兒科護(hù)理病例分析報(bào)告

1、第四部分兒科護(hù)理病案與解析新生兒及新生兒疾病張小毛，女，1.5天，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染20小時(shí)入院，系第一胎，足月平產(chǎn)， 于生后12小時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，無發(fā)熱，無嘔吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便 1次，尿色深。體檢：T37C (肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生兒貌， 哭聲宏亮，全身皮膚及粘膜中度黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜明顯黃染，口唇 不紅，咽部正常，心肺正常，腹平軟，肝右肋下1.0cm，脾未及，臍干燥，脊柱四肢無畸形。血常規(guī)：Hb 100g/L ，WBC 14.0 X109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350 X109/L血生化：肝功能正常，HbsAg()， 血清總膽紅素，18

2、mg/dl(307.8umol/L)，直接膽紅素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。問：1. 是生理性黃疸還是病理性黃疸？2 最可能的病因是什么？3 主要護(hù)理診斷是什么？4 主要護(hù)理措施.是什么？解析：1. 該患兒為病理性黃疸。2. 最可能的病因是新生兒溶血病。3. 主要護(hù)理診斷為：(1 )皮膚黃疸與血中膽紅素濃度增高有關(guān)(2) 潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病4 主要護(hù)理措施.:(1) 做好光療和換血治療的準(zhǔn)備工作和護(hù)理工作。(2) 遵醫(yī)囑給予肝誘導(dǎo)劑、輸入血漿或白蛋白等。(3) 嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防膽紅素腦病?；純?，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎兒臍帶打結(jié)而自然分娩，系孕1產(chǎn)，孕38周，

3、娩出時(shí)無窒息，Apgar評(píng)分不詳?；純?天前無明顯誘因 而出現(xiàn)唇周陣發(fā)性發(fā)紺，偶有噴嚏?；純悍磻?yīng)尚好，無發(fā)熱，精神欠佳，吃奶可， 胎便已解。體格檢查：體溫36.4 °C，脈搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前 囟平軟，咽充血。呼吸節(jié)律齊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率148次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及，原始反射存在。輔助檢查：血常規(guī) RBC 5.36 X1012/L , PLT 223.0 X109 /L,WBC 22.3 X 109/L，L6.5%,N89.8%。血?dú)夥治?pH 7.277，PCO2 30.4mmmHg ，PO2 90

4、.5mmHg ，BE-11.6mmol/L ，BEecf-11.7mmol/L ，BB36.3mmol/L ，HCO-3 13.7mmol/L ， TCO24.7mmol/L。胸片(仰臥)示雙肺紋理稍增多。問：1.該患兒的臨床診斷是什么？2 主要護(hù)理診斷是什么？3 護(hù)理要點(diǎn)是什么？解析：1 .該患兒的臨床診斷是新生兒肺炎。2 .主要護(hù)理診斷是：(1 )清理呼吸道無效與咳嗽反射功能不良及無力排痰有關(guān)(2) 氣體交換受阻 與肺部炎癥有關(guān)(3) 潛在并發(fā)癥 心力衰竭3 護(hù)理要點(diǎn)是：(1 )保持呼吸道通暢，改善通氣和換氣功能(2 )合理用氧(3) 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用(4

5、) 密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，協(xié)同醫(yī)師共同處理?；純海?，1天。孕2產(chǎn)油國，孕39周，因B超示“胎盤鈣化，瘢痕子宮” 行剖腹產(chǎn)娩出，出生體重3kg，Apgar評(píng)分6分-9分-10分。羊水清，出生后 青紫窒息，經(jīng)清理呼吸道、人工呼吸、給氧后面色紅潤，四肢輕度發(fā)紺。出生后 精神稍差，未開奶，未解胎便，小便無。體檢： T36 C, R50次/分，P145次/ 分。精神差，足月兒貌，皮膚欠溫暖，前囟平軟，面色稍發(fā)紺。雙肺呼吸音稍粗， 心率145次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存 在，四肢輕度發(fā)紺。輔助 檢查：血 氣分析 pH7.338, PCO2 37.7mmHg,

6、 PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L ， BB42.3mmol/L ， HCO-3 19.7mmol/L ， TCO220.7mmol/L 。根據(jù)背景資料討論：1該患兒的臨床診斷是什么？2 主要護(hù)理診斷是什么？3 護(hù)理要點(diǎn)是什么？解析：1 該患兒的臨床診斷是新生兒窒息。2 主要護(hù)理診斷是：(1) 氣體交換受阻 與窒息有關(guān)(2) 有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān)(3) 潛在并發(fā)癥心力衰竭、呼吸衰竭。3 護(hù)理要點(diǎn)：(1 )建立呼吸，保持呼吸道通暢。(2) 維持有效循環(huán)(3) 預(yù)防交叉感染(4) 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，協(xié)同醫(yī)師共同處理。病案四

7、：患兒，男，10天。不吃、不哭、不動(dòng) 4天。檢查：T35 C,精神反應(yīng)差， 全身皮膚輕度黃染，可見散在出血點(diǎn)。心率98次/分，心音低鈍，雙肺呼吸道減 低，臍部紅腫可見炎性分泌物。腹脹，肝肋下 3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24 X 109 /L。根據(jù)背景資料討論：1.該患兒最可能的臨床診斷是什么？需要與哪些疾病相鑒別？2 主要護(hù)理診斷是什么？3護(hù)理要點(diǎn)是什么？解析：1.該患兒最可能的臨床診斷是新生兒敗血癥。需要與新生兒肺炎、新生兒 休克、新生兒硬腫癥等相鑒別。2 主要護(hù)理診斷是：(1) 體溫調(diào)節(jié)無效 與感染等有關(guān)(2 )皮膚完整性受損 與臍炎等有關(guān)(3 )營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與攝入不

8、足有關(guān)(4) 潛在并發(fā)癥 化膿性腦膜炎3 護(hù)理要點(diǎn)(1) 維持體溫穩(wěn)定(2 )控制感染(3) 保證營養(yǎng)供給(4) 嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防化膿性腦膜炎。病案五：患兒，女，6天。不吃、不哭、不動(dòng) 2天。檢查：T35 C,反應(yīng)差，雙下 肢及臀部全部出現(xiàn)硬腫，全身情況差。心率98次/分，心音低鈍，雙肺呼吸道減 低。腹脹，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢涼。WBC 24 X109 /L。根據(jù)背景資料討論：1.該患兒最可能的臨床診斷是什么？需要與哪些疾病相鑒別？2 主要護(hù)理診斷是什么？3護(hù)理要點(diǎn)是什么？解析：1.該患兒最可能的臨床診斷是新生兒硬腫癥，需要與新生兒肺炎、新生兒休克、新生兒敗血癥等相鑒別。2

