嬰幼兒哮喘的早期診斷與管理.

1、嬰幼兒哮喘的早期診斷與嬰幼兒哮喘的早期診斷與管理管理劉傳合劉傳合 首都兒科研究所哮喘防治與教育中心首都兒科研究所哮喘防治與教育中心內(nèi)容o 現(xiàn)狀: 哮喘患病率、指南o 診斷: 5歲以下GINAo 治療與管理o 病例：2近20年我國城市兒童哮喘患病狀況全國兒童哮喘患病率全國兒童哮喘患病率Ref1.全國兒科哮喘協(xié)作組，中國疾病預(yù)防控制中心. 第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志,20132.全國兒童哮喘防治協(xié)作組. 中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查. 中華兒科雜志,20033.全國兒科哮喘協(xié)作組. 全國90萬0-14兒童中支氣管患病情況調(diào)查. 中華結(jié)核和呼吸雜志,1993 更佳控制兒童哮喘診斷

2、亟需解決的問題5歲以下兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒缺乏適宜診斷標準不能及時明確診斷，導(dǎo)致反復(fù)就診,誤診誤治，浪費大量醫(yī)療資源錯過早期干預(yù)的時機，影響患兒生活質(zhì)量,以及遠期預(yù)后挑戰(zhàn)：嬰幼兒喘息性疾病挑戰(zhàn)：嬰幼兒喘息性疾病o 感染性(及過敏)n毛細支氣管炎n喘息性支氣管炎n支氣管哮喘 n急性喉炎/CROUPn閉塞性細支氣管炎o 先天性n喉軟骨、氣管軟化n支氣管肺發(fā)育不良n氣管、支氣管、肺、血管畸形o 非感染性n支氣管異物n胃食管返流o 肺內(nèi)疾病n占位、壓迫o 肺外疾病n胸廓胸膜n先心早期兒童喘息的分類早期兒童喘息的分類早期一過性喘息早期一過性喘息 多見于多見于早產(chǎn)早產(chǎn)和父母吸煙和父母吸煙者者 主要原

3、因是各種因素導(dǎo)主要原因是各種因素導(dǎo)致的致的肺發(fā)育延遲肺發(fā)育延遲 大多數(shù)患兒大多數(shù)患兒在在3 3歲之內(nèi)歲之內(nèi)喘息逐漸消失喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息 3歲前起病歲前起病 主要表現(xiàn)為與呼吸道病主要表現(xiàn)為與呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在齡期，部分患兒在12歲時歲時仍然有癥狀仍然有癥狀 無特應(yīng)癥表現(xiàn)，亦無家無特應(yīng)癥表現(xiàn)，亦無家族過敏史族過敏史遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/哮喘哮喘 有典型的特應(yīng)癥，往往伴有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期人期 氣道有典型的哮喘病理

4、特氣道有典型的哮喘病理特征征以上分類對臨床診療以上分類對臨床診療實踐的價值實踐的價值 ？對嬰幼兒最初幾次喘息對嬰幼兒最初幾次喘息的診斷的價值的診斷的價值 ？可逆性支氣管痙攣可逆性支氣管痙攣 = = 哮喘哮喘 ？哮喘的定義o 氣道的慢性炎癥，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，在遇到各種刺激因素時，發(fā)生氣流受阻，出現(xiàn)喘息、咳嗽、呼吸困難和胸悶反復(fù)發(fā)作o 不同指南：對癥狀及其特點以及發(fā)病機制方面的描述， 其詳細程度、層面、用詞有所不同哮喘的定義o 多數(shù)指南: 氣道炎癥是兒童哮喘的主要病理改變o 日本兒童哮喘指南:包含了氣道重塑o ICON：哮喘是一種與可變性氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性有關(guān)的氣道慢性炎癥性疾病，表現(xiàn)為喘

