護理病歷書寫規(guī)范課件

1、護理文件書寫規(guī)范護理文件書寫規(guī)范醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例 患者有權(quán)復(fù)印患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護理記體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄錄等客觀病歷資料。等客觀病歷資料。 鑒定醫(yī)療事故材料：患者的鑒定醫(yī)療事故材料：患者的體溫單、醫(yī)體溫單、醫(yī)囑單囑單、護理記錄護理記錄等病歷資料原件。等病歷資料原件。一、護理文件的重要性一、護理文件的重要性 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 6小時小時內(nèi)據(jù)實內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。補記，并加以注明。 嚴禁嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀涂改、偽造、隱匿、銷毀或者或者搶奪病搶

2、奪病歷歷資料。資料。二、護理病歷書寫內(nèi)容二、護理病歷書寫內(nèi)容 包括包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄（一般患體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄（一般患者和危重患者護理記錄）、健康教育單、者和危重患者護理記錄）、健康教育單、護護理計劃理計劃、手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單、（壓瘡評估）（壓瘡評估）。 入院時間：入院時間：常常反映了醫(yī)務(wù)人員對患者就診常常反映了醫(yī)務(wù)人員對患者就診時處置的及時性。時處置的及時性。 死亡時間：死亡時間：必須準確到分鐘，并與醫(yī)療和搶必須準確到分鐘，并與醫(yī)療和搶救記錄相一致。救記錄相一致。這是醫(yī)療糾紛的焦點，故記錄時一定要真實這是醫(yī)療糾紛的焦點，故記錄時一定要真實。體體 溫溫 單單體溫單體溫

3、單1.1.腋溫用藍腋溫用藍“X X”表示；呼吸用藍圓點表示；呼吸用藍圓點“ ”表示；表示；脈搏用紅圓點脈搏用紅圓點“”表示。繪圖清晰，點圓線直，表示。繪圖清晰，點圓線直，點線分明。點線分明。2.2.在在40-4240-42之間填寫入院，手術(shù)，分娩，轉(zhuǎn)科，之間填寫入院，手術(shù)，分娩，轉(zhuǎn)科，死亡等時間及二次手術(shù)時間填寫規(guī)范。填寫死亡等時間及二次手術(shù)時間填寫規(guī)范。填寫相應(yīng)時間相應(yīng)時間具體到分鐘。具體到分鐘。體溫單體溫單3.3.體溫在體溫在37.537.538.438.4之間，每日測之間，每日測4 4次至正常次至正常三天之后。體溫超過三天之后。體溫超過38.538.5，每，每4 4個小時測量個小時測量1

4、 1次體溫至正常三天之后。高熱體溫有降溫后次體溫至正常三天之后。高熱體溫有降溫后的復(fù)測標(biāo)識。的復(fù)測標(biāo)識。降溫后降溫后用紅用紅X X和紅虛線與降溫前和紅虛線與降溫前體溫垂直連接，如體溫垂直連接，如體溫未降體溫未降可在測溫前體溫可在測溫前體溫右上打紅色對勾。右上打紅色對勾。灌腸記錄灌腸記錄EE表示灌腸，表示灌腸，1 1E E表示灌腸后排便一次，表示灌腸后排便一次，0 0E E表示灌腸后無排便，表示灌腸后無排便，2 23E3E表示灌腸表示灌腸3 3次后有次后有2 2次排便，次排便，1 11 1E E表示灌腸前已有一次大便，灌表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，腸后又有一次大便，CC表示導(dǎo)尿，

5、表示導(dǎo)尿， * * 表示大表示大小便失禁。小便失禁。 填寫繪制失真或遺漏填寫繪制失真或遺漏 如高熱患者降溫后無如高熱患者降溫后無降溫標(biāo)志和復(fù)測后體溫；降溫標(biāo)志和復(fù)測后體溫； 隨意填寫隨意填寫 如外出患者隨意填寫體溫、脈如外出患者隨意填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓數(shù)值；死亡時間與醫(yī)生搶救記搏、呼吸、血壓數(shù)值；死亡時間與醫(yī)生搶救記錄不一致等。錄不一致等。 連續(xù)連續(xù)3 3天無大便者，無處理結(jié)果。天無大便者，無處理結(jié)果。存在問題存在問題醫(yī)囑醫(yī)囑 通常是護士對患者進行診療護理的依據(jù)，通常是護士對患者進行診療護理的依據(jù)，具有法律效力。在搶救或手術(shù)過程中，可執(zhí)行具有法律效力。在搶救或手術(shù)過程中，可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，

