慢性阻塞性肺疾病(COPD)

1、慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）呼吸內(nèi)科林松娟 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）n定義：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，定義：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。n確切的病因還不十分清楚，確切的病因還不十分清楚，n但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。癥反應(yīng)有關(guān)。nCOPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。n慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。n慢支的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢支的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連

2、續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。n肺氣腫是肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔（呼呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。n“破壞”是指呼吸性氣腔擴(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成成分的正常形態(tài)被破壞和喪失。n當(dāng)慢支或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為COPD。n如患者只有慢支或（和）肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。v支氣管哮喘不屬于支氣管哮喘不屬

3、于COPDCOPD，其氣流受限具有，其氣流受限具有可可逆性逆性。v此外，一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的此外，一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等也不屬細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等也不屬于于COPDCOPD。n一、吸煙：一、吸煙：吸煙的時(shí)間越長(zhǎng)，吸煙量越大，慢支的患病率越高；每日吸煙與慢支患病率： 110支 7.5 1120支 11 21支以上 17戒煙后可使癥狀減輕或消失。吸煙者慢支患病率比不吸煙者高28倍。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制v（1 1）煙草中的化學(xué)物質(zhì)可損傷氣道上皮細(xì)胞，

4、）煙草中的化學(xué)物質(zhì)可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低。使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低。 在正常生理狀態(tài)下，所有的纖毛均以同一頻率在正常生理狀態(tài)下，所有的纖毛均以同一頻率（2222次次/ /秒）向同一方向（頭端）擺動(dòng)，以清除秒）向同一方向（頭端）擺動(dòng)，以清除 呼吸道內(nèi)的分泌物和異物。呼吸道內(nèi)的分泌物和異物。v（2 2）吸煙使支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，）吸煙使支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，使氣管凈化能力減弱。粘液分泌增多，使氣管凈化能力減弱。（3）支氣管粘膜充血、水腫，粘液積聚，容易繼發(fā)感染。（4）慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢

5、進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限。（5）煙草可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。n二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)： 煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣等。n三、空氣污染空氣污染： 二氧化硫、二氧化氮、氯氣等。n四、感染：四、感染：病毒、細(xì)菌、支原體感染是本病急性加重的重病毒、細(xì)菌、支原體感染是本病急性加重的重要因素。要因素。病毒以流感病毒、腺病毒、鼻病毒和呼吸道合病毒以流感病毒、腺病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒為主。胞病毒為主。細(xì)菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉細(xì)菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌為多見(jiàn)。菌

6、、葡萄球菌為多見(jiàn)。n五、蛋白酶五、蛋白酶 抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡： 蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用， 抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。 1AT是活性最強(qiáng)的一種抗蛋白酶 。 蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。 蛋白酶增多或者抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。n六、其他：六、其他： 除上述因素外，還有 機(jī)體內(nèi)在因素； 自主神經(jīng)功能失調(diào)； 營(yíng)養(yǎng)因素（ 如維生素C、維生素A的缺乏，使支氣管粘膜上皮修復(fù)受影響，溶菌活力受影響，易患慢阻肺）； 氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。炎炎癥癥小小氣氣道道疾疾病病氣氣道道炎炎癥癥氣氣道道

7、重重塑塑肺肺實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)破破壞壞肺肺泡泡牽牽拉拉作作用用消消失失彈彈性性回回縮縮力力下下降降氣氣流流受受限限病 理 主要表現(xiàn)為慢支及肺氣腫的病理變化。主要表現(xiàn)為慢支及肺氣腫的病理變化。 正常氣管、支氣管的管壁均有粘膜、粘膜下層、外膜正常氣管、支氣管的管壁均有粘膜、粘膜下層、外膜構(gòu)成。構(gòu)成。 粘膜上皮為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，上皮表層幾乎全有粘膜上皮為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，上皮表層幾乎全有纖毛細(xì)胞構(gòu)成，其間散在一些能分泌粘液的杯狀細(xì)胞；纖毛細(xì)胞構(gòu)成，其間散在一些能分泌粘液的杯狀細(xì)胞； 粘膜下層有粘液腺、彈力纖維；粘膜下層有粘液腺、彈力纖維； 外膜有透明軟骨和纖維組織構(gòu)成。外膜有透明軟骨和纖維組織構(gòu)成。支氣

