講課i治療甲亢(1)教學(xué)提綱

1、講課I治療甲亢(1)利用放射性核素發(fā)射出核射線進(jìn)行治療利用放射性核素發(fā)射出核射線進(jìn)行治療射線作用于組織細(xì)胞將其能量部分或全部射線作用于組織細(xì)胞將其能量部分或全部交給組織，產(chǎn)生一系列電離輻射生物效應(yīng)交給組織，產(chǎn)生一系列電離輻射生物效應(yīng)通過輻射能的直接和間接作用，使機(jī)體生通過輻射能的直接和間接作用，使機(jī)體生物活性大分子的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)遭受損害物活性大分子的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)遭受損害導(dǎo)致細(xì)胞繁殖能力喪失、代謝紊亂失調(diào)、導(dǎo)致細(xì)胞繁殖能力喪失、代謝紊亂失調(diào)、細(xì)胞衰老或死亡細(xì)胞衰老或死亡一般情況下，正常細(xì)胞和病變細(xì)胞群體對(duì)一般情況下，正常細(xì)胞和病變細(xì)胞群體對(duì)核素的敏感性不同：核素的敏感性不同：細(xì)胞分裂細(xì)胞分裂活性越大

2、活性越大所受的所受的放射損傷放射損傷越大越大對(duì)射線對(duì)射線越敏感越敏感濃聚濃聚放射性核素放射性核素能力越強(qiáng)能力越強(qiáng)因而射線在破壞或抑制病變組織的同時(shí)，對(duì)正常因而射線在破壞或抑制病變組織的同時(shí)，對(duì)正常組織的損傷較輕微。組織的損傷較輕微。19991999年版年版 西氏內(nèi)科學(xué)（第西氏內(nèi)科學(xué)（第2020版）在論述版）在論述GravesGraves病病 的治療時(shí)指出，甲亢的的治療時(shí)指出，甲亢的 “常見治療模式是抗甲狀腺藥物或放射性碘治療常見治療模式是抗甲狀腺藥物或放射性碘治療” ” “ “兩者的選擇依賴于疾病的病期和程度，病人所處兩者的選擇依賴于疾病的病期和程度，病人所處的特殊狀態(tài)，以及醫(yī)生的愛好和經(jīng)驗(yàn)的

3、特殊狀態(tài)，以及醫(yī)生的愛好和經(jīng)驗(yàn)”美國(guó)人喜用美國(guó)人喜用131131I I治療甲亢治療甲亢 約約70%70%的醫(yī)生或病人首選的醫(yī)生或病人首選131131I I治療甲亢治療甲亢歐洲人則偏好抗甲狀腺藥物歐洲人則偏好抗甲狀腺藥物治療甲亢治療甲亢同位素治療甲亢的歷史同位素治療甲亢的歷史1942年年Hamilton等第一次報(bào)告等第一次報(bào)告I131治療甲亢治療甲亢1996年前全世界超過年前全世界超過200萬例萬例中國(guó)超過中國(guó)超過20萬例萬例美國(guó)前總統(tǒng)布什執(zhí)政期間患甲亢，經(jīng)許多世美國(guó)前總統(tǒng)布什執(zhí)政期間患甲亢，經(jīng)許多世界級(jí)權(quán)威專家會(huì)診討論，確定選用同位素界級(jí)權(quán)威專家會(huì)診討論，確定選用同位素I131治療，并痊愈治療

