植物狀態(tài)ppt課件

1、流行病學(xué)：據(jù)報(bào)道，PVS的年發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)，腦外傷引起PVS的患病率約為4/100萬(wàn)。1980年世界資料庫(kù)的統(tǒng)計(jì)資料顯示1373例腦外傷后昏迷超過(guò)6小時(shí)的患者中，有140例（約10%）處于PVS；而昏迷超過(guò)24小時(shí)者發(fā)生PVS的比例達(dá)10%至24%美國(guó)1992年統(tǒng)計(jì)PVS患者大約有1.52.5萬(wàn)人，其中兒童約0.6萬(wàn)。日本1984年估計(jì)PVS患者大約有70008000人。英國(guó)1976年P(guān)VS患者大約有10003000人。國(guó)內(nèi)至今尚無(wú)PVS發(fā)病情況的具體統(tǒng)計(jì)報(bào)告。據(jù)粗略估計(jì)，我國(guó)PVS患者約有7萬(wàn)10萬(wàn)人。第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。1病因病理病因病理去皮質(zhì)狀態(tài)(亦稱植物人)，系各種原因造成的大

2、腦皮質(zhì)廣泛性損傷，而皮質(zhì)下功能尚保存或部分保存的一種特殊意識(shí)障礙狀態(tài)。 1急性損傷這是PVS的最常見(jiàn)原因。術(shù)后創(chuàng)傷最為常見(jiàn)，包括交通事故、槍傷及產(chǎn)傷等非創(chuàng)傷性損傷。包括所有各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心跳、呼吸驟停、窒息、絞死、溺水等；各種嚴(yán)重持續(xù)性低血壓發(fā)作腦血管意外，如腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；此外還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。 2變性及代謝性疾病老年癡呆癥病、多發(fā)性腦梗死、癡呆、Pick病、Creuzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常見(jiàn)的病因病情。兒童常見(jiàn)于神經(jīng)節(jié)脂質(zhì)沉積，腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質(zhì)變性等疾病 3

3、畸形包括無(wú)腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等 第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)其臨床表現(xiàn)有以下幾個(gè)特征： 1隨意運(yùn)動(dòng)喪失，肢體對(duì)疼痛性刺激有時(shí)有屈曲性逃避反應(yīng)。病人不能自行活動(dòng)或變換體位，只能躺在床上，必須由別人護(hù)理和照料。 2思維活動(dòng)喪失3其眼瞼可以睜開(kāi)，眼球呈現(xiàn)無(wú)目的的活動(dòng)。4.存在睡眠覺(jué)醒周期，表現(xiàn)為間歇性的覺(jué)醒。5.不會(huì)說(shuō)話，不能理解語(yǔ)言，有時(shí)即使眼睛可以注視，但也不能辨認(rèn)。 6主動(dòng)飲食能力喪失，不能訴說(shuō)饑飽，有時(shí)有吞咽、咀嚼、磨牙等動(dòng)作。 7大小便失禁。 第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。3臨床表現(xiàn) 重型腦損傷后昏迷的患者，其恢復(fù)過(guò)程并不都經(jīng)過(guò)植物狀態(tài)，只有很少數(shù)患者進(jìn)入VS或PVS。

4、此類患者往往于外傷后陷入深昏迷，數(shù)日乃至13周漸漸睜眼，對(duì)疼痛刺激似有反應(yīng)，有覺(jué)醒而無(wú)知覺(jué)，或似醒非醒狀態(tài)，患者雖睜眼并可有眨眼和徘徊性眼球運(yùn)動(dòng)，但對(duì)恐嚇?biāo)坪醪⒉蛔⒁猓贁?shù)有時(shí)眼球能跟隨物體的移動(dòng)而移動(dòng)。這種眼球跟蹤反映枕間腦通路未完全破壞，但并不意味著皮質(zhì)整體功能的恢復(fù)?；颊呖捎星榫w反應(yīng)，對(duì)有害刺激或大聲喊叫，或可引起呻吟、嘆氣、睜眼、皺眉、苦相、呼吸改變，以及肢體屈曲等，但多數(shù)情況下表現(xiàn)為安靜狀態(tài)。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。4臨床表現(xiàn) 肢體呈癱瘓，腹壁反射消失，有時(shí)能引出腱反射和錐體束征，重刺激可引起肢體屈曲反應(yīng)。常有明顯的抓握反射，好像在抓東西，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部可引起姿勢(shì)的改變，可有吸吮、咀嚼動(dòng)作，把