8、管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛發(fā)生倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。纖毛發(fā)生倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽緩解期上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留。腔內(nèi)分泌物潴留。基底膜變厚壞死?；啄ぷ兒駢乃?。支氣管腺體增生肥大。支氣管腺體增生肥大。各級(jí)支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，這些是COPD氣流受限

9、的主要病理基礎(chǔ)之一。 肺氣腫的病理改變可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退， 外觀呈灰白或蒼白，表面可有多個(gè)大小不一的大泡。 鏡檢見(jiàn)肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。 細(xì)支氣管壁有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大，纖毛上皮破損、纖毛減少。 按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型、混合型三類，小葉中央型、全小葉型、混合型三類， 其中以其中以小葉中央型小葉中央型為多見(jiàn)。為多見(jiàn)。n小葉中央型小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥而導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)細(xì)支

10、氣管炎癥而導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。n全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，n其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。n兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)稱混合型。病理生理病理生理 早期，反映大氣道功能的檢查多為正常（如早期，反映大氣道功能的檢查多為正常（如FEV1FEV1、MVVMVV），但有些患者小氣道（直徑小于），但有些患者小氣道（直徑小于 2mm2mm）功能已發(fā)生異常。）功能已發(fā)生異常。 隨病情加重，常規(guī)

11、通氣功能檢查可有不同程隨病情加重，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度的異常（表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙）。度的異常（表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙）。 隨病情發(fā)展氣流受限成為不可逆性。隨病情發(fā)展氣流受限成為不可逆性。 慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，早期病變局限于細(xì)小氣慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，早期病變局限于細(xì)小氣道，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。道，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。 病變侵入大氣道時(shí)，肺通氣功能明顯障礙，病變侵入大氣道時(shí)，肺通氣功能明顯障礙， 隨病情進(jìn)展，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分隨病情進(jìn)展，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。比增加。 肺氣腫日益加重，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，肺氣腫日益加重，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙

12、。使換氣功能發(fā)生障礙。通氣與換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴通氣與換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭最終出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)本病起病緩慢，病程長(zhǎng)。本病起病緩慢，病程長(zhǎng)。在秋冬季節(jié)加重，春暖后緩解。在秋冬季節(jié)加重，春暖后緩解。 一、癥狀：1、慢性咳嗽：一般在晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2、咳痰咳痰 ： 痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血絲。清晨排痰較多。急性發(fā)作時(shí)痰量增加，可有膿性痰。3、氣短或呼吸困難： 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，甚至靜息時(shí)也感氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。

13、4、喘息和胸悶： 部分患者可出現(xiàn)。5、其他： 晚期患者有體重下降，食欲減退等。二、體征：視診：桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重 者可有縮唇呼吸等。觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小， 肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診：雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干羅音和（或）濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一、肺功能檢查：一、肺功能檢查：n是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。nFEVFEV1 1/ FVC/ FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。nFEVFEV1 1% %預(yù)計(jì)值是評(píng)估預(yù)計(jì)值是評(píng)估 COPD COPD 嚴(yán)重程度的良好指

14、標(biāo)。嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。n吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后 FEVFEV1 1/ FVC/ FVC 70%70% 及及FEVFEV1 1 80% 80% 預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。氣流受限。 用力肺活量（FVC）指深吸氣后以最快速度用力呼出的最大氣量。從用力肺活量曲線上測(cè)得第1秒用力呼出的氣量為第一秒用力呼出容積，常以FEV1/FVC表示，正常值為80%。l所謂通氣是指氣體通過(guò)鼻腔吸入到肺內(nèi)的過(guò)程。所謂通氣是指氣體通過(guò)鼻腔吸入到肺內(nèi)的過(guò)程。l阻塞性通氣功能障礙的特點(diǎn)：阻塞性通氣功能障礙的特點(diǎn)：l呼氣流量降低，最大通氣量（呼氣流量降低，最大通氣

15、量（MVVMVV）降低。）降低。lMVVMVV是以最快速度、最大幅度的呼吸測(cè)得的通是以最快速度、最大幅度的呼吸測(cè)得的通氣總量，氣總量，l正常人正常人 MVV%MVV%80%80%l阻塞性和限制性通氣功能障礙的比較l 阻塞性 限制性l病因 COPD 彌漫性肺間質(zhì)纖維化、胸廓疾病等l特點(diǎn) 呼氣流量降低 肺活量降低，呼氣流量正常lVC% 正?；蚪档?明顯降低 lFEV1/FVC 下降或明顯降低 正常或輕度升高肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量減低（VC），表明肺過(guò)度充氣。TLC：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量。FRC：平靜呼氣后肺內(nèi)存留的氣量。RV：深呼氣后肺內(nèi)存留的氣量。正

