血?dú)夥治龀ＷR(shí)(1)教案資料

1、血?dú)夥治龀ＷR(shí)(1)呼吸功能呼吸功能1、完成呼吸功能條件、完成呼吸功能條件 結(jié)構(gòu)和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例 PAO2113mmHg、PaO2 動(dòng)脈100mmHg細(xì)胞40mmHg線立體5mmHg無(wú)顯著 隨年齡增加呼吸功能逐漸減退， VC、 FVC/FEV1、MVV；RV、FRC、 RV/TLC；TV、TLC。 PaO2=(104.2-0.27*年齡)mmHg, SaO2下降不超過5%. PaCO2無(wú)顯著改變. 肺泡動(dòng)脈氧分壓差（肺泡動(dòng)脈氧分壓差（ AaDO2 ） 兒童5mmHg；青年：8mmHg； AaDO22.5（0.21年齡） 如60歲的AaD

2、O22.512.6=15.1 mmHg AaDO2是判斷肺換氣功能正常與否的一個(gè)依據(jù)。當(dāng)肺部有淤血、水腫和肺功能減退時(shí)，其AaDO2顯著增大。2、呼吸調(diào)節(jié)、呼吸調(diào)節(jié)21、PaCO2 40mmHg45（1）60（6.7）70（10-15%）75 代謝引起的通氣10min達(dá)到新平衡；而通氣改變引起代償性HCO3- 15min開始變化35天新平衡; 呼吸停止后PaCO2 36mmHg/min （PaCO2）10mmHg=0.08(PH)22、PaO2 100mmHg-60（1）-40（-）-20（5） 23、PH 7.47.313、呼衰的分型和意義、呼衰的分型和意義 泵衰：不能完成通氣的各種原因。

3、主要變化 PaO2、PaCO2 肺衰：不能完成換氣的各種原因。 主要變化 PaO2、PaCO2由PaO2、PaCO2的不同變化分三類型呼衰。 泵衰可致PaO2、PaCO2，低流量氧療的依據(jù)；肺衰可致PaO2、PaCO2，CO2的彌散系數(shù)是氧的20倍，高流量氧療的限制；同時(shí)，也涉及呼吸興奮劑應(yīng)用的限制。酸堿平衡酸堿平衡1、一大原則：酸堿代謝動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)目標(biāo)、一大原則：酸堿代謝動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)目標(biāo) 機(jī)體每天產(chǎn)生揮發(fā)酸（360MOL）和固定酸（60MOL）由下列因素調(diào)節(jié)： 緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)（立即）緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)（立即）：HCO3-/ H2CO3系統(tǒng)（血漿35%、紅細(xì)胞18%）；血紅蛋白緩沖系統(tǒng)35%；血漿蛋白緩沖系統(tǒng)

4、7%；HPO4=/H2PO4緩沖系統(tǒng)5% 呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié): PaCO2、PH（1560分鐘）；腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)（34天） 泌酸、泌氨和儲(chǔ)堿 7.4 HPO4=/H2PO4 80/20 4.5 HPO4=/H2PO4 1/100調(diào)節(jié)的目標(biāo)調(diào)節(jié)的目標(biāo)：保證pH在（最佳/合理）生理范圍 HCO3-/ PaCO2=20：1 pH = Pka + log = 6.1 + log20 = 7.401（HCO3- 2227 24、PaCO2 3545 40）； PH=7.4.052、二大規(guī)律、三大推論、二大規(guī)律、三大推論A、HCO3- PaCO2 同向代償同向代償 （HCO3-/ PaCO2=20：1） 代償

5、具有規(guī)律（代償公式）；也有極限（PaCO2 10/55；HCO3- 12/45） HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性；HCO3-/ PaCO2明顯異常而pH正常，常有混合性B、原發(fā)失衡的變化、原發(fā)失衡的變化代償變化代償變化原發(fā)失衡的變化決定pH偏向原發(fā)失衡的判斷pH 7.32 7.45 7.42 7.35PaCO2 30 48 29 60HCO3- 15 32 19 323、三個(gè)概念（進(jìn)展）、三個(gè)概念（進(jìn)展）陰離子間隙（AG） AG=Na+ -（HCO3-+CL-） 816mmol 反映了未測(cè)定陽(yáng)離子（Uc）與陰（uA）之差；AG的增高提示體內(nèi)存在過多的uA（如三大物質(zhì)的中間代謝產(chǎn)物）