9、主要護(hù)理診斷是：（1 ）體溫過低與體溫調(diào)節(jié)功能不足、保溫不當(dāng)、感染等有關(guān)（2 ）皮膚完整性受損 與環(huán)境溫度過低有關(guān)（3 ）營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與吸吮、吞咽無力等有關(guān)（4）有感染的危險(xiǎn) 與免疫力低下有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥DIC3 護(hù)理要點(diǎn)(1)(2)(3)(4)正確復(fù)溫合理喂養(yǎng)預(yù)防感染觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。患兒男，5個(gè)小時(shí)，因進(jìn)行性呼吸困難、呻呤、青紫 3個(gè)小時(shí)入院。孕33 周娩出，無窒息，生后 2小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、青紫，胸廓塌陷。查體：P 140 次/分，呼吸64次/分，皮膚青紫，明顯吸氣三凹征，胸廓塌陷，兩肺呼吸音弱， 心腹（一），前囟軟，四肢肌張力正常。輔助檢查：胸片示：

10、兩肺透亮度降低，見支氣管充氣征。動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.24，P aCO261.5mmHg ， PaO243mmHg 。問題：1 請(qǐng)作出初步診斷2 說明該病的發(fā)病機(jī)制3 說明主要處理措施解析：1 .初步診斷為肺透明膜病2 .發(fā)病機(jī)制：由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏，使肺泡表面張力增加，肺 泡不穩(wěn)定，不能保持功能殘氣量，影響肺泡擴(kuò)張，在呼氣時(shí)萎陷以至肺不張導(dǎo)致 肺內(nèi)分流，發(fā)生嚴(yán)重缺氧和酸中毒。低氧血癥、酸中毒又抑制表面活性物質(zhì)的合 成及分泌，導(dǎo)致血管壁因缺氧滲透性增加，于是血漿內(nèi)容物外滲，包括蛋白質(zhì)， 其中纖維蛋白的沉著，使?jié)B液形成肺透明膜。3.主要處理措施 加強(qiáng)護(hù)理；供氧和機(jī)械呼吸：改善缺氧，減少無

11、氧 代謝，輕癥可用鼻塞、面罩或持續(xù)氣道正壓呼吸；肺表面活性物質(zhì)替代療法； 關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管；抗生素：應(yīng)用青霉素或頭抱菌素等抗生素加強(qiáng)肺內(nèi)感染的預(yù) 防和治療。營養(yǎng)障礙性疾病病案七：王X,女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院?；純撼錾笠粋€(gè)月起體重 不增，且逐漸消瘦。近2月精神差，食欲明顯減退。近2天食欲差，進(jìn)食則嘔, 哭聲低；精神極差。病后不發(fā)熱，不咳嗽，無腹瀉。第二胎，足月平產(chǎn)，出生體 重2.2kg。生后無母奶，以奶粉喂養(yǎng)（每月一包），近3個(gè)月改米糊喂養(yǎng)。未加魚 肝油、鈣片及輔食。體查：T 36.5 C, R40次/分，P100次/分，體重3kg， 身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四

12、肢及面頰部皮下脂肪消失， 皮膚彈性差。前囟2 X2cm，平坦，后囟未閉。雙眼角膜混濁。雙肺呼吸音正常， 未聞干濕羅音，心音低鈍，心率 100次/分，律齊，未聞雜音。腹平軟，肝右肋下3.5cm，質(zhì)軟，脾未捫及。四肢涼。根據(jù)背景資料討論：1該患兒的臨床診斷是什么？2 主要護(hù)理診斷是什么？3 護(hù)理要點(diǎn)是什么？解析：1. 該患兒的臨床診斷是營養(yǎng)不良。2 主要護(hù)理診斷是(1 )營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與能量、蛋白質(zhì)等缺乏有關(guān)(2) 有感染的危險(xiǎn) 與與免疫力低下有關(guān)(3) 潛在并發(fā)癥低血糖、維生素(4 )知識(shí)缺乏(家長) 與患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識(shí)有關(guān)3 護(hù)理要點(diǎn)(1 )調(diào)整營養(yǎng)原則為循序漸進(jìn)，逐步補(bǔ)充

13、。遵醫(yī)囑給予支持療法。(2 )避免感染(3 )觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防低血糖；預(yù)防維生素A缺乏；預(yù)防酸中毒；預(yù)防低血壓、心力衰竭等。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。 病案八：患兒，男，10歲，因懷疑其陰莖短小而就診?；顒?dòng)后常有疲乏、氣促?；?兒自幼食欲好，喜吃肉類，巧克力、飲料以及油炸食品。平時(shí)多在家看電視，很 少參加戶外活動(dòng)。精神、睡眠尚可，二便正常。既往體健，第一胎，足月平產(chǎn)，出生體重 4Kg，母乳喂養(yǎng)，父母親均較胖。護(hù)理體檢：T 36 °C，P78 次 / 分, R26 次 / 分, BP100/60mmHg ，Wt 48Kg， 身高140cm，體脂厚，分布均勻，大腿內(nèi)側(cè)

14、皮膚有紫紋，陰莖掩藏在脂肪組織 中。請(qǐng)指出：1 該患兒患了什么??？其主要病因有哪些？2 首要的護(hù)理診斷是什么？3 針對(duì)該護(hù)理診斷應(yīng)采取哪些主要護(hù)理措施？解析：1 該患兒考慮為肥胖癥，其主要病因有：攝入過多的高熱量食品、運(yùn)動(dòng)過 少、遺傳因素。2 .首要的護(hù)理診斷是營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 與進(jìn)食高能量食物、運(yùn)動(dòng) 過少等有關(guān)。3 .主要護(hù)理措施有：(1 )調(diào)整飲食：選用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；選用體積大的 食物(如芹菜、黃瓜、蘋果)；保證維生素及礦物質(zhì)的供給；培養(yǎng)良好的飲食習(xí) 慣。(2) 增加運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)是減輕肥胖者體重的重要手段， 以運(yùn)動(dòng)后感覺輕松、 愉快為原則。每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng)1小時(shí)或稍

15、多，同時(shí)鼓勵(lì)小兒通過走路上學(xué)和做家務(wù) 等方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。病案九：患兒，8個(gè)月，因反復(fù)全身驚厥5次入院，昨日受涼后鼻塞、低燒、夜間吵， 體溫38.7 C,今日突起雙眼上竄，面肌顫動(dòng)持續(xù)半分鐘后入睡，醒后如常，反 復(fù)發(fā)作5次人工喂養(yǎng)一直服用橙汁魚肝油、平素多汗，母孕期常有腓腸肌抽搐史。 體查：神清，一般可，前囟2.5cm X1.5cm枕禿，咽充血，頸軟，心肺()，腹 軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟、脾未及，輕度“ 0”型腿。請(qǐng)指出：1 該患兒患了什么??？其主要病因有哪些？2 首要的護(hù)理診斷是什么？3 針對(duì)該護(hù)理診斷應(yīng)采取哪些主要護(hù)理措施？解析：1.該患兒考慮為維生素D缺乏佝僂病及手足搐搦癥。其主要病因是

