廣州地鐵事故案例分析

1、廣州地鐵事故案例分析廣州地鐵事故案例分析竹子林車廠組竹子林車廠組一、廣州地鐵西朗車廠擠岔事故事故背景2006年11月9日，車廠內(nèi)有兩項(xiàng)相關(guān)施工作業(yè)： 1）8:30-17:00，工建一分部在南北岔群作業(yè)，其中一組人員在L8號(hào)道岔進(jìn)行清掃作業(yè) 2）10:3013:30，根據(jù)作業(yè)安排，供電一分部在車廠L-1至11道進(jìn)行接觸網(wǎng)隔離開關(guān)檢修，需開行G122工程車配合。事故經(jīng)過10:43，G122工程車在7A停穩(wěn)，開始作業(yè)。11:05，信號(hào)樓值班員鄧X到飯?zhí)么蝻堧x開信號(hào)樓。11:15，因作業(yè)需要，工建作業(yè)人員張X用對(duì)講機(jī)聯(lián)系作業(yè)防護(hù)人員王XX，并通知王XX將L8號(hào)道岔操作一個(gè)位置。11:15，王X接到張X

2、通知后，在信號(hào)控制室將L2/8號(hào)道岔解鎖，并于11:15:25，將L2/8號(hào)道岔操縱至反位，并鎖定。備注：當(dāng)時(shí)，在信號(hào)控制室的值班員邵X趴在桌子上看報(bào)紙，抬頭看到了王X站起身，但沒有監(jiān)控到王X操作道岔。事故經(jīng)過11:30，G122工程車在7A作業(yè)完畢，因洗6至L7進(jìn)路已封鎖，G122工程車返回洗6。 備注：約11:30，乘務(wù)值班員鄧X打飯回到信號(hào)樓，鄧X和邵X一起在信號(hào)MMI桌旁吃飯。11:32G122工程車到達(dá)L2/8號(hào)道岔時(shí)，調(diào)車員感覺道岔有異常，通知司機(jī)停車（L2號(hào)道岔位置在反位，工程車G122順向擠過了L2號(hào)道岔）。事故分析主要原因： 1、值班員邵X當(dāng)班期間看報(bào)紙，未按規(guī)定監(jiān)控信號(hào)控制

3、臺(tái)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工防護(hù)人員擅自操作L2/8號(hào)道岔，導(dǎo)致封鎖進(jìn)路上L2號(hào)道岔開通位置錯(cuò)誤。 2、在G122工程車由7A開往洗6過程中，乘務(wù)值班員邵X和鄧X一起在信號(hào)MMI桌旁吃飯，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)L2號(hào)道岔位置錯(cuò)誤。事故分析次要原因： 1、施工防護(hù)人員王X擅自將L2/8號(hào)道岔解鎖并操作至反位，導(dǎo)致7A-洗6封鎖進(jìn)路上的L2號(hào)道岔開通位置錯(cuò)誤。 2、 G122工程車由7A開往洗6時(shí)，調(diào)車員沒有認(rèn)真確認(rèn)L2號(hào)道岔位置是否正確，導(dǎo)致G122工程車擠過L2號(hào)道岔。 3、乘務(wù)一分部擅自同意由工建作業(yè)防護(hù)人員（未經(jīng)總部培訓(xùn)并持有6502操作證）操作6502信號(hào)設(shè)備，而且安全措施不到位、安全監(jiān)控不到位。整改措施乘

4、務(wù)值班員應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心和安全意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)信號(hào)控制設(shè)備的監(jiān)管，嚴(yán)禁擅自操作封鎖線路內(nèi)的已加鎖的道岔。加強(qiáng)和規(guī)范車廠信號(hào)樓控制室的管理，已交付使用的信號(hào)控制臺(tái)等相關(guān)設(shè)備，須由乘務(wù)值班員負(fù)責(zé)管理和操作。加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)的安全管理，嚴(yán)禁施工防護(hù)人員未經(jīng)授權(quán)擅自操作信號(hào)控制設(shè)備。工程車司機(jī)加強(qiáng)工作責(zé)任心和提高業(yè)務(wù)水平，組織工程車司機(jī)現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)復(fù)式交分道岔的確認(rèn)。二、西朗車廠電客車進(jìn)無(wú)電區(qū)事件事故背景2008年6月18日，車廠內(nèi)有兩項(xiàng)相關(guān)施工作業(yè)： 1）A 施工作業(yè)計(jì)劃，作業(yè)內(nèi)容：車輛部在運(yùn)用庫(kù)45道B、C段進(jìn)行庫(kù)頂燈維修，作業(yè)時(shí)間：8:4516:30。 2）B 施工作業(yè)計(jì)劃，作業(yè)內(nèi)容：供電一分部在1A

