CRRT管路的建立與管理 (1)

1、 CRRTCRRT管路的建立與管理管路的建立與管理功能良好的血管通路是充分腎功能良好的血管通路是充分腎臟替代治療的臟替代治療的絕對(duì)必要條件絕對(duì)必要條件n提供充分的血流量間斷血透(200-300ml/min)持續(xù)血濾(150-200ml/min)n持久的開(kāi)放性無(wú)管腔的阻塞、打折、血栓形成n對(duì)血管內(nèi)皮損傷小靜脈血栓形成、狹窄風(fēng)險(xiǎn)最小內(nèi)容提要內(nèi)容提要n血管通路類(lèi)型、材料與設(shè)計(jì)血管通路類(lèi)型、材料與設(shè)計(jì)n血管通路置入血管通路置入n血管通路功能及監(jiān)測(cè)血管通路功能及監(jiān)測(cè)n血管通的管理血管通的管理血管通路類(lèi)型血管通路類(lèi)型n臨時(shí)臨時(shí)動(dòng)脈動(dòng)脈靜脈靜脈靜脈靜脈靜脈靜脈n直接穿刺直接穿刺n中心靜脈置管中心靜脈置管n永

2、久永久動(dòng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈內(nèi)瘺皮下隧道皮下隧道- -帶扣深靜脈導(dǎo)管帶扣深靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管材料導(dǎo)管材料n前提：導(dǎo)管材料應(yīng)與血液有良好的相容性，前提：導(dǎo)管材料應(yīng)與血液有良好的相容性， 避免血栓形成及內(nèi)皮損傷避免血栓形成及內(nèi)皮損傷n材料：聚四氟乙烯，聚氯乙烯，聚乙烯，聚材料：聚四氟乙烯，聚氯乙烯，聚乙烯，聚 氨酯氨酯 ，硅膠，硅膠n目前常用：聚氨酯和硅膠導(dǎo)管目前常用：聚氨酯和硅膠導(dǎo)管導(dǎo)管材料的特點(diǎn)及選擇導(dǎo)管材料的特點(diǎn)及選擇n硅膠管：硅膠管：軟，對(duì)血管損傷小軟，對(duì)血管損傷小往往需手術(shù)置入，不適用與緊急情況往往需手術(shù)置入，不適用與緊急情況通常用于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的通常用于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的CRRTCRRT，有時(shí)用在慢性透析

3、有時(shí)用在慢性透析價(jià)格貴價(jià)格貴n聚氨酯管：聚氨酯管：硬度大，易損傷血管內(nèi)皮，形成血栓或穿破血管硬度大，易損傷血管內(nèi)皮，形成血栓或穿破血管經(jīng)皮穿刺置入，操作簡(jiǎn)單經(jīng)皮穿刺置入，操作簡(jiǎn)單熱塑性：聚氨酯導(dǎo)管在常溫下硬，血溫下變軟熱塑性：聚氨酯導(dǎo)管在常溫下硬，血溫下變軟通常用于緊急情況短期通常用于緊急情況短期CRRT(1-2CRRT(1-2周周) )導(dǎo)管：外部導(dǎo)管：外部導(dǎo)管：長(zhǎng)度導(dǎo)管：長(zhǎng)度n導(dǎo)管尖端置于大靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端置于大靜脈內(nèi)n12-15cm12-15cm右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈n15-20cm15-20cm左側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈左側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈n19-24cm19-24cm股靜脈股靜脈內(nèi)容

4、提要內(nèi)容提要n血管通路類(lèi)型、材料與設(shè)計(jì)血管通路類(lèi)型、材料與設(shè)計(jì)n血管通路置入血管通路置入n血管通路功能及監(jiān)測(cè)血管通路功能及監(jiān)測(cè)n血管通的管理血管通的管理置管部位的選擇置管部位的選擇1.1.頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈2.2.股靜脈股靜脈3.3.鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈位置選擇取決于導(dǎo)管固有的并發(fā)癥位置選擇取決于導(dǎo)管固有的并發(fā)癥n血栓形成血栓形成n感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥n操作并發(fā)癥操作并發(fā)癥股靜脈股靜脈- -后腹膜血腫后腹膜血腫鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈- -心律失常、血?dú)庑匦穆墒С?、血?dú)庑仡i內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈- -誤穿動(dòng)脈、血?dú)庑卣`穿動(dòng)脈、血?dú)庑豱導(dǎo)管功能障礙導(dǎo)管功能障礙ICUICU中常用股靜脈中常用股靜脈1.1.頸內(nèi)靜

5、脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)2.2.患者大多臥床患者大多臥床3.3.開(kāi)放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管感染危險(xiǎn)性增加開(kāi)放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管感染危險(xiǎn)性增加RRTRRT置管位置選擇置管位置選擇-推薦順序推薦順序 右頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈 股靜脈股靜脈 左頸內(nèi)靜脈左頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈影響置管部位選擇的其他因素影響置管部位選擇的其他因素n患者特點(diǎn)患者特點(diǎn)凝血功能凝血功能局部穿刺部位感染局部穿刺部位感染肥胖肥胖局部解剖結(jié)構(gòu)異常局部解剖結(jié)構(gòu)異常心肺功能儲(chǔ)備心肺功能儲(chǔ)備氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)既往手術(shù)既往手術(shù)n局部穿刺點(diǎn)不可用局部穿刺點(diǎn)不可用n操