5、水和食物送入口中可出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，但這種食法不足以維持生命，往往需要管飼喂養(yǎng)，上述表現(xiàn)對(duì)于不上述表現(xiàn)對(duì)于不熟悉熟悉VS患者的醫(yī)務(wù)人員及陪伴家屬往往看患者的醫(yī)務(wù)人員及陪伴家屬往往看成有意識(shí)活動(dòng)，造成不切實(shí)際的樂(lè)觀。成有意識(shí)活動(dòng)，造成不切實(shí)際的樂(lè)觀。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。5 輔助檢查：第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。6診斷與鑒別 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)VS的診斷，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)以大腦皮質(zhì)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)以大腦皮質(zhì)功能的有無(wú)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，一旦患者能以功能的有無(wú)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，一旦患者能以指令作出睜眼、抓握等動(dòng)作，即提示皮質(zhì)指令作出睜眼、抓握等動(dòng)作，即提示皮質(zhì)功能已開(kāi)始恢復(fù)。功能已開(kāi)始恢復(fù)。第七頁(yè)

6、，共四十三頁(yè)。7診斷標(biāo)準(zhǔn) 1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)制定VS臨床診斷依據(jù)為：（1）恢復(fù)睡眠覺(jué)醒周期；（2）自動(dòng)保持血壓及呼吸規(guī)律；（3）缺乏孤立性局部的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；（4）不能發(fā)聲，不能遵囑；（5）缺乏持續(xù)性眼球跟蹤活動(dòng)等，患者被描述成醒狀但無(wú)意識(shí)，無(wú)認(rèn)知或無(wú)情感功能。上述癥狀持續(xù)時(shí)間因病不同而不同。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。81996年我國(guó)制定VS診斷標(biāo)準(zhǔn)是 （1）認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令（執(zhí)行指令（2）能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼）能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼（3）.有睡眠有睡眠-覺(jué)醒周期（覺(jué)醒周期（4）.可有無(wú)目的可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)（性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)（5

7、）.不能理解和表達(dá)語(yǔ)不能理解和表達(dá)語(yǔ)言言（6）.保持自主呼吸和血壓（保持自主呼吸和血壓（7）.丘腦丘腦下部及腦干功能基本保持。植物狀態(tài)下部及腦干功能基本保持。植物狀態(tài)(VS)持續(xù)一個(gè)月以上稱為持續(xù)性植物狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上稱為持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)。 第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。9認(rèn)知功能喪失認(rèn)知功能喪失 認(rèn)知功能喪失是指對(duì)自身或外界刺激（如認(rèn)知功能喪失是指對(duì)自身或外界刺激（如視、聽(tīng)、觸、痛等）缺乏有意識(shí)的情感和視、聽(tīng)、觸、痛等）缺乏有意識(shí)的情感和行為反應(yīng)。丘腦下部及腦干功能是指心跳、行為反應(yīng)。丘腦下部及腦干功能是指心跳、呼吸、血壓及腦干反射（包括瞳孔、角膜、呼吸、血壓及腦干反射（包括瞳孔、角膜、眼頭

8、、眼前庭、咳嗽、吞咽、嘔吐等反射）眼頭、眼前庭、咳嗽、吞咽、嘔吐等反射）第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。10腦干自上而下分6個(gè)功能面，可選用10個(gè)腦干反射（BSR）來(lái)判定腦干諸平面功能情況，以了解疾病發(fā)展趨勢(shì)，判定預(yù)后。 腦干正常神經(jīng)反射以及病理神經(jīng)反射的存在與否，對(duì)判定腦神經(jīng)功能損害或受抑制的程度，進(jìn)而對(duì)患者的病情預(yù)后做出相應(yīng)的判斷有重要意義，更是判別患者昏迷層面（皮層、間腦、中腦、橋腦、延腦）以及判定腦死亡的重要依據(jù)。對(duì)相關(guān)腦干神經(jīng)反射的了解與掌握，有助于臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中更好的把握患者的病情，從而更好地把握臨床醫(yī)療。 第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。11睫狀脊髓反射（睫狀脊髓反射（CSR）：疼痛刺激鎖骨上區(qū)