5、息、咳嗽、氣短和胸悶等反復(fù)發(fā)作Global Strategy for Asthma Management and PreventionPROPOSED Definition: 2013AsthmaThe presence of excessive variation in lung function, together with variable respiratory symptoms of wheeze, shortness of breath, chest tightness and / or cough 以上定義應(yīng)用于年幼兒童時的問題o 很多嬰幼兒和學(xué)齡前兒童喘息是暫時的，至學(xué)齡期完全

6、緩解 （vs 慢性炎癥）o 嬰兒期氣道反應(yīng)性的高低與其4年后的喘息無相關(guān)(vs 嬰兒期的AHR在短期內(nèi)可以消失)o 嬰兒后期（12月齡）的氣道高反應(yīng)方與學(xué)齡兒童的喘息存在一定關(guān)聯(lián)o 氣道重塑：嬰兒期是否存在，缺少客觀依據(jù)兒童哮喘診斷與防治指南兒童哮喘診斷與防治指南 1.1. 反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶2.2. 發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.3. 抗哮喘治療有效抗哮喘治療有效4.4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽5

7、.5. 臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1 1項項u 支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性: : 藥物或運動藥物或運動u 支氣管舒張試驗陽性：支氣管舒張試驗陽性：FEVFEV1.01.0改善改善12%12%u PEFPEF日變異率日變異率20%20%符合符合1-41-4條，條，4-54-5條，診斷哮喘條，診斷哮喘中華兒科雜志中華兒科雜志,2008,2008中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯部中華兒科雜志編輯部不適用于不適用于5 5歲以下兒童歲以下兒童嬰幼兒哮喘：診斷標準嬰幼兒哮喘：診斷標準 ？nChildhood and adu

8、lt asthma share the same underlying mechanismsn理論上，YES OR NO nHowever, because of processes of growth and development, effects of asthma treatments in children differ from those in adultsn臨床實踐中，YES ! 實踐與理論的碰撞實踐與理論的碰撞 Why do we need guidelines specific to the very young asthma patient ?There are diff

9、erences in treating the very young child compared to older age groups:oMaking a diagnosis maybe difficult, particularly in these younger than 3 yrsnDifferences in the approach to diagnosisoDifferences in delivering drug to young patientsoResponses to classes of medications may varyoSafety and effect

10、iveness may be differentoDifferent measures for assessing severity and monitoring controloEngaging with the child and his/her family in forming a treatment plan may require special techniques oDifferent comorbiditiesoFew studies in young patients兒童哮喘的分類嬰幼兒哮喘：o 年齡：與哮喘的診斷與治療有關(guān)，一些指南將嬰幼兒（3次的可逆性氣道阻塞，則考慮為

11、哮喘o GINA: 依賴于臨床特點和診斷性治療預(yù)測指數(shù)預(yù)測指數(shù) 診斷標準診斷標準p 用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性n 在過去一年喘息4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素（44/14/1+ +年）年）n 主要危險因素包括1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為濕疹（特應(yīng)性皮炎） 3.吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)n 次要危險因素包括：1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞4% 3.與感染無關(guān)的喘息p 如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘治療建議按哮喘治療 ? ?兒童哮喘診斷與治療指南，中華兒科雜志，兒童哮喘診斷與治療指南，中華兒科雜志，2008GINA對年幼兒童哮喘

12、的推薦意見對年幼兒童哮喘的推薦意見n1994年：GINA委員會成立，開始制定全球哮喘管理和預(yù)防的策略n1995年, 第一版workshop reportn1998; 2002; 2006;n2009年年5月：專門針對月：專門針對5歲以下歲以下兒童兒童 5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略 GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略診斷的困難診斷的困難o在3歲以下兒童，尤其是小嬰兒，非哮喘性

