普外科腹腔鏡診療技術準入可行性研究報告

1、“”可行性研究報告申報單位：北安市第一人民醫(yī)院2013 年 11 月 24 日普外科腹腔鏡診療技術項目可研性報告一、醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況醫(yī)療機構名稱：北安市第一人民醫(yī)院級別：二級甲等類別：國家事業(yè)單位、非營利性醫(yī)院相應診療科目登記情況：內(nèi)科（心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi) 科）、外科（普外科、神經(jīng)外科、骨外科、泌尿外科、心胸外科）、傳染科（腸道 傳染病、呼吸道傳染病、肝炎專業(yè)）、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、 皮膚科（皮膚病專業(yè)、性傳播疾病專業(yè)）、月中瘤科、急診科、麻醉科、檢驗科、 病理科、醫(yī)學影像科、中醫(yī)科、預防保健科、疼痛科、重癥

2、醫(yī)學科、精神衛(wèi)生科 （精神衛(wèi)生專業(yè)）康復醫(yī)學科、職業(yè)病科（職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)）相應科室設置情況：內(nèi)一科 （心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌）、內(nèi)二科（呼吸、血 液、月中瘤）、內(nèi)三科（消化、泌尿）、內(nèi)四科（感染科）、外一科（普外一）、外二 科（骨科）、外三科（肛腸、泌尿）、外四科（普外二、公安病房）、外五科（腦 外、胸外、心臟外科）、ICU、兒科、婦產(chǎn)科、急診科、五官科、麻醉科、手術室、 血液透析科、預防保健科、感染控制科、康復科、檢驗科、輸血科、感染性疾 病科、彩超室、心電室、腦電室、腦超室、病理室、腔鏡室、放射線科、CK磁共振室、超氧治療室、介入治療科、藥局（中、西、住院）、住院處、心理衛(wèi)生 科、營養(yǎng)配餐

3、室、婦產(chǎn)科門診、兒科門診、皮婦科門診、處置室、120急救中心、醫(yī)?？?、醫(yī)保結算科、新農(nóng)合、疼痛科門診、中醫(yī)科科門診、理療科門診、耳鼻 喉門診、口腔門診、眼科門診、法鑒門診、內(nèi)科門診（心內(nèi)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼 吸、血液、月中瘤、消化、腎?。┩饪崎T診（心、胸、腦、普外、骨外、燒傷、康 復、理療、泌尿、肛腸）。二、開展該技術項目的及意義及實施方案腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法， 是未來手術方法發(fā)展的一個必然 趨勢。隨著工業(yè)制造技術的突飛猛進，相關學科的融合為開展新技術、新方法奠 定了堅定的基礎，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術現(xiàn)在 已被腔內(nèi)手術取而代之，大大增加了手術選擇機會。

4、腹腔鏡手術有以下優(yōu)勢：1、 腹腔鏡手術是新微創(chuàng)技術：腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法， 是未來手 術方法發(fā)展的一個必然趨勢。腹腔鏡手術是真正微創(chuàng)手術的代表，創(chuàng)傷大為減小， 手術過程和術后恢復輕松，痛苦少。2、腹腔鏡手術對患者的損傷小：腹腔鏡手 術對腹腔內(nèi)臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的剌激和污染。 術 中以電切電凝操作為主，對血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術結束前沖 洗徹底，保持腹腔清潔。因而術后腸功能恢復快，可較早進食，又大大減少了術 后腸粘連的因素。3、腹腔鏡手術避免了手術后傷疤： 腹壁戳孔取代了腹壁切口， 避免了腹壁肌肉、血管和相應神經(jīng)的損傷，術后不會出現(xiàn)腹壁薄弱

5、和腹壁切口疝， 不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經(jīng)切斷引起相應皮膚麻 木。目前，腹腔鏡手術的金標準是膽囊切除術，但是隨著腹腔鏡技術的日益 完善和腹腔鏡醫(yī)生操作水平的提高，幾乎所有的外科手術都能采用這種手 術方式。三、開展腹腔鏡手術的基本條件、適應癥、禁忌癥、不良反應、質(zhì)量控制措施、療效判斷標準、評估方法、與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程的比較（ 一 ） 、國內(nèi)外應用情況誕生于生于1901 年的腹腔鏡技術在百余年漫長的發(fā)展歷程中，雖然二十世紀五十年代的冷光源技術和六十年代的半自動氣腹機、柱狀鏡頭系統(tǒng)使其不斷有所發(fā)展， 但終因其只能單人獨視、難以有目共睹和協(xié)同操

6、作而局限于觀察、活檢診斷。 七八十年代，某些熱心于探索腹腔鏡技術的婦科醫(yī)生在腹腔鏡支架的輔助下開始實施婦科腹腔鏡手術。其中的代表人物Kurt Semm于1980年9月在德國基爾成功施行首例腹腔鏡闌尾切除術，但依然沒有引起普外醫(yī)生的廣泛關注。直至 1987 年 3 月， 法國里昂的婦科醫(yī)生Philipe Mouret 在為一位婦科疾病伴有膽囊結石的病人施行腹腔鏡附件切除術的同時實施了腹腔鏡膽囊切除術。巴黎的普外醫(yī)生 Dubois 受其感召，在動物實驗基礎上成功地實施36 例腹腔鏡膽囊切除術后于 1989 年 4 月赴美國參會放映其手術錄像，在美國外科界特別是中青年外科醫(yī)生中引起巨大反響，并迅速形

