干燥綜合征(SS)與自身免疫性多腺體綜合征(APS)

1、編輯ppt1干燥綜合征干燥綜合征（SS）自身免疫性多腺體綜合征（自身免疫性多腺體綜合征（APS）編輯ppt2 患者姓名：魏XX，性別：女，年齡：44歲 主 訴：顏面部皮膚變黑3個(gè)月，周身酸痛1周。 病史簡要：2014年12月患者外用“珍珠霜”覆面后出現(xiàn)顏面部變黑，伴頸部、腰部、背部皮膚逐漸變黑，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性皮炎”，予以中藥治療，目前上述部位可見部分色素沉著。近1周患者無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉酸痛，明顯乏力，活動(dòng)受限，伴納差。病程中自覺皮膚干燥，口干，味覺減退，進(jìn)食時(shí)唾液少，咀嚼和吞咽困難。無腹瀉及血壓降低，無月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，無心前區(qū)疼痛，無頭暈、頭痛，無暈厥、抽搐，無呼吸困難等不適癥

2、狀。編輯ppt3 既往史：2010年診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，2014年9月復(fù)查甲功正常，目前口服甲巰咪唑片（H）10mg 3-5天一次，近半年未查甲功；2010年診斷“白細(xì)胞減少癥”，未予特殊治療，服用抗甲狀腺藥物初始治療期間服用升白藥物治療；2014年1月北大人民醫(yī)院診斷“貧血”，未予特殊治療，近期未再監(jiān)測血常規(guī)。編輯ppt4 入院查體：體溫：37.3，脈搏：104 次/分，呼吸：18次/分，血壓：98/70mmHg。顏面部、頸部、腰部、背部、腋窩皮膚可見色素沉著，呈黑褐色，皮膚皺褶處加重，上述部位皮膚粗糙、增厚，呈苔蘚樣變?？谇火つ?nèi)未見色素沉著。陰毛、腋毛正常。肌肉壓痛陽性。雙上肢、

3、下肢肌力、肌張力正常。甲狀腺度腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，未見包塊編輯ppt5 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9G/L、嗜中性細(xì)胞百分比69.2%、血紅蛋白105g/L、血小板計(jì)數(shù)69G/L； 血?dú)夥治觯貉醴謮?4mmHg、鉀2.7mmol/L、氧飽和度92%、血紅蛋白10.9g/dL； 肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U/L、腺苷脫氨酶34U/L、膽堿酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脫氫酶314U/L、a-羥丁酸脫氫酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/

4、L、超氧化物歧化酶98U/ml編輯ppt6 甲狀腺球蛋白抗體95.8IU/ml 甲狀腺過氧化物酶抗體108.5IU/ml 腫瘤全套：糖類抗原CA19-949.55U/mL、糖類抗原CA-12562.5U/mL 凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間40.5sec、APTT比率1.30R 甲狀腺超聲：甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變，甲狀腺右葉囊腫編輯ppt7 抗核抗體：抗SSA陽性(+)、抗Ro-52陽性(+)；類風(fēng)濕因子：1060IU/ml 免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、補(bǔ)體C30.703g/L、補(bǔ)體C40.148g/L 促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素受體抗體、抗CCP，

5、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、抗角蛋白抗體均無異常 腮腺、頜下腺造影：攝取功能減低 胸部CT：左肺上葉下舌段少許炎癥編輯ppt8編輯ppt9 干燥綜合征干燥綜合征（SS） 定義定義 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷編輯ppt10 干燥綜合征（干燥綜合征（SS） SS是一種自身免疫性外分泌腺慢性炎癥疾病，主要累及唾液腺與淚腺，表現(xiàn)為眼干、口干。受累器官可見大量淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤，血清中可檢測到多種自身抗體自身抗體。 中老年女性高發(fā)，男：女約為1:9編輯ppt11 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 較強(qiáng)的免疫遺傳免疫遺傳因素 病毒感染病毒感染能促發(fā)自身免疫性唾液腺

6、炎 產(chǎn)生相對(duì)特異的自身抗體相對(duì)特異的自身抗體 SSA和SSB被認(rèn)為對(duì)SS 的診斷和病因?qū)W有重要意義。 性激素性激素編輯ppt12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn)局部表現(xiàn) 眼部癥狀眼部癥狀 口干癥口干癥 其他干燥癥表現(xiàn)其他干燥癥表現(xiàn) 系統(tǒng)表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn) 肌肉骨骼癥狀肌肉骨骼癥狀 肺部癥狀肺部癥狀 腎受累腎受累 消化道癥狀消化道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 血管損害血管損害 自身免疫性甲狀腺疾病自身免疫性甲狀腺疾病起病緩慢、隱匿，臨床表現(xiàn)多樣起病緩慢、隱匿，臨床表現(xiàn)多樣編輯ppt13 眼部癥狀 因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者哭時(shí)無淚。部分病人有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜

