病毒性心肌炎

1、第三節(jié)第三節(jié) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎目的要求 掌握病毒性心肌炎的病因病機(jī)、辨證論治。 熟悉病毒性心肌炎重癥的西醫(yī)治療； 了解病毒性心肌炎的概念、發(fā)病情況、其他療法、預(yù)防調(diào)護(hù)及預(yù)后病案 李某，女，10歲，2000年4月26日入院 因發(fā)熱，咽喉紅腫3天，伴心悸氣短胸悶2天入院 患兒3天前五明顯誘因發(fā)熱，鼻塞，流涕，咽痛，一天后出現(xiàn)心悸胸悶，頭暈乏力，肌肉酸痛，無惡心嘔吐腹瀉，舌紅苔薄脈數(shù)。體查：T38.5，面白，咽部紅腫，雙側(cè)扁桃體雙肺呼吸音清，P92次每分鐘，律不齊，可聞及早搏每分鐘8-10次，心音鈍，各瓣膜可聞及病理性雜音，輔助檢查：心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT) 50U/L,乳酸脫清酶(L

2、DH )400U/L,肌酸激酶(CK) 300U/L,肌酸激酶同工酶 (CK-MB)100U/L。心電圖()：竇性心律，頻發(fā)室性早搏問題 1.為協(xié)助診斷還需要做哪些檢查？ 2.目前進(jìn)行怎樣診斷？ 3.中醫(yī)如何辨證論治？ 【概述】【概述】 【病因病機(jī)】【病因病機(jī)】 【臨床【臨床診斷】 【病毒性心肌炎的【病毒性心肌炎的治療】 【預(yù)防與調(diào)攝】【預(yù)防與調(diào)攝】【概述】【概述】含義：含義： 是由病毒感染引起的以局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?。以神疲乏力、面色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗為特征。 發(fā)病率：發(fā)病率：兒童無確切的資料。 發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)： 1. 發(fā)病年齡310歲，近年新生兒發(fā)病不少。 2

3、. 常繼發(fā)于上呼吸道感染、腹瀉等病之后。 3. 多發(fā)生于春秋季節(jié)； 4. 臨床表現(xiàn)輕重懸殊。 預(yù)后：預(yù)后： 大多良好。部分患兒可遺留心率失常、慢性心功能不全。 病毒性心肌炎為現(xiàn)代病名，多歸屬于中醫(yī)學(xué)的風(fēng)溫、心悸、怔仲、胸痹、猝死等范疇。 【病因病機(jī)】【病因病機(jī)】 心氣不足 傷正 氣陰兩虛 蘊(yùn)郁肺胃 心陽虛弱風(fēng)熱濕熱邪毒 心陽暴脫 內(nèi)舍于心 風(fēng)熱 心脈痹阻 濕熱 痰瘀互結(jié) 總之：病因感受風(fēng)熱濕熱邪毒。瘀、痰濁為中間病理產(chǎn)物。病初以邪實(shí)為主，后期以正虛為主。 辨證要點(diǎn)：辨證要點(diǎn)： 辨虛實(shí)：辨虛實(shí)： 病程早期，以胸悶胸痛、氣短多痰、舌紅、苔黃多見，屬實(shí)證；病程遷延日久，以氣短懶言，神疲乏力，面白多汗

4、，舌淡或舌光少苔者，多屬虛證。 辨輕重：辨輕重： 一般情況較好，脈實(shí)有力者，多屬輕證；若見四肢厥冷、口唇青紫、脈微欲絕或頻繁結(jié)代者，病情危重。 治療原則：治療原則： 扶正祛邪。扶正祛邪。依據(jù)證型不同分別治之。給予清熱解毒、化痰活血、溫振心陽、養(yǎng)心固本等。證治分類：證治分類：（1）風(fēng)熱犯心（2）濕熱侵心（3）氣陰虧虛（4）心陽虛弱（5）痰瘀阻絡(luò)（一）（一） 風(fēng)熱犯心風(fēng)熱犯心癥狀癥狀 發(fā)熱，低熱纏綿或不發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽， 咽紅腫痛 頭暈乏力, 心悸氣短；胸悶胸痛； 舌紅，苔薄黃，脈數(shù)或結(jié)代。 特點(diǎn)特點(diǎn)： 本證多見于病變初期或復(fù)感。 急性期 邪實(shí)為主，正虛不甚。 治法治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血方藥