4、，并痊愈碘碘(I)(I)是合成甲狀腺激素的原料之一，甲狀腺濾泡細(xì)是合成甲狀腺激素的原料之一，甲狀腺濾泡細(xì)胞通過鈉胞通過鈉/ /碘轉(zhuǎn)運(yùn)體碘轉(zhuǎn)運(yùn)體(Na NIS)(Na NIS)攝取攝取131I 。GravesGraves甲亢患者的甲狀腺濾泡細(xì)胞的甲亢患者的甲狀腺濾泡細(xì)胞的NISNIS過度表達(dá)過度表達(dá), ,因此因此, ,患者的攝碘患者的攝碘-131-131率明顯增高。率明顯增高。碘碘-131-131在甲狀腺內(nèi)有效半衰期約為在甲狀腺內(nèi)有效半衰期約為3.5 3.5 4.5 d4.5 d，一，一次治療劑量的碘次治療劑量的碘-131-131對(duì)甲狀腺的持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)對(duì)甲狀腺的持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)3030 60

5、 d60 d，甚至更長(zhǎng)。，甚至更長(zhǎng)。 增生的甲狀腺組織受到增生的甲狀腺組織受到131131I I所發(fā)射的所發(fā)射的 射線的照射而射線的照射而 遭到破壞，使甲狀腺激素生成減少、甲亢緩解或遭到破壞，使甲狀腺激素生成減少、甲亢緩解或 治愈治愈甲狀腺具有甲狀腺具有高度選擇性攝取高度選擇性攝取131131I I的功能的功能甲亢病人甲狀腺對(duì)攝取甲亢病人甲狀腺對(duì)攝取131131I I的高攝取率的高攝取率131131I I發(fā)射的發(fā)射的 射線在組織中的射程平均為射線在組織中的射程平均為1mm1mm，最大，最大 為為2.2mm2.2mm，對(duì)甲狀腺周圍組織及甲狀旁腺影響很，對(duì)甲狀腺周圍組織及甲狀旁腺影響很 小基本沒有

6、影響小基本沒有影響治療后治療后2 24 4周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，如基質(zhì)周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，如基質(zhì)水腫、變性、急性血栓性或出血性脈管炎、上皮腫脹水腫、變性、急性血栓性或出血性脈管炎、上皮腫脹及空泡形成等及空泡形成等甲亢甲亢131131I I治療后的治療后的組織學(xué)組織學(xué)變化：變化：治療后治療后2 23 3月甲狀腺組織出現(xiàn)纖維組織增生、淋巴月甲狀腺組織出現(xiàn)纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小動(dòng)脈變厚及透明樣變、濾泡上皮脫落，細(xì)胞浸潤(rùn)、小動(dòng)脈變厚及透明樣變、濾泡上皮脫落，直至死亡直至死亡成人成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大甲亢伴甲狀腺腫大度以上度以上對(duì)抗甲狀腺藥物過敏，或抗甲狀腺藥物療效差對(duì)抗

7、甲狀腺藥物過敏，或抗甲狀腺藥物療效差,或用或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā),或手術(shù)后復(fù)發(fā)的甲亢或手術(shù)后復(fù)發(fā)的甲亢患者患者甲亢伴白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少甲亢伴白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病Graves甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎攝碘率甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎攝碘率增高的患者增高的患者毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢并甲亢青少年和兒童甲亢，用青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證

8、手術(shù)或有手術(shù)禁忌證甲亢合并肝、腎等臟器功能損害甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤(rùn)性突眼：對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸浸潤(rùn)性突眼：對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突然可單用潤(rùn)性突然可單用131I治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在可在131I治療前后加用潑尼松治療前后加用潑尼松最小年齡問題最小年齡問題建議在較小兒童建議在較小兒童(5歲歲)避免使用放射碘治療，避免使用放射碘治療，而需要的活度而需要的活度33天，天，2 23 3天慎用，天慎用，22天者不宜使用天者不宜使用 必要時(shí)可使用碳酸鋰必要時(shí)可使用碳酸鋰200mg tid 200mg tid ，可延長(zhǎng)，可延長(zhǎng)TeffTeff約約1 1