7、成一股世界級的腹腔鏡浪潮。1990 年，這股席卷全球的外科新技術革命浪潮在亞洲的日本、香港、臺灣、印度、新加坡等國家或地區(qū)登陸。因此，腹腔鏡技術的發(fā)展史可以概括為：歐洲發(fā)芽、美國開花、全球結果。自從20 世紀八十年代中后期現(xiàn)代高科技重新武裝了古老的腹腔鏡使其插上了騰飛的翅膀，十五年來現(xiàn)代腹腔鏡外科突飛猛進、生機勃勃，可以說在二十世紀腹部外科圖譜上描述過的手術絕大多數(shù)都用現(xiàn)代腹腔鏡技術進行了探索。目前， 正在沿著縱橫兩個方向穩(wěn)步發(fā)展。縱向發(fā)展主要體現(xiàn)在腔鏡技術在傳統(tǒng)的專業(yè)領域內(nèi)不斷地由最初的單純切除或單純重建類手術、向切除和重建類手術、以及頗富挑戰(zhàn)性的大臟器切除術和腫瘤根治術發(fā)展普及。橫向發(fā)展則

8、主要體現(xiàn)在腹部疾病的跨學科聯(lián)合診治（腹腔鏡聯(lián)合手術）， 以及在沒有天然腔隙的部位創(chuàng)造腔隙實施微創(chuàng)手術的后腹膜腔鏡手術和前腹膜腔鏡手術。近十年來，更在頸部、腋窩和股部衍生出治療甲狀腺疾病的頸腔鏡手術、治療乳腺疾病的腋腔鏡手術和截取大隱靜脈或結扎股深淺靜脈穿通支的股腔鏡手術。我國的現(xiàn)代腹腔鏡外科始于1991 年。 1991 年 1 月 2829日香港中文大學的鐘尚志在廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院舉辦的首期腹腔鏡手術培訓班上演示了腹腔鏡膽囊切除術。三周后的2 月 19 日，云南曲靖地區(qū)醫(yī)院荀祖武院長獨立實施了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術。同年，在北京、廣州、昆明、上海等地十余家醫(yī)院相繼開展了這項新手術。根據(jù)相

9、關文獻統(tǒng)計分析表明：開展并報道腔鏡手術的醫(yī)院約有 500 家醫(yī)院， 而且大多分布于北京、上海、 廣州等大城市的三級甲等醫(yī)院和部隊中團師級醫(yī)院。腔鏡手術涉及到普外、婦科、 泌尿科、 胸外科等200 余種、近 20 萬例次。 反應手術質(zhì)量的手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與歐美發(fā)達國家相近。目前， 我國大約有腔鏡手術設備20003000套，但獨立開展腔鏡手術工作的醫(yī)院不足 2000 家。在全國近2 萬家醫(yī)院中，普及率不足10%，掌握腹腔鏡手術技術的外科醫(yī)生比例也不足10%。這一點與西方發(fā)達國家相比差距明顯。（二） 、設備與器械1、 基本配置：基礎設備有攝顯像系統(tǒng)（攝像機、攝像頭和纜線、監(jiān)視器） 、光源、氣

10、腹機、電刀?；酒餍涤懈骨荤R、穿刺套管（4 枚以上）、氣腹針、電鉤、彎分離鉗、抓鉗、彎剪、沖吸管、持針器、鈦夾鉗、三葉鉗。此外，還有光纜、氣腹管、電刀線。如有條件最好配備錄象設備（錄象機或計算機圖象采集系統(tǒng)）以便留存資料。2、選購配置：如需要進一步開展工作，可添置超聲刀、PK 刀、射頻刀、力確刀（ Ligasure ）、熱凝刀等電外科設備，以及術中超聲檢查儀、非氣腹裝置等。器械方面可添置腸鉗等。3、人員配備1） 1） 骨干人員：由科或院領導掛帥，副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師以上作為技術骨干，再配備若干名稍低年資的外科醫(yī)生組成梯隊合理的新技術攻關組。2） 2） 輔助人員：主要有專職負責設備維護保養(yǎng)和器械

11、清洗消毒管理的技術員或技師，相對固定的麻醉師、器械護士、巡回護士等。（三）、腹腔鏡臨床應用的適應癥與禁忌癥初級手術（成熟定型類）1、腹腔鏡膽囊切除術 適應證 1）有癥狀的膽囊疾?。ńY石、息肉、膽囊炎等）2）無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾?。ńY石直徑大于2cml陶瓷膽囊等） 禁忌證 1）伴發(fā)急性重癥膽管炎和/ 或急性重癥胰腺炎2）伴有重度肝硬變、門脈高壓癥3）伴有嚴重的出血性疾病、凝血功能障礙4）伴有嚴重的腹腔內(nèi)感染5）心肺腦肝腎等重要臟器功能嚴重障礙難以耐受手術及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度懷疑的中晚期膽囊癌2、腹腔鏡探查術 適應證 1）急腹癥方面：腹腔鏡探查不僅能對那些臨床和基本輔助檢查不能明

12、確病情 （ 病因、 部位、 病變程度 ） 者及時準確地作出診斷，而且還能進行相應的治療處理。2）腹部創(chuàng)傷方面：腹腔鏡探查術僅適于有腹膜炎體征、腹腔內(nèi)疑有活動出血或臟器損傷、以及保守治療過程中病情反復而血液動力學穩(wěn)定的腹部外傷患者。3）慢性腹痛方面：對于那些經(jīng)臨床、生化、影像學檢查等各種非手術手段所難以明確診斷的慢性腹痛，腹腔鏡探查術不但能直接觀察、采取病灶活檢，而且還能應用腹腔鏡超聲直接掃查病變及其毗鄰臟器的內(nèi)部結構，從而提供更加客觀有力的診斷依據(jù)。4）腹腔腫瘤方面：腹腔鏡探查與超聲診斷技術的聯(lián)合應用對于那些臨床估計已失去根治機會的中晚期惡性腫瘤患者比起傳統(tǒng)的“開 - 關術”無疑將大大減輕病人