5、：方藥：銀翹散加減。 金銀花、薄荷、淡豆豉、板藍(lán)根、虎杖、苦參、射干、 桔梗、太子參、麥冬、丹參、紅花。加減加減：邪熱重者，加黃芩、石膏、梔子； 胸悶苔膩，加栝樓；胸痛胸悶：加丹參，郁金紅花 脈結(jié)代，加五味子、珍珠母。注意：注意：風(fēng)熱、痰、瘀、虛。(二二) 濕熱侵心濕熱侵心癥狀癥狀 寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉； 肢體乏力； 心悸胸悶； 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。特點(diǎn)特點(diǎn) 病變早期，邪實(shí)為主。 治法治法 清熱化濕,寧心復(fù)脈 方藥方藥 葛根黃芩黃連湯加減。 葛根、黃芩、黃連、苦參、陳皮、茯苓、 瓜 蔞、薤白、石菖蒲、郁金、珍珠母、龍骨。 加減加減 熱重，去陳皮加梔子、板蘭根；

6、濕重，加薏米仁； 胸悶胸痛明顯，加丹參，紅花（三）氣陰兩虛（三）氣陰兩虛 癥狀：癥狀： 心悸不寧，活動后加重，少氣懶言，倦怠乏力 頭暈?zāi)垦?、煩熱口渴，夜寐不安?舌光紅，脈細(xì)數(shù)或促或結(jié)代。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 多見于病變的恢復(fù)期或遷延期； 病變以正虛為主。 治法：治法：益氣養(yǎng)陰，寧心安神 方藥：方藥：炙甘草湯合生脈散加減 炙甘草、黨參、桂枝、生地、阿膠、麥冬 五味子、酸棗仁、白芍、火麻仁、丹參。 加減：加減：偏于陰虛，去桂枝 （生脈口服液生脈口服液口服或生脈生脈 注射液注射液靜脈滴注） 偏于氣虛汗多，加姜、棗、黃芪、生龍牡。（黃芪注射液0.5ml/kg/d ,加葡萄糖注射液100200ml中靜脈滴注

7、，兩周一個(gè)療程） 夜寐不寧，加柏子仁、龍骨。 便干，加瓜蔞仁、桑葚子。（四）（四）心陽虛弱心陽虛弱 癥狀：癥狀： 心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷、面色蒼白、多汗頭暈 四肢厥冷、大汗淋漓，呼吸急促 胸脘痞悶、口唇青紫、肢體浮腫 舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無力或結(jié)代。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 陽氣虛為主，兼瘀、痰、水濕。 多見于慢性重癥心衰者 或爆發(fā)性心肌炎心源性休克急性心衰者。 治法：治法：溫振心陽，寧心安神 方藥：方藥：桂甘龍牡湯加減 制附子、桂枝、人參、黃芪、龍骨、牡蠣、 丹參、紅花、當(dāng)歸、五味子、生姜、 大棗 加減：加減：水腫者，加澤瀉、豬苓、車前子 形寒肢冷，加干姜 肝脾腫大，加郁金、降香 陽氣暴脫者，應(yīng)

8、用參附注射液參附注射液或或參脈注射液參脈注射液 并給以西醫(yī)搶救。 （五）痰瘀阻絡(luò)（五）痰瘀阻絡(luò) 癥狀癥狀： 心悸不寧 ， 胸悶憋氣，脘悶嘔惡 心前區(qū)疼痛如針刺，面色晦暗，唇甲青紫， 舌紫、邊尖有瘀點(diǎn)，脈結(jié)代或澀 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 以邪實(shí)為突出表現(xiàn) 見于疾病的早期或中期 或與正虛同時(shí)并現(xiàn) 治法：治法：豁痰活血，化瘀通絡(luò) 方藥方藥：瓜蔞薤白半夏湯合失笑散 瓜蔞、薤白、半夏、姜竹茹、遠(yuǎn)志、郁金、蒲黃、 五靈脂、紅花、丹參、玄胡、降香。 加減：加減： 心悸失眠者，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神。 丹參注射液丹參注射液靜脈滴注。 現(xiàn)代現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識病原：病原： 柯薩奇病毒（B組和A組） 埃

9、可病毒 腺病毒 流感副流感病毒 麻疹病毒 單純皰疹病毒 流行性腮腺炎病毒其中以B組柯薩奇病毒為主要病原。發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理：病毒直接對心肌細(xì)胞的損害病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)造成心肌損害【臨床【臨床診斷】 診斷步驟診斷步驟是否存在心肌的炎性損傷？是否存在心肌的炎性損傷？造成心肌炎的病原是否為病毒？造成心肌炎的病原是否為病毒？病毒性心肌炎的確診條件？病毒性心肌炎的確診條件？病毒性心肌炎的分期？病毒性心肌炎的分期？ (一 ) 臨床診斷依據(jù)： 1. 心功能不全、心腦綜合征或心源性休心功能不全、心腦綜合征或心源性休克等?？说取?2. 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大（X線或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。 3. 心電圖明

