ICU診療手冊(cè)最終版

1、ICU診療手冊(cè)循環(huán)的管理：動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)：是外周血管阻力、心排量和有效循環(huán)血容量的綜合表現(xiàn)。1波形提示：. 脈壓差減?。盒陌钊?；. 舒張壓下降，壓差增大：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；. 血壓波形隨呼吸改變，正壓通氣時(shí)血壓下降：血容量不足。2引起有創(chuàng)測(cè)壓誤差的因素：. 測(cè)壓裝置系統(tǒng)中有空氣，是最常見的原因；. 導(dǎo)管內(nèi)有小栓子或小塊組織；. 導(dǎo)管在血管內(nèi)移位；. 換能器位置變化。3 有創(chuàng)測(cè)壓管并發(fā)癥：. 出血；. 感染；. 血栓；. 局部缺血；. 氣栓。4控制血壓的標(biāo)準(zhǔn)：. 同患者術(shù)前血壓或略低即可；. 如果患者術(shù)前高血壓控制不滿意，術(shù)后早期血壓控制在術(shù)前的2/3即可；. PAB應(yīng)60mmHg，為了保證腎臟

2、灌注；. 單純的收縮期高血壓，舒張壓<80mmHg，原則上不積極處理；. 術(shù)后12小時(shí)后，胸腔引流減少，血壓控制同術(shù)前水平即可。中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)：1. 波形提示： a波抬高：三尖瓣異常（三尖瓣狹窄、右房黏液瘤、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯）、右室順應(yīng)性降低（肺高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、右心室衰竭）； a波消失：房顫； v波抬高：三尖瓣返流。2引起有創(chuàng)測(cè)壓誤差的因素：換能器的位置。3中心靜脈置管術(shù)的適應(yīng)癥： 體外循環(huán)的病人； 大手術(shù)的病人； 應(yīng)用血管活性藥的病人； 長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)的病人。肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)： 右房壓（CVP）； 肺動(dòng)脈壓； 肺毛細(xì)血管嵌入壓； 心排血量； SVO2； 血溫。SwanGanz導(dǎo)管

3、應(yīng)用的適應(yīng)癥： 危重患者術(shù)后監(jiān)護(hù)； 心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生、心力衰竭； 肺栓塞、呼吸功能衰竭； 嚴(yán)重創(chuàng)傷，灼傷，各種類型休克； 感染所致血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定。SwanGanz導(dǎo)管應(yīng)用的并發(fā)癥： 心內(nèi)血栓形成； 肺動(dòng)脈破裂； 肺梗塞； 空氣栓塞； 心律失常； 右束支或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯； 導(dǎo)管打折扭曲； 瓣膜損壞。表1 肺動(dòng)脈導(dǎo)管所測(cè)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指標(biāo)來源正常值心排指數(shù)CO¸BSA2.54.2L/min.m2 每搏輸出量CO¸HR1ml/kg每搏指數(shù)（CI¸HR）´10004060ml/beat.m2體循環(huán)阻力指數(shù)（MA-CVP）¸CO&

4、#180;8¸BSA7001600dyn.s/cm2肺循環(huán)阻力指數(shù)（PAM-PCWP）¸CO´80¸BSA20130dynes.s/cm2左室做功指數(shù)（MAP-PCWP）´SVI´0.01364560g.m/m2右室做功指數(shù)(PAM-CVP)´SVI´0.0136510g.m/m2BSA：體表面積，HR：心率，MAP：平均動(dòng)脈壓，PAM：平均肺動(dòng)脈壓，PCWP：肺毛細(xì)血管嵌入壓，SVI：每搏輸出指數(shù)，CI：心排指數(shù)。混合靜脈血的飽和度的檢測(cè)(SvO2)：1.意義：是有效的血循環(huán)存在的反映，說明組織氧的運(yùn)輸和灌注。2

5、.正常值：65%75%，此時(shí)不必考慮微循環(huán)的灌注量是否充足；3.SvO2降低的常見原因： 低心排； 動(dòng)脈氧飽和度降低； 哮喘； 肺動(dòng)脈內(nèi)分流； 組織耗氧量增加； 貧血。動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定（ABG）：1意義：了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境和預(yù)測(cè)病情變化。2內(nèi)容：PH、PaCO2、PaO2、BE、Ca、Mg、K、Lac、BS等。各種緊急情況下典型的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況HRMAPCO/CICVP/RAPPAP/PAWP注意左心室衰竭肺水腫（心源性）N,PAWP25mmHg大面積肺栓塞,VPAD-PAWP5mmHgPVR急性室間隔缺損PAWP巨大v波SvO2顯著增高急性二間瓣返流PAWP巨大v波SvO2未見顯著增高心包填

6、塞CVP,PAD與PAWP平RVEDVI右心室衰竭,V,VPAP,PAWP N/RVEDVI低血容量性休克氧攝取SVR心源性休克氧攝取SVR感染性休克,氧攝取SVR增高，下降，N正常，V=變化，RVEDVI (右室舒張末容積指數(shù))心律失常1、室上性心律失常：1.病因：電解質(zhì)紊亂；心肌再灌注損傷；停用-受體阻滯劑；心臟容量負(fù)荷增加；低心排綜合征。2.處理：查找并去除病因，保持血鉀在4.04.5mmol/l；首選洋地黃類藥物，首劑量西地蘭為0.20.4mg，以后每隔6小時(shí)靜推0.2mg。 無效時(shí)換用乙胺碘呋酮150300 mg （1mg/kg）緩慢靜推，之后60mg/h×6h改為30mg