13、的創(chuàng)痛，同樣可以切取活檢、明確診斷和分期。 禁忌證 1）嚴重的復合性損傷、生命體征不穩(wěn)；2）難以治療的凝血功能障礙；3）不能耐受全麻；4）腹腔廣泛粘連；5）嚴重的腸梗阻；6）心肺腦肝腎等重要臟器功能不全。3、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術 手術指征 1）有癥狀的單純性肝囊月中，直徑大于 5cmi靠近肝淺表處，單發(fā)或多發(fā)；2）創(chuàng)傷性肝囊腫；3）囊腫沒有與膽管相通的表現(xiàn)，無急性感染和出血等并發(fā)癥。4、腹腔鏡闌尾切除術 手術指征 1）懷疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是尚未生育的女性；2）病態(tài)肥胖的闌尾炎病人；3） 需行其它腹腔鏡手術的慢性闌尾炎患者；4） 經(jīng)常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作的慢性闌尾炎患者；

14、5） 診斷明確的急、慢性闌尾炎病人主動要求行腹腔鏡手術者。6）中級手術（正在成熟類）5、腹腔鏡膽管探查術 適應證 1）術前B超、CK MRC喈影像學檢查提示膽總管增寬（1cm）、膽管結石;2）術前ERCP!診為膽管結石但不宜行EST3）術中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查確診有膽管結石。 禁忌證 1）膽管下端結石嵌頓、狹窄或疑及壺腹周圍癌；2）伴有肝門膽管狹窄的肝內(nèi)外膽管結石；3）需行肝切除、膽管成形、膽腸吻合的肝內(nèi)外膽管結石；4）膽道術后或多次上腹部手術導致腹腔廣泛粘連。6、腹腔鏡結直腸手術 適應證 1）結直腸良性腫瘤，如巨大寬基地腺瘤、家族性結直腸息肉病等；2）炎性腸道病出現(xiàn)需要外科手術處理的并發(fā)

15、癥；3）早中期結直腸惡性腫瘤；4）其它：腸扭轉、腸套疊、巨結腸、結腸無力癥、直腸脫垂等。 禁忌癥 1）心肺肝腎腦等主要臟器功能不全難以耐受全麻及腹腔鏡手術者；2）腹腔內(nèi)廣泛轉移的惡性腫瘤病人。質(zhì)量控制措施（四） 、質(zhì)量控制措施1、建立健全各級各類人員崗位責任制。包括科室主任、副主任，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士，護士長、主任護師、副主任護師、主管護師、護師及護士等專業(yè)技術人員的崗位責任制度，職責明確。2、認真落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度。如三級查房制度、交接班制度、分級手術制度、 術前告知制度、術前討論制度、疑難病例會診制度以及定期質(zhì)量評估制度等， 層層把好質(zhì)量關。必要時可申請湖南省普外

16、腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心專家會診或省外專家會診，以確保病人獲得滿意的療效。3、建立差錯事故登記、嚴重不良事件的討論和報告制度以及臨床資料借閱工作制度等。4、嚴格選擇適應證，充分做好術前準備，術中遵守操作常規(guī)，嚴格履行無菌操作原則。6） 堅持手術、病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。6、腹腔鏡（普外）治療科室成立以科主任、醫(yī)療組長、護士等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評小組。并明確1 名質(zhì)量監(jiān)控員。腹腔鏡（普外）手術室工作要求手術室環(huán)境質(zhì)量控制1、人流及物流符合無菌要求，潔污分開。清洗在非限制區(qū)進行。2、每天進行空氣消毒，且每月做空氣培養(yǎng)，并有記錄。3、

17、工作人員著裝標準，防止頭發(fā)、衣服等處的菌塵落在手術臺上。4、術中關門，阻止無菌手術間以外的空氣進入。5、限制參觀人數(shù)，并規(guī)范參觀行為。6、使用動態(tài)空氣消毒柜或紫外線燈潔凈手術間。7、需接臺手術時，手術室臺面和地面均要求用消毒劑擦拭。器械清洗滅菌管理1、要求設置專門的腔鏡器械清洗間，專人清洗，專人管理，責任到人。管理員每天清理器械一次，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以保持腔鏡器械性能完好。護士長對器械的數(shù)量及質(zhì)量定期檢查。2、每臺手術所需器械均須登記清洗、消毒時間及方法、器械編號，以便發(fā)生感染時進行追蹤調(diào)查。3、對腔鏡器械滅菌要嚴格按要求進行，必須達到無菌的效果。4、儲存無菌器械時要嚴格按原則進行，存

18、放滅菌腔鏡器械的無菌間應清潔干燥、無塵。無菌包完好無損，工作人員取放時要洗手。腹腔鏡手術后終末消毒處理1、非感染腹腔鏡手術的術后處理（ 1）使用過的布類送洗衣房集中處理（ 2） 使用過的器械先用流動水清洗，然后使用多酶洗液按說明的濃度和時間浸泡， 再用流動水沖洗或用超聲清洗裝置清洗去污，然后打包送高壓滅菌。不能高壓滅菌部分可采用2戊二醛浸泡10 小時，或等離子低溫滅菌法滅菌。（ 3）室內(nèi)地面采用清水或清潔劑拖地，被體液、血液污染時需用含有效氯500mg/L的含氯制劑拖擦。（ 4）室內(nèi)空氣需每日消毒至無菌狀態(tài)。接臺手術時需及時進行空氣消毒。2、感染腹腔鏡手術（乙肝、丙肝、性病、綠膿桿菌等感染）的