5、至11A及21道接觸網(wǎng)綜合檢修，1D1/1D2/1D3停電掛地線封鎖。事故經(jīng)過8:40，A 施工作業(yè)負(fù)責(zé)人向車廠調(diào)度請(qǐng)點(diǎn)。8:51，廠調(diào)向信號(hào)樓值班員布置A施工作業(yè)內(nèi)容，但沒有說明需停電封鎖的作業(yè)注意事項(xiàng)。8:54，信號(hào)樓值班員電話詢問廠調(diào)：“4、5道B、C段是否要封鎖”。廠調(diào)（下夜班調(diào)度員）回答：“已經(jīng)請(qǐng)點(diǎn)了，等一下先”。值班員在施工登記本封鎖欄上填寫“不影響行車”的內(nèi)容。此后，一直沒有詢問該施工封鎖情況。10:15，廠調(diào)通知值班員4、5道B、C段停電，D278隔離開關(guān)處掛地線。事故經(jīng)過10:16，值班員在6502控制臺(tái)上將4、5道B、C段信號(hào)機(jī)“戴帽”防護(hù)。11:03, 根據(jù) B 施工作業(yè)

6、計(jì)劃，廠調(diào)向電調(diào)申請(qǐng)1D1、1D2、1D3區(qū)停電。11:05，1D1、1D2、1D3區(qū)停電后，廠調(diào)通知信號(hào)樓。值班員對(duì)1D1、1D2、1D3區(qū)（含D278隔離開關(guān)）“戴帽”防護(hù)。13:07，B施工計(jì)劃作業(yè)完成，1D1、1D2、1D3區(qū)送電完畢，廠調(diào)通知信號(hào)樓送電信息，值班員撤除了1D1、1D2、1D3防護(hù)帽，并將D278隔離開關(guān)停電防護(hù)帽同時(shí)撤除。事故經(jīng)過14:50，A施工計(jì)劃作業(yè)完畢，施工負(fù)責(zé)人銷點(diǎn)并填寫接觸網(wǎng)斷電/供電申請(qǐng)表，但由于當(dāng)時(shí)下雨，檢調(diào)暫未安排人員送電。14:53，廠調(diào)通知信號(hào)樓，A施工作業(yè)14：50銷點(diǎn)，4、5道B、C段還是停電，乘務(wù)值班員接到通知回復(fù)：“好的”。15:01，廠

7、調(diào)向信號(hào)樓布置5152車的調(diào)試任務(wù)，其調(diào)車計(jì)劃（6C-牽16-試14-調(diào)試-試14-牽16-2C待令）。16:42，5152車調(diào)試完畢，電客車從試車線14道-牽16道停穩(wěn)，司機(jī)換端完畢后聯(lián)系信號(hào)樓動(dòng)車。事故經(jīng)過16:49，5152車運(yùn)行至距19號(hào)道岔10米時(shí)，司機(jī)聽到巨響，并看到4道C段接觸網(wǎng)上掛的接地線有大量火花，馬上拉停列車降下受電弓，報(bào)告廠調(diào)現(xiàn)場(chǎng)情況。廠調(diào)通知司機(jī)待令。16:51，廠調(diào)接電調(diào)電話： 車廠1D2區(qū)瞬間跳閘，廠調(diào)意識(shí)到是5152車進(jìn)入無(wú)電區(qū)，馬上到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。17:20，廠調(diào)向行調(diào)匯報(bào)西朗車廠客車進(jìn)入無(wú)電區(qū)。事故分析主要原因： 1、車廠調(diào)度員在D278隔離開關(guān)斷開，車廠1-5道