7、/h泵入。穩(wěn)定24小時(shí)后，改為口服0.2g Tid。2、室性心律失常1)病因：電解質(zhì)紊亂（特別是低血鉀）；酸堿平衡失調(diào)（特別是酸中毒）；低氧血癥；二氧化碳儲(chǔ)留；低血壓；血容量不足；鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用；再次心肌梗死；血管橋吻合不通或冠狀動(dòng)脈痙攣；病態(tài)竇房結(jié)綜合征； 房室傳導(dǎo)阻滯； 心肌缺血； 術(shù)中心肌損傷和心肌保護(hù)不良； 高血壓； 藥物引起等。2)室早大于6次/分、多源性室早、RonT現(xiàn)象、室性聯(lián)律或陣發(fā)室速應(yīng)積極處理：首選胺碘酮150mg緩慢靜推，之后510ml/h（300mg/50ml）泵入，每日總量<2.4g。穩(wěn)定24小時(shí)后，加用口服0.2g Tid。無效時(shí)加用利多卡因，12 mg/kg靜推

8、，510分鐘后可重復(fù)給藥，有效后改為510ml/h（200mg/400mg/50ml）泵入。持續(xù)的室性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速伴有血流動(dòng)力學(xué)受抑（高血壓、休克、充血性心力衰竭、心肌缺血）應(yīng)予以立即直流電除顫，并且同時(shí)開始藥物治療；室速選用同步電轉(zhuǎn)復(fù)：首劑為成人100-150焦耳/秒，小兒2-5焦耳/秒/kg。無脈搏的室性心動(dòng)過速或心室撲動(dòng)的治療同室顫。3)心室纖顫：應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇和非同步直流電復(fù)律。1)影響除顫成功的物理因素：電擊的時(shí)限和經(jīng)胸電阻。2)影響經(jīng)胸電阻的因素：電極的大??；皮膚電極表面；電擊之間的時(shí)間間隔；通氣時(shí)相；電極間的距離；給予除極電極板的壓力。3)影響除顫成功的生理因素：

9、低氧血癥； 藥物； 酸堿狀態(tài)。4)電復(fù)律的能量：?jiǎn)蜗喑潈x360J；雙相除顫儀 150-200J。心動(dòng)過緩：1病因：竇房結(jié)（SA）或房室結(jié)（AV）缺血（最常見的是前壁心肌缺血或心肌梗塞）；過度缺氧；術(shù)前使用受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。2治療：藥物：654-2 510mg iv；阿托品0.250.5mg iv；總量可達(dá)2.0mg/d；異丙腎0.030.1ug/kg.min持續(xù)泵入。后期口服舒喘寧2mg Tid、舒弗美0.1 Tid,治療14天以后無效術(shù)后臨時(shí)起搏器應(yīng)用14天后考慮安裝永久起搏器臨時(shí)或永久起搏器：適用于持續(xù)心動(dòng)過緩而其他治療無效者。術(shù)后高血壓：發(fā)生率3060%1病因：疼痛和/或焦慮、

10、低溫、高碳酸血癥、低心排綜合征（反射性地血管收縮）、高動(dòng)力心肌綜合征、其它（內(nèi)臟擴(kuò)張（胃、膀胱）、發(fā)熱、停藥（如受體阻滯劑、麻醉藥物）2并發(fā)癥：心肌缺血或心肌梗塞、低心排綜合征、腦血管意外、術(shù)后出血增加、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。3治療： 疼痛和焦慮：鎮(zhèn)靜藥：帶有氣管插管的病人給予異丙酚110ml/h或咪唑安定15mg/h 泵入，或35 ml（/ mg）或安定10 mg間斷靜推。鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱葞в袣夤懿骞艿牟∪私o予510 mg間斷靜推；拔除氣管插管者給予510 mg間斷ih/ im。由于存在呼吸抑制的副作用，拔除氣管插管早期慎用，推薦使用病人自控鎮(zhèn)痛裝置（PCA）。心理治療。盡早拔除氣管插管。由于低溫所

11、致的血管收縮：保溫及變溫毯加熱治療。給氧：不斷檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，以達(dá)最佳的呼吸狀態(tài)（最佳動(dòng)脈PO2和PCO2）心臟血流動(dòng)力學(xué)的決定因素（CI和SVR）CISVR治療正常升高血管擴(kuò)張劑，首選尼卡地平（單純血壓高）、合心爽（血壓高、心率快）升高正常或升高受體阻滯劑<2.0L/min.m2遵循低心排綜合征的治療原則內(nèi)臟擴(kuò)張：下導(dǎo)尿管、胃管。發(fā)熱：退熱藥物。肌肉痙攣：若為帶管病人，可予肌松藥。術(shù)后低血壓：1 病因：低血容量（包括術(shù)后復(fù)溫過程中引起血管擴(kuò)張所致的相對(duì)低血容量）；心肌缺血或心肌梗塞；心包填塞；心律失常； SVR降低（膿毒血癥、輸血或藥物反應(yīng)、由于體外循環(huán)引起的感染導(dǎo)致血管擴(kuò)張）；氣胸；肺

12、動(dòng)脈栓塞。2治療：低血容量：容量血管擴(kuò)張；心肌缺血或心肌梗塞：詳見術(shù)后心肌缺血治療。心包填塞：詳見低心排綜合征有關(guān)前負(fù)荷的治療和心包填塞的治療。心律失常：詳見心律失常的治療。SVR降低：增加容量、生壓藥物：苯腎上腺素0.010.1ug/kg.min泵入；難治的低血壓給予去甲腎上腺素0.010.1ug/kg.min泵入。膿毒血癥：容量復(fù)蘇、抗感染治療。氣胸：病情不穩(wěn)定，應(yīng)緊急用14號(hào)穿刺針于瑣骨中線第2肋間穿刺；放置胸腔閉式引流。術(shù)后低心排綜合征：1病因：低血容量；SVR的增加；心肌功能障礙；心包填塞；心律不齊；氣道壓增加（由于正壓通氣、PEEP和張力性氣胸所致）。2癥狀與體征： 皮膚冷濕和毛細(xì)