6、； 根據(jù)電中和原理，uA的堆積替代了HCO3-而產(chǎn)生高AG代酸。潛在HCO3- pHCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3+AG 排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用后的HCO3- ；反映了高AG代酸時(shí)等量HCO3- 的下降，也就是說(shuō)假如機(jī)體沒有高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3- 值（公式來(lái)源）；用揭示被高AG代酸所掩蓋的代堿。 （例：PH 7.4 HCO3- 24 CL- 90 Na+ 140）代償公式代償公式代謝性 代酸 PaCO2 =1.5HCO3-+82 代堿 PaCO2=0.9 HCO3-2呼吸性 急性 34 mmol 慢性 呼酸 HCO3-=0.35 PaCO25.58 呼堿 HCO3-=0

7、.49 PaCO21.724、四個(gè)判斷步驟、四個(gè)判斷步驟判斷原發(fā)因素選用相關(guān)公式單純或混合；結(jié)合AG、潛在HCO3-判斷TABD。5、應(yīng)用例子、應(yīng)用例子1、PH 7.45 PaCO2 48 HCO3- 32A、代堿B、公式應(yīng)用： 代堿 PaCO2 = 0.9 HCO3- 2 PaCO2 =0.9（32-24）2 =5.29.2 PaCO2 =40+ 5.29.2 =45.249.2C、單純性代堿 實(shí)測(cè)PaCO2 為48,在代償區(qū)間2、PH 7.34 PaCO2 28.5 HCO3- 15A、 代酸B、 公式應(yīng)用： 代酸PaCO2 =1.5HCO3-+82 =1.5152=28.532.5C、單

8、純性代酸 實(shí)測(cè)PaCO2為28.5，在代償區(qū)間28.532.53、PH 7.47 PaCO2 20 HCO3- 14A 、呼堿B 、公式應(yīng)用： 呼堿 HCO3-=0.49 PaCO21.72 =0.49（40-20）1.72 =8.0811.52 HCO3=24 + HCO3- =32.0835.52C 、呼堿伴代酸 實(shí)測(cè)HCO3- 為20，在代償區(qū)間32.0835.52外4、PH 7.32 PaCO2 60 HCO3- 30A、 呼酸B 、公式應(yīng)用： 呼酸 HCO3-=0.35 PaCO25.58 =0.35（60-40）1.72 =1.4212.58 HCO3=24+ HCO3- =25.

9、4236.58C 、單純性呼酸 實(shí)測(cè)HCO3- 為30，在代償區(qū)間 25.4236.58內(nèi)5、PH 7.38 PaCO2 80 HCO3- 46A 、呼酸B、 公式應(yīng)用： 呼酸 HCO3-=0.35 PaCO25.58 =0.35（80-40）1.72 =8.4219.58 HCO3-=24+ HCO3-= 35.42 43.58C、呼酸伴代堿 實(shí)測(cè)HCO3- 為46，在代償區(qū)間 HCO3- =32.4243.58外（46超過代償極限45，故存在代堿。）6、PH 7.37 PaCO2 75 HCO3- 43A、 呼酸B 、公式應(yīng)用：呼酸 HCO3-=0.35 PaCO25.58 =0.35（7

10、5-40）5.58 =6.6717.83 HCO3=24 +HCO3- =30.6741.83C、 呼酸伴代堿 實(shí)測(cè)+HCO3- 為42在代償區(qū) 間30.67-41.83外7、PH 7.53 PaCO2 39 HCO3- 32 PH7.4 HCO3- （32） 24代堿可能，PaCO2應(yīng)40但40HCO3-、PaCO2相反變化必有混合性，故存在呼堿伴代堿。8、PH 7.39 PaCO2 24 HCO3- 14A 、代酸B 、公式應(yīng)用： 代酸PaCO2 =1.5HCO3-+82 =1.514+82=292=2732C、代酸伴呼堿 實(shí)測(cè)PaCO2為24，在代償區(qū)間 2732 之外 HCO3-/ P