13、的喘息、咳嗽很常見o不能常規(guī)評估其氣流受限和氣道高反應(yīng)性n檢測結(jié)果可靠性差o嬰幼兒支氣管舒張試驗的診斷價值和陽性標準 ？o嬰幼兒AHR = 年長兒AHR ？5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略II. 診斷：臨床表現(xiàn)診斷：臨床表現(xiàn)提示5歲以下兒童哮喘的癥狀包括：喘息、咳嗽、氣促和夜間癥狀n 喘息：呼氣相由胸腔發(fā)出的持續(xù)高調(diào)哨笛音，反復(fù)發(fā)生p睡眠時多見，或p由觸發(fā)因素（活動、哭鬧、大笑）引起n 咳嗽：呈反復(fù)發(fā)作和/或持續(xù)性，常伴隨喘息發(fā)作和呼吸困難p咳嗽在睡眠中（夜間咳嗽）發(fā)生，或p在運動、大笑或哭鬧情況下發(fā)生，而無明顯呼吸道感染的征象，強烈支持診斷n 氣促、呼吸困難、呼吸重、氣短：在運動期間時發(fā)

14、生并反復(fù)出現(xiàn)，提示該癥狀很可能是由哮喘引起5歲以下歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略兒童全球哮喘診斷和管理的策略 20095歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略II. 診診 斷斷o診斷思路n癥狀特點n對家族史和體征進行細致的評估n存在特應(yīng)性或過敏原已致敏 - 增加哮喘診斷的可能性o確定診斷n在5歲以下兒童中n如有呼吸道癥狀反復(fù)發(fā)作病史n其直系親屬存在很強的哮喘背景（尤其是母親）n有特應(yīng)性表現(xiàn)，如特應(yīng)性皮炎、食物過敏、過敏性鼻炎者 5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略 20095歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略II. 診診 斷：方斷：方 法法沒有一種檢查可確診年

15、幼兒童哮喘，下列措施可輔助診斷沒有一種檢查可確診年幼兒童哮喘，下列措施可輔助診斷p 治療試驗治療試驗：給予短效支氣管舒張劑或吸入型糖皮質(zhì)激素治療 8-12周，期間評價治療：n 對日間和夜間癥狀的影響n 對喘息發(fā)作頻率的影響如治療期間臨床癥狀明顯改善，停止治療后即惡化，則支持哮喘診斷p 特應(yīng)性檢查特應(yīng)性檢查：SPT用于確定嬰兒特應(yīng)性的可靠性略差p 胸部平片：胸部平片：排除氣道結(jié)構(gòu)異常、感染等p 肺功能肺功能：不起決定性作用，僅限于專業(yè)中心5歲以下歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略兒童全球哮喘診斷和管理的策略 20095歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略II. 診診 斷：鑒別診斷斷：鑒別診斷表表1

16、. 1. 5 5歲以下歲以下兒童哮喘的鑒別診斷兒童哮喘的鑒別診斷感染感染反復(fù)呼吸道感染慢性鼻-鼻竇炎肺結(jié)核(支氣管淋巴結(jié)核)毛細支氣管炎BO動力學(xué)疾病動力學(xué)疾病氣管異物胃食管返流先天性疾病先天性疾病氣管軟化、喉喘鳴、畸形肺囊性纖維化支氣管肺發(fā)育不良先天畸形引起的胸內(nèi)氣道狹窄原發(fā)性纖毛不動綜合征免疫缺陷先天性心臟病5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略III. 管理和藥物控制管理和藥物控制對已確診哮喘的患兒u治療目標u達到并維持哮喘的臨床控制u考慮藥物安全性和代價u吸入療法是吸入療法是5 5歲以下兒童哮喘治療的基石歲以下兒童哮喘治療的基石(Cornerstone)治療策略治療策略o 對現(xiàn)有癥狀（日