6、并復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑，并復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后請醫(yī)生及時補開電子醫(yī)囑，護士則搶救結(jié)束后請醫(yī)生及時補開電子醫(yī)囑，護士則應(yīng)仔細查對并及時執(zhí)行，任何漏記、誤記和簽應(yīng)仔細查對并及時執(zhí)行，任何漏記、誤記和簽字不及時都是不允許的。字不及時都是不允許的。醫(yī)醫(yī) 囑囑 本本醫(yī)囑醫(yī)囑1.1.醫(yī)囑處理及時準確，需做皮試的醫(yī)囑在執(zhí)行后醫(yī)囑處理及時準確，需做皮試的醫(yī)囑在執(zhí)行后應(yīng)點擊錄入皮試結(jié)果。應(yīng)點擊錄入皮試結(jié)果。2.2.備用醫(yī)囑要及時執(zhí)行，正確轉(zhuǎn)抄。備用醫(yī)囑要及時執(zhí)行，正確轉(zhuǎn)抄。3.3.醫(yī)生下達醫(yī)囑，因醫(yī)生下達醫(yī)囑，因病人預(yù)付款不夠病人預(yù)付款不夠等原因無法等原因無法執(zhí)行時，應(yīng)及時

7、告訴醫(yī)生和病人家屬，并在護執(zhí)行時，應(yīng)及時告訴醫(yī)生和病人家屬，并在護理記錄單上注明，簽字。理記錄單上注明，簽字。醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行 電子醫(yī)囑實行后，臨時醫(yī)囑要及時執(zhí)電子醫(yī)囑實行后，臨時醫(yī)囑要及時執(zhí)行，行，長期醫(yī)囑醫(yī)囑術(shù)語部分長期醫(yī)囑醫(yī)囑術(shù)語部分也要及時執(zhí)也要及時執(zhí)行，若不點擊執(zhí)行則視為未執(zhí)行行，若不點擊執(zhí)行則視為未執(zhí)行. .護理記錄的概念及作用護理記錄的概念及作用 護理記錄護理記錄 是護士針對護理對象所進行的一系是護士針對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映。包括護士在醫(yī)療護理列護理活動的真實反映。包括護士在醫(yī)療護理活動中，對患者活動中，對患者生命體征、病情生命體征、病情的客觀反映，的客觀反映

8、，各項醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護理措施落實情況和各項醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護理措施落實情況和效果的具體體現(xiàn)的記錄。效果的具體體現(xiàn)的記錄。護理記錄單護理記錄單護理記錄的要求護理記錄的要求1.1.每位入院患者均須建立護理記錄；每位入院患者均須建立護理記錄；2.2.及時、準確、簡明扼要、重點突出、及時、準確、簡明扼要、重點突出、 醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護理措施要體現(xiàn)時效性，學(xué)術(shù)語正確，護理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記什么，寫你所做。做什么記什么，寫你所做。危重患者護理記錄危重患者護理記錄 根據(jù)相應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？茖？频淖o理的護理特點特點書寫，內(nèi)容包括姓書寫，內(nèi)容包括姓名、科別、病案號、床號、頁碼、記錄日期和名、科別、病案

9、號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓 等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 書寫質(zhì)量要求書寫質(zhì)量要求1 1 客觀客觀記錄記錄觀察到的患者情況，記錄囑咐患觀察到的患者情況，記錄囑咐患者的內(nèi)容、所采取的護理措施、患者拒絕接者的內(nèi)容、所采取的護理措施、患者拒絕接受的治療與護理。受的治療與護理。2 2 真實真實記錄記錄實事求是保證護理記錄資料的可實事求是保證護理記錄資料的可信、可靠、可用，充分體現(xiàn)護理工作的準確信、可靠、可用，充分體現(xiàn)護理工作的準

10、確精細。精細。3 3 及時及時記錄記錄特別強調(diào)三個隨時：有問題特別強調(diào)三個隨時：有問題時隨時記錄；病情變化隨時記錄；特殊時隨時記錄；病情變化隨時記錄；特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時記錄。隨時記錄。4 4 準確準確記錄記錄表達準確避免含糊，書寫準表達準確避免含糊，書寫準確避免記錯，內(nèi)容精確與醫(yī)療一致。確避免記錯，內(nèi)容精確與醫(yī)療一致。5 5 完整完整記錄記錄 各項內(nèi)容填寫完整，而且根各項內(nèi)容填寫完整，而且根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和護士的觀察，有針據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和護士的觀察，有針對性的客觀記錄，涉及多個記錄內(nèi)容時對性的客觀記錄，涉及多個記錄內(nèi)容時要注意突出重

11、點。要注意突出重點。動態(tài)反映患者的病情變化動態(tài)反映患者的病情變化 針對患者的具體情況、動態(tài)連續(xù)的針對患者的具體情況、動態(tài)連續(xù)的記錄病情、患者主訴及處理情況和效果記錄病情、患者主訴及處理情況和效果如何，既體現(xiàn)全面整體的護理又為醫(yī)生如何，既體現(xiàn)全面整體的護理又為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。調(diào)整治療方案提供依據(jù)。護理記錄填寫要求護理記錄填寫要求眉欄眉欄 * *填寫齊全，無缺項填寫齊全，無缺項。1 1 科室名稱填寫科室名稱填寫規(guī)范：如：老年神經(jīng)科，規(guī)范：如：老年神經(jīng)科，消化內(nèi)科，等。消化內(nèi)科，等。2 2 年齡年齡：成人：成人：5050歲；兒童：歲；兒童：5 5天；天；6 6個月；個月；1 8/121 8