13、血管充盈緩慢； 少尿（<0.5ml/kg.h）； 煩躁、焦慮和精神壓抑：頭部灌注減少導(dǎo)致； 呼吸急促； 混合SvO2下降（<6570%）； 代謝性酸中毒。3治療：1抗心律失常；2調(diào)整容量負(fù)荷；3降低后負(fù)荷；4增強(qiáng)心肌收縮力；5. 矯正酸堿及電解質(zhì)失調(diào)；6. 機(jī)械通氣。右心功能衰竭：1 病因：1)下壁心肌梗塞：最常見的原發(fā)右側(cè)心功能衰竭原因。2)右心室的后負(fù)荷增加：肺動(dòng)脈高壓；肺栓塞；瓣膜手術(shù)后肺靜脈高壓左側(cè)心功能衰竭2診斷：頸靜脈怒張；庫斯毛爾征（吸氣時(shí)頸靜脈怒張加重）；中心靜脈壓升高（一般>10mmHg，像心包填塞一樣左右房壓相似）；ECG表現(xiàn)為II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)變化

14、，提示下壁缺血；UCG提示右室擴(kuò)張，在下壁心梗區(qū)顯示心肌運(yùn)動(dòng)障礙。3并發(fā)癥：心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯；低CO；三尖瓣返流；室間隔及心室破裂。4治療： 擴(kuò)張容量，是右心衰的基本治療方法；正性肌力藥物：首選多巴酚丁胺（同時(shí)可以降低后負(fù)荷），不用多巴胺（升高肺動(dòng)脈壓）；降低后負(fù)荷：硝普鈉、硝酸甘油、PGE1；治療心律失常：詳見心律失常的治療；心室輔助裝置。術(shù)后心肌缺血：1病因：CABG術(shù)后，血管橋再梗； 遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈阻塞； 不完全的再血管化； 心肌低灌注（由圍手術(shù)期的低血壓所致）； 心肌耗氧量增加：a.心動(dòng)過速；b.左右心室后負(fù)荷的增加（SVR和/或PVR增加）； 血管痙攣； 術(shù)中心肌保護(hù)不完善。2表

15、現(xiàn)：1)癥狀：>85%的病人無癥狀；典型的癥狀，如：胸痛、胸悶、大汗、心動(dòng)過速、憋氣、嘔吐等，均與心絞痛有關(guān)。2)血流動(dòng)力學(xué)：低血壓；低心排；充盈壓增高：常見的PCWP增高，如果右室心肌梗塞，則CVP增高。3)頑固的室性心律失常：ECG可伴或不伴有心肌缺血改變。3診斷：1)ECG：最重要的診斷依據(jù)。ST段改變：偏離基線>2mm；T波改變：急性期T波異常高大，但很快變得平坦或倒置；病理性Q波：持續(xù)大于0.04秒，是心肌壞死的指標(biāo)。2)生化指標(biāo)：肌酸肌酶：MB同工酶（CKMB），心梗后48小時(shí)開始升高，24小時(shí)后達(dá)高峰；乳酸脫氫酶（LDH）：心肌梗塞后1624小時(shí)開始升高，36天達(dá)到高

16、峰。3)UCG：證實(shí)心肌缺血的部位或室壁瘤的反常運(yùn)動(dòng)。4并發(fā)癥：急性心肌梗塞；低心排（心源性休克是最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式）；頑固的室性心律失?；蛐呐K驟停；急性二尖瓣返流；急性室間隔穿孔；右心衰竭；心室自由壁或室壁瘤破裂，伴隨心包填塞。5治療：1)吸氧：面罩吸氧，效果不好時(shí)應(yīng)行氣管插管供氧。2)鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?10IH。3)靜脈泵入硝酸甘油。4)輔助裝置：適用于藥物治療無反應(yīng)的病人。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，為了減少搶救所至的心肌損害，應(yīng)盡早使用。5)冠狀動(dòng)脈介入治療。6)外科治療：急診搭橋。IABP的管理IABP心外科圍手術(shù)期應(yīng)用適應(yīng)證：1.心臟手術(shù)前的預(yù)防與準(zhǔn)備；2.心臟手術(shù)后心肌功能障礙；3.先天

17、性心臟病畸形矯正后心臟支持；4.CABG手術(shù)后保持移植血管通暢；5.脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）；6.預(yù)防性支持：非心臟手術(shù)、麻醉誘導(dǎo)期；IABP臨床應(yīng)用指征：1.嚴(yán)重的左心室功能受損：CI2.0L/min/m2，EF30%，LVEDP 22mmHg；2.平均動(dòng)脈壓50mmHg；3.左房壓20mmHg；4.CVP15cmH2O；5.多巴胺用量20g/kg/min；6.尿量0.5 ml/kg/h；7.末梢循環(huán)差，手足涼；8.精神萎靡，組織供氧不足，動(dòng)脈或靜脈血氧飽和度低。IABP的觀察和撤離：1.雙下肢血運(yùn)情況（顏色、溫度、濕度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)），每小時(shí)記錄，2.撤離IABP時(shí)，放空氣囊，右手拔出I

18、ABP插管3.左手拇指以一個(gè)沙球壓在IABP插管的內(nèi)孔，但不要壓死4.待全部插管拔出后12秒，讓血液少量隨導(dǎo)管噴出5.防止導(dǎo)管插管處的血栓留置在血管內(nèi)6.局部壓迫半小時(shí)后紗布加壓包扎固定24小時(shí)7.注意包扎過緊可造成下肢血運(yùn)障礙。IABP禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥 ：1.較顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 ；3.主動(dòng)脈竇瘤破裂；4.腦出血；5.動(dòng)脈粥樣硬化，與嚴(yán)重的周圍血管疾病。相對(duì)禁忌癥： 1.終末期心肌病；2.先心病畸形矯正不滿意；3.不可逆的腦損傷；4.疾病終末期（如癌癥轉(zhuǎn)移）；5.腹主動(dòng)脈瘤。IABP并發(fā)癥：1.下肢缺血2.動(dòng)脈損傷3.氣囊破裂4.感染5.插管困難6.動(dòng)脈栓塞7.出