8、B、C段停電的情況下，沒有將停電區(qū)域完整告知乘務(wù)值班員；也沒有按規(guī)定在DCC車廠線路布置圖上設(shè)置防護(hù)。 2、車廠調(diào)度員在組織調(diào)試列車經(jīng)牽16道往2道C段前，沒有通過接觸網(wǎng)斷電/供電申請(qǐng)表確認(rèn)D278隔離開關(guān)和接觸網(wǎng)供電狀態(tài)，導(dǎo)致電客車進(jìn)入無(wú)電區(qū)。 3、車廠調(diào)度員在施工和調(diào)車組織過程中違章操作，安全措施落實(shí)不到位，是造成本次事件的主要原因。事故分析次要原因： 1、信號(hào)樓值班員在了解到4、5道B、C段停電且D278隔離開關(guān)掛地線后，沒有和車廠調(diào)度、乘務(wù)值班員(前臺(tái))認(rèn)真確認(rèn)停電區(qū)域，未按規(guī)定在控制臺(tái)上設(shè)置防護(hù)。 2、信號(hào)樓值班員沒有通過車廠接觸網(wǎng)停/送電記錄表確認(rèn)D278隔離開關(guān)和接觸網(wǎng)供電狀態(tài)，

9、就盲目排列牽16道往2道C段的進(jìn)路，導(dǎo)致電客車進(jìn)入無(wú)電區(qū)。 3、信號(hào)樓值班員在施工防護(hù)、調(diào)車進(jìn)路條件確認(rèn)和安全互控上違章操作，措施落實(shí)不到位，是造成本次事件的次要原因。整改措施車廠調(diào)度員向信號(hào)樓值班員布置停電作業(yè)時(shí)，要詳細(xì)明確停電范圍（包括非作業(yè)區(qū)域但因此受影響而停電的區(qū)域），值班員必須復(fù)誦清楚。車廠調(diào)度員、信號(hào)值班員必須嚴(yán)格按要求，在占線板、控制臺(tái)或微機(jī)設(shè)備上設(shè)置相應(yīng)的防護(hù)。車廠調(diào)度員編制電客車調(diào)車計(jì)劃填寫“接觸網(wǎng)設(shè)備是否正常”前，檢查相應(yīng)的調(diào)車進(jìn)路接觸網(wǎng)區(qū)域是否有停電作業(yè)。乘務(wù)各分部組織車廠調(diào)度員、乘務(wù)值班員、客車司機(jī)對(duì)車廠接觸網(wǎng)隔離開關(guān)狀態(tài)確認(rèn)及控制范圍進(jìn)行培訓(xùn)。三、廣州地鐵壓信號(hào)調(diào)車擠

10、岔事故事故背景1999年11月15日，車廠內(nèi)有二批調(diào)車作業(yè)： 1）A 計(jì)劃，工程車調(diào)車 2）B 計(jì)劃，調(diào)試列車轉(zhuǎn)軌。事故概況11：20分，A計(jì)劃作業(yè)到第七勾（G101+N1）17-1時(shí)，因線路不夠位要壓警沖標(biāo)（調(diào)車信號(hào)機(jī)）甩車。11：21分，調(diào)試列車試車完畢，信號(hào)樓值班員按照B計(jì)劃排列試車線到牽出線的調(diào)車進(jìn)路，白色光帶沒有排列出來（35#岔D15為紅光帶占用），但29#岔已錯(cuò)誤轉(zhuǎn)換。11 ：23分，G101車在17道解勾完畢，信號(hào)值班員在沒有確認(rèn)道岔開通位置的情況下就急急忙忙將29#岔加鎖，同意司機(jī)原路折返，另一位信號(hào)值班員亦未認(rèn)真監(jiān)控及確認(rèn)作業(yè)情況。事故經(jīng)過11：24分，調(diào)車司機(jī)自17道牽出