19、術后處（ 1）手術間門口掛隔離牌提示（血液體液隔離）（ 2）布類用黑色塑料袋單獨打包，注明為感染布類，送洗衣房單獨處理（3）使用過的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡30分鐘。清洗干凈，然后用多酶洗液浸泡，再用流動水沖洗后擦干用等離子低溫滅菌或用2戊二醛浸泡 10 小時以上。（4）室內(nèi)地面、物品、墻壁均采用含有效氯 1000mg/L的含氯消毒劑拖擦，污物桶內(nèi)均按1： 100 比例放置84 消毒液進行處理。一次性用物送燒。（ 5） 術畢手術間需進行空氣消毒后方可解除隔離。感染手術應進行專本登記。（ 6）室內(nèi)空氣每日需常規(guī)進行消毒至無菌狀態(tài)。腹腔鏡手術洗手護士工作要求1、術前一天，進行術

20、前訪視，了解病人情況，做好心理護理。2、 術晨根據(jù)手術臺次準備好器械包、布類包和手術所需的一次性無菌物品。3、打開無菌包，準備手術所需的一次性無菌物品。提前30 分鐘洗手上臺，備好腹腔鏡手術器械，檢查各器械性能，發(fā)現(xiàn)性能不良及時向巡回護士提出并進行更換。4、與巡回護士共同清點器械、敷料、縫針等物品，整理好器械臺，按手術需要原則安排好擺放順序。5、腹腔鏡特殊器械的準備：采用2戊二醛浸泡滅菌后的器械使用前必須用滅菌注射用水沖洗干凈，采用等離子低溫滅菌的器械可直接使用。6、密切配合手術過程，根據(jù)手術進程提前準備所需物品，如有特殊需要應提前向巡回護士提出，不能影響手術正常進行。7、妥善保管術中所用器械

21、、紗布和縫針，隨時清點紗布、縫針。進入腹腔的紗布應做到心中有數(shù)，及時提醒醫(yī)生拿出或更換。腹腔鏡器械做到隨時擦干凈，隨時檢查，避免有損壞。8、妥善保管手術標本，不得遺失。9、手術結束前，與巡回護士共同清點縫針、紗布，對數(shù)后方可關閉切口。10、關腹后再次與巡回護士共同清點縫針、紗布。11、手術完畢，清洗手術器械，遵守腹腔鏡器械的清洗步驟（清水沖洗酶泡清水沖洗擦干），根據(jù)手術臺次的需要消毒腹腔鏡器械；若有接臺手術，能采用高壓滅菌的器械采用高壓滅菌，不能用高壓滅菌的器械如鏡頭、攝像頭、光源線、電凝線等可用2戊二醛浸泡或采用等離子低溫滅菌法滅菌。所有器械均可采用等離子低溫滅菌法滅菌。12、若為感染手術器

22、械，則遵循感染手術器械的處理原則進行手術器械的處理。13、再次清點并核對普通器械包數(shù)目無誤后打包進行滅菌處理。14、有接臺手術重新上臺配合手術；若沒有接臺手術，則將腹腔鏡器械打油后妥善放置在器械柜內(nèi)，并清點數(shù)目進行登記。15、將器械車清潔處理后送回手術間，整理料理室。腹腔鏡手術巡回護士工作要求1、手術前一日需訪視病人, 了解患者病情、術中要求及特殊準備。2、手術當日備好推車去病房接患者，與病房護士交接患者。核對床號、姓名、性別、年齡、住院號，檢查患者術前醫(yī)囑是否執(zhí)行。如藥敏試驗、術前用藥、備皮灌腸情況，檢查病人四測及皮膚情況，是否有貴重物品、金屬或?qū)щ娢锲?，并在確認患者不屬于感染患者后方可將病

23、人接入手術室。3、讓患者戴好一次性帽子、穿好手術鞋方可進入手術室。4、根據(jù)醫(yī)囑進行輸液、用藥，協(xié)助麻醉。5、將一次性負極板貼在病人皮膚清潔、干燥、無毛、無疤痕、無創(chuàng)傷、無感染、無骨骼突出、無破損、散熱良好的肌肉豐富處。（如：大腿前后側，小腿后側，臀部，腰部）6、將病人機體保持懸浮，用布單隔離，避免與導電物品接觸，左手外展與手托上， （幅度<90）右手固定在身體右側緣，并捆好束腳帶。7、將手術用的儀器設備準備好。備好監(jiān)視器、冷光源、攝像機、氣腹機、電刀機，并檢查其功能是否完好，吸引器的連接管道是否完好，吸引壓力是否合適。8、手術開始前30 分鐘與洗手護士共同清點縫針、紗布數(shù)目，并詳細記錄在