19、血8.血小板減少。IABP停機(jī)指征：1.多巴胺5g/(kg min)時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)仍處于穩(wěn)定狀態(tài)。2.心指數(shù) 20L/m2 min-1、平均動(dòng)脈壓9.3kPa(70mmHg)。3.尿量1ml/kg h-1、末梢循環(huán)好。4.自主呼吸時(shí)，血?dú)?、電解質(zhì)結(jié)果正常。IABP機(jī)器操作規(guī)程：1.接上電源及檢查主要電源開關(guān)ON之功能是否正常2.打開氦氣鋼瓶，并檢查氦氣壓力3.建立ECG及安裝病人動(dòng)脈壓力之測(cè)量4.將壓力換能器歸零5.確定機(jī)器之初期設(shè)定 6. a .設(shè)定初期時(shí)控（TIMING）b.將INFLATION及 DEFLATION滑桿調(diào)整。 c.IAB導(dǎo)管充氣 d.開始操作(PUMPING)壓

20、下ASSIST/STANDBY鍵。引流液的觀察： 正常：1.52ml/(kg.h) 引流管位置？二次開胸探察指證： 在給予止血藥物后46小時(shí)內(nèi)出血速度達(dá)200ml/h； 12小時(shí)內(nèi)出血達(dá)1500ml； 胸腔引流突然增加(300500ml)； 發(fā)現(xiàn)心包填塞的證據(jù)。術(shù)后止血：1.中和肝素：魚精蛋白，使用量為肝素的1.01.5倍。根據(jù)床邊APTT 3040S；2.補(bǔ)充凝血酶：凝血酶原復(fù)合物12瓶/次，或冷沉淀1u/10kg體重；3.補(bǔ)充纖維蛋白原：12瓶/次；4其他可使用的藥物：搭橋及瓣膜術(shù)后不選擇立止血及止血敏、Vit K1；4.1.抗纖維蛋白溶解藥：止血環(huán)酸0.5g iv Q8h；止血敏0.5g

21、 iv Q12h。4.2.促生成凝血酶的藥物：立止血1.02.0U iv和im；Vit K1 20mg iv，46小時(shí)起效。4.3.血小板： 機(jī)制：體外循環(huán)術(shù)后，血液的有行成分暴露于非生理性表面，促成血小板凝聚，結(jié)果是形成血小板栓子、血小板數(shù)量減少和功能減弱。適應(yīng)征：適于明確診斷為血小板減少而導(dǎo)致出血傾向的病人。每次1人份，可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果多次使用。5.在不影響收縮期血壓和心排量的前提下，可將PEEP提高到8-12mbar。心包填塞：1表現(xiàn)：心動(dòng)過速、血壓下降、奇脈、庫斯毛爾征；左右心室充盈壓平衡。2典型表現(xiàn)：原胸腔引流管內(nèi)嚴(yán)重出血的病人突然停止出血；并且血壓下降；胸部X線：心臟陰影增大3注意：

22、有些局部出血即使少于100ml，也可引起心包填塞（如左房）；活動(dòng)的胸腔引流管可以引起心包填塞；后壁的局限性積血常不加寬心影。呼吸的管理：1. 呼吸機(jī)設(shè)置：1）呼吸模式：一般為 SIMV+ASB+AUTOflow、但對(duì)高氣道壓、肥胖、大體重者盡可能應(yīng)用BIPAP。2）各參數(shù)的調(diào)節(jié)：VT=體重（Kg）×7-8ml(ALI及COPD 6-8ml)、f=12次/分、 ASB：一般為6-8，F(xiàn)iO2開始80%，病情平穩(wěn)后據(jù)血?dú)庹{(diào)至40%；3）PEEP：35mmHg，肺水腫、胸引量多時(shí)68 mmHg ，ARDS上調(diào)至812mmHg，COPD為AUTOPEEP+2 mmHg。 2.帶呼吸機(jī)過程中的

23、管理：1)定時(shí)氣管內(nèi)吸痰；2)翻身叩背；3)氣道霧化和濕化；4)觀察有無人機(jī)對(duì)抗；5)觀察氧合及ABG情況。3.延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助指征：1) 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定2) 胸引多；3) 外科問題需再次手術(shù)處理；4)低氧血癥（ALI、ARDS、COPD等）；5)重癥心功能衰竭；6)全身狀態(tài)差：心源性惡液質(zhì)等。4.開始呼吸機(jī)過渡指征：1）患者神志清楚，肌力恢復(fù)；2）近4小時(shí)未再使用鎮(zhèn)靜和呼吸抑制劑；3）呼吸功能正常；4）循環(huán)穩(wěn)定，血壓正常，肢體末梢溫暖，無嚴(yán)重心律失常，尿量>1 ml/kg/h；5）無活動(dòng)性出血；4）過渡中如循環(huán)波動(dòng)或呼吸困難，停止過渡恢復(fù)機(jī)械通氣。5停機(jī)拔除氣管插管指征：

24、1） 過渡停機(jī)帶T管后動(dòng)脈血?dú)庹＃?） 患者神志清楚，肌力恢復(fù)；3） 患者呼吸平穩(wěn)，頻率小兒<35次/分、成人<25次/分，VT>5ml/kg；4） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不需用大量正性肌力藥。6.拔管后的管理1） 觀察有無喉頭水腫、音嘶，如有給予相應(yīng)處理；2） 帶管超過3d者，拔管前后預(yù)防喉頭水腫：2）定時(shí)體療，鼓勵(lì)患者咳痰、深呼吸。3） 觀察呼吸頻率、幅度、有無缺氧表現(xiàn)或血液動(dòng)力學(xué)惡化。7.喉頭水腫的處理：1） 注意休息，減小刺激；2） 拔管前1h給予靜脈注射地塞米松5-10mg；3） 副腎1mg地米5mg+生理鹽水20ml噴喉；4） 靜脈注射地塞米松5-10mg；5） 呼吸