12、/12歲歲 1 6/30 1 6/30 月月 3 3 床號床號：如：東：如：東6 6；東；東+1+1；北；北1 1。4 4 日期、姓名、性別、住院號、診斷日期、姓名、性別、住院號、診斷按病按病案首頁準確填寫。案首頁準確填寫。護理記錄填寫要求護理記錄填寫要求項目項目1 1 時間時間：使用：使用2424小時制，如：小時制，如：7:007:00；12:0012:00； 18:3018:30； 20:0520:05等。等。2 2 意識意識：患者實際意識狀態(tài)在下方備用欄內(nèi)選擇：患者實際意識狀態(tài)在下方備用欄內(nèi)選擇相應(yīng)的序號，只填序號。相應(yīng)的序號，只填序號。3 3 體溫體溫：只在：只在“體溫體溫”欄內(nèi)填測得

13、數(shù)值，不寫數(shù)欄內(nèi)填測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位。據(jù)單位。4 4 心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖: :只寫只寫實際數(shù)值，不寫單位。實際數(shù)值，不寫單位。5 5 瞳孔瞳孔：單位：單位：mm mm 在相應(yīng)欄內(nèi)填數(shù)值；對光反在相應(yīng)欄內(nèi)填數(shù)值；對光反應(yīng)選擇相應(yīng)序號。應(yīng)選擇相應(yīng)序號。護理記錄填寫要求護理記錄填寫要求項目項目6 6 呼吸機模式呼吸機模式：根據(jù)患者實際情況填寫。：根據(jù)患者實際情況填寫。7 7 人工氣道人工氣道：無：無-不寫，有不寫，有寫序號寫序號8 8 吸氧吸氧：只寫實際數(shù)值，不寫單位。在病情觀察只寫實際數(shù)值，不寫單位。在病情觀察及措施欄記錄及措施欄記錄吸氧方式。

14、吸氧方式。9 9出入量出入量: :入量：包括入量：包括靜滴藥物、口服、胃管、靜滴藥物、口服、胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液。出量：包括腸管輸注的營養(yǎng)液。出量：包括尿、便、嘔尿、便、嘔吐物、引流物，性質(zhì)吐物、引流物，性質(zhì)在病情觀察及措施欄記錄。在病情觀察及措施欄記錄。 護理記錄填寫要求護理記錄填寫要求項目項目1010管路護理管路護理：寫相應(yīng)序號，通暢：寫相應(yīng)序號，通暢對號，不通對號，不通暢暢叉叉叉叉1111傷口、皮膚、末梢循環(huán)傷口、皮膚、末梢循環(huán)：在備用欄內(nèi)選擇相：在備用欄內(nèi)選擇相應(yīng)序號填寫。如有皮膚異常，應(yīng)序號填寫。如有皮膚異常，在病情觀察及在病情觀察及措施欄予以描述。措施欄予以描述。1212分左、右

15、側(cè)臥位、平臥位分左、右側(cè)臥位、平臥位：在相應(yīng)的選項下：在相應(yīng)的選項下打打-對號對號1313壓瘡評分、壓瘡評分、GlasgosGlasgos評分、肌力評分、肌力：填寫評估數(shù)：填寫評估數(shù)值，標(biāo)準見護理記錄夾封底。值，標(biāo)準見護理記錄夾封底。護理記錄填寫要求護理記錄填寫要求項目項目14 14 口腔護理、吸痰口腔護理、吸痰: :做了哪項，在相應(yīng)的選項下做了哪項，在相應(yīng)的選項下打打-對號。異常情況需對號。異常情況需在病情觀察及措施欄在病情觀察及措施欄予以描述。予以描述。15 15 病情觀察及措施病情觀察及措施：記錄患者病情狀況，以及：記錄患者病情狀況，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采

16、取的措施。16 16 護士簽名護士簽名：簽全名，字跡清晰。雙簽名格式：簽全名，字跡清晰。雙簽名格式為為 “帶教老師簽名帶教老師簽名/ /被帶教人簽名被帶教人簽名”。17 17 交班小結(jié)交班小結(jié)：交班護士在交班小結(jié)欄填寫，接：交班護士在交班小結(jié)欄填寫，接班護士交接無疑問，簽名即可。班護士交接無疑問，簽名即可。18 18 首頁右下角寫首頁右下角寫患者家屬的姓名和患者家屬的姓名和聯(lián)系電話聯(lián)系電話，并寫清與患者的關(guān)系。并寫清與患者的關(guān)系。護理記錄書寫（一）護理記錄書寫（一） * *白班記錄白班記錄7:00- 18:597:00- 18:59用用藍黑色中性筆藍黑色中性筆書書寫，夜班記錄寫，夜班記錄19:

17、00-19:00-次日次日6:596:59用用紅色中性紅色中性筆筆書寫。各項生命體征及液入量免記錄單書寫。各項生命體征及液入量免記錄單位名稱。位名稱。 * *液體出入總量白班液體出入總量白班18:0018:00用藍筆作用藍筆作12h12h小結(jié)，小結(jié)，至次晨至次晨6:006:00夜班用紅筆夜班用紅筆12h12h小結(jié)及小結(jié)及24h24h總結(jié)，總結(jié)，根據(jù)病情需要作分類小結(jié)。根據(jù)病情需要作分類小結(jié)。 * *嚴禁使用圓珠筆嚴禁使用圓珠筆書寫書寫護理記錄單。護理記錄單。 * *記錄間隔時間不大于記錄間隔時間不大于1 1小時。小時。護理記錄書寫（二）護理記錄書寫（二） *選擇恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語和公認的縮寫，認真

18、查選擇恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語和公認的縮寫，認真查閱并簽名，上級護士負責(zé)審查修改下級護士閱并簽名，上級護士負責(zé)審查修改下級護士的記錄，進修、實習(xí)護生書寫的護理記錄應(yīng)的記錄，進修、實習(xí)護生書寫的護理記錄應(yīng)有帶教老師確認并簽字。有帶教老師確認并簽字。* 字跡清楚、字體端莊，保持表格整潔，不得字跡清楚、字體端莊，保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。涂改、剪貼和濫用簡化字。護理記錄書寫（三）護理記錄書寫（三） * *急危重患者在搶救結(jié)束后急危重患者在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)實補小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記，并加以注明。 * *書寫時不慎寫錯，可在錯誤的字上劃雙書寫時不慎寫錯，可在錯誤的字上劃雙斜線，然后

19、接著寫。如：斜線，然后接著寫。如：“頭痛劇列烈頭痛劇列烈”手術(shù)前后護理記錄手術(shù)前后護理記錄術(shù)前護理記錄：術(shù)前護理記錄：手術(shù)名稱，對病情的觀察、術(shù)前準手術(shù)名稱，對病情的觀察、術(shù)前準備情況、健康教育及向病人交待的注意事項、術(shù)前備情況、健康教育及向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥和特殊病情變化。用藥和特殊病情變化。術(shù)后護理記錄：術(shù)后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、者返回病室時間及意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等的術(shù)后術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等的術(shù)后病情變化。病情變化。孕、產(chǎn)

20、婦護理記錄孕、產(chǎn)婦護理記錄產(chǎn)前記錄產(chǎn)前記錄 胎位、胎心、宮縮等；胎位、胎心、宮縮等；產(chǎn)后記錄產(chǎn)后記錄 分娩時間、方式及陰道流分娩時間、方式及陰道流血、排尿等情況以及嬰兒性別、有無血、排尿等情況以及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況。窒息、畸形等情況。死亡護理記錄死亡護理記錄 必須準確記錄患者死亡的具體時間，必須準確記錄患者死亡的具體時間，精確到分鐘，心電圖直線時間，并與精確到分鐘，心電圖直線時間，并與醫(yī)療記錄一致。醫(yī)療記錄一致。護理記錄描述護理記錄描述-入院入院* * 患者以意識不清患者以意識不清2 2小時之主訴，于小時之主訴，于10pm10pm由急診由急診科車入病區(qū)。意識呈淺昏迷科車入病區(qū)。意識

21、呈淺昏迷, ,雙側(cè)瞳孔等大等雙側(cè)瞳孔等大等園園. .光反射存在光反射存在, ,面色潮紅面色潮紅, ,體溫高體溫高. .呼吸急促呼吸急促, ,尿失禁尿失禁, ,全身皮膚粘膜完整全身皮膚粘膜完整. .左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)4 43cm3cm瘀斑，左手背瘀斑，骶尾部瘀斑，左手背瘀斑，骶尾部2 24cm4cm壓紅，壓紅，給予心電監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧給予心電監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧2 2升升/ /分，頭枕冰袋分，頭枕冰袋物理降溫物理降溫, ,壓紅局部給予減壓貼保護。壓紅局部給予減壓貼保護。護理記錄描述護理記錄描述體溫升高體溫升高* *體溫體溫38.5,38.5,告知主管醫(yī)生告知主管醫(yī)生, ,頭枕冰袋，頭枕冰袋，溫

22、水擦浴，持續(xù)物理降溫。溫水擦浴，持續(xù)物理降溫。* *出汗較多，體溫降至出汗較多，體溫降至37.637.6。* *四肢溫暖四肢溫暖, ,物理降溫有效物理降溫有效, ,持續(xù)物理降溫。持續(xù)物理降溫。* *體溫為體溫為37 37 ，出汗多，更換衣服，出汗多，更換衣服. .護理記錄描述護理記錄描述氣道護理氣道護理* * 痰多，不易咳出，給予氣管內(nèi)吸痰，痰痰多，不易咳出，給予氣管內(nèi)吸痰，痰液為大量黃粘痰。液為大量黃粘痰。* * 咳痰，黃色，左下肺呼吸音粗，可聞及咳痰，黃色，左下肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。痰鳴音。 * * 黃白黏痰黃白黏痰, ,遵醫(yī)囑查血氣遵醫(yī)囑查血氣. .五分類五分類. .腎功腎功離子九項