9、引起同側(cè)瞳孔擴(kuò)大。意義：此反射消失提示損害）：疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔擴(kuò)大。意義：此反射消失提示損害擴(kuò)展至間腦平面擴(kuò)展至間腦平面額眼輪匝肌反射（額眼輪匝肌反射（FOMR）：檢查時(shí)用手指向外上方牽拉患者眉梢外側(cè)皮膚并固定，然）：檢查時(shí)用手指向外上方牽拉患者眉梢外側(cè)皮膚并固定，然后用扣診錘輕扣其手指，引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼。意義：此反射消失為間腦后用扣診錘輕扣其手指，引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受中腦平面受累。累。垂直性前庭反射（垂直性前庭反射（VOVR）：患者俯頭或仰鈄時(shí)雙眼與頭的動(dòng)作呈反方向上下垂直運(yùn)動(dòng)。意義：此反）：患者俯頭或仰鈄時(shí)雙眼與頭的動(dòng)作呈反方向上

10、下垂直運(yùn)動(dòng)。意義：此反射消失為間腦射消失為間腦-中腦平面受累。中腦平面受累。瞳孔對(duì)光反射（瞳孔對(duì)光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔縮小。意義：此反射消失是損害擴(kuò)及中腦平面）：光刺激引起瞳孔縮小。意義：此反射消失是損害擴(kuò)及中腦平面的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。角膜反射（角膜反射（CR）：用棉花輕觸角膜一起閉眼。意義：此反射消失提示腦橋平面受損。）：用棉花輕觸角膜一起閉眼。意義：此反射消失提示腦橋平面受損。嚼肌反射（嚼肌反射（MR）：扣擊頦部一起嚼肌收縮。意義：反射消失是腦橋平面受累。）：扣擊頦部一起嚼肌收縮。意義：反射消失是腦橋平面受累。水平性前庭眼反射（水平性前庭眼反射（HOVR）：頭向左右移動(dòng)時(shí)雙眼球呈反方

11、向水平移動(dòng)。意義：此反射消失提）：頭向左右移動(dòng)時(shí)雙眼球呈反方向水平移動(dòng)。意義：此反射消失提示腦橋下部平面受累。示腦橋下部平面受累。眼心反射（眼心反射（OCR）：壓迫眼球引起心率減慢。意義：此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。）：壓迫眼球引起心率減慢。意義：此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。掌頦反射（掌頦反射（VMR）：輕劃手掌大魚(yú)際區(qū)引起同側(cè)頦肌收縮。意義：此反射的出現(xiàn)提示皮質(zhì)）：輕劃手掌大魚(yú)際區(qū)引起同側(cè)頦肌收縮。意義：此反射的出現(xiàn)提示皮質(zhì)-皮皮質(zhì)下平面受累。質(zhì)下平面受累。角膜下頜反射（角膜下頜反射（CMR）：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動(dòng)。意義：）：輕觸角膜引起閉眼，而且引

12、起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動(dòng)。意義：此反射出現(xiàn)為間腦此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。12 其中前其中前8種為生理反射，在腦干損傷時(shí)可依種為生理反射，在腦干損傷時(shí)可依次消失。后次消失。后2種為病理反射，當(dāng)損傷累及腦種為病理反射，當(dāng)損傷累及腦干時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。根據(jù)檢查結(jié)果，功能障礙干時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。根據(jù)檢查結(jié)果，功能障礙平面自上而下分為：皮質(zhì)平面自上而下分為：皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面，間皮質(zhì)下平面，間腦平面，間腦腦平面，間腦-中腦平面，中腦平面，腦橋中腦平面，中腦平面，腦橋平面，延腦平面。平面，延腦平面。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。13臨床意義臨床意義 病理

13、性掌頦反射出現(xiàn)示皮質(zhì)病理性掌頦反射出現(xiàn)示皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)受累；睫脊反射、皮質(zhì)下區(qū)受累；睫脊反射、掌頦反射消失示損害擴(kuò)及間腦平面；額眼輪匝肌反射、垂掌頦反射消失示損害擴(kuò)及間腦平面；額眼輪匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和角膜下頜反射出現(xiàn)為間腦直性眼前庭反射消失和角膜下頜反射出現(xiàn)為間腦中腦平中腦平面受累的特征；瞳孔對(duì)光反射消失和角膜下頜反射存面受累的特征；瞳孔對(duì)光反射消失和角膜下頜反射存在示損害擴(kuò)及中腦；角膜反射、嚼肌反射、角膜下頜在示損害擴(kuò)及中腦；角膜反射、嚼肌反射、角膜下頜反射消失示橋腦上平面受累；水平性眼前庭反射消失反射消失示橋腦上平面受累；水平性眼前庭反射消失示橋腦下平面受累；眼心反射消失、雙瞳