17、間和夜間癥狀、活動水平受損、需要急救藥物）和未來風(fēng)險（將來可能發(fā)生急性發(fā)作）進行評估和控制o 治療對象治療對象n 對于未控制的兒童，推薦進行規(guī)律的控制藥物治療n 病史提示哮喘診斷，且喘息發(fā)作頻率較高（如每季3次），推薦規(guī)律使用控制藥物治療n 發(fā)作頻率較低但程度比較重的病毒誘發(fā)的喘息發(fā)作，也是規(guī)律使用控制藥物治療的指征（證據(jù)級別D） 哮喘控制水平的評估哮喘控制水平的評估 (GINA 2006)(GINA 2006)圖圖2. 2. 哮喘控制的水平哮喘控制的水平特征控制(所有以下)部分控制(在任何一周任一特征)未控制日間癥狀2次/周2次/周任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)3項活動受限無任何夜間癥狀/醒來無

18、任何需要緩解藥物/急救治療2次/周2次/周* 對任何加重均應(yīng)該迅速審核維持治療以保證其適當。 根據(jù)定義，在任何一周出現(xiàn)一次加重即使得該周成為哮喘未控制周。 在在5 5歲以下兒童肺功能檢查結(jié)果是不可靠的。歲以下兒童肺功能檢查結(jié)果是不可靠的。表表2. 2. 5 5歲以下歲以下兒童哮喘控制的水平兒童哮喘控制的水平特征特征控制控制 （所有以下）部分控制部分控制 (在任何一周任一特征)未控制未控制 （在任何一周3個部分控制的特征）日間癥狀日間癥狀： 喘息、咳嗽、呼吸困難22次次/ /周周 2 2次次/ /周周 2 2次次/ /周周（通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，或反復(fù)發(fā)作，或應(yīng)用速效支氣管舒張劑后部分或完全緩

19、解） （通常為數(shù)分鐘的短暫發(fā)作，應(yīng)用速效支氣管舒張劑后迅速緩解）活動受限活動受限無無 （兒童活潑，玩耍、跑步不受限或伴有癥狀）任何任何 （在運動、劇烈活動或大笑時伴有咳嗽、喘息或呼吸困難）夜間癥狀夜間癥狀/ /醒來醒來無無 (包括無夜間睡眠時咳嗽)任何任何 （常有睡眠時咳嗽，或因咳嗽、喘息、呼吸困難醒來）需要緩解藥物需要緩解藥物/ /急救治療急救治療2 2天天/ /周周 2 2天天/ /周周表表3. 53. 5歲以下兒童基于控制目標的哮喘管理方案歲以下兒童基于控制目標的哮喘管理方案哮喘教育哮喘教育環(huán)境控制環(huán)境控制按需使用速效按需使用速效2 2- -激動劑激動劑控制控制（按需使用速效（按需使用速

20、效2 2- -激激動劑情況下）動劑情況下）部分控制部分控制（按需使用速效（按需使用速效2 2- -激動劑情況下）激動劑情況下）未控制或僅部分控制未控制或僅部分控制（低劑量吸入糖皮質(zhì)激素（低劑量吸入糖皮質(zhì)激素情況下）情況下）控制藥物選擇控制藥物選擇繼續(xù)按需使用速效繼續(xù)按需使用速效2 2- -激動劑激動劑低劑量吸入糖皮質(zhì)激素低劑量吸入糖皮質(zhì)激素加倍低劑量吸入糖皮質(zhì)激加倍低劑量吸入糖皮質(zhì)激素（素（double low-dose）抗白三烯類藥物抗白三烯類藥物低劑量吸入糖皮質(zhì)激素加低劑量吸入糖皮質(zhì)激素加 抗白三烯類藥物抗白三烯類藥物療程和治療方案的調(diào)整（1）o初始治療應(yīng)至少維持3個月，以達到長期控制o低

