護理文書展評總結

1、護理文書展評總結護理文書展評總結w 1月份 護理部舉辦了全院護理文書展評活動,每科抽取三份病歷，參展病歷分布科室危/重記錄生命體征監(jiān)測單普通病歷神經(jīng)內(nèi)科21心血管內(nèi)科30內(nèi)分泌科12普外科12神經(jīng)外科12骨科12婦產(chǎn)科03兒科12感染性疾病科111評比結果（危重病歷）科室病歷號姓名得分排名骨科12060458楊天穩(wěn)98.51神經(jīng)外科12090109劉維紅97.32心血管內(nèi)科12110077楊吉民97.13心血管內(nèi)科12100441王翠兒974內(nèi)分泌科12100452張銀學96.55神經(jīng)內(nèi)科12100188馬小喜96.55感染性疾病科 12090229姚俊風96.47神經(jīng)內(nèi)科12110089許桂

2、英96.38普外科12070543趙根芳96.38兒科12110100張富華95.110心血管內(nèi)科12110120寧文旺91.611評比結果（普通病歷）科室病歷號姓名得分排名婦產(chǎn)科12110179蔡紅1001婦產(chǎn)科12080325張海鷗1001兒科12000555段琴親之子段琴親之子1001內(nèi)分泌科12020303段來成99.84內(nèi)分泌科12090355馮銀明99.35普外科12040273行安旺996神經(jīng)內(nèi)科12100129譚俊順996兒科12100081趙崠棟98.88骨科12060085杜衛(wèi)東98.88神經(jīng)外科12090468孫國紅98.810普外科12040440張紅云98.311危重

3、病歷 骨科骨科 12060458 楊天穩(wěn)楊天穩(wěn) （重）（重）體溫單：體溫單：7/8 15:00體溫繪制成點體溫繪制成點 賈彩鸞賈彩鸞 -0.5醫(yī)囑單：出院時間執(zhí)行涂改醫(yī)囑單：出院時間執(zhí)行涂改 段怡段怡 -1 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 12090109 劉維紅劉維紅 （重）（重）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單： 7/9 執(zhí)行簽字涂改執(zhí)行簽字涂改 張東霞張東霞 -1特護單：特護單：6/910%氯化鉀氯化鉀4ml，寫成，寫成10%氯化鈉氯化鈉 4ml靜點靜點 賈夢娟賈夢娟 -1 8/9小結未寫小結未寫“12小時小結小時小結” 張東霞張東霞 -0.5質(zhì)控質(zhì)控: 交叉配血單及不良反應回報單排序不對交叉配血單及不良反應回報單排序

4、不對 李瑞紅李瑞紅 -0.2 心血管內(nèi)科 12110077 楊吉民（重）楊吉民（重）醫(yī)囑單：5/11 20:30生脈液執(zhí)行時間為21:30 李紅琴 -0.5特護單：7/11入量欄內(nèi)寫0.9%生理水應寫成 0.9%氯化鈉注射液 李紅琴 -0.2 5/11 時間涂改3處 李紅琴 -0.2 00:10未寫日期 李紅琴 -0.2質(zhì)控：醫(yī)患談話醫(yī)生未簽字 吳風 -0.5 護理計劃護士簽字格式不對 韓婷婷 -0.5 心血管內(nèi)科 12100441 王翠兒王翠兒 （重）（重） 醫(yī)囑單：29/10床旁心電圖執(zhí)行時間涂改 蘭紅娟-1 特護單：29/10 20:00執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑（空腹血糖） 蘭紅娟 -1特護單：嗎

5、啡未寫劑量 張佳佳 -0.2 28/10 換頁未寫時間 ，只寫了日期 張佳佳 -2 VC沒寫規(guī)格 蘭紅娟 -2 病情有涂改 蘭紅娟 內(nèi)分泌科 12100452 張銀學張銀學 （重）（重）w體溫單：6/11 大小便及特護單不符 吳慧霞-0.5w醫(yī)囑單：執(zhí)行時間日期涂改 常玉琴 -1w特護單：無護理計劃 馬好 -2 神經(jīng)內(nèi)科 12100188 馬小喜馬小喜 （重）（重） 體溫單： 心率不圓 科 -0.5 14/10 23：00呼吸涂改、入量涂改 張雅蓉-1 醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口 特護單：12/10-19/10病情欄未寫肌力、功能鍛煉 科 -2 13/10時間涂改 張雅蓉 感疾科