23、離子九項. .凝血四項，已送檢。凝血四項，已送檢。* * 更換呼吸機管道，更換濕化罐。更換呼吸機管道，更換濕化罐。護理記錄描述護理記錄描述基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理* *擦浴一次，骶尾部有一擦浴一次，骶尾部有一4 4* *3cm3cm壓紅，壓之不退，壓紅，壓之不退，予以減壓貼保護，加強翻身。予以減壓貼保護，加強翻身。* *剪指甲，剃須。剪指甲，剃須。* *氣壓治療雙下肢氣壓治療雙下肢3030分鐘。分鐘。* *機械輔助排痰機械輔助排痰2020分鐘。分鐘。* *口腔護理一次，口腔黏膜完整，氣管插管固口腔護理一次，口腔黏膜完整，氣管插管固定在位，距門齒定在位，距門齒24cm24cm。護理記錄描述護理記錄描述基

24、礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理 * * 翻身，皮膚黏膜完整翻身，皮膚黏膜完整, ,骶尾部有壓紅，骶尾部有壓紅， 減壓貼保護。減壓貼保護。 * * 出汗多出汗多, ,更換衣服床單更換衣服床單, ,更換電極片。更換電極片。 * * 會陰護理一次，會陰部清洗后干凈無異會陰護理一次，會陰部清洗后干凈無異味。味。 * * 口腔護理一次口腔護理一次, ,口腔黏膜完整無異味?？谇火つね暾麩o異味。 護理記錄描述護理記錄描述基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理* * 更換股靜脈（頸靜脈）置管貼膜。留置針在更換股靜脈（頸靜脈）置管貼膜。留置針在位，穿此處距針柄位，穿此處距針柄1515厘米，回血良好，穿刺厘米，回血良好，穿刺部位干燥無紅腫。部位干燥無

25、紅腫。* * 股靜脈（頸靜脈）置管單腔回血不暢，用肝股靜脈（頸靜脈）置管單腔回血不暢，用肝素鹽水處置后回血良好，接靜脈輸液。素鹽水處置后回血良好，接靜脈輸液。護理記錄描述護理記錄描述-藥物治療藥物治療* * （生理鹽水（生理鹽水20ml20ml氨溴索氨溴索30mg30mg）霧化吸入二十）霧化吸入二十分鐘。分鐘。* * 穿刺部位無紅腫穿刺部位無紅腫, ,滲出滲出, ,有回血。有回血。* * 順利輸完順利輸完, ,穿刺部位無腫脹穿刺部位無腫脹, ,回血良好。回血良好。 * * 主訴無法入睡，給安定肌肉注射。主訴無法入睡，給安定肌肉注射。* * 給予賴氨匹林靜脈滴入。給予賴氨匹林靜脈滴入。* * 傷

26、口劇烈疼痛，與傷口劇烈疼痛，與查對，給杜冷丁肌肉查對，給杜冷丁肌肉注射。注射。* * 疼痛緩解，安靜入睡疼痛緩解，安靜入睡。護理記錄描述護理記錄描述-輸血輸血* * 輸輸B B型紅細胞懸液，與型紅細胞懸液，與核對血型核對血型, ,血血編號編號, ,血量均無誤，輸液部位回血良好。血量均無誤，輸液部位回血良好。* * 輸血過程順利輸血過程順利, ,無反應(yīng)無反應(yīng), ,被動活動四肢。被動活動四肢。護理記錄描述護理記錄描述-輸血異常輸血異常* * 患者寒戰(zhàn)患者寒戰(zhàn), ,四肢冰冷四肢冰冷, ,給予加蓋棉被給予加蓋棉被, ,暫停暫停輸血輸血, ,再次核對血型再次核對血型, ,查對無誤查對無誤, ,告知主管告

27、知主管大夫。大夫。* * 遵醫(yī)囑給予肌肉注射異丙嗪遵醫(yī)囑給予肌肉注射異丙嗪, ,繼續(xù)觀察。繼續(xù)觀察。 * * 生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn), ,遵醫(yī)囑繼續(xù)緩慢輸血遵醫(yī)囑繼續(xù)緩慢輸血 注注意觀察有無輸血反應(yīng)。意觀察有無輸血反應(yīng)。* * 輸血無反應(yīng)，結(jié)束。輸血無反應(yīng)，結(jié)束。護理記錄描述護理記錄描述輔助呼吸輔助呼吸* * 遵醫(yī)囑急查血氣遵醫(yī)囑急查血氣, ,結(jié)果告知主管大夫血氣結(jié)果告知主管大夫血氣結(jié)果提示：結(jié)果提示：PH7.20, PCOPH7.20, PCO2 29.1Kpa9.1Kpa。 醫(yī)醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)為：潮氣量為生調(diào)整呼吸機參數(shù)為：潮氣量為450450毫升毫升, ,吸呼比為吸呼比為1:3.51