7、炎、角膜炎等。編輯ppt14 干燥綜合征干眼病人的雙側(cè)結(jié)膜炎編輯ppt15 口干癥口干癥 因唾液腺病變而引起下述癥狀： 1 口干：頻繁飲水，進(jìn)食固體食物需伴流質(zhì)送下 2 猖獗性齲齒：本病的特征之一 3 腮腺炎：腮腺腫痛 4 舌：舌痛，舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑編輯ppt16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt19 其他干燥癥表現(xiàn)其他干燥癥表現(xiàn) 鼻干燥 充血、結(jié)痂、鼻出血 氣管干燥癥 慢性干咳 皮膚干燥癥 皮膚瘙癢、脫皮 陰道干燥編輯ppt20 系統(tǒng)系統(tǒng)癥狀癥狀 （1）皮膚 可出現(xiàn)過敏性紫癜樣皮疹，多見于下肢，可自行消退而遺有褐色色素沉著，還可有蕁麻疹樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑、雷諾現(xiàn)象等。 （2）關(guān)

8、節(jié)肌肉 可有關(guān)節(jié)腫痛，常為非侵犯性關(guān)節(jié)炎。5%患者有肌炎表現(xiàn)，表現(xiàn)為肌痛，肌無力。 （3）腎 約半數(shù)患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因腎小管酸中毒而引起的周期性低血鉀性肌肉麻痹。 （4）肺 約半數(shù)患者有肺泡炎癥，大部分無癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)干咳、氣短。編輯ppt21編輯ppt22編輯ppt23 （5）消化系統(tǒng) 可出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀，患者可有肝臟損害，部分患者并發(fā)免疫性肝病。 （6）神經(jīng)系統(tǒng) 約5%累及神經(jīng)系統(tǒng)。以周圍神經(jīng)損害為多見。 （7）血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)三系減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。編輯ppt24輔助檢

9、查輔助檢查血液檢查血液檢查血常規(guī)血常規(guī)血沉血沉免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查免疫球蛋白免疫球蛋白抗核抗體系列抗核抗體系列類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子胞襯蛋白胞襯蛋白唾液腺檢查唾液腺檢查腮腺造影腮腺造影唾液流量測定唾液流量測定腮腺腮腺ECTECT唇腺活檢唇腺活檢淚腺檢查淚腺檢查濾紙?jiān)囼?yàn)濾紙?jiān)囼?yàn)角膜染色試驗(yàn)角膜染色試驗(yàn)淚膜破碎時(shí)間淚膜破碎時(shí)間編輯ppt25 血液檢查血液檢查 血常規(guī):正細(xì)胞正色素性貧血(21%),可有白細(xì)胞減少,血小板減低 血沉增快者占60-70%編輯ppt26 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 抗核抗體抗核抗體陽性者占92% 類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子陽性者占61% 抗抗SS-ASS-A抗體抗體陽性者占57% 抗抗

10、SS-BSS-B抗體抗體陽性者占38% 血免疫球蛋白血免疫球蛋白增加(90-95%) 抗抗-胞襯蛋白抗體胞襯蛋白抗體診斷SS，敏感性為52%95%,特異性為87%100%。編輯ppt27 高球蛋白血癥高球蛋白血癥 為本病的特點(diǎn)之一，見于90%的患者，血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置； 三種主要免疫球蛋白均可增高，往往是一種以上的免疫球蛋白同時(shí)增加，以IgG最為明顯和常見，IgA和IgM增高較為少見，且程度也較輕。 編輯ppt28 Schirmer 試驗(yàn)（濾紙?jiān)囼?yàn)）試驗(yàn)（濾紙?jiān)囼?yàn)） 本實(shí)驗(yàn)的假陽性和假陰性結(jié)果都很多見。用一片5mm35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，

11、閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測量潮濕部分的長度，少于10mm為陽性。此試驗(yàn)?zāi)壳皯?yīng)用較多。編輯ppt29Shirmers test編輯ppt30 角膜染色試驗(yàn)角膜染色試驗(yàn) 用熒光素或孟加拉紅或lisamin綠溶液滴入雙側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)，隨即用生理鹽水洗去，裂隙燈下檢查角膜和球結(jié)膜，染色點(diǎn)10個(gè)提示有損壞的角膜和結(jié)膜細(xì)胞。本試驗(yàn)對(duì)診斷干燥性角結(jié)膜炎價(jià)值較高。編輯ppt31 淚膜破碎時(shí)間（BUT試驗(yàn)） 凡裂隙燈檢測淚膜破碎時(shí)間短于10秒者為陽性。編輯ppt32 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9G/L、嗜中性細(xì)胞百分比69.2%、血紅蛋白105g/L、血小板計(jì)數(shù)69G/L； 血?dú)夥治觯貉醴謮?4mmHg、鉀2.7