9、倍倍白細(xì)胞一般不低于白細(xì)胞一般不低于 3.0 3.0 10 109 9/L/L血小板不低于血小板不低于 5.0 5.0 10101212/L/L常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺超聲、甲功、甲狀腺攝碘率測(cè)定、甲狀狀腺超聲、甲功、甲狀腺攝碘率測(cè)定、甲狀腺放射核素顯像估重等腺放射核素顯像估重等低碘飲食及藥物準(zhǔn)備：低碘飲食及藥物準(zhǔn)備：禁食海帶、紫菜、深海禁食海帶、紫菜、深海魚油、含碘復(fù)合維生素類等魚油、含碘復(fù)合維生素類等2 2周左右。周左右。 停服停服MMI3MMI37d7d以上以上,PTU2,PTU2周以上周以上 甲亢甲亢131131I I治療前準(zhǔn)備治

10、療前準(zhǔn)備測(cè)定測(cè)定TeffTeff，小于，小于3d3d是是131131I I治療的相對(duì)禁忌證治療的相對(duì)禁忌證具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重（估重（甲狀腺顯像甲狀腺顯像）、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公）、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算式加以計(jì)算通常通常131131I I治療甲亢使用治療甲亢使用8 810mci10mci左右劑量左右劑量甲亢甲亢131131I I治療給藥劑量治療給藥劑量具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。 計(jì)劃甲狀腺吸收劑量（計(jì)

11、劃甲狀腺吸收劑量（Gy）131I ITp（d）甲狀腺重（甲狀腺重（g）37 131I治療量（治療量（Bq）= 1.2131I ITeff（d）甲狀腺甲狀腺131I I最高攝取率（最高攝取率（%） 按甲狀腺吸收劑量計(jì)算按甲狀腺吸收劑量計(jì)算: : 一般為一般為6080Gy(600015000rad) TpTp物理半衰期物理半衰期 TeffTeff有效半衰期有效半衰期 1.21.2為為37KBq(137KBq(1 Ci)Ci)131131I I給予甲狀腺組織的輻射吸收劑量（給予甲狀腺組織的輻射吸收劑量（GyGy）具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等

12、因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。 計(jì)劃每克甲狀腺攝取計(jì)劃每克甲狀腺攝取131I I活度（活度（Bq或或 Ci ）甲狀腺重（甲狀腺重（g） 131I治療量（治療量（Bq）= 甲狀腺甲狀腺131I I最高攝取率（最高攝取率（%） 按每克甲狀腺攝取活度計(jì)算按每克甲狀腺攝取活度計(jì)算: 一般為一般為70120 Ci 131I /g 該公式假設(shè)該公式假設(shè)TeffTeff（有效半衰期）按有效半衰期）按5 5天計(jì)算；天計(jì)算； 若若TeffTeff與此差別太大，可將計(jì)算結(jié)果乘以與此差別太大，可將計(jì)算結(jié)果乘以5/Teff 5/Teff 加以矯正。加以矯正。 由于甲亢患者對(duì)放射性敏感

13、性的個(gè)體差異，由于甲亢患者對(duì)放射性敏感性的個(gè)體差異，刻意追求對(duì)每個(gè)患者刻意追求對(duì)每個(gè)患者131131I I治療的最佳給藥劑治療的最佳給藥劑量的目標(biāo)通常是難以實(shí)現(xiàn)的。量的目標(biāo)通常是難以實(shí)現(xiàn)的。劑量選擇原則劑量選擇原則年齡越小，劑量越小。年齡越小，劑量越小。(對(duì)放射線敏感對(duì)放射線敏感)年齡大反之。年齡大反之。性別無差異性別無差異服用過抗甲狀腺藥物者，敏感性降低，宜量大服用過抗甲狀腺藥物者，敏感性降低，宜量大甲狀腺軟硬度甲狀腺軟硬度 軟者小，硬者大軟者小，硬者大+20%半衰期短者，量稍大半衰期短者，量稍大+1020%術(shù)后復(fù)發(fā)者量宜小術(shù)后復(fù)發(fā)者量宜小第一次失敗需第二次給藥者，量要增加第一次失敗需第二次