11、aCO2明顯異常而PH正常常有混合性9、PH PaCO2 HCO3- Na+ CL- 7.4 40 24 140 90（1）、陰離子間隙（AG） AG=Na+ -（HCO3-+CL-） 816mmol AG=140-116=26mmol AG16mmol故存在高AG代酸（2）、潛在HCO3- （ pHCO3- ） AG=26-16=10mmol =實(shí)測(cè)HCO3- + AG=24+10=34mmol pHCO3- 27mmol，提示代堿（3）、結(jié)論：代堿并高AG代酸10、PH PaCO2 HCO3- Na+ CL- 7.45 49.5 35 152 96A、代堿（實(shí)例）B、公式應(yīng)用： 代堿 Pa

12、CO2 = 0.9 HCO3- 2 PaCO2 =0.9（35-24）2 =7.911.9 PaCO2 =40+ 7.911.9 =47.951.9C、單純性代堿 實(shí)測(cè)PaCO2 為49.5,在代償區(qū)間但陰離子間隙（AG） AG=Na+ -（HCO3-+CL-） 816mmol AG=152-131=21 mmol AG16mmol故存在高AG代酸 本病例實(shí)際存在代堿伴高AG代酸混合性酸堿失衡。 11、PH PaCO2 HCO3- Na+ CL- 7.33 70 36 140 80A、 呼酸B、 公式應(yīng)用： 呼酸 HCO3-=0.35 PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4

13、.9216.08 HCO3=24 +HCO3- =28.9240.08C、單純呼酸 實(shí)測(cè)HCO3- 為36，在代償區(qū)間28.9240.08內(nèi)但陰離子間隙（AG） AG=Na+ -（HCO3-+CL-） 816mmol AG=140-116=24 mmol AG16mmol故存在高AG代酸潛在HCO3 潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3+AG 潛在HCO3-=36+8=44mmol故存在代堿 本病例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸代堿三重酸堿失衡。 例例1、血?dú)夥治?、血?dú)夥治?PH 7.05 、PaO2 6.5kPa、 PaCO2 12.4kPa HCO3- 28mmol/L例例2、血?dú)夥治觥⒀獨(dú)夥治?PH

14、7.45 、PaO2 11.5kPa、 PaCO2 6.8kPa HCO3- 35mmol/L 電解質(zhì)電解質(zhì) Na+ 152mmol/L、 Ca+ 4mmol/L CL- 96mmol/L血?dú)鈾z查的主要事項(xiàng)血?dú)鈾z查的主要事項(xiàng) 準(zhǔn)備：準(zhǔn)備：填好申請(qǐng)報(bào)告單，尤其應(yīng)注意“體溫、年齡和FIO2”和有無(wú)呼吸機(jī)支持；躺15分鐘以上抽血方佳；肝素濕潤(rùn)的注射器， 標(biāo)本獲?。簶?biāo)本獲?。哼x撓、足背或股動(dòng)脈；抗凝動(dòng)脈血抗凝動(dòng)脈血（采血后排空氣泡、針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，標(biāo)本雙混勻。）；電解質(zhì)檢查同步進(jìn)行。 標(biāo)本送檢：標(biāo)本送檢：抽血后立即測(cè)定，愈快愈好；否則，放冰箱；儀器必須24小時(shí)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)（急診），若新開機(jī)必須在開機(jī)一小時(shí)后測(cè)定（溫度、飄移）。 質(zhì)控：質(zhì)控：定期做質(zhì)控，并保持完整記錄。小小 結(jié)結(jié)呼吸功能 呼吸衰竭的類型：泵衰竭、肺衰竭 臨床意義酸堿平衡 一個(gè)原則：一個(gè)原則： 調(diào)節(jié)HCO3-/ PaCO2=20：1 二大規(guī)律：二大規(guī)律： HCO3- PaCO2 同向代償； 原發(fā)失衡的變化代償變化 三個(gè)推論：三個(gè)推論： 代償具有