25、困難及缺氧進(jìn)行性加重，及時(shí)再次氣管插管或氣管切開。8.低氧血癥： 1)診斷：臨床癥狀：煩躁，呼吸加深加快 心率增快，血壓增高，紫紺動(dòng)脈血?dú)猓狠p度低氧血癥 PaO25060mmHg中度低氧血癥 PaO23049mmHg重度低氧血癥 PaO230mmHg2）低氧的處理：術(shù)后低氧：呼吸機(jī)輔助時(shí)可加用PEEP，提高吸氧濃度；必要時(shí)給予肺復(fù)張（肺復(fù)張方法見后）；氧合改善后逐漸降低FiO2至4050，在此基礎(chǔ)上逐步降低PEEP； 拔管后低氧：針對(duì)原因處理，確保呼吸道暢通，加強(qiáng)霧化、體療、排痰； 及時(shí)使用無創(chuàng)通氣輔助； 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能變化，必要時(shí)再次插管機(jī)械通氣輔助；9.肺復(fù)張 1) 概念:指在限定時(shí)間內(nèi)

26、通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張。 2).肺復(fù)張的三種方法： 持續(xù)CPAP模式：壓力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，維持20 s。雙相氣道正壓通氣(BIPAP)： BIPAP 高壓與低壓均設(shè)置為30-40 cmH2O，維持20s； 吸氣保持：先調(diào)整吸氣壓為PEEP 30cmH2O，將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20- 30 s。3）肺復(fù)張治療禁忌征：RM 中止標(biāo)準(zhǔn)A MAP < 60 mmHg 或降低 > 20 mmHg；B SpO2 < 88%；C HR >130

27、or < 60/ min；D 出現(xiàn)新的心律失常或加重。RM相對(duì)禁忌癥A. 肺襄性變，肺大泡；B. 肺空洞；C. 氣壓傷；D. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；E. 肺病變不對(duì)稱；F.冠脈搭橋有乳內(nèi)動(dòng)脈者。10.ARDS處理1)ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn) ：急性起病、呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫；低氧血癥：氧合指數(shù)PaO2/FiO2300(ALI)，PaO2/FiO2200(ARDS)；胸部X線檢查示雙肺浸潤(rùn)陰影；2) 機(jī)械通氣治療：小潮氣量(68ml/kg)通氣： 合適PEEP：一般設(shè)為L(zhǎng)IP+2cmH2O(考慮到過高的PEEP對(duì)氣道壓和循環(huán)的不利影響)；肺開放策

28、略 ：肺復(fù)張間隔4小時(shí)一次，時(shí)間維持2030秒，直至PaO2維持在60mmHg以上； 長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧可引起氧中毒，要限制FiO2,以便減少高氧肺損傷的可能； 一般情況下100吸入<24h，80%<48h，50-60%維持保證患者的氧供。11.手術(shù)合并COPD術(shù)后處理機(jī)械通氣治療1) COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：以低氧及高碳酸血癥為特征；氣道阻力增加、呼氣末氣道陷閉和肺的彈性回縮力減弱,形成一定的內(nèi)源性PEEPi；患者多已存在較長(zhǎng)時(shí)間CO2潴留,機(jī)體已逐漸適應(yīng)高碳酸血癥狀態(tài),并通過腎臟等調(diào)節(jié)來維持正?；蚪咏H2) 治療：當(dāng)感染和通氣功能不全同時(shí)存在時(shí)采用有創(chuàng)通氣迅速解決感染和嚴(yán)重通氣

29、不良問題，PaCO2的下降速度不宜過快 ，允許性高碳酸血癥；當(dāng)感染一旦有效控制（肺部感染控制窗 ），通氣不良構(gòu)成主要原因時(shí)，及時(shí)拔除人工氣道以避免其以后可能引起的相關(guān)感染，改用無創(chuàng)機(jī)械通氣繼續(xù)解決呼吸肌衰竭或功能不全問題。 12.纖維支氣管鏡術(shù)后臨床應(yīng)用1） 適應(yīng)征：保護(hù)性毛刷取標(biāo)本；原因不明呼吸道出血；原因不明的呼吸道感染；疑有氣管肺腫瘤； 原因不明的肺不張和阻塞性肺炎；原因不明的喉返神經(jīng)麻痹者；經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗治療支氣管-肺感染；經(jīng)纖支鏡置放氣管支氣管支架治療手術(shù)或外傷后氣管支氣管狹窄或腫瘤阻塞；氣管插管困難者，經(jīng)纖支鏡氣管插管。2）禁忌癥：一般情況極差，體質(zhì)極度虛弱者；急性上呼吸

30、道感染或高熱者；出凝血機(jī)制異常；支氣管哮喘急性發(fā)作者；主動(dòng)脈瘤患者；嚴(yán)重心功能不全、高血壓、心絞痛或心律失常未控制者；肺功能嚴(yán)重?fù)p害，重度低氧血癥者。說明：當(dāng)患者因呼吸道出現(xiàn)出血、或感染分泌物、或異物堵塞，急需清理氣道時(shí)，在接受人工氣道機(jī)械通氣麻醉狀態(tài)，“禁忌癥5、6條”可不考慮。3) 纖支鏡檢查并發(fā)癥1. 插管過程中心跳驟停；2. 麻醉藥物過敏或過量；3. 喉痙攣或喉頭水腫；4. 嚴(yán)重的支氣管痙攣；5. 氣管、支氣管粘膜出現(xiàn)水腫，充血；6. 插管過程中出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧；7. 出血；8. 發(fā)熱 4）纖支鏡操作：操作準(zhǔn)備：纖支鏡消毒、機(jī)器調(diào)試光源影像、機(jī)器位置、連接吸引管道；麻醉：用2 %利多卡因咽