16、：人 工喂養(yǎng)，維生素D攝入不足；生長發(fā)育快；其母孕期常有腓腸肌抽搐史。2 首要的護(hù)理診斷是：有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥有關(guān)3 針對(duì)該護(hù)理診斷應(yīng)采取主要的護(hù)理措施：預(yù)防窒息 ，驚厥發(fā)作時(shí)，首 先應(yīng)就地?fù)尵?，松開患兒衣領(lǐng)將患兒的頭轉(zhuǎn)向側(cè)位，以免誤吸分泌物或嘔吐物造 成窒息；保持室內(nèi)安靜，避免家長大聲呼叫，減少刺激，密切觀察患兒呼吸情況及神志；按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充鈣劑，降低神經(jīng)、肌肉的興奮性；當(dāng)喉痙攣出現(xiàn)時(shí) 應(yīng)立即將患兒舌體輕輕拉出口外并立即通知醫(yī)生，備好氣管插管用具，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生作氣管插管以保證呼吸道暢通。同時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制喉痙攣，常用的 藥物有苯巴比妥、10 %水合氯醛、地西泮等。注意靜脈注射地西泮時(shí)

17、宜慢，注 射速度每分鐘1mg，以免注射過快抑制呼吸。消化系統(tǒng)疾病病案十：患兒男9個(gè)月，平時(shí)發(fā)育營養(yǎng)正常，人工喂養(yǎng)，3天來腹瀉，蛋花湯樣大 便1520次/日，伴低熱，偶有嘔吐，1天來尿少，6小時(shí)無尿，查體：T38 C, 精神萎靡，口干，眼窩及前囟凹陷，皮膚彈性差，四肢涼，BP 64/40mmHg,血清鈉135mmol/L。請(qǐng)指出：1 列出該患兒的臨床診斷。2 列出本病例主要護(hù)理診斷(至少5個(gè)).3列出主要護(hù)理措施.解析：1 該患兒的臨床診斷為急性重癥腹瀉病。2 主要護(hù)理診斷：(1 )體液不足 與丟失體液過多有關(guān)(2) 腹瀉與喂養(yǎng)不當(dāng)有關(guān)(3 )有皮膚粘膜完整性受損的危險(xiǎn)與腹瀉大便刺激有關(guān)(4)

18、體溫改變 與感染有關(guān)(5) 潛在并發(fā)癥酸中毒3 主要護(hù)理措施(1 )液體療法的護(hù)理1) 補(bǔ)充液體、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡2) 做好口服補(bǔ)液及靜脈補(bǔ)液的護(hù)理(2 )控制腹瀉、防止繼續(xù)失水1 )調(diào)整飲食2) 嚴(yán)格做好消毒隔離3) 遵醫(yī)囑給予抗生素，控制感染(3) 保持皮膚粘膜完整性，作好臀部護(hù)理(4) 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)師共同處理呼吸系統(tǒng)疾病患兒，女，1歲4個(gè)月，近兩天來流涕、煩躁、精神較差、鼻塞、發(fā)熱。 就診時(shí)查：T38.8 C, P104次/分，R45次/分，咽部充血,心肺無異常。末梢血 WBC8 X109/L，N0.4，L0.6，初步診斷為急性上呼吸道感染。根據(jù)背景資

19、料討論：1. 該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷是什么？2. 對(duì)該患兒首先應(yīng)采取的護(hù)理措施有哪些 ？解析：1.該患兒現(xiàn)存的主要診斷：體溫過高 與急性上呼吸道感染有關(guān)2主要護(hù)理措施：立即松解蓋被、衣服，以利散熱；保持室內(nèi)安靜、空氣 新鮮，室溫保持在1820 C,濕度保持在50 %60% ;頭部冷敷，或用冰 袋置于頭部、頸部、腋窩、腘窩、腹股溝等處，或溫水浴、冷鹽水灌腸等，物理 降溫30 min后應(yīng)復(fù)查體溫并記錄于體溫單上；必要時(shí)按醫(yī)囑給予退熱藥或25 %安乃近溶液滴鼻；每4h測(cè)體溫I次，體溫驟升或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量并記 錄；注意讓患兒臥床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水，給予易消化、高營養(yǎng)的流質(zhì)或半 流質(zhì)飲食，食物宜清

20、淡，多食水果和新鮮蔬菜；及時(shí)更換污濕的衣服，避免再 受涼，保持口腔清潔；密切觀察病兒有無驚厥先兆，當(dāng)病兒出現(xiàn)興奮、煩躁、 驚跳先兆，應(yīng)立即通知醫(yī)師，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)采取降溫措施。病案十二：談某，男，2歲，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴發(fā)熱1天，口服小兒速效感 冒片，七珍丹等藥，效果不好今晨起來后出現(xiàn)口吐白沫，頭及四肢抽搐，呼之 不應(yīng)，掐壓人中后抽搐停止，持續(xù)約 2分鐘，測(cè)體溫39 °C。咽部充血，扁桃體11°腫大，雙肺呼吸音粗糙，查血： WBC12X10 9/L, N18% , L21%熱退后一周作腦電圖正常，請(qǐng)問：1 該患兒最可能的診斷是什么？2 該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診

21、斷是什么？3 針對(duì)該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？解析：1 該患兒最可能的診斷是上呼吸道感染伴高熱驚厥2該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷是：有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥有關(guān)；有受傷的危險(xiǎn) 與抽搐有關(guān)；體溫過高 與感染有關(guān)。3. 護(hù)理措施：控制驚厥：針刺人中、合谷、百會(huì)、涌泉等；使用抗驚厥藥物的護(hù)理，選擇快速有效的抗驚厥藥物，及時(shí)控制抽搐。(2 )防止窒息受傷。(3) 吸氧。(4 )作好高熱的護(hù)理。病案十三：陳某，男，1歲，5天前突然發(fā)熱、咳喘、煩燥、厭食，于 4小時(shí)突然全身抽搐，持續(xù)2小時(shí)左右，查體：T38.6 C，營養(yǎng)發(fā)育中等、神志不清、呼吸急促、 發(fā)紺、頸強(qiáng)、前囟緊張、眼球上竄、面部及雙下肢輕

22、度浮腫；HR160次/分，心音鈍，兩肺散在小水泡音，腹輕度脹氣,肝肋下3.5厘米，質(zhì)較軟,脾未及，右側(cè)上,下肢有 小抽動(dòng)，查血：WBC15.2X10 9/L,血鈉130mmol/L,腦脊液壓力高，化驗(yàn)正常。問 題：1 臨床診斷為何種疾病(包括合并癥)？2 該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷是什么？3 對(duì)該患兒應(yīng)采取的主要護(hù)理措施有哪些 ？解析：1臨床診斷為支氣管肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病。2 該患兒現(xiàn)存的主要診斷為：(1) 氣體交換受阻與呼吸道阻塞有關(guān)(2 )體溫過高 與肺部感染有關(guān)(3) 有受傷的危險(xiǎn) 與抽搐有關(guān)(4) 潛在并發(fā)癥心力衰竭、中毒性腦病。3 .主要護(hù)理措施有：(1 )保持呼吸道通暢1)