24、手術護理記錄單上。9、手術開始前幫助手術人員穿好無菌手術衣，安排手術人員就位，打開各 儀器設備，接好電凝線、冷光源線、氣腹管、吸引器、協(xié)助手術人員套好攝像頭 的保護套，清理污物桶，清理手術間地面垃圾。10、保持手術間安靜、整齊、有序。監(jiān)督手術人員的無菌操作，管理參觀人 員，控制參觀人員在2人以內(nèi)，囑其不要隨意走動。發(fā)現(xiàn)參觀人員距離無菌手術 臺30cm或影響手術操作時，應立即糾正。11、維護手術間的安全，關好手術間的內(nèi)外走道門，一切無關人員不準任意 出入手術問。12、密切注意手術進程，緊密主動配合手術，根據(jù)手術需要及時添加無菌物 品，需點數(shù)的無菌物品添加后應及時記錄在手術護理記錄單上。術中嚴密觀

25、察病 情變化，保持輸液通暢，定時檢查并按摩肢體防受壓。13、手術結束前與洗手護士核對縫針、紗布數(shù)目，確認無誤后方可縫皮?？p 完皮膚后再次核對縫針、紗布數(shù)目，并完善護理記錄單。14、手術切下的標本應妥善保管，待家屬看過后方可用福爾馬林浸泡送病檢， 在標本登記本上認真登記。15、協(xié)助麻醉師對病人進行復蘇，并護送病人回病房，與病房護士詳細交待 病情及術中情況，待與病房護士交接清楚后及時回手術室。16、整理手術間，清理物品，有接臺手術時搞好手術間衛(wèi)生，更換床單、枕 套、被套，并進行空氣消毒后，方可接下一位患者入室。如有多臺次手術，則將 感染手術患者安排在最后，術后按感染手術處理。腹腔鏡手術器械的清洗、

26、消毒、滅菌必須嚴格按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技 術操作規(guī)范執(zhí)行。（五）、關于膽囊切除術傳統(tǒng)開腹術式與腹腔鏡術式的各項比較：適應證白比較：腹腔鏡由于受到器械、手術操作的熟練程度、手術組人員配 合等因素的局限，其手術適應證范圍較傳統(tǒng)開腹術式窄。 我們多選擇60歲以下, 病程較短，癥狀較輕，B超顯示膽囊清楚，考慮膽囊周圍無粘連或粘連少、無明 顯充血水月中、無膽囊積液或有積液但張力不大、膽囊三角解剖清楚，基礎疾病不 多，能耐受全麻的膽囊結石伴慢性膽囊炎或膽囊息肉的患者，以增加手術的安全性。而開腹術式則不受明顯限制，適用于各種類型的膽囊疾病，特別是膽囊結石 嵌頓伴急性膽囊炎，合并膽總管結石需要探查膽總管的患

27、者。手術操作的比較：腹腔鏡術式切口小，創(chuàng)傷輕，由于腔鏡具有放大功能，使 膽囊管、膽總管、膽囊三角和手術野顯露十分清晰，在解剖、分離、切割、止血 等方面十分方便，故術中出血少，手術時間短；而開腹術式采用經(jīng)右腹直肌或右 肋緣下切口，切口一般長約 612 cm,同時拉鉤對切口的牽拉，故對腹壁肌肉 損傷較大，由于膽囊位置較深，在術野顯露、手術操作、術中止血等方面均有一 定困難，手術時間相比較長。術后治療及恢復的比較：由于腹腔鏡是戳孔進腹，腹壁肌肉損傷小，術后疼 痛較輕，患者術后6小時可進流質(zhì)飲食，第1天可下床活動，這樣可使胃腸功 能盡快恢復，抗生素的使用時間較短，為預防應用一次 ；開腹術式由于腹壁創(chuàng)口

28、 大，術后疼痛較重，患者不愿過早下床活動，肛門排氣時間及禁食時間相對較長， 為防止切口感染，應用抗生素的時間也較長。術后并發(fā)癥的比較：腹腔鏡的并發(fā)癥除了開腹術式的主要并發(fā)癥如肝外膽管 損傷、膽漏、門靜脈和肝動脈損傷、膽囊動脈出血等外，還可能引起以下幾種常見并發(fā)癥：如穿刺不當引起腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜血管等損傷，穿刺或電 凝操作失誤損傷肝臟、胃腸道等臟器，但腔鏡手術的這些并發(fā)癥隨著手術操作熟 練程度的不斷提高，會逐漸減少。總之，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術相比是一種安全可靠的手術方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、術野清楚、切口美觀、術后腸道功能恢復快、住院時間短、患者痛苦少 的優(yōu)點，幾乎沒有開腹術式難以避免

29、的如脂肪液化、切口感染、疤痕增生等并發(fā) 癥，必將成為今后膽囊切除術的首選術式。（六）、療效、費用及療程近年來，具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點的微創(chuàng)外科發(fā)展迅速， 腹腔鏡作為微創(chuàng)外科的代表，在外科領域被廣泛應用，涉及許多病種和手術，受 到患者歡迎。住院天數(shù)3-5天，各病種平均住院治療費用為 7000-8000元。四、醫(yī)院開展該項醫(yī)療技術具備的條件（一）、主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊、資質(zhì)、相關履歷:姓名性別出生年 月學歷、學位職務、職稱專業(yè)從事本專 業(yè)時間楊威男1 9 6 5.0 6本科科主任，主任醫(yī)師臨床醫(yī)學 普通外科1988 年.史金發(fā)男1 9 7 3.1 2本科住院醫(yī)生，副 主任醫(yī)師