31、喉部麻醉后，纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量一般不超過2 %利多卡因15 ml ；體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位；操作配合：生理鹽水沖洗，無菌石臘油擦拭，下鏡，毛刷取樣（無菌），吸引；送檢標(biāo)本：毛刷取樣后先留取咽拭子，再涂玻片送檢。13. NO治療1)適應(yīng)癥：先天性心臟病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥；小兒RDS；心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈高壓及低氧血癥；成人ARDS；復(fù)雜先心術(shù)后（Fontan、T-B、Rasteli）需降低肺血管阻力的患者；心臟術(shù)后右心功能不全，肺血管阻力增加導(dǎo)致低心排及低氧血癥；急性肺損傷（ALI）。2） NO吸入濃度：520ppm；3） 安全性監(jiān)測(cè)指

32、標(biāo)： NO2濃度<3ppm； 高鐵血紅蛋白<3%； 血小板功能下降，注意監(jiān)測(cè)凝血功能。 14.氣道濕化 1)機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)使用：蒸餾水持續(xù)濕化氣道； 帶機(jī)超過24h或呼吸道感染高危者給予呼吸機(jī)霧化，Q4hQ12h；2)拔管后超聲霧化吸入，Q4hQ12h3）霧化液配置：生理鹽水20ml沐舒坦15-30mg異丙托溴氨2.5ml0.45%氯化鈉溶液常用于痰液多不易排出者。4）常用濕化及霧化藥物藥物 劑型 作用原理蒸餾水 低滲液體，濕化痰液生理鹽水 0.9Nacl 濕化痰液高滲鹽水 3Nacl 排痰，促進(jìn)粘膜消腫低滲鹽水 0.45 %Nacl 用于痰液多不易排出（常用）碳酸氫鈉 24%

33、NaHCO3 促進(jìn)蛋白沉淀、粘痰液化-糜蛋白酶 5mg+10mg生理鹽水 分解蛋白、抗炎、消腫15.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV） 1）適應(yīng)癥： 急性呼吸衰竭的早期應(yīng)用，作為氣管內(nèi)插管前的補(bǔ)救；重癥病人脫機(jī)的過渡手段；上氣道病變?yōu)橹?，拔管后早期并發(fā)嚴(yán)重的聲門下水腫及通氣障礙；有足夠好的意識(shí)狀況來保護(hù)氣道和配合治療，分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)；無嚴(yán)重酸堿失衡;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;能較好地保持面罩的密閉性；對(duì)以肺內(nèi)滲出為主如左心功能不全或肺內(nèi)側(cè)枝及分流過大導(dǎo)致的滲出，經(jīng)無創(chuàng)治療效果不理想或惡化應(yīng)立即改為有創(chuàng)。2）禁忌證及相對(duì)禁忌證：呼吸心跳驟?；驀?yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

34、； 誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙；頑固性氣道痙攣或上呼吸道梗阻；以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥；嚴(yán)重腹脹病人；病情惡化或酸中毒加重；無法配合NIPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；3）無創(chuàng)通氣并發(fā)癥氣道分泌物增多導(dǎo)致氣道阻力升高，引起通氣量下降而導(dǎo)致的CO2潴留；胃腸脹氣，誤吸受壓區(qū)域皮膚的損傷（如面部挫傷、鼻充血）呼吸機(jī)管路中積水導(dǎo)致的呼出潮氣量減少而引起的肺不張；口鼻腔干燥；氣壓傷4）方法： 加壓鼻罩； 加壓面罩。5) NIPPV呼吸模式及條件設(shè)置：多用CPAP及BIPAP模式；A：BIPAP適用于病情較重，配合不佳、自主呼吸

35、功能差的患者以及有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的早期通氣模式；條件設(shè)置：一般吸氣正壓（IPAP）為10-20mbar,呼氣正壓（EPAP）為5-10 mbar，Rf：616次/分，Trigger：23.5L/min。B：CPAP適用于病情較輕，神志清楚，配合佳、自主呼吸尚可的患者；條件設(shè)置：一般壓力支持（ASB）為8-20 mbar,呼氣末正壓（PEEP）根據(jù)病人的耐受性為3-8 mbar, Trigger為2.54 L/min。6) NIPPV撤離： 在CPAP模式下，逐步降低ASB至68，PEEP2-3,FIO2 40%； 患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸急促及其他缺氧表現(xiàn)； 復(fù)查血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)均正常。7) NIPP

36、V失敗轉(zhuǎn)為插管機(jī)械通氣指證： 患者出現(xiàn)嚴(yán)重有效循環(huán)血量不足伴休克；昏迷或伴有意識(shí)障礙，不能配合或接受無創(chuàng)通氣的患者；呼吸道分泌物多且咳嗽無力、有窒息可能；在使用過程中如療效不佳，缺氧或CO2潴留加重；出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；患者出現(xiàn)明顯三凹征、呼吸道梗阻。16.肺部感染1）高危因素：術(shù)前：高齡、肥胖、糖尿病、吸煙史、結(jié)構(gòu)性肺病、肺功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血、大心臟、心源性惡液質(zhì)、心功能差、重度肺高壓、長(zhǎng)期使用抗生素、基礎(chǔ)疾病多、住院時(shí)間長(zhǎng)等。術(shù)中：手術(shù)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，大量輸入血制品及術(shù)中意外。術(shù)后：肺功能不全及其他多臟器功能損害，氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)等。4） 處理：

37、加強(qiáng)呼吸道管理：A.加強(qiáng)霧化、體療、體位引流、吸痰 ；B.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)對(duì)氣道、呼吸機(jī)管道的維護(hù)，避免交叉感染，注意床邊隔離； 抗生素：早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果合理的調(diào)整，如廣譜抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)，需注意預(yù)防腸道菌群失調(diào)與二重感染。細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)：盡早送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，必要時(shí)留取尿、大便和各種導(dǎo)管送檢。17氣管切開：1）氣管切開的指征：預(yù)期帶管時(shí)間<10天，繼續(xù)經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；帶管1021天，應(yīng)每日評(píng)估是否行氣管切開；預(yù)期帶管時(shí)間>21天，應(yīng)行氣管切開。2) 氣管切開的優(yōu)點(diǎn)：提供了更安全的人工氣道；使上呼吸道，如口腔、口咽、喉免受進(jìn)一步損傷；降低化膿性口腔炎的發(fā)生率

