止凝血)-實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)臨床本科

1、南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室 李強(qiáng)李強(qiáng)廣東省精品課程廣東省精品課程: : 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) ( )( ).神經(jīng)反射神經(jīng)反射管腔收縮管腔收縮血流變慢血流變慢出血出血 / /停止停止.內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWFvWF、FnFn、PAFPAF促進(jìn)促進(jìn)pltplt粘附、聚集粘附、聚集.釋放釋放FIIIFIII啟動(dòng)外源性凝血途徑啟動(dòng)外源性凝血途徑.暴露內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形

2、成白色血栓粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮 促進(jìn)凝血過(guò)程促進(jìn)凝血過(guò)程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓n目前公認(rèn)的凝血因子共目前公認(rèn)的凝血因子共1414個(gè)，按羅馬字命名的有個(gè)，按羅馬字命名的有 1212個(gè)，尚個(gè)，尚有高分子量激肽原有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶原，激肽釋放酶原(PK)(PK)n除因子除因子IVIV（CaCa2+2+）外，其他均為蛋白質(zhì)；除因子）外，其他均為蛋白質(zhì)；除因子IIIIII（組織（組織因子，因子，TFTF）外，其他均存在血漿中）外，其他均存在血漿中

3、n大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依賴于合成依賴于VitkVitk，稱稱VitkVitk依賴因子依賴因子n正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài) 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑( intrinsic) 外源性凝血途徑外源性凝血途徑(extrinsic)血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)1 1抗凝血酶抗凝血酶（antithrombin antithrombin ，ATAT） 占體內(nèi)總抗凝功能的占體內(nèi)總抗凝功能的50-67%AT AT 滅活滅活I(lǐng)IaIIa、IXaIXa、XaXa、

4、aa、 XIIa XIIa 、激肽釋放酶、激肽釋放酶肝素肝素抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT) 抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制 2. 2. 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI(tissue factor pathway inhibitor TFPI) ) a滅活滅活aa、TFTF、aaaTF 3. 3. 蛋白蛋白C C系統(tǒng)系統(tǒng)l 蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）l 蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein S, PS)l 血栓調(diào)節(jié)素（血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin, T

5、Mthrombomodulin, TM）l 活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C (activated protein C inhibitor, APCI )inhibitor, APCI )血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白蛋白C C APC APC 凝血酶凝血酶血栓血栓調(diào)節(jié)素調(diào)節(jié)素APCIAPCI滅活滅活VaVa、aa激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白蛋白S S蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制 主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢X

6、IIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PAPAIPAI2- AP2- AP纖維蛋白生成和降解纖維蛋白生成和降解非交叉連接非交叉連接纖維蛋白纖維蛋白交叉連接交叉連接纖維蛋白纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶FPA,FPB凝血酶凝血酶因子因子X(jué)IIIaA極附屬物極附屬物（A,B,C,H）B142, X,Y,D,E極附屬物多聚體極附屬物多聚體D-D二聚體二聚體-二聚體二聚體復(fù)合物復(fù)合物1,2,3等等X,Y,D,EA極附屬物極附屬物B1542 X,Y,D,E纖維蛋白原纖維蛋白原纖溶酶纖溶酶篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)CRT (capillary resistance test)標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定

7、器法測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法測(cè)定BT診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) 診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)血管性血友病因子抗原測(cè)定（血管性血友病因子抗原測(cè)定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性測(cè)定（血管性血友病因子活性測(cè)定（vWF：A）vWD的分型診斷的分型診斷vWF:Ag、 vWF:A和和F VIII:C正常正常 排除排除vWD血友病血友病AvWF:Ag、 vWF:A和和FVIII:C有一項(xiàng)降低有一項(xiàng)降低vWF:A / vWF:Ag和和FVIII:C/ vWF:Ag接近接近1.0 vWD I型型vWF:A / vWF:Ag 0.7 vWD2A、2B、2M型型FVIII:C / vWF:Ag 0.7 vWD2N亞型和血友病亞型

8、和血友病A篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)臨床意義臨床意義：血清析出血清析出血小板功能血小板功能纖維蛋白原纖維蛋白原數(shù)量數(shù)量血漿異常蛋血漿異常蛋白白影響影響因素因素CRT (clot retraction test)診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) （一）血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定（一）血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定 （platelet associated immunoglobulin, PAIg） PAIgG、PAIgM和和PAIgA ELISA法測(cè)定法測(cè)定 PAIg增高，增高，見(jiàn)于見(jiàn)于ITP、同種免疫性血小板減少性紫、同種免疫性血小板減少性紫 癲及藥物免疫性血小板減少性紫癲等。癲及藥物免疫性血小板減少性紫癲等。 （二）血小板粘

9、附試驗(yàn)（二）血小板粘附試驗(yàn)計(jì)算： 臨床意義：見(jiàn)于血管性血友病，巨PLT綜合征，BM增生，抑制劑使用見(jiàn)于高凝狀態(tài)，血栓病（platelet adhesion test, PAdT）粘附前PLT-粘附后PLT粘附率=粘附前PLT 診斷試診斷試（三）血小板聚集試驗(yàn)（三）血小板聚集試驗(yàn)原理：原理： 誘聚劑誘聚劑 PRP PAgT 臨床意義：臨床意義：見(jiàn)于血小板無(wú)力癥，尿毒癥，見(jiàn)于血小板無(wú)力癥，尿毒癥，BM增生，增生，plt抑制劑使用抑制劑使用見(jiàn)于高凝狀態(tài)，血栓病見(jiàn)于高凝狀態(tài)，血栓病透光度透光度ADP，腎上腺素，凝，腎上腺素，凝血酶，膠原，花生四烯血酶，膠原，花生四烯酸，瑞斯托霉素酸，瑞斯托霉素TA（p