28、:3.5，余參數(shù)不變。，余參數(shù)不變。護理記錄描述護理記錄描述-病情病情* * 協(xié)助左側(cè)臥位協(xié)助左側(cè)臥位, ,被動活動四肢被動活動四肢, ,受壓部位皮膚完受壓部位皮膚完整整, ,無壓紅。無壓紅。* * 氣管內(nèi)吸痰為少量白黏痰，更換氣管切開處傷氣管內(nèi)吸痰為少量白黏痰，更換氣管切開處傷口敷料?？诜罅?。* * 面色潮紅面色潮紅, ,體溫高，給予溫水擦浴物理降溫。體溫高，給予溫水擦浴物理降溫。意識呈淺昏迷狀態(tài)意識呈淺昏迷狀態(tài), ,壓眶有反應(yīng)壓眶有反應(yīng), ,雙側(cè)瞳孔等大雙側(cè)瞳孔等大等圓等圓, ,對光反應(yīng)存在。對光反應(yīng)存在。護理記錄描述護理記錄描述-引流管引流管* * 腹腔引流液為血性，已告知主管醫(yī)生。腹腔

29、引流液為血性，已告知主管醫(yī)生。* * 膀胱造瘺沖洗液清亮。膀胱造瘺沖洗液清亮。* * 盆腔引流液為血性。盆腔引流液為血性。* * 胸腔引流液為血性，量多，已告知主管胸腔引流液為血性，量多，已告知主管 醫(yī)生。醫(yī)生。護理記錄描述護理記錄描述-標(biāo)本取樣標(biāo)本取樣* *在無菌操作下留取血（尿、痰）培養(yǎng)標(biāo)本。在無菌操作下留取血（尿、痰）培養(yǎng)標(biāo)本。* *行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液生化、常規(guī)標(biāo)行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液生化、常規(guī)標(biāo)本并送檢。去枕平臥本并送檢。去枕平臥6 6小時。小時。* *在無菌操作下留取腹腔引流液標(biāo)本，已送在無菌操作下留取腹腔引流液標(biāo)本，已送檢。檢。護理記錄描述護理記錄描述-小結(jié)小結(jié)* * 患者

30、意識呈淺昏迷狀態(tài)患者意識呈淺昏迷狀態(tài), ,雙側(cè)瞳孔等大等圓雙側(cè)瞳孔等大等圓, ,直直徑約徑約3 3毫米毫米, ,光反應(yīng)存在光反應(yīng)存在, ,經(jīng)口氣管插管在位經(jīng)口氣管插管在位, ,距距門齒門齒2323厘米厘米, ,呼吸機呼吸機SIMVSIMV模式模式,FiO,FiO2 2為為50%50%，f16f16次次/ /分，分，VT 450VT 450毫升毫升, , 吸呼比為吸呼比為1:3.5, 1:3.5, 尿液淡尿液淡黃清亮黃清亮, ,左手背留置針在位左手背留置針在位, ,回抽有血回抽有血, ,周圍無周圍無紅腫紅腫, ,滲出。滲出。16:1016:10在輸血中發(fā)生寒戰(zhàn)在輸血中發(fā)生寒戰(zhàn), ,經(jīng)對癥經(jīng)對癥處

31、理處理5050分鐘后癥狀緩解分鐘后癥狀緩解, ,繼續(xù)輸血繼續(xù)輸血. .于于17:3017:30順順利輸完利輸完. .現(xiàn)生命體征平穩(wěn)現(xiàn)生命體征平穩(wěn). .請密切觀察病情變化請密切觀察病情變化, ,加強人工氣道管理。加強人工氣道管理。護理記錄描述護理記錄描述-搶救搶救* * 意識呈深昏迷意識呈深昏迷, ,心率突然下降心率突然下降, ,雙側(cè)瞳孔散大固雙側(cè)瞳孔散大固定定, ,對光反應(yīng)不存在對光反應(yīng)不存在, ,告知告知ICUICU主管醫(yī)生主管醫(yī)生, ,立即搶立即搶救，嚴密觀察病情變化。救，嚴密觀察病情變化。* * 心率繼續(xù)下降心率繼續(xù)下降, ,血壓下降。遵醫(yī)囑給藥。血壓下降。遵醫(yī)囑給藥。* * 心跳突然停

32、止心跳突然停止, ,立即行胸外心臟按壓。繼續(xù)給立即行胸外心臟按壓。繼續(xù)給藥。藥。心電圖出現(xiàn)室顫波，心電圖出現(xiàn)室顫波，300J300J電除顫一次，給藥。電除顫一次，給藥。心律未恢復(fù)正常，再次心律未恢復(fù)正常，再次360J360J電除顫一次。電除顫一次。* * 升壓藥泵入。升壓藥泵入。護理記錄描述護理記錄描述-搶救搶救* * 20:08 20:08血壓測不出血壓測不出, ,升壓藥持續(xù)泵入升壓藥持續(xù)泵入,360J,360J電除電除顫一次。顫一次。* * 自主呼吸未恢復(fù)自主呼吸未恢復(fù), ,繼續(xù)心外按壓繼續(xù)心外按壓, ,呼吸機輔助呼呼吸機輔助呼吸。遵醫(yī)囑給藥。吸。遵醫(yī)囑給藥。* * 持續(xù)心外按壓持續(xù)心外按

