病例討論(低鉀血癥)-1

1、自貢市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科童利偉n主主 訴：訴：口干、多飲、多尿、消瘦14+年，雙下肢抖動2+月，加重2天 n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：入院14+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿（尿量約3000+ml/日），消瘦（體重下降不詳），無多食，無四肢麻木，無活動后心累、氣促，無間歇性跛行、靜息痛，在我院測空腹血糖達9.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予優(yōu)降糖等藥物治療（具體劑量不詳），患者時常自行調(diào)整用藥，病程中逐漸出現(xiàn)偶有泡沫尿（自述監(jiān)測血糖高時出現(xiàn)）、腹瀉與便秘交替，雙手指尖麻木、針刺感明顯。4年前降糖方案調(diào)整為甘舒霖30R早20iu晚20iu控制血糖，自述監(jiān)測血糖控制在空腹8-9mmol/L

2、，餐后12-14mmol/L，此后未再就醫(yī)調(diào)整用量。2+月前患者在上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙下肢抖動（與運動無明顯關(guān)系），發(fā)作時感雙下肢乏力，每次持續(xù)2-3分鐘，自行緩解，無怕熱、心悸、多食、易饑， 無頭暈、頭痛、肢體麻木及活動障礙等不適患者未重視，未就醫(yī)診治。2+天前患者雙下肢抖動加重，站立不穩(wěn)，今為求進一步診治，來我院以“2型糖尿病、雙下肢乏力”收入我科?；颊呓?月精神、睡眠、食欲尚可，大便如上所述，小便正常，體重?zé)o明顯下降。 13+年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達200/？mmHg，更換多種藥物，現(xiàn)使用利血平（2片 tid）及尼群地平（1片 tid）控制血壓，未正規(guī)監(jiān)測血壓。n既往史：既往史：3+年在

3、我院行“甲狀腺瘤切除術(shù)”，術(shù)后活檢提示良性，患者復(fù)查甲功（自貢市第一人民醫(yī)院，2014.05.19）提示：TSH9.48mIU/L，使用優(yōu)甲樂12.5ug qd治療。否認心臟病、慢支炎等病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認食物、藥物過敏史；否認外傷史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。 n個人史個人史：原籍出生長大，否認疫水、疫區(qū)接觸史，否認射線、毒物接觸史；吸煙40+年，約10根/天，現(xiàn)偶有抽煙，無飲酒嗜好。n 婚育史：婚育史：已婚，育有4個子女。n 家族史家族史：有2個姐妹有糖尿病，否認余家族中遺傳疾病及傳染病史。T：36.0 P：66次/分 R：17次/分 BP：130/80mmHg 神志清楚，

4、甲狀腺不大，雙手平舉未見震顫，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心界叩診不大，心率66/分，律齊，心音有力；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音不活躍；雙下肢皮溫正常，無紅腫破潰，足背動脈博動可。雙下肢粗測溫度覺減弱，10g尼龍絲粗測壓力覺減弱，256Hz音叉粗測震動覺減弱，針刺粗測疼痛覺減弱。神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)陰性，頸軟無抵抗，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。血電解質(zhì)（mmol/L）尿電解質(zhì)（mmol/L）血氣分析尿沉渣 KNaMgClCO2CPKNaPHPH2014-05-202.6013795.631.77.52014-05-233.41410.93102.527.92014

5、-05-273.71420.8499.714.702014-06-033.31400.96101.926.923.81502014-06-073.71421.03102.630.57.417.52014-06-143.11420.93101.130.439.72132.02014-06-203.71411.0699.529.170.32276.06.0同步血尿電解質(zhì)、血氣分析、尿沉渣同步血尿電解質(zhì)、血氣分析、尿沉渣血糖（mmol/L）胰島素（mU/L）血鉀（mmol/L）0.0h6.8436.353.70.5h10.5534.091.0h15.1343.412.0h21.5560.41OGTT

6、、胰島素釋放試驗、同步血鉀、胰島素釋放試驗、同步血鉀甲甲 功功甲功FT3（pg/ml）FT4（ng/dl）TSH（uIU/ml）2014-05-212.661.311.872014-06-202.61.293.504立位腎素醛固酮：腎素活性（PRA）0.21ng/ml/hr 普食臥位：0.15-2.33 普食立位：1.31-3.95 醛固酮（ALD）743.93pg/ml 臥位：12.00-150.00 立位：70.000-350.00 ARR（立位）354.3 臥位腎素醛固酮：腎素活性（PRA）0.216ng/ml/hr 普食臥位：0.15-2.33 普食立位：1.31-3.95 醛固酮（A

7、LD）425.28pg/ml 臥位：12.00-150.00 立位：70.000-350.00 ARR（立位）265.8 血 兒 茶 酚 胺：腎上腺素（AD） 32.10pg/ml 0.00-100.00 多巴胺（DOP） 52.03pg/ml 0.00-100.00 去甲腎上腺素（NAD）108.13pg/ml 0.00-600.00 胸胸 片：片：左下肺野橫行條影，盤狀肺不張或K氏線？主動脈迂曲、鈣化。頭顱頭顱CT：1、左側(cè)額葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；2、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；3、雙側(cè)上頜炎。彩彩 超：超：前列腺偏大并鈣化灶，肝大，脂肪肝；膽囊壁息肉樣變；殘余尿10ml。腹部腹部CT：1、

8、右腎上腺結(jié)節(jié)影（右腎上腺1.41.0cm，邊界清楚），性質(zhì)待定；2、雙腎周間隙少許慢性炎變可能；3、右腎下極囊腫可能，請結(jié)合增強檢查。足部感覺閾值：足部感覺閾值：雙下肢足部感覺神經(jīng)嚴重病變。踝肱指數(shù)測定：踝肱指數(shù)測定：雙下肢脛后動脈、足背動脈未見確切異常。雙能雙能X線骨密度：線骨密度：骨量減少 先后予胰島素泵及甘舒霖30R 、阿卡波糖片控制血糖，燈盞花改善循環(huán)，銀杏蜜環(huán)改善腦供血，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，厄貝沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平控制血壓（因考慮糖尿病合并高血壓使用ARB，后反復(fù)低鉀血癥考慮腎性失鉀所致可能性大，于6月11日停用ARB）、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，碳酸鈣D3

9、片補鈣、骨化三醇補充活性維生素D，優(yōu)甲樂補充甲狀腺激素，靜脈及口服補鉀等治療（因為血鉀低于3.0mmol/L，患者會出現(xiàn)明顯的雙大腿乏力及抖動不適）。住院期間患者血壓波動于100-142/60-88mmHg，間斷訴雙大腿乏力，予靜脈補鉀后可稍緩解?；颊叩脱浀牟∫蚣爸委煼桨?？ 經(jīng)全科室討論后患者高血壓低血鉀考慮原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥所致，但病因是醛固酮瘤或特醛癥所致不清楚，建議患者轉(zhuǎn)四川大學(xué)華西醫(yī)院行腎上腺靜脈取血腎上腺靜脈取血明確病因以便指導(dǎo)下一步治療，但患者及家屬反復(fù)商量后表示不轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，簽字后行安體舒通試驗（安體舒通 80mg qid）抑制醛固酮活性，患者經(jīng)治療2周后復(fù)查血壓138/84mmHg，血鉀5.3mol/L，將安體舒通減量為80mg bid， 2周后復(fù)查血