微生物標本采集

1、微生物標本采集微生物標本采集 快速、準確、效能標本質(zhì)量微生物檢驗結(jié)果質(zhì)量正確選擇、采集、運輸錯誤的標本 錯誤的結(jié)果錯誤的治療 快速、準確、效能研究表明，分析前和分析后是當(dāng)代檢研究表明，分析前和分析后是當(dāng)代檢驗誤差的主要來源。驗誤差的主要來源。有報道，有有報道，有93%93%的實驗室誤差來自的實驗室誤差來自分析前，分析前階段的質(zhì)量控制是整分析前，分析前階段的質(zhì)量控制是整個檢驗質(zhì)量控制中一個容易被忽視卻個檢驗質(zhì)量控制中一個容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)。非常重要的環(huán)節(jié)。它是獲得準確實驗結(jié)果的重要保證。它是獲得準確實驗結(jié)果的重要保證。 快速、準確、效能標本采集的規(guī)范化是微生物檢驗分析前質(zhì)量控制的重要內(nèi)容

2、之一。 快速、準確、效能標本規(guī)范化采集的重要性 正確采集、處理與運送細菌培養(yǎng)的標本直接關(guān)系正確采集、處理與運送細菌培養(yǎng)的標本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低，是臨床到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低，是臨床細菌檢驗成功的關(guān)鍵。細菌檢驗成功的關(guān)鍵。 標本質(zhì)量的好壞直接影響診斷結(jié)果的正誤，標本質(zhì)量的好壞直接影響診斷結(jié)果的正誤，不當(dāng)不當(dāng)?shù)臉吮究蓪?dǎo)致假陰性、假陽性結(jié)果的出現(xiàn)，因此的標本可導(dǎo)致假陰性、假陽性結(jié)果的出現(xiàn)，因此標本采集與處理的規(guī)范化是準確、及時地向臨床標本采集與處理的規(guī)范化是準確、及時地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎(chǔ)。提供重要的臨床感染信息的基礎(chǔ)。 好的微生物檢驗標本可提升實驗

3、室工作效率及病好的微生物檢驗標本可提升實驗室工作效率及病患照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本?；颊疹欃|(zhì)量，降低醫(yī)療成本。 快速、準確、效能國內(nèi)微生物標本的采集目前存在的問題 ：如痰培養(yǎng)污染口腔大量細菌： 如肺炎鏈球菌等在口腔可能為定植菌，但它有是大葉性肺炎常見致病菌。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌常是尿路感染菌，但尿袋常污染這種細菌，采樣方法不規(guī)范時，會污染這種細菌。 快速、準確、效能正確運送方式 標本因冷藏及pH改變或在氧氣中暴露，可能減少很多種細菌的存活時間 苛養(yǎng)菌- - 腦膜炎球菌，淋病奈瑟菌腦膜炎球菌，淋病奈瑟菌 ，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌 腸道菌- - 沙門菌，志賀氏菌，沙門菌，志賀氏菌， 霍亂弧菌，空腸彎

4、曲菌及厭養(yǎng)菌 定量評價細菌數(shù)量的培養(yǎng)（尿標本）（運送時間） 對環(huán)境敏感菌株在運送中數(shù)量快速減少時，如果運送時間太對環(huán)境敏感菌株在運送中數(shù)量快速減少時，如果運送時間太長，其它菌則成倍增長，目標細菌可同其它菌一起過度生長。長，其它菌則成倍增長，目標細菌可同其它菌一起過度生長。 需進行細菌學(xué)檢測的所有標本，應(yīng)在收集后2 2小時內(nèi)送到實小時內(nèi)送到實驗室驗室 快速、準確、效能準確報告培養(yǎng)結(jié)果局限性可能造成假陰性結(jié)果的原因 采集和運輸標本不理想(可能控制的) 延誤了培養(yǎng)時間； 病原菌數(shù)量很少，或標本量不夠檢出(敏感度) WBC、其他身體免疫因子或使用抗生素抑制生長 在當(dāng)時所有培養(yǎng)方法不能培養(yǎng)的微生物(局限

5、性) 快速、準確、效能臨床醫(yī)生要合理用好兩種數(shù)據(jù)1. 1. 本地區(qū)、本單位病原流行病學(xué)資本地區(qū)、本單位病原流行病學(xué)資料，指導(dǎo)經(jīng)驗用藥。料，指導(dǎo)經(jīng)驗用藥。（微生物室、院（微生物室、院感辦、臨床科室）感辦、臨床科室）2.2.藥敏試驗報告，糾正經(jīng)驗用藥。藥敏試驗報告，糾正經(jīng)驗用藥。 重視病原學(xué)檢查重視病原學(xué)檢查, ,盡可能在應(yīng)用抗盡可能在應(yīng)用抗菌藥物之前留取標本送檢菌藥物之前留取標本送檢. .以提高病以提高病原學(xué)診斷率原學(xué)診斷率, ,為選藥和調(diào)整藥物提供為選藥和調(diào)整藥物提供依據(jù)依據(jù). . 快速、準確、效能一、標本采集和處理的原則 可能致病源，收集到越多越好，保持其活性 非無菌部位，避免污染:消毒 減