14、給藥者，量要增加15mci15mci劑量以下者，空腹頓服劑量以下者，空腹頓服 服服131131I I后后2h2h方可進(jìn)食方可進(jìn)食甲亢甲亢131131I I治療給藥方法治療給藥方法15mci15mci劑量以上者，分兩次空腹口服劑量以上者，分兩次空腹口服 兩次間隔兩次間隔5 57 7天天通常通常131131I I治療甲亢使用治療甲亢使用8 810mci10mci左右劑量左右劑量低碘飲食：低碘飲食： 服服131131I I后后2h2h方可進(jìn)食。兩周內(nèi)忌食含碘食物、方可進(jìn)食。兩周內(nèi)忌食含碘食物、藥物，一般不需用抗甲狀腺藥物。甲亢病情嚴(yán)藥物，一般不需用抗甲狀腺藥物。甲亢病情嚴(yán)重者，可于服重者，可于服13

15、1131I 2I 24 4天后給服適當(dāng)劑量的抗甲天后給服適當(dāng)劑量的抗甲狀腺藥物狀腺藥物4-64-6周，控制癥狀。周，控制癥狀。甲亢甲亢131131I I治療后處理治療后處理131I治療前治療前過去認(rèn)為：甲狀腺激素水平降至正常過去認(rèn)為：甲狀腺激素水平降至正?，F(xiàn)在傾向：甲狀腺激素水平偏高可用。攝現(xiàn)在傾向：甲狀腺激素水平偏高可用。攝131I率保持率保持在較高水平，有利于在較高水平，有利于131I的攝取的攝取131I服藥后服藥后過去觀點(diǎn)：使用過去觀點(diǎn)：使用131I治療后，不再用治療后，不再用ATD現(xiàn)在觀點(diǎn)：服用現(xiàn)在觀點(diǎn)：服用131I后，短期少量的后，短期少量的ATD輔助治療效輔助治療效果更好果更好FA

16、TD藥物類中賽治對(duì)藥物類中賽治對(duì)131I吸收、排泄的影響較小吸收、排泄的影響較小F提倡聯(lián)合治療，綜合治療提倡聯(lián)合治療，綜合治療觀念更新觀念更新注意休息注意休息 服服131131I I后數(shù)天至數(shù)周，部分患者由于放射性甲后數(shù)天至數(shù)周，部分患者由于放射性甲狀腺炎，有頸部發(fā)癢、疼痛等不適，應(yīng)避免揉狀腺炎，有頸部發(fā)癢、疼痛等不適，應(yīng)避免揉壓甲狀腺壓甲狀腺 服服131131I I后一周內(nèi)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)乏力、納差、惡心后一周內(nèi)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)乏力、納差、惡心的輕微反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理和休息后，數(shù)天內(nèi)消的輕微反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理和休息后，數(shù)天內(nèi)消失，無需特殊處理失，無需特殊處理甲亢甲亢131131I I治療后處理治療后處理注意

17、防護(hù)注意防護(hù) 服服131131I I后后72h72h內(nèi)，患者尿中可排出一定量的放射內(nèi)，患者尿中可排出一定量的放射性，應(yīng)避免尿液污染；多飲水可加速血中性，應(yīng)避免尿液污染；多飲水可加速血中131131I I的的排泄，減少全身的輻射劑量。排泄，減少全身的輻射劑量。 服服131131I I后兩周內(nèi)，體內(nèi)存在少量放射性，應(yīng)減后兩周內(nèi)，體內(nèi)存在少量放射性，應(yīng)減少進(jìn)入公共場(chǎng)所，注意與嬰幼兒隔離。少進(jìn)入公共場(chǎng)所，注意與嬰幼兒隔離。甲亢甲亢131131I I治療后處理治療后處理防止甲狀腺危象防止甲狀腺危象 服服131131I I后后2 24 4周內(nèi)，患者可出現(xiàn)甲亢癥狀加重，周內(nèi)，患者可出現(xiàn)甲亢癥狀加重，若遇誘因