30、臨床醫(yī)學 普通外科1998 年張?zhí)煊钅? 9 8 2.0 5本科住院醫(yī)生，主 治醫(yī)師臨床醫(yī)學 普通外科2006 年王桂霞女1 9 7 2. 3本科主任護師護理專業(yè)手術室（腹腔鏡）1991 年陳淑媛女1 9 6 8. 6大專主管護師護理專業(yè)手術室（腹腔鏡）1985 年楊立娜女1 9 8 8. 8本科護師護理專業(yè)手術室（腹腔鏡）2011 年姜微微女1 9 8 0. 9本科主管護師護理專業(yè)手術室（腹腔鏡）2000 年氣腹機JRQ-1 桐廬精銳氣腹機HK-3000冷光源Xenon SourceYGS-1冷光源JRL-1桐廬精銳攝像系統(tǒng)XION ECH01-D德國攝像系統(tǒng)US522HD深圳顯示器LMD-

31、1410上海顯示器LMD-2110MC上海電刀Valleylab SNFo1123398 美國等離子電力OLYMPUS MAJ-1258 日本（二）、醫(yī)療機構的設備、設施其他輔助條件、風險評估及應急預案 1、設備：2、設施、其他輔助條件： 腹腔鏡手術器械rir 低溫等離子滅菌國產(chǎn)腹腔鏡手術器械 低溫等離子滅菌國產(chǎn) 國產(chǎn)3、腹腔鏡技術風險評估及應急預案：風險防范：1、加強業(yè)務知識的學習。加強普外科內(nèi)鏡技術的培訓 ，夯實基礎，不斷學習 對內(nèi)鏡醫(yī)師的選拔，實行嚴格的準入制度、督導制度和規(guī)范化的培訓制度。重視 基礎訓練，嚴格按照內(nèi)鏡手術分級培訓的原則進行學習實踐。2、嚴格管理內(nèi)鏡相關手術器械與設備，并

32、且保證設備、器械的良好工作狀態(tài)， 要有專人管理，清洗消毒，登記各個設備的使用狀況，及時排查器械設備的工作隱 患并修理。杜絕一次性手術器械的重復使用現(xiàn)象。3、嚴格掌握內(nèi)鏡手術指征。術前充分評估患者的狀態(tài)，排除手術禁忌證， 內(nèi)鏡醫(yī)師應該在充分評價自身技術水平和所需器械、設備完整性的基礎上，對患者制定個體化的手術方案。特殊體質(zhì)及合并癥的患者術前在相關科室會診基礎上 共同討論手術方式。4、圍手術期與患者的充分溝通。充分與患者溝通，評估患者的心理、身體5、與麻醉醫(yī)師充分溝通。從術前用藥到術中監(jiān)護和術后管理，多聽取麻醉醫(yī) 師意見。尤其是腹腔鏡手術的CO2氣腹對機體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流動力學 等的影響是

33、關注的重點。對于耐受能力降低的患者，要盡可能縮短手術時間，簡化 手術過程,將CO2H腹對機體的影響降至最低。手術中可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥及其防治措施：氣月中1、皮下氣月中 最多見，因腹壁穿刺口過大，術中套管反復 脫出；或者手術 時間長、 氣腹壓力過高、 CO2氣體滲漏引起。表 現(xiàn)為局部捻發(fā)感。術中發(fā) 現(xiàn)皮下氣月中可鉗夾密閉穿刺口 ，或降 低氣腹壓力，無需其他特殊處理，術后發(fā)現(xiàn) 局限性皮下氣月中亦 無需特殊處理。皮下氣月中多在2天左右吸收。2 、 腹膜外氣腫氣腹針穿刺未進入腹腔所致。早期發(fā)現(xiàn)可將氣腹針拔出重新穿刺, 如置入腹腔鏡時發(fā)現(xiàn), 可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出, 或于直視下用穿刺套管刺破腹

34、膜無血管區(qū)，使CO2滲入腹腔內(nèi)，但要注意避免損傷腹壁結構。3 、 大網(wǎng)膜氣腫穿刺針進入過深刺入大網(wǎng)膜所致, 很少 是大量氣體,也很少妨礙腹腔鏡手術操作, 術后患者僅偶感腹部不適。穿刺時如充氣壓力較正常增高應予懷疑, 稍許拔出氣腹針提起前壁輕輕搖動, 常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。腹腔鏡下見多為輕度氣腫, 此種情況無礙, 氣腫很快消除。4 、縱隔氣腫因腹膜外氣腫延伸到縱隔, 或腹腔內(nèi)壓力過高 , 氣體沿主動脈周圍或食管裂孔通過橫膈所致。老年女性多見, 患者表現(xiàn)為心臟濁音區(qū)消失、 心音模糊不清、心功能異常 , 甚至發(fā)生休克或心跳驟停, 可通過影像學確診。一旦懷疑, 應立即停止手術和氣腹, 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)

35、定。預防措施是在不影響手術的前提下, 適當降低氣腹壓力和縮短手術時間。氣胸發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點時, 較少見。 患者表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、 患側呼吸音減弱、甚至縱隔移位。一旦發(fā)生氣胸, 應立即停止充氣, 穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解, 觀察即可 ; 如癥狀加重, 行胸腔閉式引流。氣體栓塞發(fā)生率極低，一旦發(fā)生卻是致命的。血管誤 注CO2氣體可導致氣體栓塞甚至死亡。因此, 在連接充氣裝置前先用注射器回抽看有無血液是重要的安全措施。 少量 CO2 進入血循環(huán)可被吸收或被排出, 臨床上常無癥狀。一旦發(fā)生嚴重氣體栓塞, 患者表現(xiàn)循環(huán)呼吸障礙、心前區(qū)可聞及典型的磨輪樣雜音, 此時應立即停止