6、少增生:低溫保存及使用輸送培養(yǎng)基無菌部位 避免污染:確實消毒 快速、準確、效能 發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)及時及時采集微生物標本作病原學(xué)檢查采集微生物標本作病原學(xué)檢查 最好是病程最好是病程早期、急性期或癥狀典型早期、急性期或癥狀典型時，而且必時，而且必須在須在使用抗生素或其他抗菌藥物之前使用抗生素或其他抗菌藥物之前采集采集 標本采集時應(yīng)標本采集時應(yīng)嚴格無菌操作嚴格無菌操作，采集的標本應(yīng)無外源，采集的標本應(yīng)無外源性污染，減少或避免機體正常菌群及其它雜菌污染性污染，減少或避免機體正常菌群及其它雜菌污染 要收集要收集足夠量足夠量的標本的標本 標本采集后應(yīng)標本采集后應(yīng)立即立即送至微生物室送至微生物室 快速、

7、準確、效能二、血液培養(yǎng) 病人出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)，或同時具備以下幾種臨床表現(xiàn)時應(yīng)采集血培養(yǎng)。 1 發(fā)熱（38）或低溫（36） 2 寒戰(zhàn) 3 白細胞增多（1010 /L，特別有“核左移”時） 4 粒細胞減少（成熟的多形核白細胞110 /L） 5 血小板減少 6 昏迷 7 多器官衰竭 8 血壓降低 9 呼吸加快 快速、準確、效能 幾種特殊情況： 1 可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低溫外，很少培養(yǎng)出細菌，應(yīng)增加尿液和腦脊液培養(yǎng)。 2 老年菌血癥病人可能不發(fā)熱或不低溫，如伴有身體不適、肌痛或中風(fēng)，可能是感染性心內(nèi)膜炎，也應(yīng)采取血培養(yǎng)。 3 骨髓培養(yǎng)與血液培養(yǎng)的送檢指征是基本一致的，臨床常規(guī)血液感染有指征時以

8、抽取血培養(yǎng)為主。但當(dāng)骨髓炎時或長期使用抗菌藥物患者，抽取骨髓培養(yǎng)陽性率會遠高于血培養(yǎng)。 快速、準確、效能 皮膚消毒和預(yù)防血培養(yǎng)污染皮膚消毒和預(yù)防血培養(yǎng)污染 要求和建議：要求和建議：建議使用碘酊或者洗必泰。 碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要勝于碘伏。 碘酊和洗必泰的作用大致相等。 消毒劑要求有足夠的作用時間以保證消毒效果。碘酊要求 30 秒，碘伏要求 1.52 分鐘。洗必泰要求的消毒作用時間與碘酊相等，而且沒有過敏反應(yīng)，消毒后不必擦去，但不能用于小于 2 個月的嬰兒 快速、準確、效能皮膚消毒碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要勝于碘伏。碘酊和洗必泰的作用大致相等。消毒劑要求有足夠的作用時間以保證消毒

9、效果。碘酊要求30 秒，碘伏要求1.52分鐘。洗必泰要求的消毒作用時間與碘酊相等，而且沒有過敏反應(yīng)，消毒后不必擦去，但不能用于小于2 個月的嬰兒。 快速、準確、效能培養(yǎng)瓶消毒程序(1) 用 70酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子。 (2) 酒精作用 60s。 (3) 在血液注入血培養(yǎng)瓶之前，用無菌紗布或棉簽清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。 快速、準確、效能 皮膚消毒后不可觸摸穿刺點 血液由于菌量少和血液成分影響不建議直接涂片。 抽取血液后，不要換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶中，輕輕顛倒混勻，以防血液凝固。 采血培養(yǎng)應(yīng)盡量在抗菌藥物使用之前，采集血培養(yǎng)（一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)）

10、，每次2瓶，同時作需氧和厭氧培養(yǎng)。因為研究已證實，多份血培養(yǎng)可以提高檢測所有的菌血癥和真菌血癥以及幫助排除血培養(yǎng)的假陽性。 快速、準確、效能血培養(yǎng)的血量對于成年患者，當(dāng)血培養(yǎng)的血量在 2-30ml的范圍內(nèi)，病原菌的陽性培養(yǎng)率與血量成正比。對于嬰幼兒，抽血量不應(yīng)超過患者總血量的1%。血標本量不足：血液體積少于血培養(yǎng)瓶標簽上推薦血量的80% 快速、準確、效能對于疑似菌血癥者，建議采集2-3套血培養(yǎng)有研究表明一套血培養(yǎng)陽性率為65%，2套80%，3套96% 快速、準確、效能為什么要送檢厭氧瓶？為什么要送檢厭氧瓶？正視厭氧瓶的功能！ 增加采血量 增加兼性厭氧菌的分離機會 增加厭氧菌的分離機會 提升陽性