21、劑量吸入型糖皮質(zhì)激素不能控制癥狀n 加倍初始劑量ICS是最佳選擇（證據(jù)級別C）n 低劑量ICS基礎(chǔ)上加用白三烯調(diào)節(jié)劑療程和治療方案的調(diào)整（2）當加倍初始劑量吸入型糖皮質(zhì)激素未能達到和維持哮喘控制時u詳細評估和檢查兒童家長的吸入技術(shù)及對用藥方案的依從性u適當評估環(huán)境因素的控制情況并加以處理u重新考慮哮喘診斷 5歲以下歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略兒童全球哮喘診斷和管理的策略 2009經(jīng)以上治療仍未達到控制時（3）對于接受加倍初始劑量ICS治療哮喘仍未控制p進一步增加吸入型糖皮質(zhì)激素的給藥劑量，或p加用抗白三烯藥物、茶堿，或p低劑量口服皮質(zhì)激素治療數(shù)周，至哮喘控制改善p隨訪時重新評價患兒對治療

22、的需求，持續(xù)時間盡可能短p治療目標或控制水平應(yīng)根據(jù)患兒情況而定，有時可能不考慮治療的效果與代價p即接受一定程度的持續(xù)癥狀，以避免使用過高劑量的口即接受一定程度的持續(xù)癥狀，以避免使用過高劑量的口服服/吸入型糖皮質(zhì)激素或茶堿所引起的副作用吸入型糖皮質(zhì)激素或茶堿所引起的副作用5歲以下歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略兒童全球哮喘診斷和管理的策略 20095 5歲以下兒童歲以下兒童控制哮喘初始治療控制哮喘初始治療- - 低劑量吸入糖皮質(zhì)激素低劑量吸入糖皮質(zhì)激素 - -表表4. 4. 5 5歲以下歲以下兒童每日低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素兒童每日低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素藥物每日低劑量（g）二丙酸倍氯米松100丙

23、酸氟替卡松100100布地奈德MDI+儲霧罐布地奈德霧化吸入200200500500環(huán)索耐德NS糠酸莫米松NS曲安奈德NSGINA 2006藥藥 物物每日低劑量每日低劑量(g)每日中等劑量每日中等劑量(g)每日高劑量每日高劑量(g)二丙酸倍氯松二丙酸倍氯松100-200100-200200-400200-400400400布地奈德布地奈德100-200100-200200-400200-400400400氟替卡松氟替卡松100-200100-200200-500200-500500500布地奈德混懸液布地奈德混懸液250-500250-500500-1000500-1000 1000 1000

24、圖圖6. 兒童兒童每日吸入性糖皮質(zhì)激素的估計等效劑量每日吸入性糖皮質(zhì)激素的估計等效劑量 ICON: 低劑量激素o ICON對所有兒童推薦n 丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德均為100ug/日n 布地奈德霧化液則為250ug/日n 中劑量則為低劑量加倍（x2）n 高劑量為再加倍 （低劑量 x 4 ） 吸入療法是哮喘治療最好的方法吸入療法是哮喘治療最好的方法吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速迅速由于所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循由于所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，故全身不良反應(yīng)極

25、輕環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，故全身不良反應(yīng)極輕吸入方法因年齡而異，醫(yī)護人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒及其家吸入方法因年齡而異，醫(yī)護人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒及其家長正確掌握吸入技術(shù)，確保療效長正確掌握吸入技術(shù)，確保療效 吸入療法吸入療法吸入吸入療法療法是是5歲以下兒童哮喘治療的根本歲以下兒童哮喘治療的根本表表3. 為哮喘兒童選擇一種合適的吸入裝置為哮喘兒童選擇一種合適的吸入裝置年齡組年齡組首選裝置首選裝置替代裝置替代裝置甲潑龍25mg) + 孟魯司特內(nèi)科門診內(nèi)科門診o2010-8-12：仍咳喘，雙肺呼氣相哮鳴，少許痰鳴n治療同前：輸液+霧化嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（1）- 既往史o 2010-7-13n發(fā)熱，喘息，咳