18、（感染、情緒激動(dòng)等），可能發(fā)生甲若遇誘因（感染、情緒激動(dòng)等），可能發(fā)生甲狀腺危象，危及生命。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。狀腺危象，危及生命。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。甲亢甲亢131131I I治療后處理治療后處理定期復(fù)診，觀察甲狀腺功能變化定期復(fù)診，觀察甲狀腺功能變化 服服131131I I后應(yīng)按規(guī)定時(shí)間復(fù)診，觀察病情變化，后應(yīng)按規(guī)定時(shí)間復(fù)診，觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施。一旦出現(xiàn)甲低，應(yīng)及時(shí)給及時(shí)調(diào)整治療措施。一旦出現(xiàn)甲低，應(yīng)及時(shí)給予甲狀腺素替代治療。予甲狀腺素替代治療。 一般在一年內(nèi)可按月或間月復(fù)診；治愈者可一般在一年內(nèi)可按月或間月復(fù)診；治愈者可每三年隨訪每三年隨訪1 1次；未愈者可重復(fù)治療。次；未愈者可

19、重復(fù)治療。甲亢甲亢131131I I治療后處理治療后處理 早期反應(yīng)早期反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 乏力乏力 皮膚瘙癢皮膚瘙癢 甲狀腺脹痛甲狀腺脹痛 晚期反應(yīng)晚期反應(yīng) 粒細(xì)胞減低粒細(xì)胞減低 血小板減低血小板減低 肝腎功能受損肝腎功能受損 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下 特殊情況特殊情況 甲狀腺危象甲狀腺危象 Graves眼病眼病服服1 13131I I后兩周后兩周內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)稱之為出現(xiàn)反應(yīng)稱之為早期反應(yīng)早期反應(yīng)少數(shù)患者可出現(xiàn)輕微反應(yīng)，如：胃腸道少數(shù)患者可出現(xiàn)輕微反應(yīng)，如：胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐）、乏力、皮膚反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐）、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺局部脹痛等。瘙癢、甲狀腺局部脹痛等。這

20、些癥狀常和個(gè)體敏感性有關(guān)，一般無這些癥狀常和個(gè)體敏感性有關(guān)，一般無需特殊處理，數(shù)天內(nèi)可自行消失。癥狀稍需特殊處理，數(shù)天內(nèi)可自行消失。癥狀稍重者可對(duì)癥處理。重者可對(duì)癥處理。服服131131I I兩周兩周后后出現(xiàn)的反應(yīng)稱之為出現(xiàn)的反應(yīng)稱之為晚期反應(yīng)晚期反應(yīng) 粒細(xì)胞減低粒細(xì)胞減低 血小板減低血小板減低 肝腎功能受損肝腎功能受損 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下( (甲低甲低) ) 131131I I治療甲亢引起甲低？治療甲亢引起甲低？131131I I治療治療甲亢的最佳甲亢的最佳給藥劑量給藥劑量甲亢甲亢復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)發(fā)生發(fā)生甲低甲低最佳最佳治療治療效果效果 甲亢治療后發(fā)生甲低甲亢治療后發(fā)生甲低與甲狀腺細(xì)與甲狀

21、腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度和甲胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力狀腺的增殖能力有關(guān)。而不是有關(guān)。而不是131131I I劑量。劑量。永久性甲低永久性甲低不同于早發(fā)甲不同于早發(fā)甲低，它不是輻射低，它不是輻射的直接結(jié)果的直接結(jié)果與自身與自身免疫過程免疫過程有關(guān)有關(guān)與甲亢與甲亢的自然病的自然病程有關(guān)程有關(guān) 甲亢治療后發(fā)生甲低甲亢治療后發(fā)生甲低 國(guó)內(nèi)外多年隨訪資料表明，多數(shù)報(bào)道國(guó)內(nèi)外多年隨訪資料表明，多數(shù)報(bào)道131131I I治治療甲亢的永久性甲低的發(fā)生率為療甲亢的永久性甲低的發(fā)生率為15%15%左右。左右。 永久性甲低的發(fā)生率以每年永久性甲低的發(fā)生率以每年2%2%3 3%的比的比例增加；例增加；最高可達(dá)最高可達(dá)50%