6、12090229 姚俊風姚俊風 （重）（重）w 體溫單： 19/9、21/9 大小便涂改 張金燕 -0.5 閆娟娟 -0.5 24/9大小便次數(shù)及特護單不符 陳茹 -0.5 特護單： 19/9 00:30未變更日期 閆娟娟 -0.2 19/9日期涂改 閆娟娟 P11頁、12頁 無頁碼 張金燕 -0.2 P12頁 護士未簽名 楊虹 -124/9 “24小時總結時間”用紅筆寫了又描成藍筆 楊虹 -0.5 24/9 時間涂改 陳茹 質(zhì)控： B超單、血常規(guī)排序不對 閆偉香 -0.2w 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 12110089 許桂英許桂英 （重）（重）體溫單：體溫單：17/11生命體征生命體征0:700未畫

7、未畫 陳衛(wèi)紅陳衛(wèi)紅 -0.5 21/11 周三未測體重周三未測體重 科科 -0.5 6-8/11心率圈不圓心率圈不圓 科科 -0.5醫(yī)囑單醫(yī)囑單: 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口特護單特護單: “病危病?！蔽磩澋粑磩澋?科科 -0.5 病情欄未記錄肌力、功能鍛煉病情欄未記錄肌力、功能鍛煉 科科 -1病情欄寫病情欄寫“遵醫(yī)囑給予易消化飲食遵醫(yī)囑給予易消化飲食”未記錄入量未記錄入量 張雅蓉張雅蓉 -0.5 6/11輸液未寫靜點輸液未寫靜點 張雅蓉張雅蓉 -0.2 普外科 12070543 趙根芳趙根芳 （重）（重）體溫單：29/7 23:00體溫41，采取措施后無降溫

8、 曲線 王琪玲 -0.5 27/7 入院第一天身高未記錄 寧立立 -1 27/7 07:00-11:00脈搏連線不直 寧立立 -0.5特護單： 27/7時間、入量、頁碼涂改 寧立立 -1質(zhì)控：生化系列、凝血單、CT、B超單排順不對 郝愛玲 -0.2 護理計劃護士簽字格式不對（簽字在中間） 張立婷 -0.2 護理計劃2張排序不對 郝愛玲 兒科 12110100 張富華（重）醫(yī)囑單：7/11臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不規(guī)范，寫成（11、7） 楊甜甜 -0.5 執(zhí)行時間涂改 楊甜甜 -1 14/11 出院時間模仿醫(yī)生簽字 劉芳梅 -1 臨時醫(yī)囑出院未畫紅斜線特護單：地塞米松、VC未寫規(guī)格 楊甜甜 -0.4 地

9、塞米松、利巴韋林、VC未寫規(guī)格 龐二濤 -0.6 7/11 16:45體溫39.1，處理了，半小時后未測量，45分鐘才測量 龐二濤 -1 9/11 “00:30”書成8/11 “24:30” 龐二濤 -0.2質(zhì)控： 血常規(guī)、尿常規(guī)排序不對 劉芳梅 -0.2 心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 12110120 寧文旺 （危） 體溫單：15:10出院未記錄大小便、生命體征 韓婷婷 -1醫(yī)囑單：9/11 執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑（置管護理） 王代琴 -1特護單：護理計劃未寫住院號 張佳佳 -0.5 心電監(jiān)測未寫顯示結果 張佳佳 -0.5嗎啡、氨茶堿、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未寫劑量 張佳佳 -1 氨茶堿、酚妥拉明未記錄