12、mmol/L、氧飽和度92%、血紅蛋白10.9g/dL； 肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U/L、腺苷脫氨酶34U/L、膽堿酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脫氫酶314U/L、a-羥丁酸脫氫酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml編輯ppt33 甲狀腺球蛋白抗體95.8IU/ml 甲狀腺過氧化物酶抗體108.5IU/ml 腫瘤全套：糖類抗原CA19-949.55U/mL、糖類抗原CA-12562.5U/mL 凝血四項(xiàng)：活化部分凝

13、血活酶時(shí)間40.5sec、APTT比率1.30R 甲狀腺超聲：甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變，甲狀腺右葉囊腫編輯ppt34 抗核抗體：抗SSA陽性(+)、抗Ro-52陽性(+)；類風(fēng)濕因子：1060IU/ml 免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、補(bǔ)體C30.703g/L、補(bǔ)體C40.148g/L 促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素受體抗體、抗CCP，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、抗角蛋白抗體均無異常 腮腺、頜下腺造影：攝取功能減低 胸部CT：左肺上葉下舌段少許炎癥編輯ppt35 診診 斷斷 2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn) 表表1 干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目干燥綜合征分類標(biāo)

14、準(zhǔn)的項(xiàng)目I、口腔癥狀：、口腔癥狀：3項(xiàng)中有項(xiàng)中有1項(xiàng)或項(xiàng)或1項(xiàng)以上項(xiàng)以上1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：、眼部癥狀：3項(xiàng)中有項(xiàng)中有1項(xiàng)或項(xiàng)或1項(xiàng)以上項(xiàng)以上1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；3、每日需用人工淚液3次或3次以上。編輯ppt36、眼部體征：下述檢查任、眼部體征：下述檢查任1 1項(xiàng)或項(xiàng)或1 1項(xiàng)以上陽性項(xiàng)以上陽性1、Schirmer I 試驗(yàn)（）（試驗(yàn)（）（ 5mm/55mm/5分）；分）；2 2、角膜染色（）（、角膜染色（）（ 4 van Bijsterveld4 van

15、 Bijsterveld計(jì)分法）。計(jì)分法）。IVIV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶 1 1。V V、 唾液腺受損：下述檢查任唾液腺受損：下述檢查任1 1項(xiàng)或項(xiàng)或1 1項(xiàng)以上陽性；項(xiàng)以上陽性；1 1、唾液流率（）（、唾液流率（）（ 1.5ml/151.5ml/15分）；分）；2 2、腮腺造影（）；、腮腺造影（）；3 3、唾液腺同位素檢查（）、唾液腺同位素檢查（）VIVI、自身抗體：抗、自身抗體：抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（雙擴(kuò)散法）（）（雙擴(kuò)散法）編輯ppt37 表2 上述項(xiàng)目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的

16、情況下，有下述無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：條則可診斷： a. 符合表符合表1條目中條目中4條或條或4條以上，但必須含有條目條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和條目（組織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；（自身抗體）； b. 條目條目III、IV、V、VI 4條任條任3條陽性。條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織織 病，符合表病，符合表1條目條目I和和II中任中任1條，同時(shí)符合條目條，同時(shí)符合條目III、IV、 V中任中任2條。條。3、必須除外：必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，頸頭面部放療史，丙

17、肝病毒感染，AIDS，淋，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托（如阿托 品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。編輯ppt38編輯ppt39APS定義 自身免疫性多腺體綜合癥（APS）是指自身免疫異常介導(dǎo)的多個(gè)內(nèi)分泌腺體功能亢進(jìn)或減退，也可累及其他非內(nèi)分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為多種器官系統(tǒng)的功能障礙相互影響。編輯ppt40APS的分型 APS型:自身免疫性多內(nèi)分泌病合并念珠菌病和外胚層營養(yǎng)不良 APS型 :Addison病和自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD） APS型 :AITD并發(fā)至少1種其他自身免疫性疾病（除外Addiso

18、n?。ˋ、B、C、D四型) APS型:Addison病合并其他自身免疫性疾病(除外念珠菌感染、AITD或T1DM)編輯ppt41APS型 為自身免疫性多內(nèi)分泌病合并念珠菌病和外胚層營養(yǎng)不良 至少出現(xiàn)下述標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)征中2種疾病： 慢性皮膚黏膜念珠菌感染（持續(xù)3個(gè)月以上） 甲狀旁腺功能減退 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)編輯ppt42APS型 其他合并的疾病包括無脾畸形、角膜結(jié)膜炎、性腺發(fā)育不全、干燥綜合征、吸收不良綜合征、身材矮小癥、原發(fā)性閉經(jīng)、青少年型內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管功能不全、彌漫性異位鈣化等。編輯ppt43APS型念珠菌病甲狀旁腺功能減退Addison病常于幼兒期發(fā)病，女