11、率！ 快速、準確、效能關(guān)于厭氧血培養(yǎng)瓶的使用研究中，使用“配對需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細菌和厭氧菌。 推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。 當(dāng)抽得的血少于推薦血量時，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。 快速、準確、效能 快速、準確、效能關(guān)于厭氧血培養(yǎng)瓶的使用絕大多數(shù)需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。堅持需氧加厭氧的雙瓶培養(yǎng)， 不僅可以獲得雙倍的血培養(yǎng)血量，還可以增加這些兼性厭氧菌的檢出率。更何況， 一些兼性厭氧菌在厭氧環(huán)境中得以更快的生長出來。因此，這些細菌的血培養(yǎng)可能在厭氧瓶中更早報告陽性或者只在厭氧瓶中生長。 快速、準確、效能結(jié)論如果不

12、送檢厭氧瓶，將會損失如果不送檢厭氧瓶，將會損失16%16%的的報陽機會！報陽機會！厭氧瓶更優(yōu)于需養(yǎng)瓶更快報陽！厭氧瓶更優(yōu)于需養(yǎng)瓶更快報陽！ 快速、準確、效能危重病人的三級報告一級：報告培養(yǎng)陽性和涂片報告。一級：報告培養(yǎng)陽性和涂片報告。 我們科室第一時間電話通知臨床醫(yī)生，并要我們科室第一時間電話通知臨床醫(yī)生，并要求醫(yī)生開出細菌涂片醫(yī)囑（不需采樣，只求醫(yī)生開出細菌涂片醫(yī)囑（不需采樣，只要送單），我們在細菌涂片報告上描述我要送單），我們在細菌涂片報告上描述我們意見。們意見。二級：報告確切涂片和培養(yǎng)初步報告（有二級：報告確切涂片和培養(yǎng)初步報告（有改變時）改變時）三級：正式鑒定和藥敏報告三級：正式鑒定和

13、藥敏報告 快速、準確、效能三、痰標本培養(yǎng) 檢查項目 ：痰常規(guī)培養(yǎng)及鑒定、嗜血桿菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及鑒定 、痰液常規(guī)、真菌涂片、抗酸涂片 痰常規(guī)培養(yǎng)及鑒定、嗜血桿菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及鑒定 、痰液常規(guī)、真菌涂片、抗酸涂片可以同一標本送檢。 痰液的一般細菌培養(yǎng)需要同時進行痰液常規(guī)，痰液常規(guī)可以提示痰標本的初步信息，上皮細胞的多少提示痰標本留取污染口腔細菌的程度，影響著痰培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。 快速、準確、效能三、痰標本采集方法自然咳痰自然咳痰 以晨痰為佳。以晨痰為佳。用清水反復(fù)漱口，用清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道用力咳出呼吸道深部的痰深部的痰，痰液直接吐入，痰液直接吐入無菌容器中，無菌容器中，盡快送檢盡快送

14、檢。否則有的細菌。否則有的細菌（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌）（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌）在外界可在外界可能死亡。痰量極少者可用霧化吸入加溫至能死亡。痰量極少者可用霧化吸入加溫至4545的的10NaClNaCl水溶液，使痰液易于排出。水溶液，使痰液易于排出。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。 快速、準確、效能三、痰標本采集方法吸痰管取痰法吸痰管取痰法 對咳嗽乏力或昏迷對咳嗽乏力或昏迷病人，用吸痰管經(jīng)鼻腔或口抵達氣管病人，用吸痰管經(jīng)鼻腔或口抵達氣管腔內(nèi)吸引痰液。雙側(cè)肺部感染伴人工腔內(nèi)吸引痰液。雙側(cè)肺部感染伴人工氣道如氣管切開或氣管插管患者，可氣道如氣管切開或氣管插管患者

15、，可用吸痰管經(jīng)人工氣道插至葉支氣管水用吸痰管經(jīng)人工氣道插至葉支氣管水平吸引痰液。平吸引痰液。支氣管鏡采集法、支氣管肺泡灌洗等支氣管鏡采集法、支氣管肺泡灌洗等 快速、準確、效能三、痰標本的質(zhì)量評估 痰培養(yǎng)前需做標本質(zhì)量評估，即涂片進行細胞學(xué)篩選和細菌痰培養(yǎng)前需做標本質(zhì)量評估，即涂片進行細胞學(xué)篩選和細菌學(xué)顯微鏡檢查。明確唾液對標本的污染程度。并可初步判定學(xué)顯微鏡檢查。明確唾液對標本的污染程度。并可初步判定是否有病原菌存在，病原菌的數(shù)量及其類別，有助于初步報是否有病原菌存在，病原菌的數(shù)量及其類別，有助于初步報告、選擇培養(yǎng)基和對培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。告、選擇培養(yǎng)基和對培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。 一般認為，來自