22、50%。 安全性評(píng)價(jià)安全性評(píng)價(jià)131I治療治療Graves甲亢甲亢不影響生育能力；不影響生育能力；不會(huì)導(dǎo)致遺傳損害；不會(huì)導(dǎo)致遺傳損害；不會(huì)增加甲狀腺癌、白血病及其他癌癥的發(fā)不會(huì)增加甲狀腺癌、白血病及其他癌癥的發(fā)病率；病率；兒童和青少年其生育能力和后代生長(zhǎng)情況與兒童和青少年其生育能力和后代生長(zhǎng)情況與普通人群比較無明顯差別。普通人群比較無明顯差別。131I治療甲亢安全性良好治療甲亢安全性良好惡性腫瘤總發(fā)病率低于普通人群惡性腫瘤總發(fā)病率低于普通人群惡性腫瘤標(biāo)化發(fā)病率（SIR）P=0.000174177417例應(yīng)用例應(yīng)用131I131I治療的甲亢患者（治療的甲亢患者（7207372073人人* *年隨

23、訪）年隨訪）131I治療甲亢安全性良好治療甲亢安全性良好惡性腫瘤死亡率與普通人群無異惡性腫瘤死亡率與普通人群無異標(biāo)化惡性腫瘤死亡率（SMR ）回顧性研究，35593例甲亢患者，分別接受131I、手術(shù)、抗甲狀腺藥物治療。其中65%的患者接受131I治療。評(píng)估這些甲亢患者尤其是應(yīng)用131I治療后的癌癥死亡率。碘碘131治療甲亢與癌癥發(fā)病率治療甲亢與癌癥發(fā)病率 碘碘131治療甲亢后沒有引起甲狀腺癌治療甲亢后沒有引起甲狀腺癌增多的原因是由于碘增多的原因是由于碘131使正常的甲狀腺使正常的甲狀腺濾泡受到損害濾泡受到損害,濾泡細(xì)胞不能重新分裂，濾泡細(xì)胞不能重新分裂，因而不能形成惡性生長(zhǎng)。另外還有一種因而不

24、能形成惡性生長(zhǎng)。另外還有一種假設(shè)，即碘假設(shè)，即碘131破壞了甲亢合并的微小甲破壞了甲亢合并的微小甲狀腺癌病灶狀腺癌病灶,使以后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)使以后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會(huì)減少會(huì)減少 。 Graves甲亢合并癥的處理甲亢合并癥的處理甲亢性心臟病甲亢性心臟病 進(jìn)行一定的進(jìn)行一定的預(yù)處理預(yù)處理：如減慢心率、控制心：如減慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血壓等。衰、改善心功能、控制血壓等。 治療治療目標(biāo)目標(biāo)：直接選擇甲減。：直接選擇甲減。 建議建議131I 治療時(shí)宜加強(qiáng)心臟動(dòng)態(tài)監(jiān)控治療時(shí)宜加強(qiáng)心臟動(dòng)態(tài)監(jiān)控,住院住院密切觀察。密切觀察。 推薦推薦：甲亢性心臟病確診后：甲亢性心臟病確診后,宜盡早采取宜盡早采取