38、；降低氣道阻力，減少死腔和呼吸功，因而更便于脫機(jī)；便于處理呼吸道分泌物；便于患者獨(dú)立活動(dòng)；無鼻飼可進(jìn)食；改善病人的精神狀態(tài)。3) 氣管切開的注意事項(xiàng)：密切注意呼吸變化，有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，如呼吸急促、阻力增大、與喘鳴聲等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，并注意有無肺部及全身其他原因；注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫或血腫。如有出血現(xiàn)象，應(yīng)仔細(xì)查找原因，及時(shí)治療；翻身或改變體位時(shí)應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)造成刺激或套管脫落發(fā)生呼吸困難?；颊呷缬锌赡茏孕邪纬坠苷撸瑧?yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外；創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應(yīng)保持干燥清潔，按照無菌要求每日至少更換敷料二次，另隨臟隨換。注意檢查

39、氣管套管固定帶是否合適，結(jié)扣是否牢固；氣管切開輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫；術(shù)后如進(jìn)食時(shí)嗆咳，有食物從套管內(nèi)噴出者，應(yīng)及時(shí)查找原因，必要時(shí)暫禁食或行鼻飼；4) 氣管切開并發(fā)癥：由于胸骨正中切口感染所致縱隔炎；口腔糜爛，粘膜出血；氣管軟化和狹窄；氣管內(nèi)出血（局部出血、無名動(dòng)脈侵蝕破裂）；皮下氣腫；氣管、食管瘺；慢性氣管支氣管炎； 誤吸； 喉返神經(jīng)損傷； 氣管套囊滑脫阻塞氣道18.呼吸道出血1） 高度懷疑真菌感染、抗真菌治療（搶先治療）；2） 適度沖洗引流、保證呼吸道通暢；3） 氣道出血較多時(shí)，可一日兩次給予氣道沖洗，氣道內(nèi)可打入無菌蒸餾水2030ml，刺激患者咳嗽，排出氣道深部

40、的血凝塊；4） 可在氣管內(nèi)滴注立止血、凝血酶原、麻黃素或1：10000腎上腺素等，配合使用正壓通氣；5） 垂體加壓素12u+5葡萄糖20ml iv by pump，2-5ml/h；6） 裸花紫珠片 2 tid 口服；7） 必要時(shí)纖支鏡診治。呼吸系統(tǒng)附表1：ARDS評(píng)分 1 胸部X線片 2.低氧血癥 3 PEEP值 4呼吸道順應(yīng)性評(píng)分 （PaO2/FiO2） (cmH2O) （ml/cmH2O）0. 無肺泡性肺水腫 300 5 801 1/4肺野肺泡性肺水腫 225299 68 60792 2/4肺野肺泡性肺水腫 175224 911 40593 3/4肺野肺泡性肺水腫 100174 1214

41、20394. 全肺野肺泡性肺水腫 100 15 190分：無肺損傷；0.12.5分：輕中度肺損傷；>2.5分：重度肺損傷（ARDS）表2 臨床肺部感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CPIS） CPIS分值 0 1 2氣道分泌物 少 多 多且膿性胸片 無浸潤(rùn)影 散在（局限性浸潤(rùn)） 彌漫性（或斑片狀）浸潤(rùn) 體溫 36.538.4 38.538.9 39.0或36.0 外周血WBC 411×109 /L 4×109 /L或11×109 /L 1分+桿狀核50 氧合指數(shù) 240或ARDS 240且無ARDS 氣道吸取物培養(yǎng)到細(xì)菌 一種或無 一種 一種+革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌注： CPIS

42、6分時(shí)醫(yī)院獲得性肺炎（特別是VAP）存在可能性較大。表3 重癥VAP的界定主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙 1.過高熱（39）或體溫不升（36）2.感染性休克 2.外周血WBC 11×109 /L，或帶狀核粒細(xì)胞0.5×109 /L3.腎功能損害：尿量80ml/4h或 3.X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè) 原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）或肺順應(yīng) 4.收縮壓90mmHg性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性 5 舒張壓60mmHg升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋 6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）5. X線上肺部浸潤(rùn)48小時(shí)內(nèi) 50 符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或

43、2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷表4 疑似呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）處理的建議策略 臨床情況 處理策略 理論依據(jù)步驟1：初期評(píng)價(jià) 吸取呼吸道分泌物進(jìn)行定量培養(yǎng) 耽誤治療或抗菌治療選 臨床懷疑（基于傳統(tǒng)條款或 （經(jīng)氣管支氣管吸引，或經(jīng)支氣管 擇不合適的危險(xiǎn)性超過 CPIS評(píng)分） 鏡采樣）；立即開始抗菌治療 抗菌藥物的過度使用步驟2：4872小時(shí)再評(píng)估 a臨床懷疑的VAP得到證實(shí) 繼續(xù)抗感染治療（根據(jù)培養(yǎng)結(jié) 抗菌治療者結(jié)果好（臨床和/或微生物） 果調(diào)整藥物）b 臨床診斷可能，培養(yǎng)結(jié)果 無特別建議（通常繼續(xù)抗感染 選擇性壓力和不作抗菌 無意義（呼吸道標(biāo)本培養(yǎng) 治療） 治療的風(fēng)險(xiǎn)均需考慮。培 菌落數(shù)低于VAP病原學(xué)