11、時(shí)，未認(rèn)真確認(rèn)進(jìn)路上的道岔是否正確，擠過29#岔將該道岔擠壞而不知覺。信號(hào)樓兩位值班員聽到擠岔鈴報(bào)警后，誤以為是道岔故障。直至搶修人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后才確認(rèn)為擠岔。事故分析信號(hào)值班員在壓信號(hào)調(diào)車作業(yè)時(shí)，違反車廠運(yùn)作手冊(cè)的相關(guān)規(guī)定，中途轉(zhuǎn)換進(jìn)路上的道岔，是造成本次擠岔事故的主要原因。工程車司機(jī)在壓信號(hào)作業(yè)牽出時(shí)，沒有派調(diào)車員領(lǐng)車負(fù)責(zé)確認(rèn)進(jìn)路道岔開通位置，是造成這次事故的次要原因。信號(hào)樓值班員準(zhǔn)備進(jìn)路時(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行互控、監(jiān)控制度。整改措施在行車作業(yè)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行“呼喚應(yīng)答確認(rèn)”制度，確?！白钥?、互控、他控”落到實(shí)處。機(jī)車車輛進(jìn)行解、掛作業(yè)時(shí)如不夠位，要壓信號(hào)原路折返時(shí)，信號(hào)樓值班員不得辦理另一條交叉

12、進(jìn)路，必須等待原路折返作業(yè)完畢后再安排其他的作業(yè)。壓信號(hào)調(diào)車作業(yè)時(shí)，應(yīng)安排調(diào)車員領(lǐng)車，確認(rèn)進(jìn)路道岔開通位置正確后方可動(dòng)車。整改措施竹子林車廠壓信號(hào)調(diào)車安全措施： 1、正常情況下不得壓信號(hào)調(diào)車； 2、當(dāng)調(diào)車車列未全部進(jìn)入目標(biāo)線路信號(hào)機(jī)內(nèi)方導(dǎo)致壓信號(hào)時(shí)，信號(hào)樓值班員不得改變其原進(jìn)路上（包括已解鎖區(qū)段）任何道岔（包括防護(hù)道岔）的位置。 3、壓信號(hào)調(diào)車時(shí)，最高限速10km/h。司機(jī)應(yīng)嚴(yán)格控制速度，認(rèn)真瞭望，確認(rèn)進(jìn)路和道岔開通位置正確。整改措施4、壓信號(hào)調(diào)車時(shí)，信號(hào)樓值班員準(zhǔn)備進(jìn)路、開放信號(hào)必須遵循以下順序及原則： 1) 不能排列進(jìn)路的區(qū)段，按列車運(yùn)行方向，以單鎖道岔方式，由近至遠(yuǎn)，逐副準(zhǔn)備進(jìn)路； 2)

13、 能排列進(jìn)路的區(qū)段，按列車運(yùn)行方向，由遠(yuǎn)至近開放信號(hào)； 3) 整條進(jìn)路準(zhǔn)備完畢，必須接通光帶檢查，確認(rèn)無(wú)誤后方可通知司機(jī)動(dòng)車。 4) 壓信號(hào)時(shí)，嚴(yán)禁排列短進(jìn)路調(diào)車。四、錯(cuò)排工程車出廠進(jìn)路事件事故背景2007年1月4日晚，G122工程車開行計(jì)劃： 1、供電一分部在長(zhǎng)壽路西門口下行線接觸網(wǎng)綜合檢修，開行G122。 2、開行車次526/525，526次次日0：10在X105前待命，憑信號(hào)顯示經(jīng)下行線進(jìn)入作業(yè)區(qū)；作業(yè)完畢經(jīng)下行線回廠。事故經(jīng)過22：29分，OCC通過調(diào)度命令發(fā)布系統(tǒng)發(fā)布命令號(hào)碼268的調(diào)度命令：“因接觸網(wǎng)檢修作業(yè)需要，準(zhǔn)車廠坑口下行正線長(zhǎng)壽路下行站臺(tái)加開524次，返程長(zhǎng)壽路坑口下行正線