16、下呼吸道的合格痰標本應(yīng)是含膿細胞和支氣一般認為，來自下呼吸道的合格痰標本應(yīng)是含膿細胞和支氣管柱狀上皮細胞較多，而受唾液污染嚴重的不合格標本則扁管柱狀上皮細胞較多，而受唾液污染嚴重的不合格標本則扁平鱗狀上皮細胞較多。平鱗狀上皮細胞較多。 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的標準：痰直接涂片檢查每低中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的標準：痰直接涂片檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞倍視野鱗狀上皮細胞1010個、白細胞個、白細胞2525個。個。 快速、準確、效能三、痰標本注意事項n以晨痰為好。 最好在應(yīng)用抗菌藥物之前采集標本 。 采集后應(yīng)立即送檢，以防止某些細菌在外環(huán)境中死亡。室溫下延擱數(shù)小時定植于口咽部的非致病菌呈過度

17、生長而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯下降。 約有1/4-1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時做血培養(yǎng)。 快速、準確、效能四、尿培養(yǎng) 標本送檢指征：1. 有典型的尿路感染癥狀； 2. 肉眼膿尿或血尿； 3. 尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞和/或亞硝酸鹽陽性； 4. 不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀； 5. 留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱； 6. 膀胱排空功能受損；7. 泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。 快速、準確、效能四、尿培養(yǎng)檢查項目：尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)、真菌培養(yǎng)及鑒定、細菌涂片檢查、抗酸桿菌、真菌涂片檢查 快速、準確、效能四、尿培養(yǎng)采集方法 清潔中段尿：最好留取早晨清潔中段尿標本，囑咐患者睡前少飲水，

18、清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應(yīng)用手分開大陰唇，男性應(yīng)翻上包皮仔細清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約10-20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿培養(yǎng)標本收集方法，但很容易受到會陰部細菌污染，應(yīng)由醫(yī)護人員采集或在醫(yī)護人員指導(dǎo)下由患者正確留取。如需即時采樣，應(yīng)采集在膀胱停留4h以上的尿液，方法同上。 快速、準確、效能四、尿培養(yǎng)采集方法留置導(dǎo)尿管收集尿液：利用留置導(dǎo)尿管采集標本時，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，操作時應(yīng)防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液。 快速、準確、效能四、尿

19、培養(yǎng)注意事項 一般于晨起第一次尿液送檢，如需即時采樣，應(yīng)采集在膀胱停留4h以上的尿液。應(yīng)選在抗菌藥物應(yīng)用之前。 標本采集后應(yīng)及時送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存）,4冷藏保存時間不得超過8h，但應(yīng)注意冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。 有一部分尿路感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時做血培養(yǎng)。 快速、準確、效能五、開放性感染標本 檢查項目：膿性分泌物培養(yǎng)及鑒定 、臍部分泌物真菌培養(yǎng)及鑒定、臍部分泌物細菌涂片檢查、臍部分泌物抗酸桿菌涂片檢查、臍部分泌物真菌涂片檢查 快速、準確、效能五、開放性感染標本 采集方法： 開放性感染和已潰破的化膿灶：先用滅菌生理鹽

20、水沖洗表面的污染菌（采樣前要先進行表皮消毒，采組織肉芽上的新鮮分泌物，不能直接采膿苔中央），用滅菌拭子（采用前應(yīng)用無菌鹽水預(yù)濕）采取膿液及病灶深部的分泌物。注意盡量取化膿組織與正常組織交界處的膿汁，因為膿汁中心的細菌大部分已死亡，交接處的活菌較多，會提高陽性率。 所有膿性標本建議同時進行細菌涂片，通過涂片觀察盡早了解細菌有關(guān)信息，如細菌分類，是否混和感染，白細胞情況、細菌侵襲還是定植等情況。 快速、準確、效能六、封閉性膿液 深部膿腫常見不外乎肺膿腫（上呼吸道正常菌群混合感染、結(jié)核可能性均存在）、肝膿腫（腸道菌群混合、結(jié)核可能性）、腹腔膿腫（腸道菌混合可能性極大）、盆腔膿腫（腸道菌群、陰道菌群）；其它如腎膿腫、胰腺膿腫相對較少。 膿液直接接種，不能增菌 ，即直接用注射器抽取或拭子采樣（無法抽取或開放性時）。 膿液標本建議同時進行細菌涂片，通過涂片觀察盡早了解細菌有關(guān)信息，如細菌分類，是否