44、診 養(yǎng)結(jié)果不能作為決策的唯 段判定值），無膿毒血癥 一依據(jù)，因?yàn)?040 或休克 存在假陰性c 定為肺外感染和（或）不能 根據(jù)感染類型和培養(yǎng)結(jié)果，調(diào) 抗菌治療者結(jié)果好解釋的嚴(yán)重膿毒癥和休克 整抗菌治療d VAP臨床診斷不像，同時(shí)培 停止抗菌治療 對(duì)病人無害處；降低抗菌 養(yǎng)結(jié)果無意義（VAP可能性 藥物選擇性壓力小）或其他診斷（非感染）確立；無嚴(yán)重膿毒癥或休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥：1腦栓塞:1）病因:血栓,氣栓,脂肪栓、鈣質(zhì)、纖維素及黏液瘤饞殘屑等都可能形成栓塞。 2）臨床表現(xiàn):暫時(shí)性的神經(jīng)精神異常，偏癱，四肢抽搐、不可逆的昏迷乃至猝死。 3）CT: 低密度梗塞區(qū)2.缺血性腦病: 1）病因:低灌

45、注壓和低流量、轉(zhuǎn)流時(shí)間過長(zhǎng)、超灌、低溫等 2）臨床表現(xiàn): 蘇醒延遲，暫時(shí)的譫妄，抽搐或行為異常，運(yùn)動(dòng)、感覺及智力功能障礙，、嗜睡、昏迷，癲癇發(fā)作 3）CT: 中后期呈腦萎縮樣改變3.腦出血 1）病因: 腦血管畸形，抗凝過量 2）臨床表現(xiàn): 昏迷、清醒延遲、意識(shí)障礙、瞳孔不等大、光反射消失、偏癱、劇烈頭疼、惡心嘔吐、躁動(dòng)不安及血壓增高等 3）CT: 高密度出血區(qū)4.脊髓神經(jīng)功能受損1）病因:深低溫停循環(huán)時(shí)局部供血不足2）臨床表現(xiàn): 相應(yīng)節(jié)段感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者乃至截癱3治療：31適當(dāng)鎮(zhèn)靜、減少氧耗：冰枕等甲基強(qiáng)的松龍：術(shù)后即刻使用甲基強(qiáng)的松龍40mg iv，1次即可。同時(shí)使用H2-R阻滯劑或

46、H+-R阻滯劑。32甘露醇：適用于轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，懷疑有腦水腫存在的患者。25%的甘露醇2-4ml/kg， Q6h-8h。33溶栓：控制患者血壓同術(shù)前，以防止繼發(fā)腦出血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:2.治療: （1）對(duì)因治療：氣栓形成的患者早期行頭低位；出血患者停止抗凝藥物應(yīng)用，積極止血腦血栓患者行擴(kuò)張腦血管及溶栓治療。（2）糾治腦水腫：脫水:甘露醇,速尿；維持輕度呼堿狀態(tài)，高壓氧治療；（3）減低氧耗：腦部降溫（4）保證腦部氧供：維持循環(huán)穩(wěn)定，積極糾治低心排，保證有效血氧濃度，（5）其他維持治療：防止感染、減少誤吸、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、消化系統(tǒng)的管理：胃腸功能障礙1常見病因：術(shù)后應(yīng)激；腸系膜缺血，由于低心排、腹

47、部大動(dòng)脈栓塞；使用損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林、糖皮質(zhì)激素；抗凝藥物，如潘生??；抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)；既往病史。 胃腸管理常規(guī)：1、 特別注意高齡、大手術(shù)、既往消化道出血病史、大量血制品輸入及MODS等患者預(yù)防急性胃粘膜病變、消化道出血；2、 術(shù)后常規(guī)使用奧美拉唑40mg靜脈泵入 qd或q12h，防治上消化道出血；3、 有消化道疾病者可加用達(dá)喜 1.0 tid；3、術(shù)后第一天常規(guī)加用培菲康 2# tid、麥滋林 2包 tid，以維持胃腸道菌群平衡、保護(hù)胃腸屏障、預(yù)防MODS的啟動(dòng)；4、肝功能不全者注意保持胃腸道通暢：甘油灌腸劑 110-220ml 灌腸 qdbid便乃通 1-2包 bidti

48、d乳果糖 20ml tid四磨湯 20ml tid舒麗啟能 0.2 tid生大黃 5-10g 泡服 qd消化道出血治療：1、 禁食水、胃腸減壓至出血停止；2、 洛賽克 40mg IV Qd-Q8h；大出血者：洛賽克 80mg IV 后以8mg/h持續(xù)泵入*3天；3、 善寧 0.1mg iH Q8或25ug/h持續(xù)泵入*3天；4、 云南白藥 2# 一天三次 達(dá)喜 1.0一天三次；5、 溫鹽水反復(fù)灌洗胃腔；6、 凝血酶+溫生理鹽水胃灌保留；7、 必要時(shí)行急診胃鏡診治。肝功能的管理：1、肝功能不全的診斷：1) 黃染及血清膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高；2) 低蛋白血癥；3) 凝血機(jī)制障礙。2、急性肝功能衰竭的診斷：1) 出現(xiàn)血清膽紅素進(jìn)行性升高；2) 酶膽分離；3) 凝血酶元顯著延長(zhǎng)伴出血傾向；4) 頑固性低蛋白血癥；5) 低血糖；6) 肝腎綜合癥；7) 肝性腦病等。3、處理：1） 禁止用有損肝臟的藥物；2） 穩(wěn)定循環(huán)、改善組織灌注；3） 糾正低氧血癥；4） 供給足夠熱卡、補(bǔ)充維生素、糾正低蛋白血癥；5） 護(hù)肝降黃：泰特 1.2 iv by pump qdq12h；思美泰 1.0 iv by pump qdq12h；茵梔黃 30ml iv by pump qd；6） 監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制、防治出血；7） 有出血傾向應(yīng)補(bǔ)充纖維蛋白元或凝血酶元復(fù)合物；