36、手術, 將患者取左側臥位, 吸氧 , 注 射地塞米松, 一般可迅速緩解。心肺功能異常氣腹前后 , 患者心率和血壓都有升高, 這些變化無統(tǒng)計學意義, 但若患者術前有心肺功能不全, 將增加手術的危險性。因此 , 心電圖異常、心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者, 采用腹腔鏡手術要慎重, 特別是硬膜外麻醉下腹腔鏡手術。高碳酸血癥和酸中毒高碳酸血癥和酸中毒多在術中監(jiān)護發(fā)現(xiàn) ,CO2 分壓升高, 氧飽和度下降, 嚴重者心排出量銳減。此刻應立即查找原因，是否窺鏡套管退出腹腔使CO2H體進入 腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2!過破損血管進入血液。同時增加機械 通氣，但CO2#出不宜過速,密切監(jiān)護患者生命體 征,

37、直至CO2分壓和氧飽和度 恢復正常, 方可進一步手術或送患者離開手術室。術后肩痛一 般認為與殘余CO人體在腹腔中刺激雙側膈神經(jīng)有關,大約34天后 殘余氣體吸收可緩解。術畢時置患者水平位充分排 出腹腔內(nèi)CO2H體，并且腹 腔內(nèi)注人300ml 0.9%氯化鈉液或右旋糖酊40ml加地塞米松10mg,慶大霉素8萬 U,可減少此并 發(fā)癥。膈下積血可能是術后肩痛的主要原因。損傷包括機械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等, 其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見; 以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴重。1、腹壁動靜脈損傷在插入氣腹針或套管時最易損傷，多為10mm?刺套管所致。淺

38、層腹壁血管可用腹腔鏡光透照腹壁 , 確認并指導輔助套管的安放可避免損傷。深層腹壁血管一般不能用腹壁透照法確認, 熟悉解剖結構異常重要。術中可見穿刺孔活動性出血流向腹腔, 一般將套筒保持原處壓迫可止血, 也可用大三角彎針縫合腹壁全層 , 或電凝止血, 或者擴大皮膚切口 , 游離并結扎出血的血管。腹壁血管損傷術中未發(fā)現(xiàn)者, 術后可表現(xiàn)為套管穿刺區(qū)劇烈疼痛, 觸及腹壁單側腫物。一經(jīng)確診,應經(jīng)切口清除血腫, 縫扎撕裂的血管。穿刺點離腹股溝外側窩越近, 出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫, 穿刺時垂直皮膚進入可避免。2、髂血管損傷因切開臍孔時手術刀插入過深或套管插入過猛造成, 放入窺鏡可見腹腔內(nèi)游離鮮血

39、或后腹膜血腫, 出血較多時患者可出現(xiàn)休克。應立即開腹, 壓迫腹主動脈,沿后腹膜損傷部位剪開后腹膜, 用無損傷線“ 8” 字縫合血管表面筋膜止血。嚴重者需要血管外科行血管重建。3、其他血管損傷大網(wǎng)膜、闊韌帶、腸系膜、卵巢系膜或輸卵管系膜的小血管損傷, 多因子宮或附件操作時用力過猛造成 , 也可因氣腹針或套管的插入損傷。即使出血多,通過雙極電凝或腹腔內(nèi)縫合, 止血效果較好, 很少開腹止血。4、腸管損傷多數(shù)腸管損傷發(fā)生于氣腹針和套管插入時, 或是分離粘連時, 多為穿孔性損傷。 機械性腸管損傷一旦確診, 立即行腹腔鏡下腸修補, 術 后恢復多數(shù)良好。損傷較嚴重, 腹腔鏡下無法修補者, 應及時剖腹修補。注

40、入0.9%氯化鈉液淹沒腸管觀察有無氣泡產(chǎn)生, 但不見氣泡不能認為腸管無破損。腸管的電損傷, 存在繼發(fā)性穿孔的可能, 穿孔所致的化學性和細菌性炎癥可引起嚴重后果。術后3 天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀, 腹痛進行性加重、腹脹、 嘔吐 , 常伴發(fā)熱、心動過速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛 , 移動性濁音不明顯。膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據(jù), 因為氣腹后腹腔內(nèi)的殘余氣體可能在數(shù)天后才完全吸收。 如懷疑穿孔, 應剖腹探查, 用大量生理鹽水灌洗腹腔, 然后修補穿孔, 損傷嚴重者須切除損傷的腸管后吻合, 行腹腔 閉式引流 , 術后使用廣譜抗生素。必要時還可先行近端結腸造瘺, 待二期吻合。術者在手

41、術時嚴格按照外科操作規(guī)范,電凝或電切時避開腸管, 腸管的電損傷是可以避免的。5、泌尿道損傷無論輸尿管損傷或膀胱損傷, 漏尿是最常見的臨床表現(xiàn)。但臨床上漏尿很難發(fā)現(xiàn) , 多數(shù)在術后觀察, 甚至出院隨診中發(fā)現(xiàn), 且出現(xiàn)漏尿的癥狀不盡一致。膀胱機械性損傷的原因有: 膀胱未排空時穿刺, 氣腹針不慎誤傷膀胱后可見尿袋充氣,直接將氣腹針抽出則可, 如無活動性出血, 一般無需特殊處理, 術 前排空膀胱或安置尿管可避免。手術時將50ml 美蘭稀釋液注入膀胱做指示, 可及時發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。 另外 , 在盆腔灌滿水, 同時向膀胱內(nèi)注入氣體, 也有助于發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔部位。術時一 旦發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔，應及時縫合修補，尿管應保