10、顯改變。心電圖明顯改變。 4. CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或或cTnT）陽性。）陽性。（注：心肌酶中包括AST、ALT、）具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可診斷心肌炎。三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖心肌酶譜圖心界擴(kuò)大X線 以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)（、aVF、V5）的ST-T改變，持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化； 竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右或左束支阻滯。 成聯(lián)率、多形、多源、成對或并行早搏。 非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速。 低電壓及異常Q波。心電圖明顯改變心電圖明顯改變(二二)病原學(xué)證據(jù)：病原學(xué)證據(jù)：1.確診指標(biāo)：確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢或病檢)或

11、心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎有由病毒引起。 分離到病毒； 有病毒核酸探針查到病毒核酸； 特異性病毒抗體陽性。2.參考依據(jù)：參考依據(jù)： 自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。 用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。 確診依據(jù)：確診依據(jù)：1.具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng),可臨床診斷心肌炎.2.同時(shí)具備病原學(xué)診斷依據(jù)之一,可確診為病毒性心肌炎.3.凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要地治療和隨診，根據(jù)病情變化確診或排除心肌炎。4.應(yīng)除外其他原因引起的心電圖改變診斷時(shí)注意的問題診斷時(shí)注意的問題:1.有心肌炎性損傷

12、依據(jù),發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前13周有病毒感染的證據(jù)者,對診斷有幫助。2.疑似病毒性心肌炎的概念。3.診斷病毒性心肌炎時(shí)必須排除其他心臟疾病。風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病和代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)原發(fā)性心肌病原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常分期：分期：1. 急性期急性期： 病程半年一年；心臟進(jìn)行性增大，反復(fù)心力衰竭或心率失常，病情時(shí)輕時(shí)重。 1. 一般治療一般治療 2. 中藥治療中藥治療 3. 西藥治療西藥治療 4.其他療法其他療法 【病毒性心肌炎【病毒性心肌炎的治療】1. 休息急性期應(yīng)臥床休息36周。重者需半年1年。2. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。3.

13、病重心衰者吸氧治療。 一、抗病毒治療一、抗病毒治療 多數(shù)抗病度藥物不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 干擾素 病毒唑 更昔洛韋二、營養(yǎng)心肌治療二、營養(yǎng)心肌治療 大劑量VitC 每日150mg/kg，加入葡萄糖液2050ml靜脈注射。 抗自由基，減少受感染細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷。 能量合劑 輔酶Q10膠囊 1mg/kg/d,分2次，口服，連用3個(gè)月以上。 1,6二磷酸果糖100250mg/kg，連用2周。三、免疫治療三、免疫治療 丙球，改善免疫。中和抗原。 激素治療，強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍 免疫抑制劑四、抗心律失常：四、抗心律失常：心律平，慢心律 五、控制心衰及搶救心源性休克五、控制心衰及搶救心源性休克1、控

14、制心衰、控制心衰洋地黃的用量為常規(guī)量的1/32/3液體的進(jìn)入量不宜過大和速度不宜過快。對慢性心衰可用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑2、心源性休克的搶救、心源性休克的搶救 （1）保持安靜，減少氧耗 （2）吸氧 （3）補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂 （4）大劑量注射維生素C： 每次200 mg/kg，每6小時(shí)1次 （5）激素 （6）血管活性藥物 多巴胺、多巴酚丁胺等 （7）其他：洋地黃、利尿等 針灸療法：針灸療法： 中中 成成 藥：藥： 心肌炎口服液、玉丹榮心丸等 單方驗(yàn)方：單方驗(yàn)方： 其他療法【預(yù)防與調(diào)護(hù)】 急性期臥床休息 一、預(yù)防 1增強(qiáng)體質(zhì)，積極預(yù)防呼吸道或腸道病毒感染。 2. 避免過度勞累，防止精神刺激。

15、 二、調(diào)護(hù) 1. 急性期臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)?；純簯?yīng)盡量保持安靜，煩躁不安時(shí)，給予鎮(zhèn)靜劑，減少心肌耗氧量。 2. 飲食宜營養(yǎng)豐富而易消化，少量多餐，忌食肥甘厚膩辛辣之品。 3密切觀察患兒病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常應(yīng)積極搶救治療。 思考題 1.病毒性心肌炎的主要臨床表現(xiàn)是什么？ 2.病毒性心肌炎的確診依據(jù)是什么？ 3.病毒性心肌炎中醫(yī)基本治則及西醫(yī)治療方法是什么？ 4.如何辨病毒性心肌炎中醫(yī)證型？ 病毒性心肌炎的發(fā)病內(nèi)因是： A 痰瘀內(nèi)阻 B 正氣虧虛 C 外感風(fēng)熱 D 濕熱侵襲 E 飲食內(nèi)滯 以下4項(xiàng)診斷依據(jù)：心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。心臟擴(kuò)大。心電圖改變。CKMB升高，心肌