14、散大、呼吸示橋腦下平面受累；眼心反射消失、雙瞳散大、呼吸停止示延腦損害，腦死亡。停止示延腦損害，腦死亡。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。14鑒別診斷1閉鎖綜合征閉鎖綜合征閉鎖綜合征（閉鎖綜合征（Locked-insyndrome）是指患者雖然意識(shí)清醒，但卻由于全身隨是指患者雖然意識(shí)清醒，但卻由于全身隨意肌（除眼睛外）全部癱瘓，導(dǎo)致患者不意?。ǔ劬ν猓┤堪c瘓，導(dǎo)致患者不能活動(dòng)、不能自主說(shuō)話的一種綜合征。如能活動(dòng)、不能自主說(shuō)話的一種綜合征。如果患者眼睛也癱瘓，則被稱為完全性閉鎖果患者眼睛也癱瘓，則被稱為完全性閉鎖綜合征，它是閉鎖綜合征的一種特殊形式。綜合征，它是閉鎖綜合征的一種特殊形式。第十五頁(yè)，共四十

15、三頁(yè)。15表現(xiàn)表現(xiàn) 閉鎖綜合征通常會(huì)導(dǎo)致患者四肢癱瘓并且無(wú)法說(shuō)話，但個(gè)人的認(rèn)知意識(shí)完整。閉鎖綜合征患者可以通過(guò)經(jīng)常不受癱瘓影響的眼睛傳遞編碼的消息（如眨眼、移動(dòng)眼球等）與他人溝通。這種癥狀表現(xiàn)也和睡眠癱瘓癥類似。閉鎖綜合征患者的意識(shí)清醒，認(rèn)知功能也沒(méi)有任何損失，有時(shí)可以保留整個(gè)身體的本體感覺(jué)和知覺(jué)。部分患者能夠活動(dòng)某些面部肌肉，最常見(jiàn)的是活動(dòng)部分或全部眼部肌肉。但他們?cè)诤粑桶l(fā)音之間缺乏協(xié)調(diào)能力， 第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。16病因病因 和大腦皮層功能損害、皮質(zhì)下功能保留的植物人不同，閉鎖綜合征患者的病變部位一般位于腦干的特定部位，大腦半球沒(méi)有損害。兒童閉鎖綜合征通常是由于腹側(cè)腦橋血管阻塞而引起的

16、閉鎖綜合征的常見(jiàn) 病因包括 創(chuàng)傷性腦損傷； 循環(huán)系統(tǒng)疾??； 過(guò)量服藥； 由某些疾?。ǖ外c血癥過(guò)速扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致繼發(fā)的腦橋中央髓鞘溶解癥）引起神經(jīng)細(xì)胞損傷，尤其是髓鞘的破壞； 腦血管（通常是基底動(dòng)脈）阻塞或破裂出血； 被蛇咬傷（印度金環(huán)蛇）。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。17昏迷是一種持續(xù)的深度的病理性意識(shí)障礙其特征是兩眼閉合不能喚醒它與PVS的區(qū)別在于后者能醒覺(jué)而無(wú)認(rèn)知而昏迷者既不能喚醒又無(wú)認(rèn)知第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。18腦死亡 腦死亡是腦的全部(特別是腦干)功能的持久且不可逆地喪失特征是深度昏迷且無(wú)自主呼吸必須用呼吸機(jī)維持,腦干反射全部喪失.第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。19國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)中新社武漢十月二十六日電

17、中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)新社武漢十月二十六日電中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(成人成人)今天在此間舉行的全國(guó)器官移植學(xué)術(shù)會(huì)議上被專家首次披露。今天在此間舉行的全國(guó)器官移植學(xué)術(shù)會(huì)議上被專家首次披露。由國(guó)家衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制定的這一診斷標(biāo)準(zhǔn)為第三稿，共有四項(xiàng)。由國(guó)家衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制定的這一診斷標(biāo)準(zhǔn)為第三稿，共有四項(xiàng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)第一句開(kāi)宗明義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦技能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)第一句開(kāi)宗明義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦技能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部

18、消失，無(wú)自主呼吸臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性)。以上必須全部具備。以上必須全部具備。確認(rèn)試驗(yàn)，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位確認(rèn)試驗(yàn)，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性。十四以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性。腦死亡觀察時(shí)間：首次確診后，觀察十二小時(shí)無(wú)變化，方可確認(rèn)為腦死亡。腦死亡觀察時(shí)間：首次確診后，觀察十二小時(shí)無(wú)變化，方可確認(rèn)為腦死亡。 第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。20三、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)評(píng)定 PVS療效臨床評(píng)分量表療效臨床評(píng)分量