23、保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜏囟龋陂_窗戶，使室內(nèi)空氣流通，陽光充足， 以減少空氣中的致病細(xì)菌，陽光中的紫外線有殺菌作用。2 )嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不要給小兒濫用抗生素類藥物，雖然多數(shù)肺炎是由 細(xì)菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒、支原體等病原體引起的，濫用抗生素類 藥物不但達(dá)不到治療效果，還會(huì)引起其他不良反應(yīng)。3) 置患兒于半臥位或抬高床頭，盡量避免患兒哭鬧，讓其安靜以減輕呼 吸困難，減少氧的消耗，應(yīng)每隔 23h輕輕地為患兒翻身1次，并輕輕拍打患 兒背部，方法為五指并攏，稍向內(nèi)合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)輕叩，有 利于排痰及炎癥吸收4) 患兒的衣物被褥不要太厚，過熱會(huì)使患兒煩躁，誘發(fā)呼吸急促，加重呼吸

24、困難。5）鼓勵(lì)患兒多飲水，根據(jù)患兒的年齡、特點(diǎn)給予營養(yǎng)豐富、易于消化的流 食、半流質(zhì)食物，吃奶的患兒以乳類為主。（2）維持正常體溫 體溫過高應(yīng)給予降溫措施，及時(shí)控制感染。（3）控制驚厥1）針刺人中、合谷、百會(huì)、涌泉等。2）遵醫(yī)囑給予抗驚厥藥物。（4）密切觀察病情 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)師共同處理。1）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸。2）若體溫超過38.5 °C時(shí)，給予物理降溫或按醫(yī)囑給解熱藥，預(yù)防高熱驚 厥，并觀察記錄用藥效果，出汗后及時(shí)給患兒擦干汗液，更換衣服；若發(fā)熱持續(xù) 不退或退而復(fù)升，中毒癥狀加重，咳出大量膿痰，多提示并發(fā)肺膿腫；若出現(xiàn)呼 吸加快，心率突然加速，肝臟短時(shí)間內(nèi)迅速增大，

25、心音低鈍，頸靜脈怒張等應(yīng)及 時(shí)通知醫(yī)生，并按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理；若突然病情加重出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難、 胸痛，脈搏增快煩躁不安，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限應(yīng)考慮并發(fā)膿胸或膿氣胸的可能。（5）做好健康指導(dǎo) 出院時(shí)囑家長給患兒增加營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。平時(shí)注意鍛 煉身體，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，多曬太陽，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，疾病流行時(shí)盡量避免到 人多的公共場所，根據(jù)天氣變化增減衣服，防止上呼吸道感染，定期健康檢查及 預(yù)防接種。循環(huán)系統(tǒng)疾病病案十四：吳XX,男，7.5歲，因活動(dòng)后氣促、哭后發(fā)紺7年入院。患兒于出生后五 個(gè)月起，在劇哭后嘴唇發(fā)紺,l歲后常于活動(dòng)后發(fā)紺明顯，并有氣促，但無蹲踞現(xiàn) 象，活動(dòng)量不如同齡小兒。病后無咯血，浮

26、腫，食欲尚可，大小便正常。出生后 常有發(fā)熱，咳嗽，并因肺炎住院5次;患兒母親孕期二個(gè)月時(shí)患過“感冒”。PE: T37.2 C, P80次/分，R24次/分BP98/40mmHg 。發(fā)育營養(yǎng)較差，無鼻翼扇 動(dòng)、氣促及發(fā)紺，全身淺淋巴結(jié)不大，頸靜脈不充盈，雙肺呼吸音清晰，未聞及 啰音，心尖搏動(dòng)彌散，胸骨左緣第二肋間可捫及收縮期震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率80次/分，節(jié)律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音。肝脾肋下未捫及，肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈可聞射槍音.胸片：心臟輕度擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段較膨出，左房左室增大，雙側(cè)肺血增多。心電圖：左、右室電壓增高.以左室肥大為主。請(qǐng)問：1 臨床診斷為何種疾?。? 該患兒現(xiàn)

27、存的主要護(hù)理診斷是什么？3 對(duì)該患兒應(yīng)采取的主要護(hù)理措施有哪些 ？解析：1 .臨床診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。2 .該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力與心排血量減少，氧供給不足有關(guān)。3. 對(duì)該患兒應(yīng)采取的主要護(hù)理措施： 保持適度的活動(dòng)量：安排好患兒的作 息時(shí)間，保證睡眠、休息，減少心臟負(fù)擔(dān)；根據(jù)病情適當(dāng)安排活動(dòng)量，避免情緒 激動(dòng)和大哭大鬧，多給予安撫，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行；供給充足營養(yǎng)：供 給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要。對(duì)喂養(yǎng)困難的小兒要有耐心，應(yīng) 少量多餐用小匙或選擇合適奶孔喂哺， 避免嗆咳和呼吸困難，住院患兒可在喂奶 前后間歇給氧，減少嗆咳、呼吸困難和缺氧。有水腫者根據(jù)病情采用無鹽

28、或低鹽 飲食。多食蔬菜、水果等粗纖維食物，保證大便通暢。病案二五：李某，男，1歲8個(gè)月，平日哭鬧、屏氣后會(huì)出現(xiàn)口周青紫。因發(fā)熱、咳嗽、 氣促3天入院。體檢：T38.5 C, R60次/分，P176次/分，口周青紫，兩肺下 部可聞及細(xì)濕啰音，心音低鈍，胸骨左緣34肋間可聞及W級(jí)粗糙的全收縮期 雜音，并廣泛傳導(dǎo)，可于雜音最響處觸及收縮期震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn), 肝肋下3.0cm。初步診斷為：室間隔缺損合并支氣管肺炎、心力衰竭。1 列出該患兒的主要護(hù)理診斷。2 針對(duì)該患兒的主要護(hù)理措施有哪些？解析：1. 該患兒的主要護(hù)理診斷有：心排出量減少；氣體交換受損；潛在 并發(fā)癥：強(qiáng)心苷中毒2 .主要護(hù)理

29、措施：讓患兒臥床休息，避免哭鬧，取半坐位或側(cè)臥位； 給予低鹽飲食，少食多餐，防止過飽；吸氧；限制輸液速度和輸液量，以每 小時(shí)v 5ml/kg為宜；及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；應(yīng)用強(qiáng)心 苷制劑時(shí)應(yīng)注意給藥方法，仔細(xì)核對(duì)劑量、密切觀察強(qiáng)心苷的中毒癥狀。病案十六：王XX,女，2歲半。自幼口唇發(fā)紺，易感冒，生長發(fā)育落后于同齡兒，活 動(dòng)后喜蹲踞。因腹痛、腹瀉半天入院。體檢：T38.8 C，R40次/分，P120 次/分, 體重10kg，身高78cm。心前區(qū)隆起，胸骨左緣第24肋間聞及川級(jí)收縮期雜音，杵狀指。初步診斷為：先天性心臟病（法洛四聯(lián)癥）；小兒腸炎。1 寫出一份針對(duì)患兒患有法洛四聯(lián)癥的護(hù)