33、壓, ,自主心率仍未恢復(fù)，血壓仍測自主心率仍未恢復(fù)，血壓仍測不出。遵醫(yī)囑給藥。不出。遵醫(yī)囑給藥。 * * 經(jīng)積極搶救經(jīng)積極搶救, ,心跳、呼吸仍未恢復(fù)，心電圖呈心跳、呼吸仍未恢復(fù)，心電圖呈直線，宣布臨床死亡。直線，宣布臨床死亡。* * 尸體料理后送往太平間。尸體料理后送往太平間。存在問題（一）存在問題（一）1. 1. 記錄單上記有記錄單上記有“手術(shù)順利，麻醉滿意手術(shù)順利，麻醉滿意，安，安返病返病 房房”。還有護理記錄中寫有。還有護理記錄中寫有“今上午今上午患者行患者行* * * *檢查，檢查，術(shù)中順利術(shù)中順利，安返病房，安返病房”等，等，把把親眼親眼未見未見 的情況的情況隨意記錄隨意記錄在護理

34、記錄單在護理記錄單上，這難免使人上，這難免使人 對記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。對記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。 2.2.護理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況，處護理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況，處理的護理措施及效果，準確判斷體現(xiàn)在處理理的護理措施及效果，準確判斷體現(xiàn)在處理的方法是否正確，而的方法是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。不需寫具體分析內(nèi)容。存在問題（二）存在問題（二）3.3.重危患者有時未按要求記錄生命體征，重?；颊哂袝r未按要求記錄生命體征，并且在護理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯誤并且在護理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯誤的現(xiàn)象，如的現(xiàn)象，如阿托品阿托品0.5 mg0.5 mg寫成寫成0.50.5，這些，這些疏忽使

35、得醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性難疏忽使得醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性難以釋明，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律以釋明，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。責(zé)任的相關(guān)性。存在問題（三）存在問題（三）4.4.修改不規(guī)范修改不規(guī)范 在重新轉(zhuǎn)抄和補改時，出在重新轉(zhuǎn)抄和補改時，出現(xiàn)了同一個人的筆跡完成不同班次的護現(xiàn)了同一個人的筆跡完成不同班次的護理記錄的情況。并出現(xiàn)刀刮、涂改等現(xiàn)理記錄的情況。并出現(xiàn)刀刮、涂改等現(xiàn)象，病歷因原始記錄真實性特征的降低象，病歷因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值。而影響了可利用價值。存在問題（四）存在問題（四）5.5.醫(yī)護溝通不夠醫(yī)護溝通不夠 醫(yī)療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙醫(yī)

36、療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源誤差方在收集患者資料過程中信息來源誤差而產(chǎn)生的。應(yīng)參看對方記錄，力求準確，而產(chǎn)生的。應(yīng)參看對方記錄，力求準確，醫(yī)護記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致醫(yī)護記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致。如果。如果發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)及時核實后修改。核實后修改。存在問題（五）存在問題（五）6.6.護護溝通不夠護護溝通不夠 護理記錄必須由全科護士全力合護理記錄必須由全科護士全力合作，要注意作，要注意時段性時段性和和連續(xù)性連續(xù)性，要考慮，要考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現(xiàn)等都

37、要一一交決，新的問題何時出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護士的每一次記錄均要看清接清楚。護士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容，以求上一班所寫內(nèi)容，以求連貫、協(xié)調(diào)、連貫、協(xié)調(diào)、完整。完整。例如：體溫問題例如：體溫問題 包括：入院教育、疾病知識、檢查項包括：入院教育、疾病知識、檢查項目、藥物知識、醫(yī)療護理知識、飲食、睡目、藥物知識、醫(yī)療護理知識、飲食、睡眠、排泄知識、手術(shù)前后教育、眠、排泄知識、手術(shù)前后教育、專科知識?？浦R等內(nèi)容等內(nèi)容。分次簽字分次簽字，不要一次全簽。，不要一次全簽。健康教育健康教育 包括：服藥指導(dǎo)、飲食要求、休息包括：服藥指導(dǎo)、飲食要求、休息原則、康復(fù)、活動及生活中應(yīng)注意事項原則、康