10、規(guī)格、劑量 蘭紅娟 -0.8P13-P16頁未寫臨床診斷 李紅琴 -110/11 更換時間未寫日期 李紅琴 -0.2 12110120 寧文旺 （危）特護單： 12/11 開塞露未寫用法 張佳佳 -0.2 12/11 兩處未簽名 張佳佳 -2質(zhì)控： 心電圖、彩超排序不對 吳風 -0.2普通病歷普通病歷 婦產(chǎn)科 12110179 蔡紅 無 婦產(chǎn)科 12080325 張海鷗 無 兒科 12000555 段琴親之子 無 內(nèi)分泌科 12020303 段來城質(zhì)控：血常規(guī)、生化單排序不對 楊海輝 -0.2 內(nèi)分泌科 12090355 馮引明體溫單：5/10 脈搏畫成心率 吳雪娟 -0.5質(zhì)控： 血常規(guī)、生

11、化單排序不對 楊海輝 -0.2 普外科 12040273 行安旺行安旺w醫(yī)囑單： 執(zhí)行涂改醫(yī)囑 曹竹英 -0.5 寧立立 -0.5 神經(jīng)內(nèi)科 12100129 譚俊順譚俊順 體溫單: 16/11大便“0/E”，無醫(yī)囑 陳衛(wèi)紅 -1 醫(yī)囑單: 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口 兒科 12100081 趙崠棟趙崠棟 醫(yī)囑單: 11/10 長期醫(yī)囑涂改后執(zhí)行 龐二濤 16/10臨時醫(yī)囑單時間涂改 吳小紅 -1 質(zhì)控: 化驗單排序不對 劉芳梅 -0.2 骨科 12060085 杜衛(wèi)東杜衛(wèi)東醫(yī)囑單：9/6 臨時醫(yī)囑下10/6 10:00手術，術前靜脈給藥 賈彩鸞 -1質(zhì)控： 化驗單排序不對 黃巧霞 -0.

12、2 神經(jīng)外科 12090468 孫國紅孫國紅特護單： 1/10 12:00生命體征未記錄 景燕 -1質(zhì)控： 心電圖及尿常規(guī)單排順不對 李瑞紅 -0.2 普外科 12040440 張紅云張紅云體溫單：體溫單：25/4 15:00-26/4 07:00脈搏未連接脈搏未連接 曹竹英曹竹英 -0.5 28/4呼吸有涂改呼吸有涂改 王琪玲王琪玲 -1質(zhì)控：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能排序不對質(zhì)控：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能排序不對 郝愛玲郝愛玲-0.2 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 12100095 劉歡歡劉歡歡體溫單：體溫單：12/10 大便有涂改大便有涂改 王彩芳王彩芳 -1 9/10 小便次數(shù)及特護單不符小便次數(shù)及特護

13、單不符 王麗紅王麗紅 -0.5醫(yī)囑單：醫(yī)囑單：9/10 執(zhí)行時間涂改執(zhí)行時間涂改 王彩芳王彩芳 質(zhì)控：質(zhì)控： 化驗單排序不對化驗單排序不對 李瑞紅李瑞紅 -0.2 感疾科感疾科 12060057 李娜李娜體溫單：眉欄入院日期書寫不規(guī)范 閆娟娟 -0.5 體溫單眉欄住院天數(shù)記錄錯誤 閆娟娟 -0.5 5/6、6/6 脈搏未連接 光晨夢 -0.5質(zhì)控：血常規(guī)排序不對 閆偉香 -0.2 骨科 12090016 郝秀秀郝秀秀 體溫單：體溫單： 9/9、12/9 灌腸灌腸 無醫(yī)囑無醫(yī)囑 耿麗娟耿麗娟 -0.5 楊娜楊娜 -0.5 醫(yī)囑單：醫(yī)囑單：14/9 臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間涂改臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間涂改 耿麗娟