26、嗽；咽紅，雙肺(-)；血RT: WBC 12.6X109, N 0.31, CRP 1 mg/L；呼吸道感染：輸液治療o 2010-7-14 n病歷記錄喘鳴音：輸液；令舒+可必特o 2010-7-15 n咳喘+干鳴；診斷：喘支；治療：中藥 + 順爾寧o 2010-7-22 n喘，不咳；少許喘鳴音；診斷：喘支；治療：麻甘o 個人史：生后15天肺炎; 家族史: (-)嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（1）- 體檢與處理哮喘門診：哮喘門診：2010-8-13o pE：營養(yǎng)佳，活潑，呼吸略急促，活動后喘息加重，咽充血輕，雙肺中等呼氣相哮鳴音及中量粗濕羅音，未聞及細小水泡音o 治療：令舒 + 可必特n 呼氣相的哮

27、鳴音明顯減少，仍聞及少量痰鳴n 輸液已5天，停 !n 霧化治療：可必特+令舒，1/2# bid x 1wk嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（1）- 1周后復(fù)診2010-8-19o 仍咳喘，不熱，療效不佳 ？n減輕，又加重2天+流涕 (霧化qd？；其它原因 ？) o pE：活潑，呼吸促，活動后明顯，輕胸骨上凹，咽紅，雙肺中量呼氣相哮鳴音，少量中濕羅音o 胸片檢查o 治療：令舒 + 可必特n霧化后喘息明顯緩解霧化后喘息明顯緩解n羅音均消失，雙肺呼吸音粗羅音均消失，雙肺呼吸音粗o 胸片: 雙肺紋理粗重，模糊，肺野內(nèi)帶模糊小片影o 霧化有效, 繼前治療：可必特+令舒 1/2#, bid x 1w嬰幼兒喘息（嬰幼

28、兒喘息（1）- 胸片嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（1）- 2周后2010-8-26o 癥狀：近一周喘息癥狀基本消失，但容易反復(fù)（就診前1天漏霧化1次，即喘息發(fā)作）o pE: 呼吸平，鼻內(nèi)較多分泌物，雙肺少中量呼氣相哮鳴音，未聞及痰鳴音o 繼續(xù)霧化，劑量同前 + 繼用孟魯司特繼用孟魯司特嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（1）- 小結(jié)o 12m，嬰幼兒哮喘診斷 成立 ？n 伴發(fā)肺炎o 哮喘診斷依據(jù)n 反復(fù)喘息 (3次/月內(nèi)，7.13, 7.22, 8-8) n 典型呼氣相為主的哮鳴，伴粗濕羅音，喘息重n 典型可逆性支氣管痙攣-對支氣管舒張劑的反應(yīng)佳(3次)n 本次喘息持續(xù)時間長，反復(fù)，恢復(fù)慢 伴發(fā)肺炎n 隨后多次

29、復(fù)診證實隨后多次復(fù)診證實預(yù)測指數(shù)預(yù)測指數(shù) 診斷標準診斷標準n 用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性n 在過去一年喘息4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素 ？n 主要危險因素包括1. 父母有哮喘病史 X X2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為濕疹（特應(yīng)性皮炎） X X 3.3. 吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù) ？n 次要危險因素包括1.1. 有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù) ？2. 外周血嗜酸性細胞4% ？3.3. 與感染無關(guān)的喘息與感染無關(guān)的喘息 X X經(jīng)以上治療仍未達到控制時對于接受加倍初始劑量吸入型糖皮質(zhì)激素治療哮喘仍未控制的患兒，可選方案包括：u進一步增加吸入型糖皮

30、質(zhì)激素的給藥劑量，或u加用抗白三烯藥物加用抗白三烯藥物、茶堿，或u給予低劑量口服糖皮質(zhì)激素治療數(shù)周，直至患兒哮喘控制獲得改善（證據(jù)級別D）u治療目標或控制水平應(yīng)根據(jù)每個患兒的情況而定，可能需要對臨床癥狀作出一些妥協(xié)，即接受一定程度的持續(xù)癥狀，即接受一定程度的持續(xù)癥狀，以避免使用過高劑量的口服以避免使用過高劑量的口服/吸入型糖皮質(zhì)激素或茶堿所吸入型糖皮質(zhì)激素或茶堿所引起的副作用引起的副作用嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）o 周-，女，2y2m，DOB：2007-6-10o 2009-8-6就診o 主訴：咳喘2天，不熱嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）- 既往史o 病史n 2月前(6.126.13) 咳喘一