16、常人 RV /TLC：20%35%肺氣腫者 RV /TLC40%50%一氧化碳彌散量及其與肺泡通氣量比值下降。l二、線檢查：二、線檢查：l早期無(wú)異常。l反復(fù)發(fā)作可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影改變，常在下肺野較明顯。l也可出現(xiàn)肺氣腫改變。三、胸部三、胸部CTCT檢查：檢查： CT不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。四、血?dú)鈾z查：四、血?dú)鈾z查：五、其他五、其他：COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可檢出病原菌。診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)n主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。體征及肺功能檢查等綜

17、合分析確定。n不完全可逆的氣流受限是不完全可逆的氣流受限是COPDCOPD診斷的必備診斷的必備條件。條件。COPD COPD 嚴(yán)重程度分級(jí)：嚴(yán)重程度分級(jí)：n 0 0 級(jí)：高危級(jí)：高危n級(jí)：輕度級(jí)：輕度n級(jí)：中度級(jí)：中度n級(jí)：重度級(jí)：重度n級(jí)：極重度級(jí)：極重度COPDCOPD病程分期：病程分期：n急性加重期：急性加重期：n穩(wěn)定期：穩(wěn)定期：鑒別診斷一、支氣管哮喘：n常于兒童或青少年突然起病，n以發(fā)作性喘息為特征。n發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀。n常有個(gè)人或家族過(guò)敏性疾病史。n氣流受限多為可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。二、支氣管擴(kuò)張：二、支氣管擴(kuò)張：n有反復(fù)咳嗽、咳膿痰或有咯血的病史，n查體肺

18、部以固定性濕羅音為主。nX線檢查見(jiàn)肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，n支氣管造影或高分辨CT可以鑒別。三、肺結(jié)核：三、肺結(jié)核：n多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力、食多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力、食欲不振等）。欲不振等）。n線檢查在結(jié)核好發(fā)部位可見(jiàn)到病灶。線檢查在結(jié)核好發(fā)部位可見(jiàn)到病灶。n痰液中查到結(jié)核菌可以確診。痰液中查到結(jié)核菌可以確診。 四、支氣管肺癌：n多發(fā)生在40歲以上的重度吸煙者，n可出現(xiàn)長(zhǎng)期剌激性干咳、反復(fù)發(fā)作的不易控制的痰血，抗生素治療無(wú)效。n線檢查可見(jiàn)塊狀陰影或阻塞性肺不張、阻塞性肺炎。n纖支鏡和脫落細(xì)胞學(xué)檢查可以確診。五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大：并發(fā)癥并發(fā)癥n一、慢性呼吸衰竭：一

19、、慢性呼吸衰竭： 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。n二、自發(fā)性氣胸：二、自發(fā)性氣胸： 有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸n三、慢性肺源性心臟病三、慢性肺源性心臟?。?由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、 右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病治治 療療一、穩(wěn)定期治療：、教育勸導(dǎo)患者戒煙；脫離污染環(huán)境。、支氣管舒張藥：n（）腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)?/p>

20、霧劑n（）抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑n（）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片：3 3、祛痰藥：、祛痰藥： 鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索 30mg tid30mg tid4 4、長(zhǎng)期家庭氧療（、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOTLTOT）：）： 指征：指征： 方法：方法： 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.01.02.0 L/min2.0 L/min， 吸氧時(shí)間吸氧時(shí)間15 h/d15 h/d。 目的：目的：PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg，SaOSaO2 2 90%90%二、急性加重期治療：二、急性加重期治療：1 1、確定原因及病情嚴(yán)重程度：、確定原因及病情嚴(yán)重程度：2 2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定治療方案：、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定治療方案：3 3、支氣管舒張藥應(yīng)用：同穩(wěn)定期、支氣管舒張藥應(yīng)用：同穩(wěn)定期4 4、控制性吸氧、控制性吸氧 ：一般為：一般為28%28%30%30% 吸氧濃度（吸氧濃度（% %）= 21+ 4= 21+ 4氧流量（氧流量（L/min)L/min)5 5、抗生素：、抗生素：內(nèi)酰胺類、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或內(nèi)酰胺類、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或 喹喏酮類喹喏酮類6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 ： 潑尼松龍潑尼