10、latelet aggregation test, PAgT）Tests of thrombus and haemostasis 診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)（四）（四） 血小板激活的分子標(biāo)志物血小板激活的分子標(biāo)志物1、 -血小板球蛋白（血小板球蛋白（ -TG） 血小板第血小板第4因子（因子（PF4）測(cè)定）測(cè)定 2、P-選擇素選擇素(P- selectin, GMP-140) 3、血漿血栓烷、血漿血栓烷B2（TXB2）測(cè)定）測(cè)定篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn) Sysmex CA7000PT原理原理 in Blood in PlasmaPT ReagentFibrinIIIExtrinsic SystemMeasure

11、Clotting TimewithoutTissue FactorCalcium (Ca2+)withoutwithoutNormal Range11-13 secIX37癈癈Ca2+, PLCa2+, PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate APTT原理原理 in Blood in PlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVI

12、IIIIIAPTT ReagentActivatorPLIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acid, silica etc.Calcium (Ca2+)Normal Range32-43 secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+, PLCa2+, PLBloodSamplingTrisodiumCitrate診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)Fbg 測(cè)定原理測(cè)定原理(Clauss Method) in Blood in PlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIX

13、IXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFbg ReagentFibrinMeasurementClotting TimeThrombinNormal Range200-400 mg/dLCalculated forFibrinogen concentration37IIIBloodSamplingTrisodiumCitrateXIII因子定性試驗(yàn)因子定性試驗(yàn) 方法：方法：纖維蛋白凝塊置于纖維蛋白凝塊置于5mol/L尿素溶液中尿素溶液中 參考值：參考值：24h內(nèi)纖維蛋白凝塊不溶解內(nèi)纖維蛋白凝塊不溶解 意義：意義：XIII因子缺陷的篩查試驗(yàn)因

14、子缺陷的篩查試驗(yàn) 24h內(nèi)，尤其是內(nèi)，尤其是2h內(nèi)溶解，提示內(nèi)溶解，提示XIII因子缺乏因子缺乏 見(jiàn)于：先天性見(jiàn)于：先天性XIII因子缺乏癥因子缺乏癥 肝??；肝??；SLE；DIC、原發(fā)性纖溶癥；、原發(fā)性纖溶癥； 轉(zhuǎn)移性肝癌；惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移性肝癌；惡性淋巴瘤凝血酶生成分子標(biāo)志物檢測(cè)原理凝血酶生成分子標(biāo)志物檢測(cè)原理F 1+2：反映凝血酶生成總量及凝血酶原酶活性反映凝血酶生成總量及凝血酶原酶活性 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 F1+2FPA：代表凝血酶生成后對(duì)纖維蛋白原水解能力代表凝血酶生成后對(duì)纖維蛋白原水解能力 纖維蛋白原纖維蛋白原 非連接性纖維蛋白單體非連接性纖維蛋白單體 FPA、FPBSMF

15、C：反映凝血酶作用后纖維蛋白單體的形成反映凝血酶作用后纖維蛋白單體的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度血漿血漿D-二聚體（二聚體（D-dimer, DD ） 正常值正常值 陰性陰性(乳膠凝集法乳膠凝集法) 0-256g/L（ELISA法）法） DD是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志在繼發(fā)性纖溶（如在繼發(fā)性纖溶（如 DIC）為陽(yáng)性）為陽(yáng)性 在原發(fā)性纖溶為陰性。在原發(fā)性纖溶為陰性。？什麼是繼發(fā)性纖溶什麼是繼發(fā)性纖溶 和原發(fā)性纖溶和原發(fā)性纖溶D-D陰性是排除深靜脈血栓（陰性是排除深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞（）和肺血栓栓塞（PE）的重要試驗(yàn)）的重要試驗(yàn) 血

16、漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定 fibrin(ogen) degradation products, FDP 參考值參考值 小于小于5mg/L ？ 什麼是什麼是FDPFDP陽(yáng)性或增高見(jiàn)于陽(yáng)性或增高見(jiàn)于原發(fā)性纖溶、原發(fā)性纖溶、DIC、血栓形成及溶栓等。、血栓形成及溶栓等。 血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test, 3P） 結(jié)果判斷結(jié)果判斷 陰性陰性也是鑒別繼發(fā)性纖溶也是鑒別繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性纖溶的試驗(yàn)與原發(fā)性纖溶的試驗(yàn)陽(yáng)性見(jiàn)于陽(yáng)性見(jiàn)于DIC的早、中期，假陽(yáng)性見(jiàn)于惡性腫瘤、的早、中期，假陽(yáng)性見(jiàn)于惡性腫瘤、大出血、敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等。大出血、敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等。陰性見(jiàn)于正常人、晚期陰性見(jiàn)于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥。和原發(fā)性纖溶癥。3P（plasma protamine paracoagulation test） Tests of thrombus and h