14、耿麗娟 -1質(zhì)控：心電圖、彩超、血常規(guī)、肝功能排序不對質(zhì)控：心電圖、彩超、血常規(guī)、肝功能排序不對 黃巧霞黃巧霞 -0.2 感疾科感疾科 12090018 段登元段登元體溫單： 未記錄入院時間 張金燕 -1 體溫繪制成點 張金燕 -0.5 眉欄入院日期書寫不規(guī)范 張金燕 -0.5醫(yī)囑單： 6/9執(zhí)行時間涂改 陳茹 -1質(zhì)控： 血常規(guī)排序不對 閆偉香 -0.2 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 12090064 張汾堂張汾堂體溫單體溫單: 11/9 大小便未記錄大小便未記錄 張慧玲張慧玲 -1 7/9 15:00未記錄呼吸未記錄呼吸 何素琴何素琴 -0.5醫(yī)囑單醫(yī)囑單: 7/9臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間涂改臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間涂改

15、 陳崤陳崤 -1 11/9 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑09:00 寫的不清楚像是寫的不清楚像是19:00， 執(zhí)行時間執(zhí)行時間19:00 光晨夢光晨夢 -1原因分析w1、部分護理人員工作態(tài)度不認真w2、護理人員法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識w3、部分護理人員業(yè)務素質(zhì)低，觀察能力弱，及病人的溝通技巧及文學水平差。w4、以病人為中心的服務理念未完全在護理實踐中貫徹。w5、科室質(zhì)控小組檢查有流于形式現(xiàn)象，對記錄中存在的問題缺乏有效的改進措施w6、新進護士多，對護理文書掌握不全w7、大部分屬于低級錯誤，涂改、藥品未記錄規(guī)格、劑量、眉欄登記不全等，工作人員態(tài)度不認真w8、護士長質(zhì)控流于形式整改措施w1、增強法律意識

16、，從執(zhí)法的的高度認識護理記錄的重要性。w2、轉變服務理念，增強責任心，把以病人為中心的服務理念落實在工作中，踏踏實實做好我們應做的，再記錄我們所做的。w3、加強對護理人員臨床專業(yè)知識、病情觀察能力和書寫能力的培訓，在病歷書寫規(guī)范的指導下，不斷提高護理記錄書寫水平。w4、改進護理工作模式，加強醫(yī)、護、患之間的溝通。w5、重視過程管理，加強檢查的務實性w6、嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定合理配備護理人力資源，確保滿足登記護理的質(zhì)量及患者安全的需要w7、特護單眉欄不需要著用尺子劃掉“病重或病?！眞8、病歷排列順序血常規(guī)、生化、尿常規(guī)的有2種排法w 一種：全部按時間順序排列w 二種：分類排如：血常規(guī)1、2、3

17、；生化1、 2、3，每類按時間順序排列w9、新印臨時醫(yī)囑時后面日期欄制一斜線強調(diào)應注意的問題w1、養(yǎng)成認真的習慣，減少低級錯誤的發(fā)生次數(shù)w2、注意時間的準確性，記錄時要具體到分，記錄內(nèi)容和時間要對應。w3、密切觀察病情變化，對于不明白的及時向醫(yī)師請教，做好醫(yī)護配合。w4、應用醫(yī)學術語w5、改變過去以醫(yī)囑為中心的記錄，要及時、準確、連續(xù)、動態(tài)、客觀的記錄病人24小時內(nèi)所觀察到的病情變化，治療、護理措施和效果觀察。要體現(xiàn)專科疾病護理特點。w6、對于發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范醫(yī)囑應及時及醫(yī)生、主任溝通。 最后評出最后評出 危重病歷危重病歷第一名： 骨科12060458 楊天穩(wěn) 獎勵200元第二名：神經(jīng)外科12090109劉維紅 獎勵150元 心血管內(nèi)科12110077楊吉民 獎勵150元第三名：心血管內(nèi)科12100441王翠兒 獎勵100元 內(nèi)分泌科12100452張銀學 獎勵100元 神經(jīng)內(nèi)科12100188馬小喜 獎勵100元 普通病歷普通病歷第一名：婦產(chǎn)科12110179 蔡紅 獎勵150元 婦產(chǎn)科12080325張海鷗 獎勵150元 兒科 12000555段琴親之子 獎勵150元第二名：內(nèi)分泌科12020303段來成 獎勵100元 內(nèi)分泌科120903