院為必選）（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（六）科主任與具備資質(zhì)的

29、人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十一、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審

30、核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十二、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制

31、度，有疑難病例分析與讀片制度。（四）有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十三、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（二）具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科

32、學用血。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。十四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識

33、的培訓與教育。（三）按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五）貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符

34、合要求。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。十五、血液凈化管理與持續(xù)改進（一）按照國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標準、醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范、血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）的要求，配備人員及設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（二）建立健全質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水

35、化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（六）執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。十六、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責，

36、操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。十七、功能檢查科室管理與持續(xù)改進（一）腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室等特殊診療服務(wù)項目的開展，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（三）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（四）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活

37、動，并有記錄。十八、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）按照符合中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范建立健全病歷（案）管理制度。（二）按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防

38、止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（七）積極推進電子病歷，并符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范。第三章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、護理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)

39、調(diào)機制。二、護理人力資源管理（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理

40、質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。（二）依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

41、（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。（十二）按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與

42、處理規(guī)范。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓與演練。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。第四章 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標一、醫(yī)療質(zhì)量指標（山東省二級綜合醫(yī)院指標參考值）1.入出院診斷符合率902.手術(shù)前后診斷符合率953.臨床主要診斷、病理診斷符

43、合率604.、檢查陽性705.大型光機檢查陽性率606.急危重癥搶救成功率807.無菌手術(shù)切口甲級愈合率978.無菌手術(shù)切口感染率0.59.麻醉死亡率0.0210.病理診斷準確率9011.內(nèi)鏡活檢標本常規(guī)病理檢查自標本送檢到出具報告時間48小時12.大體標本常規(guī)病理檢查自標本送檢到出具報告時間72小時13.醫(yī)院感染率814.醫(yī)院感染漏報率1015.臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS120）16.血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）17.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上18.細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率8019.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例5

44、0 20.院內(nèi)急會診到位時間10分鐘21.急診留觀時間 48小時22.急救物品完好率10023.甲級病歷率9024.處方合格率9525.開展成分輸血比例9026.全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率9027.掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘28.大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時 29.檢驗、心電圖項目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘30.影像常規(guī)檢查、超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘31.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間30分鐘32.平均住院日13天33.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天34.病床使用率控制在85-9535.病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 26次年36.基礎(chǔ)

45、護理合格率 8537.危重患者護理合格率9038.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率10039.職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度8040.患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度9041.患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度90%42.患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務(wù)滿意度9043.患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度9044.社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度90支持文件山東省二級綜合醫(yī)院評價標準二、住院患者病種監(jiān)測指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1. 急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。2. 心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I

46、13，I20-I25，伴I50。3. 腦出血和腦梗死ICD10：I60-I63。4. 創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10：S06。5. 消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10：K25 -K28伴有.0 -.2，.4 -.6亞目編碼，K29.0，K92.2。6. 累及身體多個部位的損傷ICD10：T00-T07。7. 細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8. 慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。9. 糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10：E10-E14。10. .結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10：E04。11. .急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10

47、：K35.0，K35.1。12. .前列腺增生ICD10：N40。13. .腎功能衰竭ICD10：N17-N19。14. .敗血癥（成人）ICD10：A40-A41。15. .高血壓病（成人）ICD10：I10-I15。16. .急性胰腺炎ICD10：K85。17. 惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10：Z51.101。18. 惡性腫瘤維持性化學治療ICD10：Z51.201、Z51.103。（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1. 甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2. 半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6

48、。3. 子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4. 剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5. 腹股溝鈄疝修補術(shù)ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6. 闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。7. 乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。（三）麻醉。1. 麻醉總例數(shù)。2. 由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3. 由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4. 麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5. 麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6. 麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。（四）住院患者安全類指標。1. 住院患

49、者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。2. 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4. 產(chǎn)傷發(fā)生率。5. 因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6. 輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率。7. 手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8. 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。9. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1. 到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。2. 到達醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌者除外）的時間。3. 實施

50、再灌注治療（僅適用于STEMI）： （1） 到院后實施溶栓治療的時間；（2） 需要急診PCI患者的轉(zhuǎn)院時間。4. 到達醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。5. 住院期間使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。6. 住院期間血脂評價與使用他汀類藥物的時間。7. 出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。8. 住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。9. 患者住院天數(shù)與住院費用。10. 患者對服務(wù)滿意程度評價。（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。1. 到達醫(yī)院后首次心功能評

51、價的時間與結(jié)果。2. 到達醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、-受體阻滯劑的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。3. 出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs、-受體阻滯劑。4. 住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機。5. 患者住院天數(shù)與住院費用。6. 患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（三）A.社區(qū)獲得性肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1. 到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果。2. 重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。3. 重癥患者、入住ICU患者實施

52、病原學檢查的時間。4. 起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇。5. 入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。6. 初始治療后評價無效，重復(fù)病原學檢查的時間。7. 抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。8. 住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機。9. 患者住院天數(shù)與住院費用。10. 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。B.社區(qū)獲得性肺炎-住院兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）1. 住院時病情嚴重程度評估。2. 氧合評估。3. 病原學檢測。4. 抗菌藥物使用時機。5. 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6. 住院72小時病情嚴重程度再評估。7. 抗菌藥物療程（天數(shù)

53、）。8. 符合出院標準及時出院。9. 療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。（四）急性腦梗死（ICD-10 I63）。1. 到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果。2. 到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡格雷的時間。3. 到院后實施吞咽困難評價的時間。4. 到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。5. 預(yù)防深靜脈血栓的時間。6. 康復(fù)評價與實施的時間。7. 出院時繼續(xù)使用阿司匹林/或氯吡格雷。8. 住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。9. 患者住院天數(shù)與住院費用。10. 患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（五）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1。1. 實施母嬰

54、情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征。2. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2） 在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3） 手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。3. 再次手術(shù)指征。4. 評估產(chǎn)后出血量。5. 手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。6. 為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。7. 切口愈合：甲。8. 術(shù)后7天內(nèi)出院。9. 住院費用。10. 患者對服務(wù)滿意程度評價。（六）圍手術(shù)期預(yù)防感染。1. 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用一、二代頭孢菌素。2. 在手術(shù)前一小時開始使用預(yù)防性抗菌藥物。3. 手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。4.

55、手術(shù)后停止預(yù)防性抗生素使用的時間。5. 手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)名稱與ICD-9-CM-31. 甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2. 半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。3. 子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4. 剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5. 腹股溝鈄疝修補術(shù)ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6. 闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。7. 乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率%。（二）呼吸機