30、理計(jì)劃。2 患兒入院后2小時(shí)，哭鬧后突然出現(xiàn)呼吸困難，繼而出現(xiàn)抽搐、昏厥， 此時(shí)對(duì)患兒應(yīng)如何護(hù)理？解析：1 對(duì)法洛四聯(lián)癥患兒的護(hù)理計(jì)劃如下：進(jìn)一步評(píng)估患兒及家長的心理- 社會(huì)狀況，分析輔助檢查結(jié)果；列出護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）、潛在并發(fā)癥（充血性心力衰竭、腦血栓、感染性心內(nèi)膜炎）、焦 慮；提出預(yù)期目標(biāo)：患兒活動(dòng)量能得到適當(dāng)?shù)南拗?，獲得充足的營養(yǎng)，患兒及 家長能獲得本病的有關(guān)知識(shí)和心理支持； 制定相應(yīng)的護(hù)理措施：控制患兒活動(dòng) 量，減少心臟負(fù)擔(dān)；保證營養(yǎng)需要，少量多餐，在喂奶前后間歇給氧，多飲水； 觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生；關(guān)心、愛護(hù)患兒，做好心理護(hù)理；健康指導(dǎo)：指 導(dǎo)家長

31、合理安排患兒的飲食、生活，學(xué)會(huì)評(píng)估患兒活動(dòng)耐受力的方法， 教會(huì)家長 觀察心力衰竭、腦缺氧發(fā)作的表現(xiàn)。2 立即將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，通知醫(yī)生并備好嗎啡、心得安等 急救物品。泌尿系統(tǒng)疾病病案十七：李某，6歲男孩，2天來出現(xiàn)眼瞼浮腫，逐漸加重，尿少來診。查體：眼 瞼、顏面明顯水腫，按壓非凹陷性；血壓 15.0KPa/10.8KPa 。尿常規(guī)檢查：尿 蛋白（+ ），紅細(xì)胞15個(gè)/HP，可見紅細(xì)胞管型。ASO增高，C3下降。問題：1 該患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？提出診斷依據(jù)？2 作為一名護(hù)士，你應(yīng)該從哪些方面對(duì)患兒及家庭進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？3 該患兒的主要護(hù)理問題是什么？4 護(hù)士應(yīng)該給患兒及家庭提供

32、哪些幫助？解析：1. 該患兒最可能的醫(yī)療診斷是急性腎小球腎炎。診斷依據(jù)：身體狀況：浮腫、少尿，高血壓；輔助檢查：鏡下血尿，ASO增高，C3下降。2. 應(yīng)注意評(píng)估患兒健康史：了解患兒有無近期鏈球菌感染史如咽峽炎、 膿皰病、猩紅熱等；以往有無類似疾病的發(fā)生；患兒的用藥史及療效；身體狀 況：評(píng)估患兒的浮腫程度、尿量、尿色、測(cè)患兒體重；測(cè)量生命體證；觀察患兒有無循環(huán)充血、高血壓腦病和急性腎衰竭等表現(xiàn)。 輔助檢查：評(píng)估患兒的尿常 規(guī)和血液檢查；心理社會(huì)狀況：評(píng)估家長、患兒對(duì)急性腎炎的了解程度、心理 承受能力、能否正確處理疾病所帶來的壓力，需要提供哪些幫助。3. 主要護(hù)理問題：(1) 體液過多 與腎小球?yàn)V

33、過率下降，水、鈉潴留有關(guān)(2) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與水腫、低鹽飲食有關(guān)(3) 活動(dòng)無耐力 與腎炎致水腫、高血壓有關(guān)(4) 潛在并發(fā)癥急性循環(huán)充血、高血壓腦病和急性腎衰竭4. 護(hù)士應(yīng)該給患兒及家庭提供如下健康指導(dǎo)(1 )用患兒和家長能理解得語言介紹急性腎小球腎炎的治療護(hù)理知識(shí)，使 年長患兒及家長懂得減少呼吸道和皮膚感染，及早治療急性扁桃體炎、猩紅熱、 膿皰瘡等是預(yù)防本病的主要措施。防治感染是預(yù)防急性腎炎的根本。(2 )使患兒及家長理解休息和限制活動(dòng)的重要性。休息和減少活動(dòng)能減輕 心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能，增加心排血量，繼而增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率， 減少水、鈉潴留，減輕臨床癥狀和減少并

34、發(fā)癥的發(fā)生。（3）本病絕大多數(shù)預(yù)后良好，95%病例能完全恢復(fù)，死亡病例在1%以下， 消除父母和患兒的顧慮。（4）告知患兒家長飲食調(diào)整的目的和必要性，并介紹合適的食譜。（5）解釋出院后定期復(fù)查的重要性和出現(xiàn)哪些情況需及時(shí)就診。病案十八：王X,男孩，10歲，因進(jìn)行性水腫14天，尿少，頭痛6天，全身抽搐3 小時(shí)，急癥入院。14天前開始面部水腫，向下蔓延至四肢，近 2天尿少，濃茶 樣。同時(shí)感劇烈頭痛，眼睛視物不清，入院當(dāng)日中午突然神志不清，全身抽搐而 急診，病后無發(fā)熱、咳嗽或端坐呼吸。體查：體溫36.8 C,脈搏72次/分，呼吸22次/分，血壓160 / 112mmHg。急重病容，神清，四肢肌張力增高

35、， 并有小抽動(dòng)，全身皮膚明顯非凹陷性水腫，無化膿性病灶，咽紅，頸軟，兩肺未 聞羅音，心界不擴(kuò)大，心音強(qiáng)，心率 72次/分，律齊，雙膝反射靈敏，無病理 征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：深紅色，比重1.020，pH5.6，蛋白（+ ），糖（）。 鏡檢：紅細(xì)胞（+ /HP ），白細(xì)胞（01 /HP），顆粒管型（210）/ LP。請(qǐng)問：該患兒高血壓的原因是什么？為什么抽搐？如何處理？解析：1 該患兒高血壓的原因是：急性腎小球腎炎病理改變使腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留，血容量增加等所致。2 該患兒出現(xiàn)抽搐是因?yàn)楹喜⒘烁哐獕耗X病。3 .處理原則：選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物：首選硝普鈉；控制驚 厥：可用地西泮止痙等；

36、利尿消腫。病案十九：患兒，男，7歲，全身浮腫一周入院。一周前開始于眼瞼出現(xiàn)浮腫，漸累及 全身。查體：一般狀態(tài)差，面色蒼白，眼瞼、顏面明顯水腫，按壓非凹陷性；血 壓正常。輔助檢查：尿蛋白（+ ），紅細(xì)胞3個(gè)/HP，未見紅細(xì)胞管型。血 清白蛋白14.8g/L，球蛋白酶0.6g，白/球之值0.73，血清總膽固醇 11.45mmol/L 。問題：1 該患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？提出診斷依據(jù)？2 該患兒的主要護(hù)理問題是什么？3 針對(duì)主要護(hù)理問題應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？解析：1 該患兒最可能的醫(yī)療診斷是腎病綜合征。診斷依據(jù)：身體狀況：高度浮腫；輔助檢查：血漿總蛋白及白蛋白明顯下降，血清血清總膽固醇升高，大