25、 一一次性決定性治療。（一次到位：甲減）次性決定性治療。（一次到位：甲減）治療轉(zhuǎn)歸治療轉(zhuǎn)歸多數(shù)甲亢性心臟病患者經(jīng)多數(shù)甲亢性心臟病患者經(jīng)131131I I治療，甲狀腺治療，甲狀腺功能正常后，其心臟功能完全或部分恢復(fù)功能正常后，其心臟功能完全或部分恢復(fù)正常；正常；如甲亢性心臟病病程長(zhǎng)、甲狀腺腫大明顯如甲亢性心臟病病程長(zhǎng)、甲狀腺腫大明顯者，者，131131I I緩解甲亢性心臟病的療效較差。緩解甲亢性心臟病的療效較差。強(qiáng)調(diào)131I治療后終生隨診的重要！及時(shí)糾正甲減！甲亢合并肝功能損害甲亢合并肝功能損害治療原則：治療原則：及時(shí)有效地控制甲亢及時(shí)有效地控制甲亢,同時(shí)輔以保肝同時(shí)輔以保肝治療。治療。確診甲亢

26、伴肝損害時(shí)確診甲亢伴肝損害時(shí),應(yīng)首選一次臨床治愈或甲應(yīng)首選一次臨床治愈或甲減。減。 即使是肝損害嚴(yán)重者，即使是肝損害嚴(yán)重者，在加強(qiáng)護(hù)肝保肝在加強(qiáng)護(hù)肝保肝、拮抗、拮抗應(yīng)激、應(yīng)激、抑制免疫的同時(shí)，仍可考慮用抑制免疫的同時(shí)，仍可考慮用131I 治療。治療。經(jīng)治療后經(jīng)治療后,絕大多數(shù)絕大多數(shù)Graves甲亢肝損害在甲狀腺甲亢肝損害在甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后肝功能可逐漸恢復(fù)。激素水平恢復(fù)正常后肝功能可逐漸恢復(fù)。甲亢合并白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少甲亢合并白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少 治療治療Graves甲亢所用的甲亢所用的131I劑量水平不會(huì)劑量水平不會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少；導(dǎo)致白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血

27、小板減少； 應(yīng)積極進(jìn)行應(yīng)積極進(jìn)行131I 治療，治療，同時(shí)給予對(duì)癥同時(shí)給予對(duì)癥、支、支持持 、升白細(xì)胞藥物治療，定期檢查血常規(guī)；升白細(xì)胞藥物治療，定期檢查血常規(guī)； 建議血液科醫(yī)生會(huì)診，建議血液科醫(yī)生會(huì)診，聯(lián)合制定治療方案；聯(lián)合制定治療方案； 甲亢合并血白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少甲亢合并血白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少及粒細(xì)胞缺乏癥者采用及粒細(xì)胞缺乏癥者采用131I治療明顯優(yōu)于治療明顯優(yōu)于ATD或手術(shù)治療或手術(shù)治療 。 甲狀腺相關(guān)眼病甲狀腺相關(guān)眼病甲亢伴甲亢伴GO患者是否采用患者是否采用131I治療？治療？學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議。學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議。大量文獻(xiàn)報(bào)道：可以采用大量文獻(xiàn)報(bào)道：可以采用131I治

28、療。強(qiáng)烈推薦治療。強(qiáng)烈推薦接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。內(nèi)分泌指南：內(nèi)分泌指南： 輕度、輕度、穩(wěn)定期穩(wěn)定期的中的中-重度重度單獨(dú)應(yīng)用單獨(dú)應(yīng)用131I ； 進(jìn)展期進(jìn)展期加用潑尼松。加用潑尼松。131I治療法對(duì)治療法對(duì)GO的影響的影響131I治療法是甲狀腺眼病的高危因素之一治療法是甲狀腺眼病的高危因素之一GO明確的危險(xiǎn)因素包括甲亢的明確的危險(xiǎn)因素包括甲亢的131I治療、吸煙、治療前治療、吸煙、治療前T3高水平、治療前高水平、治療前TRAb高水平和放射碘治療后甲減、高水平和放射碘治療后甲減、131I治療后眼病的惡化往往是短暫的，可以采用糖皮質(zhì)激治療后眼病的惡化往往是短暫的，可以采用