14、車廠加開523次”。信號(hào)樓值班員通過調(diào)度命令發(fā)布系統(tǒng)打印調(diào)度命令時(shí)，錯(cuò)將2006年12月29日命令號(hào)碼為249的調(diào)度命令當(dāng)作4日晚的調(diào)度命令打印出來（也是524次），且另一名車廠值班員李某某未確認(rèn)打出來的調(diào)度命令是否正確。事故經(jīng)過23：50左右，524次司機(jī)接到調(diào)度命令后報(bào)信號(hào)樓524次在L12道準(zhǔn)備完畢，信號(hào)樓命令524次在L12道待令。23：52，信號(hào)樓值班員排列了L12道往西朗方向車廠的進(jìn)路，并通知524次司機(jī)：“L12道往西朗方向車廠信號(hào)黃燈好，可以動(dòng)車”。工程車司機(jī)發(fā)現(xiàn)接到的調(diào)度命令是坑口方向出廠的，與信號(hào)樓的命令不符。馬上通知信號(hào)樓說調(diào)度命令是坑口方向出廠的。信號(hào)樓聽到后馬上叫52

15、4次在L12道待令。事故經(jīng)過信號(hào)樓值班員檢查核對(duì)后發(fā)現(xiàn)打印的調(diào)度命令有誤，重新打印出命令號(hào)碼為268的正確調(diào)度命令，并與行調(diào)核對(duì)。命令核對(duì)完畢后，信號(hào)樓取消L12道往西朗方向的出廠進(jìn)路，重新排列L12道往坑口方向的出廠進(jìn)路。并通知524次司機(jī)動(dòng)車。事故分析主要原因： 1、信號(hào)樓值班員廖X在打印調(diào)度命令時(shí)，未仔細(xì)確認(rèn)日期是否正確，導(dǎo)致打印了錯(cuò)誤的調(diào)度命令，工作責(zé)任心差，是造成此次事件的主要原因。 2、信號(hào)樓值班員李X接到廖X打印的調(diào)度命令后，未仔細(xì)確認(rèn)調(diào)度命令日期是否正確，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)度命令打印錯(cuò)誤，沒有做到兩名值班員之間的互控，是造成此次事件的主要原因。事故分析次要原因： 1、車廠調(diào)度白X，作

16、為車廠行車工作的總指揮，未能及時(shí)了解到當(dāng)晚作業(yè)計(jì)劃的變化情況，從而沒有提前做好相關(guān)崗位的提醒工作，在事情發(fā)生時(shí)才通過電臺(tái)得知此次事件，是造成此次事件的次要原因。 2、車廠派班員曾X在接到行調(diào)的調(diào)度命令后，未提醒車廠值班員調(diào)度命令已和施工行車通告的作業(yè)計(jì)劃有變化。是造成此次事件的一定原因。整改措施接收到調(diào)度命令后，車廠調(diào)度需和車廠派班員共同確認(rèn)調(diào)度命令無(wú)誤后，再由派班員派發(fā)給司機(jī)。信號(hào)樓后臺(tái)值班員打印出調(diào)度命令后，與前臺(tái)值班員共同確認(rèn)，并與車廠調(diào)度確認(rèn)調(diào)度命令內(nèi)容無(wú)誤后，做好調(diào)度命令登記，并按命令執(zhí)行。五、赤沙車廠錯(cuò)排客車出廠進(jìn)路事故經(jīng)過2007年1月14日5：10分，0402次司機(jī)在派班室出勤

17、后到5A準(zhǔn)備作業(yè)（車輛編號(hào)為7576）。5：30分，司機(jī)發(fā)現(xiàn)2A75車右側(cè)司機(jī)室門故障，立即匯報(bào)車廠調(diào)度，此時(shí)輪值司機(jī)胡先林已到現(xiàn)場(chǎng)。5：40分，車廠調(diào)度通知司機(jī)換4A備用車（7374車）出廠，0402次司機(jī)馬上到4A準(zhǔn)備出車。5：40分左右，信號(hào)樓值班員接廠通知：5A的0402次列車改由4A備用車7374車替換出廠（后臺(tái)值班員收到更改通知后，未通知前臺(tái)操作值班員）。事故經(jīng)過5：42分，0402次整備完畢，后臺(tái)值班員指揮操作值班員：“04車準(zhǔn)備好了，可以排路”。5：45分52秒，操作值班員按原計(jì)劃排列5A往轉(zhuǎn)換軌道的進(jìn)路，排列進(jìn)路時(shí)未執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度。后臺(tái)值班員也未認(rèn)真執(zhí)行“一人操作，一人監(jiān)控