31、次o 病歷記錄n 流涕、噴嚏2天，伴喘1天，體溫37.5；雙肺痰鳴，少許喘鳴(day 1) - 哮鳴(day 2)n 血RT：WBC 8.77x109/L，N 55.7%n 診斷：支氣管炎、喘息性支氣管炎n 治療：輸液（頭孢唑肟+地米），未用治療哮喘藥p 個人過敏史（-）、濕疹？ 家族過敏？嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）- 體檢與輔助檢查o pE: 略煩躁，呼吸略急促，輕度三凹，雙肺中量呼氣相哮鳴音及少量細濕羅音o 血RT：WBC 8.1X109/L，N 64%，CRP 1mg/Lp 輔助檢查p 肺功能（包括支氣管舒張試驗）p 過敏原檢測嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）- 診斷與治療p 霧化：Pul

32、micort令舒 + 可必特p 喘息明顯緩解，三凹消失p 雙肺哮鳴音明顯減少，仍聞及少量細濕羅音p 內(nèi)科門診已輸液：頭孢+地米+中藥p 哮喘 ？p 二次霧化：令舒+可必特p 孟魯斯特+丙卡特羅嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）- 隨診第二天復(fù)診第二天復(fù)診p 癥狀：咳喘明顯減輕，晨仍咳，精神明顯好轉(zhuǎn)p 體檢：呼吸平，雙肺呼吸音粗，左肺少量痰鳴+ 中濕羅音p 處理：繼續(xù)霧化1次 + 繼續(xù)輸液第三天復(fù)診第三天復(fù)診p 活動后輕咳p 體檢：呼吸平，雙肺呼吸音粗，未聞羅音p 處理：停輸液，回家服藥治療嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）- 輔助檢查嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）- 輔助檢查嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）-

33、輔助檢查p 潮氣 + 擠壓法肺功能p 兩周后過敏原檢查pPhaditop: 4級，F(xiàn)x5E: 2級；d1: 4級，d2：5級潮氣量（ml/kg）呼吸頻率（次/min）吸呼比達峰時間比達峰容積比VmaxFRC9.1340.5110.415.74310.6280.6714.016.911516.4%-17.9%31.8%35.1%7.7%167.4%嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）- 小結(jié)o 病例特點n2y2m，第二次喘息 n喘息癥狀重，明顯呼氣相哮鳴，伴細濕羅音n典型支氣管痙攣 - 對支氣管舒張劑的反應(yīng)佳o 臨床癥狀和體征顯著改善o 肺功能功能顯著改善 - 客觀依據(jù)n吸入性過敏原強陽性 - 客觀依據(jù)n本次發(fā)病誘因：病毒感染，還是過敏，或混合 ?o 氣道高反應(yīng) ？n未進行胸片檢查，肺炎可能性極小o 診斷嬰幼兒哮喘診斷嬰幼兒哮喘 ？嬰幼兒喘息（嬰幼兒喘息（2）- 半年隨訪2011-2-21電話o 近半年，反復(fù)流涕，咳嗽，有過發(fā)熱o 1周前咳2天，服用西替利嗪滴劑，咳嗽停止o 1周后復(fù)診n面部過敏？雙肺(-)nF-V：not well done（2歲6月）2011-4-27電話o 總體情況良好，無明顯喘息o 一段時間夜咳，服用易痰凈效果佳對嬰幼兒而言，什么是哮喘？可逆性氣流受限可逆性氣流受限氣道慢性慢性炎癥性