16、肌鈣蛋白陽性。最少具備幾項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎 A 1 B 2 C 3 D 前2項(xiàng) E 后2項(xiàng) 下列指標(biāo)對于臨床診斷心肌炎最有意義的是： A 感冒后出現(xiàn)神疲乏力，面色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗 B 血特異性IgM抗體陽性 C 咽拭子分離到病毒 D 血液中分離到病毒 E 血CK-MB升高 病毒性心肌炎慢性期是指： A 臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程在半年以上。 B 臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程在1年以上。 C 進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在半年以上。 D 進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。 E 臨床

17、癥狀反復(fù)出現(xiàn)，檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在半年以上。 病毒性心肌炎遷延期的病程是指： A 1個(gè)月 B 3個(gè)月 C 半年以內(nèi) D 半年以上 E 1年以上 病毒性心肌炎痰瘀阻絡(luò)證的首選中成藥是： A 參附注射液 B 生脈注射液 C 參麥注射液 D 丹參注射液 E 清開靈注射液 患兒，4歲。胸悶憋氣，神疲乏力，時(shí)覺心前區(qū)疼痛，活動后諸癥加重。2周前曾患流行性腮腺炎。查心電圖：二度型房室傳導(dǎo)阻滯。為明確診斷，下列最有意義的檢查是： A 血常規(guī) B 血培養(yǎng) C 血病毒分離 D 血沉 E 血心肌酶 患兒，7歲。感冒后乏力3周，時(shí)覺胸痛，間見憋氣，納差便調(diào)，咽紅咳嗽，苔黃，脈數(shù)。查心電圖示、

18、avF、V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，血CK-MB升高。治療應(yīng)首選： A 銀翹散 B 失笑散 C 生脈散 D 葛根黃芩黃連湯 E 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 患兒，9歲?；夹募⊙?周，寒熱起伏，胸悶憋氣，肌肉酸痛，脘痞腹瀉，惡心欲吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。其病機(jī)是： A 風(fēng)熱犯心 B 濕熱侵心 C 熱實(shí)結(jié)胸 D 心脈痹阻 E 痰火擾心 患兒，5歲。病毒性心肌炎病史個(gè)月，現(xiàn)仍心悸不寧，活動后尤甚，少氣懶言，煩熱口渴，夜寐不安，舌光紅少苔，脈結(jié)代。其證候是： A 風(fēng)熱犯心 B 心脈瘀阻 C 氣陰虧虛 D 心陽虛弱 E 心氣虛弱 患兒，4歲。心肌炎病史4個(gè)月，乏力、憋氣，心悸不適，活動后癥狀加重，舌光紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

19、其治法是： A 清熱解毒，養(yǎng)陰活血 B 清熱化濕，寧心安神 C 益氣養(yǎng)陰，寧心安神 D 溫振心陽，寧心安神 E 豁痰活血，化瘀通絡(luò) 患兒，6歲。易發(fā)感冒，平均每月次，近日嗜睡少動，多汗肢泠，胸悶嘆氣，心悸氣短，舌質(zhì)淡胖，脈緩無力。治療應(yīng)首選： A 益氣養(yǎng)明，寧心安神 B 豁痰活血，化瘀通絡(luò) C 清熱化濕，寧心安神 D 清熱解毒，養(yǎng)陰活血 E 溫振心陽，寧心安神 患兒，7歲。患心肌炎年余，心悸怔忡，神疲倦怠，氣短乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，舌質(zhì)淡胖，脈緩無力。治療應(yīng)首選： A 生脈散 B 歸脾湯 C 炙甘草湯 D 補(bǔ)中益氣湯 E 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 患兒，3歲。神疲乏力、心悸不適2月，近2天復(fù)感外邪，發(fā)熱咳嗽，突然面色蒼白，呼吸急促，繼之大汗淋漓，四肢厥冷，唇紫息微，脈微細(xì)欲絕。其證候是： A 風(fēng)熱犯心 B 心脈瘀阻 C 氣陰虧虛 D 心陽虛弱 E 心陽暴脫 患兒，9歲。病毒性心肌炎病史個(gè)月，憋氣乏力，心悸不寧，心前區(qū)痛如針刺，面色晦暗，舌體胖，舌邊尖見有瘀點(diǎn)，脈滑。其病機(jī)是： A 風(fēng)熱犯心 B 濕熱侵心 C 氣陰虧虛 D 痰瘀阻絡(luò) E 心陽虛弱 患兒，5歲。胸悶胸痛，頭暈乏力，心悸不適，脘痞痰多，時(shí)欲嘔惡，舌質(zhì)紫暗，苔