19、性多見，常染色體隱性遺傳常于幼兒期發(fā)病，女性多見，常染色體隱性遺傳編輯ppt44 念珠菌病念珠菌病 發(fā)病多在5歲以下，也可在成年期才發(fā)病 病變可反復(fù)出現(xiàn)于口周、肛周黏膜處 一般不會(huì)進(jìn)展為全身播散性的念珠菌感染或其他機(jī)會(huì)感染 對(duì)念珠菌病患兒進(jìn)行相關(guān)抗體檢測，有助于APS的診斷編輯ppt45 甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺功能減退 發(fā)病年齡多在11歲以下 患者體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)抗甲狀旁腺抗體 臨床表現(xiàn)為手足痙攣，癲癇樣全身發(fā)作以及鈣磷代謝障礙導(dǎo)致的顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)多發(fā)鈣化、白內(nèi)障等編輯ppt46 Addison病（原發(fā)性腎上腺功能不足）?。ㄔl(fā)性腎上腺功能不足） 多在30歲以下發(fā)病 惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、低血糖、

20、抑郁、疲勞、肌肉無力、高鉀血癥、全身色素沉著等 晚期出現(xiàn)脫水、低血壓、體重下降等 腎上腺危象、低鈣血癥等可導(dǎo)致死亡編輯ppt47 APS型（型（Schmidt綜合征）綜合征） 指出現(xiàn)Addison病和自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD） 還可出現(xiàn)I型糖尿?。═1DM）、乳糜瀉、性腺功能衰竭、惡性貧血、重癥肌無力等 可于任何年齡段發(fā)病，高峰階段在2030歲 男:女約1:3編輯ppt48APS型型 Addison病導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素分泌不足，可使T1DM的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)原因不明的血糖正?；虻脱恰＞庉媝pt49 自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕偌膊。ˋITD） AITD的特點(diǎn)為出現(xiàn)甲狀腺自身抗

21、體和淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺組織，其發(fā)病與環(huán)境和遺傳因素密切先關(guān)，屬多基因遺傳，為不完全外顯常染色體顯性遺傳病 AITD包括橋本甲狀腺炎（HT）、彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）、萎縮性甲狀腺炎、內(nèi)分泌性眼病、特發(fā)性黏液水腫、脛骨前黏液性水腫和無癥狀自身免疫性甲狀腺炎。編輯ppt50 橋本甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎（HT） 可出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶或甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素濃度升高 多數(shù)表現(xiàn)為甲減，但也有甲狀腺自身抗體陽性者表現(xiàn)為甲功正常 甲狀腺功能減低可以導(dǎo)致體質(zhì)量增加、高脂血癥、對(duì)稱性無痛性甲狀腺腫、甲狀腺萎縮、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，影響糖尿病的治療、生長發(fā)育、月經(jīng)和妊娠結(jié)果（自發(fā)性流產(chǎn)），增加甲狀腺

22、淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。編輯ppt51 彌漫性毒性甲狀腺腫（彌漫性毒性甲狀腺腫（GD） 甲狀腺刺激性抗體 促甲狀腺激素(TSH)受體抗體 甲狀腺激素過度分泌，甲狀腺濾泡增生和肥大，出現(xiàn)甲狀腺腫 出現(xiàn)TSH水平降低，甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸水平升高，TSH受體抗體陽性 GD患者的年齡、病程時(shí)間和嚴(yán)重性決定著甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的表現(xiàn)，包括神經(jīng)過敏、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙、疲勞、心悸、心房顫動(dòng)、體質(zhì)量減輕、熱耐受不良和眼病。激活編輯ppt52 APS型型 最為常見 指AITD并發(fā)至少1種其他自身免疫性疾病，如T1DM、惡性貧血、白癜風(fēng)或禿發(fā)癥，但無腎上腺、甲狀旁腺功能減退或念珠菌病 可由環(huán)境因素誘發(fā)，常表現(xiàn)為同一家族中 的多人發(fā)病，證明其遺傳特性為不完全外顯的常染色體顯性遺傳編輯ppt53APS可分為可分為4個(gè)亞型個(gè)亞型 A:合并其他自身免疫介導(dǎo)的內(nèi)分泌腺疾病 B:并發(fā)自身免疫性消化系統(tǒng)疾病 C:合并自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、皮膚疾病及其他