18、”的聯(lián)控制度，在看到黃燈開放后，未認(rèn)真確認(rèn)就通知0402次司機(jī)動(dòng)車（實(shí)際開放的為5道往轉(zhuǎn)換軌的進(jìn)路）。事故經(jīng)過5：45分59秒；0402次司機(jī)發(fā)現(xiàn)4A信號(hào)未開放，馬上通知乘務(wù)值班員：“0402次已換車，5A信號(hào)開放了，但4A未開放”。信號(hào)樓值班員通知0402次在4A待令。5：46分29秒；乘務(wù)值班員核對(duì)計(jì)劃后，取消5A出廠信號(hào)，于5：48分03秒開放4A往轉(zhuǎn)換軌道出廠信號(hào)。事故分析主要原因： 1、乘務(wù)值班員（后臺(tái)）在接收到更改發(fā)車計(jì)劃時(shí)未通知前臺(tái)值班員，未能確保前后臺(tái)乘務(wù)值班員計(jì)劃的一致性，是事件發(fā)生的主要原因之一。 2、后臺(tái)乘務(wù)值班員在前臺(tái)乘務(wù)值班員排列進(jìn)路時(shí)，未認(rèn)真執(zhí)行“一人操作，一人監(jiān)控

19、” 的制度，未確認(rèn)進(jìn)路是否正確就盲目通知司機(jī)動(dòng)車，也是本次事件發(fā)生的主要原因。事故分析次要原因： 1、后臺(tái)乘務(wù)值班員在發(fā)布排列0402次發(fā)車進(jìn)路指令時(shí)不規(guī)范，前臺(tái)乘務(wù)值班員未認(rèn)真確認(rèn)接收排列發(fā)車進(jìn)路指令，排列進(jìn)路時(shí)未執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度，是導(dǎo)致本次事件的次要原因。 2、當(dāng)班的車廠調(diào)度在變更發(fā)車計(jì)劃時(shí)，雖然通知了司機(jī)和信號(hào)樓，但不夠敏感，未能對(duì)接收變更計(jì)劃的崗位人員徹底跟蹤到位。整改措施排列進(jìn)路時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度和“一人操作，一人監(jiān)控”制度以及“干一勾，劃一勾”制度。車廠調(diào)度在變更調(diào)車或接/發(fā)車計(jì)劃時(shí)，必須徹底跟蹤到涉及計(jì)劃的相關(guān)人員，確保變更計(jì)劃落實(shí)、執(zhí)行到位。后臺(tái)值班員在接到變更計(jì)劃時(shí)

20、，應(yīng)做好記錄并及時(shí)通知前臺(tái)值班員，并確認(rèn)其清楚變更計(jì)劃內(nèi)容及做好記錄后。進(jìn)一步規(guī)范信號(hào)樓的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，赤沙信號(hào)樓前、后臺(tái)值班員之間的作業(yè)聯(lián)控采用手持行調(diào)電臺(tái)進(jìn)行呼喚應(yīng)答。六、擅自取消列車發(fā)車信號(hào)事故經(jīng)過2008年9月11日5：55，客車司機(jī)在3道A段0902次（4748車）整備過程中，發(fā)現(xiàn)1A47端列車緊急廣播故障，司機(jī)報(bào)廠調(diào)：“復(fù)位4F02、4F01后不能恢復(fù)正?！薄?：00，車廠調(diào)度員通知0902次司機(jī)換2道A 段的1314車（備用車）出廠。6：02，廠調(diào)通知值班員：“09車換2A的1314車”，值班員開放0902次1314車2A的發(fā)車信號(hào)后，通知0902次司機(jī)動(dòng)車。（0902次列車原計(jì)劃為6：02出廠）事故經(jīng)過6：03，檢調(diào)向廠調(diào)報(bào)4748車廣播修好，車廠調(diào)度說：“換開4748車吧”。6：04，廠調(diào)通知值班員：“4748廣播又行了，不用換了”，值班員回答說：“我已經(jīng)開放信號(hào)了”，車廠調(diào)度說：“開放信號(hào)就換吧”。值班員理