6、作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容提要內(nèi)容提要n血管通路類(lèi)型、材料與設(shè)計(jì)血管通路類(lèi)型、材料與設(shè)計(jì)n血管通路置入血管通路置入n血管通路功能及監(jiān)測(cè)血管通路功能及監(jiān)測(cè)n血管通的管理血管通的管理血管通路性能血管通路性能-血流量血流量取決于導(dǎo)管的順應(yīng)性、彈性、長(zhǎng)度、直徑、開(kāi)口情取決于導(dǎo)管的順應(yīng)性、彈性、長(zhǎng)度、直徑、開(kāi)口情況和分布。況和分布。IRRTIRRT需要流量需要流量250-400250-400ml/minml/minCRRTCRRT需要流量需要流量150-200150-200ml/minml/min一般雙腔導(dǎo)管能滿(mǎn)足一般雙腔導(dǎo)管能滿(mǎn)足150-250150-250ml/minml/min Eff

7、luentAnticoagulantHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressure導(dǎo)管血流量判斷方法導(dǎo)管血流量判斷方法- -簡(jiǎn)易簡(jiǎn)易n使用使用20ml20ml注射器連接動(dòng)脈腔，注射器應(yīng)注射器連接動(dòng)脈腔，注射器應(yīng)該在該在6 6秒鐘內(nèi)被充滿(mǎn)秒鐘內(nèi)被充滿(mǎn)n相當(dāng)于血液流速為相當(dāng)于血液流速為200ml/min200ml/min內(nèi)容提要內(nèi)容提要n血管通路類(lèi)型、材料與設(shè)計(jì)血管通路類(lèi)型、材料與設(shè)計(jì)n血管通路置入血管通路置入n血管通路功能

8、及監(jiān)測(cè)血管通路功能及監(jiān)測(cè)n血管通的管理血管通的管理導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防n導(dǎo)管置入導(dǎo)管置入手衛(wèi)生手衛(wèi)生最大限度的消毒和無(wú)菌屏障最大限度的消毒和無(wú)菌屏障口罩、帽子口罩、帽子, ,消毒隔離衣、消毒手套消毒隔離衣、消毒手套大的無(wú)菌單大的無(wú)菌單洗必泰局部殺菌消毒洗必泰局部殺菌消毒導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防n穿刺點(diǎn)的護(hù)理穿刺點(diǎn)的護(hù)理手衛(wèi)生手衛(wèi)生消毒透明貼膜消毒透明貼膜- -每每 7 7 天一次更換？天一次更換？紗布敷料紗布敷料如有汗液或污染及時(shí)更換如有汗液或污染及時(shí)更換洗必泰消毒洗必泰消毒不要在局部涂抗生素軟膏不要在局部涂抗生素軟膏不要用抗生素封管（除了終末期腎病患者）不要用抗生

9、素封管（除了終末期腎病患者）n限制使用次數(shù)限制使用次數(shù)n僅在僅在 RRT RRT 時(shí)使用管路時(shí)使用管路n不需要常規(guī)定期更換導(dǎo)管不需要常規(guī)定期更換導(dǎo)管n如果不需要導(dǎo)管應(yīng)及時(shí)拔除如果不需要導(dǎo)管應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染n局部感染局部感染CRLIn導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染CRBSInCatheter Bundle手衛(wèi)生手衛(wèi)生更嚴(yán)格的無(wú)菌操作更嚴(yán)格的無(wú)菌操作洗必泰皮膚消毒洗必泰皮膚消毒使用鎖骨下靜脈部位使用鎖骨下靜脈部位, ,盡量避免股靜脈置管盡量避免股靜脈置管每天評(píng)估插管必要性，去除不必要的導(dǎo)管每天評(píng)估插管必要性，去除不必要的導(dǎo)管 導(dǎo)管相關(guān)感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理n防重于治防重于

10、治: :把握置管指針、置管時(shí)無(wú)菌操作和置管把握置管指針、置管時(shí)無(wú)菌操作和置管后管理是預(yù)防導(dǎo)管感染主要措施后管理是預(yù)防導(dǎo)管感染主要措施n及時(shí)發(fā)現(xiàn)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)：每日觀察穿刺點(diǎn)局部每日觀察穿刺點(diǎn)局部患者出現(xiàn)莫明原因的發(fā)熱、菌血癥時(shí)應(yīng)考慮到導(dǎo)患者出現(xiàn)莫明原因的發(fā)熱、菌血癥時(shí)應(yīng)考慮到導(dǎo)管相關(guān)感染的可能管相關(guān)感染的可能n及時(shí)處理：及時(shí)處理：拔除導(dǎo)管，根據(jù)情況決定抗生素應(yīng)用拔除導(dǎo)管，根據(jù)情況決定抗生素應(yīng)用保持血管通路的通暢保持血管通路的通暢- -提供足夠的血流量提供足夠的血流量n解除機(jī)械性梗阻因素解除機(jī)械性梗阻因素n抗凝抗凝肝素肝素枸櫞酸體外抗凝枸櫞酸體外抗凝導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理n保持局部清潔干燥保持局部清潔干燥n停止停止RRTRRT時(shí)肝素水封管時(shí)肝素水封管n避免不必要的開(kāi)放管路避免不必要的開(kāi)放管路( (無(wú)菌操作無(wú)菌操作) )n正確處理正確處理CPBCPB及管路其他部分及管路其他部分小小 結(jié)結(jié)nICUICU中大多數(shù)采用無(wú)隧道導(dǎo)管中大多數(shù)采用無(wú)隧道導(dǎo)管, ,有條件應(yīng)