37、量蛋白尿。2 該患兒的主要護(hù)理問題：體液過多 與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)； 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白從尿中丟失有關(guān)；有感染的危險(xiǎn) 與 免疫力低下有關(guān)；潛在并發(fā)癥藥物副作用；焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、病程長 和患兒及家長的相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)。3. 應(yīng)采取護(hù)理措施：（1 ）減少過多的體液1）適當(dāng)休息：嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息，避免過度勞累，一般不需嚴(yán)格限制活動(dòng)，即使臥床也要經(jīng)常變換體位，防止血管栓塞的發(fā)生。2）調(diào)整水、鈉入量：重度水腫時(shí)適當(dāng)限制水和鹽的攝入，告知家長不能給患兒吃過咸的零食，一般鈉鹽限制在 12g/d。一旦水腫消退，即恢復(fù)正常飲 食，過分限制可造成電解質(zhì)紊亂和食欲下降，

38、并且腎病水腫的主要原因是血漿膠 體滲透壓下降，限制水鈉攝入對(duì)減輕水腫無明顯作用。3）評(píng)估水腫的進(jìn)展情況：每天測(cè)體重 1次，記錄24小時(shí)出入水量。4）遵醫(yī)囑使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療。（2）保證患兒的營養(yǎng)供應(yīng)評(píng)估患兒的生長發(fā)育情況、營養(yǎng)攝入情況和飲食偏好，與患兒、家長和營養(yǎng)師共同制定食譜，給與易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、適量碳水化合物和高維生素飲 食。大量蛋白尿時(shí)，蛋白攝入量不宜過多，因?yàn)閿z入大量蛋白，造成腎小球高濾 過，腎小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢進(jìn)，導(dǎo)致腎小管功能受損，故不宜高蛋 白飲食。當(dāng)尿蛋白消失后，長期使用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)多補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以防 機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。為減輕高脂血癥少

39、食動(dòng)物性脂肪，以植物油為宜。（3 ）預(yù)防感染1）保護(hù)性隔離：腎病患兒與感染性疾病患兒分開收治， 病室每日進(jìn)行空氣 消毒，減少探視人數(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行各種無菌操作，盡可能減少穿刺。2）加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理：保持床單位清潔、平整、無皺褶，患兒體位舒適， 避免水腫部位皮膚摩擦。陰囊水腫時(shí)可用陰囊托或丁字帶將陰囊托起。臀部和四 肢水腫嚴(yán)重時(shí)，受壓處可墊棉圈或氣墊。每 12小時(shí)協(xié)助患兒翻身一次，避免 拖、拉、拽等動(dòng)作。經(jīng)常給患兒沐浴，擦干后在皮膚皺褶處撒爽身粉。抬高患兒 頭部，減輕水腫。每日用蘇打水漱口 23次。3）監(jiān)測(cè)體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。(4 )觀察藥物療效及副作用1) 觀察激素的副作用：激素

40、治療期間嚴(yán)格遵醫(yī)囑發(fā)藥，保證患兒服藥；密 切觀察激素治療的副作用如庫興征、情緒不穩(wěn)、食欲增加、高血壓、骨質(zhì)疏松、 傷口愈合不良和消化道潰瘍等。解釋患兒的體像改變是暫時(shí)的，激素停藥后即可 恢復(fù)。遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充維生素 D和鈣。注意觀察血壓的變化，每日測(cè)血壓 12 次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。注意觀察患兒胃腸道癥狀，有無腹痛、黑便。2) 觀察尿量：大量利尿可出現(xiàn)低血容量性休克或靜脈血栓形成，還能發(fā)生 電解質(zhì)紊亂，密切觀察記錄尿量并監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無腰痛、四肢痛的發(fā)生。3) 觀察免疫抑制劑的副作用：免疫抑制劑的常見副作用有：白細(xì)胞減少、 脫發(fā)、肝功能損害、出血性膀胱炎和性腺損害等。用藥期間監(jiān)測(cè)白細(xì)胞

41、變化；注 意觀察有無咳嗽、發(fā)熱、咽痛等感染跡象，并采取保護(hù)性隔離；觀察惡心、嘔吐 和食欲情況，遵醫(yī)囑給予胃粘膜保護(hù)劑和止吐劑；觀察患兒尿的顏色和排尿反應(yīng)， 有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生；免疫抑制劑宜小劑量、短療程、間斷用藥，盡量避免 青春期用藥，用藥期間多飲水。4) 抗凝和溶栓療法的護(hù)理：使用肝素過程中注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原 時(shí)間。(5) 心理護(hù)理：關(guān)心愛護(hù)患兒，多與患兒及家長溝通，鼓勵(lì)他們傾訴內(nèi)心 的感受。幫助患兒適應(yīng)體像的改變。適當(dāng)安排活動(dòng)，增強(qiáng)患兒和家長的信心，積 極配合治療。血液系統(tǒng)疾病病案二十：10個(gè)月男孩，母乳和牛乳混合喂養(yǎng)，未添加其他輔食。近日時(shí)而哭鬧煩躁，不愛吃奶，鄰居阿姨發(fā)現(xiàn)患

42、兒面色逐漸發(fā)白， 提醒家長帶患兒到醫(yī)院檢查。醫(yī)生 發(fā)現(xiàn)患兒口唇、結(jié)膜蒼白，心音有力，心尖部可聞及II級(jí)收縮期雜音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余檢查未見異常。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞 2.6 X1O12/L，血紅 蛋白70g/L，白細(xì)胞及血小板正常，初步診斷為營養(yǎng)性缺鐵性貧血。 你在進(jìn)行護(hù) 理評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)詢問哪些健康史？通過你的評(píng)估發(fā)現(xiàn)該患兒可能存在哪些護(hù)理 問題？解析：1 應(yīng)注意評(píng)估患兒母親孕期及哺乳期有無缺鐵性貧血的病史；患兒是否及 時(shí)添加含鐵豐富的食物；患兒有無慢性腹瀉、消化道畸形及慢性小量腸出血性等 疾病。2 .主要護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)（鐵缺乏）：低于機(jī)體需要量與鐵儲(chǔ)備及攝入不足、吸收不良、丟失

43、過多或消耗增加等有關(guān)活動(dòng)無耐力與貧血致組織缺氧有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭吳X,男，I歲，該患兒出生后.一直母乳喂養(yǎng)，未添加任何輔食，近四個(gè)月來, 面色逐漸顯蠟黃樣，近三天來發(fā)現(xiàn)手足顫抖。7個(gè)月左右會(huì)獨(dú)坐，會(huì)爬，現(xiàn)坐不穩(wěn)，不會(huì)爬。尚不會(huì)叫媽媽。體查：臉色蠟黃，無出血點(diǎn)，全身多處淋巴結(jié)蠶豆 大小，唇蒼白，雙肺無啰音，心率130次/分，心音可，律齊，肝右肋下 4cm, 脾左肋下4cm，質(zhì)中。血常規(guī)：血紅蛋白58g/L,紅細(xì)胞1.55 X1O12/L，白細(xì)胞6.0 X109/l,血小板 170 XI09/l。請(qǐng)問：1該患兒貧血的原因是什么？2. 貧血的程度如何？3. 還