38、復(fù)、活動及生活中應(yīng)注意事項等內(nèi)容?？稍诔鲈呵暗葍?nèi)容。可在出院前1 12 2天發(fā)放。天發(fā)放。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)病情交班病情交班（1 1）順序順序 按床號先后，出院、入院手按床號先后，出院、入院手 術(shù)、及重點護理病人。術(shù)、及重點護理病人。 （2 2）新入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、危重病新入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、危重病 人用人用紅筆標(biāo)明紅筆標(biāo)明。 （3 3）內(nèi)容真實，重點突出，簡潔明了，）內(nèi)容真實，重點突出，簡潔明了，體現(xiàn)專科特點。體現(xiàn)?？铺攸c。護理計劃（一）護理計劃（一）1 1、用、用藍黑色中性筆藍黑色中性筆書寫。書寫。2 2、日期及停止日期，用、日期及停止日期，用X XX X表示，即表示，即X X月月X

39、X日，若需記錄時間則在月、日日，若需記錄時間則在月、日 下下方用方用2424小時時間表示。如小時時間表示。如3 31414，1515：4545表示表示3 3月月1414日，日，1515點點4545分。分。護理計劃（二）護理計劃（二）3 3、護理問題：根據(jù)疾病、心理、家庭、社、護理問題：根據(jù)疾病、心理、家庭、社會等因素，找出病人已存在或潛在的，會等因素，找出病人已存在或潛在的，能用護理方法解決或部分解決的健康問能用護理方法解決或部分解決的健康問題，即為護理問題。題，即為護理問題。護理問題護理問題均應(yīng)按時均應(yīng)按時間順序編寫，分條列出，記錄于護理計間順序編寫，分條列出，記錄于護理計劃單中。切忌將醫(yī)療

40、診斷、治療檢查名劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、治療檢查名稱、護理措施等作為護理問題。稱、護理措施等作為護理問題。護理計劃（三）護理計劃（三）4 4、護理措施：根據(jù)患者的護理問題，分條、護理措施：根據(jù)患者的護理問題，分條 列出相應(yīng)的護理措施。列出相應(yīng)的護理措施。5 5、措施依據(jù)：書寫護理措施的理由和病、措施依據(jù)：書寫護理措施的理由和病 理、生理及臨床等方面的依據(jù)。理、生理及臨床等方面的依據(jù)。護理計劃（四）護理計劃（四）6 6、效果評價：每個護理措施停止時，應(yīng)記、效果評價：每個護理措施停止時，應(yīng)記錄停止時間，并在效果評價欄內(nèi)具體記錄停止時間，并在效果評價欄內(nèi)具體記錄該措施達到的效果，是否有效地解決錄該措

41、施達到的效果，是否有效地解決了病人的問題，不能只填寫了病人的問題，不能只填寫“好好”“”“較較好好”“”“滿意滿意”“”“不好不好”等簡單評語。等簡單評語。7 7、簽全名簽全名。8 8、每頁下方填寫頁數(shù)。、每頁下方填寫頁數(shù)。壓瘡評估壓瘡評估 1 1 重?；颊呷朐簳r應(yīng)立即完成。重?；颊呷朐簳r應(yīng)立即完成。 2 2 每周由責(zé)任組長檢查評估一次，評分每周由責(zé)任組長檢查評估一次，評分 不變時應(yīng)簽名、寫明日期。不變時應(yīng)簽名、寫明日期。 3 3 評分變化時應(yīng)重新評分并簽字。評分變化時應(yīng)重新評分并簽字。護理文件書寫質(zhì)量評價標(biāo)準護理文件書寫質(zhì)量評價標(biāo)準 標(biāo)題標(biāo)題考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值分值書寫書寫要求要求10分分眉

42、欄各項和日期填寫完全、準確、規(guī)范、眉欄各項和日期填寫完全、準確、規(guī)范、無涂、改、刮；并根據(jù)醫(yī)囑及時修改診斷無涂、改、刮；并根據(jù)醫(yī)囑及時修改診斷5使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表達準確，語使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表達準確，語句通順、簽全名句通順、簽全名5入院入院評估評估10分分患者入院評估在患者入院評估在2小時內(nèi)完成，評估及時、小時內(nèi)完成，評估及時、全面全面4入院評估表項目填寫齊全，內(nèi)容規(guī)范、信入院評估表項目填寫齊全，內(nèi)容規(guī)范、信息準確息準確3入院評估不可盲目轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的記錄，要重入院評估不可盲目轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的記錄，要重點反映護理上的問題。點反映護理上的問題。3體體溫溫單單10分分腋溫用藍腋溫用藍表示；呼吸用藍圓點表示；脈搏用紅圓點表示；呼吸用藍圓點表示；脈搏用紅圓點表示。繪圖清晰、線直、點線分明表示。繪圖清晰、線直、點線分明2在在40-42之間填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡之間填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等時間及二次手術(shù)時間填寫規(guī)范等時間及二次手術(shù)時間填寫規(guī)范2入院前三天測兩次體溫（入院前三天測兩次體溫（8am、4pm）/術(shù)前一天、術(shù)前一天、術(shù)后三天測術(shù)后三天測4小時體溫，體溫正常者每次測量一次小時體溫，體溫正常者每次測量一次/體體溫未查中斷，護理記錄單上注明原因溫未查中斷，護理記錄單上注明原因/測通溫時如人不測通溫時如人不在，