29、糖皮質(zhì)激素抵銷。素抵銷。ATA316-317甲亢治療方法 例數(shù) 改善% 無變化% 惡化% 甲巰咪唑 148 2 95 3 131I 150 0 85 15 131I + 潑尼松 145 35 65 0GO惡化率惡化率戒煙很重要戒煙很重要 在激素聯(lián)合在激素聯(lián)合131I 治療期間宜輔以指導(dǎo)患治療期間宜輔以指導(dǎo)患者飲食和生活習(xí)慣，者飲食和生活習(xí)慣，尤其告知患者戒煙尤其告知患者戒煙。關(guān)于預(yù)治療關(guān)于預(yù)治療對(duì)甲亢伴有并發(fā)癥患者，建議將并發(fā)癥控制對(duì)甲亢伴有并發(fā)癥患者，建議將并發(fā)癥控制在相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，采用在相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，采用131I治療；治療；對(duì)重癥甲亢，可考慮先用抗甲狀腺藥物短程對(duì)重癥甲亢，可考慮先用抗甲狀腺藥

30、物短程治療，病情緩解后再行治療，病情緩解后再行131I治療治療；（指嚴(yán)重高代謝（指嚴(yán)重高代謝癥狀，而不包含嚴(yán)重并發(fā)癥癥狀，而不包含嚴(yán)重并發(fā)癥“高危高?！被颊撸┗颊撸?duì)一般適應(yīng)證患者，沒有提及或強(qiáng)調(diào)在對(duì)一般適應(yīng)證患者，沒有提及或強(qiáng)調(diào)在131I治治療前需要預(yù)治療療前需要預(yù)治療。幾個(gè)主要觀點(diǎn)幾個(gè)主要觀點(diǎn)一般情況下，一般情況下，131I治療前停服治療前停服MMI27d, PTU 24周周。Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomised con

31、trolled trials.Walter MA,et al. BMJ. 2007 Mar 10;334(7592):514 Abstract OBJECTIVE: To determine the effect of adjunctive antithyroid drugs on the risk of treatment failure, hypothyroidism, and adverse events after radioiodine treatment.DESIGN: Meta-analysis.DATA SOURCES: Electronic databases (Cochra

32、ne central register of controlled trials, Medline, Embase) searched to August 2006 and contact with experts. Review methods Three reviewers independently assessed trial eligibility and quality. Pooled relative risks for treatment failure and hypothyroidism after radioiodine treatment with and withou

33、t adjunctive antithyroid drugs were calculated with a random effects model.RESULTS: We identified 14 relevant randomised controlled trials with a total of 1306 participants. Adjunctive antithyroid medication was associated with an increased risk of treatment failure (relative risk 1.28, 95% confiden

34、ce interval 1.07 to 1.52; P=0.006) and a reduced risk for hypothyroidism (0.68, 0.53 to 0.87; P=0.006) after radioiodine treatment. We found no difference in summary estimates for the different antithyroid drugs or for whether antithyroid drugs were given before or after radioiodine treatment.CONCLU

35、SIONS: Antithyroid drugs potentially increase rates of failure and reduce rates of hypothyroidism if they are given in the week before or after radioiodine treatment, respectively.Pretreatment with propylthiouracil but not methimazole reduces the therapeutic efficacy of iodine-131 in hyperthyroidism

36、.Imseis RE, Vanmiddlesworth L, Massie JD, Bush AJ, Vanmiddlesworth NR.J Clin Endocrinol Metab. 1998 Feb;83(2):685-7 AbstractNinety-three hyperthyroid patients were treated with 1 dose of iodine-131 (131I) during the past 10 years. Thirty-three were pretreated with propylthiouracil (PTU), 22 with methimazole (MMI), and 38