44、應(yīng)進(jìn)一步作什么檢查？4. 該患兒主要的護(hù)理診斷是什么？解析：1 該患兒貧血的原因是維生素 B12缺乏。2 結(jié)合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)、分度標(biāo)準(zhǔn)該患兒屬重度貧血。3 還應(yīng)進(jìn)一步作如下檢查：血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：觀察有無大細(xì)胞貧血的紅細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)，觀察有無中性粒細(xì)胞核分葉過多現(xiàn)象；骨髓檢查：觀察有無幼紅細(xì)胞胞核發(fā)育落后于胞漿的現(xiàn)象，有無巨幼紅細(xì)胞；有條件者做血清維生 素B12含量的檢查。4 該患兒主要的護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素B12攝入不足、需要量增加、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝障礙有關(guān)；有受傷的危險(xiǎn) (risk for injury) 與患兒肢體或全身震顫有關(guān)；有感染的危險(xiǎn) (risk for in

45、fectio n)與機(jī)體免疫功能下降有關(guān)。病案二十二：患兒，男，6歲，因近4個(gè)月面色蒼白且間斷發(fā)熱、腿痛1個(gè)月來就診。入 院時(shí)護(hù)理查體發(fā)現(xiàn)T38.5 °C，P120次/分，R28次/分，體重20kg。面色蒼白， 精神尚可，頭頸部及雙下肢可見散在出血點(diǎn)。 頸部及腹股溝處可觸及數(shù)枚花生米 大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)、無觸痛。心肺未見異常。腹部平軟，肝肋下 3cm，脾肋 下6cm，質(zhì)中等硬度，有輕壓痛。雙下肢脛骨有壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。醫(yī)生初步診斷為急性白血病。問題：該患兒符合急性白血病的身體狀況有哪些？ 患兒此時(shí)最主要的心理反應(yīng)是什么？ 列出患兒現(xiàn)存的護(hù)理問題？解析：1 該患兒符合急性白血病的

46、身體狀況有發(fā)熱T38.5 C、面色蒼白、頭頸部及雙下肢可見散在出血點(diǎn)；頸部及腹股溝處可觸及數(shù)枚花生米大小的淋巴結(jié)， 活動(dòng)、 無觸痛；肝、脾腫大；雙下肢脛骨有壓痛等。2患兒的心理反應(yīng)與其年齡、性格及對(duì)白血病的了解程度、家長的情緒有關(guān)。6歲的患兒在患病初期因?qū)Ρ静〉钠媪私?，家長、親友的倍加關(guān)注而表現(xiàn) 緊張、恐懼；因住院長時(shí)間離開伙伴和家長，正常學(xué)習(xí)娛樂環(huán)境改變，而產(chǎn)生分 離性焦慮；懼怕各種檢查、治療的痛苦而使患兒悲傷、膽怯。3 現(xiàn)存的護(hù)理問題包括：體溫升高（與大量白血病細(xì)胞浸潤、壞死和 / 或感染有關(guān)）：有感染的危險(xiǎn)（與中性粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)）；潛 在并發(fā)癥：出血；恐懼（與診斷、治療、

47、預(yù)后差有關(guān)）。其他系統(tǒng)：病案二十三：男孩，3歲，父母發(fā)現(xiàn)該兒童最近三個(gè)月以來，對(duì)他人呼喚名字不予理睬。情緒喜怒無常，經(jīng)常突然大哭又突然奇怪的大笑。 不愿與小伙伴一起玩耍，只喜 歡一人獨(dú)自玩玩具，玩時(shí)自言自語。經(jīng)常不停地轉(zhuǎn)圈。問題：1、該兒童是否存在心理行為問題？2、何種心理行為問題？3、病因是什么？4、目前如何治療？5、請(qǐng)?zhí)峁┳o(hù)理措施。解析：該兒童存在心理行為問題；該兒童患有兒童孤獨(dú)癥；病因目前 尚不清楚，根據(jù)近年研究發(fā)現(xiàn)可能與遺傳、孕產(chǎn)期不利因素、腦器質(zhì)性因素、家 庭環(huán)境等因素有關(guān)；目前，兒童孤獨(dú)癥尚無比較滿意的治療方法，現(xiàn)多采用綜合 措施：主要有非藥物治療（行為訓(xùn)練、心理教育、感覺統(tǒng)合療法

48、、家庭治療、音 樂治療、放松療法等）和藥物治療。在治療機(jī)構(gòu)中最有效的方法被認(rèn)為是行為訓(xùn) 練，家庭治療最常用的方法是游戲療法， 藥物治療主要目的是改善相應(yīng)癥狀， 不 能改變孤獨(dú)癥的病程。治療的關(guān)鍵在于能否真正針對(duì)每個(gè)孩子的特殊情況來做，對(duì)孤獨(dú)癥兒童的訓(xùn)練將是終身性的； 對(duì)于孤獨(dú)癥的患兒我們應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理， 具 體護(hù)理措施有患兒及家庭的教育訓(xùn)練、提供照顧支持、保持安全的環(huán)境以及情感 支持等。病案二十四：患兒，女, 8個(gè)月，因發(fā)熱、嘔吐3 天,抽搐1次入院。抽搐時(shí)體溫38.5 C, 神志不清、雙眼凝視、面肌抽動(dòng)、前囟隆起、頸部有抵抗。兩肺呼吸音粗糙，未 聞及啰音，心、腹未見異常。初步診斷為化膿性腦膜炎

49、。通過評(píng)估你認(rèn)為患兒現(xiàn)存哪些護(hù)理問題？首優(yōu)的護(hù)理診斷是什么？針對(duì)此 護(hù)理診斷如何實(shí)施護(hù)理措施？患兒抽搐停止后，你將如何安撫家長和患兒？解析：1 現(xiàn)存的護(hù)理問題主要有：潛在并發(fā)癥：驚厥（醫(yī)護(hù)合作性問題）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高（醫(yī)護(hù)合作性問題）體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)2 首優(yōu)的護(hù)理診斷是：潛在并發(fā)癥：驚厥3 .實(shí)施的護(hù)理措施是：控制抽搐，防止受傷。對(duì)于正在發(fā)生驚厥的患兒 就地進(jìn)行救治如按壓或針刺人中、 合谷穴等控制驚厥，并避免因躁動(dòng)不安或驚厥 發(fā)生墜床、受傷；解開衣領(lǐng)，頭側(cè)位平臥，嘔吐后要及時(shí)清除嘔吐物，避免誤 吸引起窒息；用手絹包裹筷子或壓舌板

50、，將其置于上下牙間或放置牙墊，防止 舌咬傷；切勿用力強(qiáng)行牽拉或按壓患兒肢體，以免造成患兒骨折或脫臼等傷害； 必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。4 .安撫家長和患兒應(yīng)做到：在非常緊急的情況下，護(hù)士要保持沉著從容的 態(tài)度，以平靜而鎮(zhèn)定的語句與患兒及家屬交流， 讓家屬看到醫(yī)護(hù)人員有充分的自 信、能力和專業(yè)技術(shù)來救治他們的孩子，調(diào)整他們的情緒，使他們也處于平靜的 狀態(tài)；盡可能讓父母陪伴在患兒身邊，可使其平靜，給予其心理支持；誠實(shí)、坦 白地告訴家長患兒疾病的病情，說明診治可能給患兒帶來的痛苦，讓他們有心理 準(zhǔn)備去面對(duì)困難和考驗(yàn)。病案二十五：患兒，男，5歲，因高燒3-4天，頭痛、咳嗽、流涕而入院。查體：患兒畏 光流