42、留57天。術中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔, 可經(jīng)穿孔處留置導尿管引流直至愈合。膀胱電損傷常見于電凝損傷,手術數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀?；颊卟荒茏孕信拍蚨鴮驎r又難以收集到尿液, 或排尿量減少、血尿、 恥 骨上疼痛以及脹滿感。腎盂造影、膀胱鏡檢查為最有價值的診斷方法, 腹腔滲液生化檢查也有助于診斷。因電凝損傷組織壞死范圍廣，此時應切除所有壞死組織后再修補膀胱,術后需保留導尿管1014天。6、輸尿管損傷輸尿管與骨盆漏斗韌帶、子宮動脈較為接近, 故術時極易受到損傷。盆腔病變致輸尿管位置改變, 也可致其損傷。輸尿管可被切斷、縫扎, 也可被電凝灼傷。如術中懷疑輸尿管損傷, 可經(jīng)靜脈注入靛胭脂, 含靛胭脂的尿液自輸尿管斷端

43、溢出可診斷。如術中輸尿管被切割較小時, 可經(jīng)膀胱鏡逆行插管, 保留30 天行保守治療 , 較大則應及時吻合, 經(jīng) 膀胱置入輸尿管支架并保留14 天左右。如術中輸尿管被縫扎, 應立即移去線結并檢查有無損傷, 如輸尿管損傷處接近膀胱則應開腹行輸尿管膀胱植入術。如是電凝損傷, 術后可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、 血尿 , 并可伴有白細胞升高, 一旦確診 , 即應剖腹探查 , 切除較大范圍組織并修復。輸尿管缺損較長者甚至需行單側腎切除。術后輸尿管梗阻可由組織水腫、輸尿管成角、縫扎或鈦夾引起, 前兩種情況可行腎盂穿刺引流; 后兩種情況則需開腹切除梗阻再吻合輸尿管。7、皮膚電灼傷腹腔鏡手術電損傷占手術并發(fā)癥的10%左

44、右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷, 特 別是使用單極電凝時。大多數(shù)情況可通過換藥于半月至1 月 內(nèi)痊愈。8、神經(jīng)損傷常見膀胱截石位壓迫窩致腓神經(jīng)受傷, 患者術后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺異常。 下肢過度外展和髖關節(jié)過度扭轉還可引起股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)及其分支損傷。 上肢過度外展加上肩托的壓迫可致臂叢神經(jīng)損傷。 多數(shù)周圍神經(jīng)損傷都能自行恢復，時間長短取決于損傷的部位和程度，但大多需36月，可加以理療和針灸促恢復。但嚴重的臂叢神經(jīng)損傷是難以恢復的。神經(jīng)損傷應重視預防, 使用合乎要求的手術床, 將患者置于適當舒適的體位, 損傷是完全可以避免的。出血1、術中出血常因血管損傷或切開組織止血不徹底所致

45、。如發(fā)生出血應迅速找到出血點并止血 , 一般采用電凝或縫合。當腹腔鏡下不能控制出血時應立即轉開腹止血。預防關鍵在于穿刺避開血管, 以及切割前充分電凝血管。先進的手術器械可在切割的同時有效止血，如PK刀。2、術后殘端出血常由于血管殘端處理欠佳, 癥狀常較嚴重。當血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降，使原 來不出血的創(chuàng)面出血。根據(jù)發(fā)生時間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動過速、出冷汗、 面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時, 應及時手術止血, 以剖腹為佳,必要時輸血。因此, 在手術結束時, 特別在停止氣腹后, 應仔細檢查殘端及創(chuàng)面是否 出血。術后使用

46、止血藥, 可減少小創(chuàng)面出血的危險。術后常見并發(fā)癥1 、術后惡心、嘔吐大多數(shù)患者可耐受。必要術前預防性給予鎮(zhèn)吐藥, 在麻醉誘導期靜脈給予選擇性 52 羥色胺拮抗劑可有效地治療術后惡心、嘔吐。2 、術后腹脹排除臟器損傷因素外, 主要與腹腔內(nèi)殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復有關。 手術結束時盡量排空腹腔內(nèi)殘余氣體, 向患者解釋原因, 消除患者的心理壓力 , 鼓勵多 翻身 , 并盡早下床活動。3 、術后感染腹腔鏡術后感染發(fā)生率較低, 常見部位為腹腔內(nèi)或皮膚切口。為避免腹腔內(nèi)感染，除嚴格無菌操作外，手 術時盡量避免不必要的闌尾切除。對任何腹腔內(nèi) 感染的病灶，術畢給予含抗生素的0.9%氯化鈉液徹底沖洗腹腔

47、，術后放置引流 管。術后第1天引流量在1020ml,第2天即可拔除引流 管，如超過20ml則適 當延長拔管時間。腹壁切口感染的原因為：切口過小，腹腔內(nèi)感染，切口血月中合并感染，切口異物殘留，切口電灼傷，穿刺口月中瘤種植等。避免以上因素及預防 性使用抗生素，可大大減少腹壁切口感染。4 、下肢靜脈淤血和血栓形成危險因素包括氣腹、 高碳酸 血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術時間超過1小時 者，發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術后 48小時左右出現(xiàn)腓腸肌疼 痛,B超檢查可確診。予以溶栓治療。預防下肢深靜脈血栓形成應注意 ：縮短手術 時間，氣 腹壓力不宜過高，以減輕雙下肢血流淤滯；窩下墊充氣墊，防 止壓 迫；積極治療合并癥，