51、淚、結(jié)膜充血、頰粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、頸部開始出疹，為紅色斑丘疹， 疹間皮膚不充血。1.該患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？2作為一名護(hù)士，你應(yīng)該從哪些方面對(duì)患兒及家庭進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？3.該患兒的主要護(hù)理問題是什么？4敘述護(hù)理措施。解析：1 該患兒最可能的醫(yī)療診斷是麻疹。2 應(yīng)注意評(píng)估患兒：健康史：詢問患兒有無麻疹接觸史、麻疹疫苗接種史，既往有無麻疹病史。詢問出疹的時(shí)間、順序，是否用過可致過敏的藥物、食 物。身體狀況：評(píng)估患兒的發(fā)熱程度、上呼吸道癥狀、眼部癥狀和有無麻疹粘 膜斑。評(píng)估皮疹的形狀。輔助檢查：評(píng)估患兒的血常規(guī)和血清特異性抗體檢查； 心理社會(huì)狀況：評(píng)估家長、患兒對(duì)麻疹的了解程度、心理承受能

52、力、有無恐懼、 焦慮情緒、能否正確處理疾病所帶來的壓力，評(píng)估患兒家庭是否掌握正確的隔離 和護(hù)理方法，需要提供哪些幫助。3 .主要護(hù)理問題：(1 )體溫過高與麻疹病毒感染或/和繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)(2 )皮膚完整性受損與麻疹病毒感染出現(xiàn)皮疹有關(guān)(3) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與高熱和消化功能紊亂有關(guān)(4) 有傳播感染的危險(xiǎn)與麻疹呼吸道傳染有關(guān)(5) 潛在并發(fā)癥肺炎、喉炎、腦炎等4. 護(hù)理措施(1) 維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫變化，高熱時(shí)可減少蓋被，溫水擦浴，忌 用酒精擦浴和冷敷，慎用退熱藥，以免影響透疹而加重病情。保持室內(nèi)空氣新鮮， 每日通風(fēng)2次。室溫18 C22 C為宜，適度保持50%60%，忌捂汗，

53、出汗后 及時(shí)更換衣被。（2）保持皮膚粘膜的完整 保持床單位清潔干燥，每日用溫水擦浴一次（不 用肥皂）。勤剪指甲，防止抓傷或撓傷皮膚而導(dǎo)致繼發(fā)感染。及時(shí)評(píng)估患兒的出 疹情況，如透疹不暢，可用中藥煎服或擦身，使皮疹出齊出透?；純旱难鄄堪Y狀 明顯，室內(nèi)光線宜柔和，常用生理鹽水清洗雙眼，并可應(yīng)用抗生素眼藥水或眼膏， 加服維生素A可預(yù)防干眼病。及時(shí)清理眼部分泌物，防止流入耳道而引起中耳 炎。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助患兒刷牙、漱口。（3）保證營養(yǎng)素供應(yīng) 發(fā)熱期間給予清淡易消化的流食或軟食，少量多 餐，食物品種多樣化，色、香、味俱全，提高患兒的食欲；鼓勵(lì)患兒多飲水，利 于排毒、退熱和透疹?；謴?fù)期給患兒高蛋白、高維

54、生素的飲食，無需忌口。（4）密切觀察病情變化 如患兒出現(xiàn)咳嗽加劇、持續(xù)高熱、喘憋、發(fā)紺、 肺部濕羅音增多，為并發(fā)肺炎的表現(xiàn)；當(dāng)患兒出現(xiàn)聲音嘶啞、頻咳、犬吠樣咳嗽、 吸氣性呼吸困難，提示并發(fā)了喉炎；如患兒嗜睡、驚厥、昏迷應(yīng)警惕腦炎的發(fā)生； 麻疹還能使結(jié)核病復(fù)發(fā)和惡化。 一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，要及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理，同 時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助救治。（5）預(yù)防感染傳播 嚴(yán)格管理傳染源：麻疹患兒要進(jìn)行呼吸道隔離至出疹后 5天，有并發(fā)癥 者隔離至出疹后10天，接觸麻疹的易感兒應(yīng)隔離觀察 21天。 切斷傳播途徑：病室每日通風(fēng)換氣、空氣消毒?；純阂卤?、書本、玩具等在陽光下暴曬2小時(shí)，減少不必要的探視。麻疹流行期間不帶易

55、感兒到公共場 所，托幼機(jī)構(gòu)暫不接納新生。 保護(hù)易感兒：麻疹減毒活疫苗預(yù)防接種，易感者接觸病人后2天內(nèi)接種 疫苗也可以防止發(fā)病或減輕病情。易感兒接觸麻疹后5天內(nèi)注射免疫血清球蛋白 也能防止發(fā)病。（6 ）健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患兒家長有關(guān)麻疹的隔離、發(fā)熱的護(hù)理、皮膚粘膜護(hù)理、病情觀察等知識(shí)。講解協(xié)助透疹的方法和空氣清新、流通的重要性。病案二十六：患兒，女，5歲，雙下肢在偶然的事故中燙傷，剛剛收住入院。女孩一直 哭叫著“我要回家，我不要在這兒”，并拒絕任何食物和玩具。她的媽媽也在門 外哭泣，并重復(fù)著“都是我的錯(cuò)”。根據(jù)母女二人對(duì)住院的反應(yīng)，你如何護(hù)理她 們？解答：患兒因剛來到陌生的醫(yī)院，產(chǎn)生了分離性焦慮，母

56、親出現(xiàn)了內(nèi)疚和罪惡感。首先是護(hù)理小孩，由于她已經(jīng)5歲，能用言語與醫(yī)務(wù)人員溝通，應(yīng)主動(dòng)、 熱情地去與該小孩交流并與她交朋友， 取得她的信任，用她能理解的語言說明住 院的原因，給她講故事、看畫書及做游戲等，對(duì)她的每一個(gè)小小的進(jìn)步都給予稱 贊和夸獎(jiǎng)，使她保持愉快的心情，鼓勵(lì)她樹立信心。對(duì)母親要安慰，并給她宣泄 的機(jī)會(huì)，讓她說出她的想法，情緒平穩(wěn)后可介紹小孩的病情及配合護(hù)理的相關(guān)知 識(shí)，鼓勵(lì)她參與小孩的護(hù)理，特別要告誡她不能在小孩面前哭泣， 以使她能從母 親那里得到心理支持和增強(qiáng)信心。病案二十七：張某，女，8歲。因反復(fù)低熱、四肢關(guān)節(jié)疼痛半個(gè)月入院?；純河?個(gè)月前曾患“感冒”，在家自服“感冒藥”后痊愈，半個(gè)月前開始出現(xiàn)反復(fù)低熱，體溫 波動(dòng)在37.5 C至38.5 C之間，并覺四肢關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘關(guān)節(jié) 為明顯。查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)有紅腫，且活動(dòng)受限。門診查血沉增快、抗鏈球菌溶血素“0 ”增高。初步診斷為風(fēng)濕熱。問題：（1 ）對(duì)該患兒及家長進(jìn)行心理評(píng)估，并