19、表(2011年修訂版年修訂版)評(píng)評(píng)分肢體運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)聽(tīng)覺(jué)功能進(jìn)分肢體運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)聽(tīng)覺(jué)功能進(jìn)食情食情感備感備注注0無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)1刺激可有屈伸反應(yīng)眼前刺激可有屈伸反應(yīng)眼前飛物飛物,有警覺(jué)或有追蹤聲音刺激能睜眼能吞咽時(shí)有興奮表現(xiàn)有警覺(jué)或有追蹤聲音刺激能睜眼能吞咽時(shí)有興奮表現(xiàn)(呼吸、心率增快呼吸、心率增快)2刺激可刺激可定位躲避眼球持續(xù)追蹤對(duì)聲音刺激能位，偶爾能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能咀嚼，可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令對(duì)情感語(yǔ)定位躲避眼球持續(xù)追蹤對(duì)聲音刺激能位，偶爾能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能咀嚼，可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令對(duì)情感語(yǔ)言言(親人親人)，出現(xiàn)流淚、興奮痛苦等表現(xiàn)，出現(xiàn)流淚、興奮痛苦等表現(xiàn)MCS3可簡(jiǎn)單擺弄物體固定注視物體或伸手欲

20、可簡(jiǎn)單擺弄物體固定注視物體或伸手欲拿可重復(fù)執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能進(jìn)普食對(duì)情感語(yǔ)言拿可重復(fù)執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能進(jìn)普食對(duì)情感語(yǔ)言(親人親人)有較復(fù)雜的反應(yīng)有較復(fù)雜的反應(yīng)4有隨意運(yùn)動(dòng)，能完有隨意運(yùn)動(dòng)，能完成較復(fù)雜的自主運(yùn)動(dòng)列舉物體能夠辨認(rèn)可完成較復(fù)雜指令自動(dòng)進(jìn)食正常情感反應(yīng)成較復(fù)雜的自主運(yùn)動(dòng)列舉物體能夠辨認(rèn)可完成較復(fù)雜指令自動(dòng)進(jìn)食正常情感反應(yīng)附注：附注：一、每次一、每次評(píng)分包括兩個(gè)方面：評(píng)分包括兩個(gè)方面：1.臨床評(píng)分；臨床評(píng)分；2.客觀檢查評(píng)分?？陀^檢查評(píng)分。二、臨床療效評(píng)分量表至少每月檢查登記一次。即二、臨床療效評(píng)分量表至少每月檢查登記一次。即MCS?？偟寞熜гu(píng)分：總的療效評(píng)分：_植物狀態(tài)：療效、提高植物狀態(tài)：

21、療效、提高02分分無(wú)效；提高無(wú)效；提高3分分好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)；提高提高5分分顯效；顯效；6分分MCS初步脫離植物狀態(tài)；微小意識(shí)狀態(tài)初步脫離植物狀態(tài)；微小意識(shí)狀態(tài)(MCS)脫離植物狀態(tài)脫離植物狀態(tài)客觀檢查：客觀檢查：1.神經(jīng)電生理：神經(jīng)電生理：EEG、SEP；2.特殊檢測(cè)技術(shù)：特殊檢測(cè)技術(shù)：MRI、PET/CT、腦磁圖、腦磁圖等等。三、一般醫(yī)院三、一般醫(yī)院5項(xiàng)評(píng)分法項(xiàng)評(píng)分法四、有條件醫(yī)院四、有條件醫(yī)院5+1評(píng)分法評(píng)分法5+2評(píng)分法評(píng)分法第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。21康復(fù)治療康復(fù)治療 植物狀態(tài)多為腦的嚴(yán)重?fù)p害，功能恢復(fù)困植物狀態(tài)多為腦的嚴(yán)重?fù)p害，功能恢復(fù)困難，易于出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率、致殘率均難，易于出現(xiàn)并

22、發(fā)癥，死亡率、致殘率均高，總的來(lái)說(shuō)，療效差，預(yù)后差。高，總的來(lái)說(shuō)，療效差，預(yù)后差。第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。22VS患者的康復(fù)目標(biāo)患者的康復(fù)目標(biāo) （1）促進(jìn)意識(shí)好轉(zhuǎn)，盡可能爭(zhēng)取意識(shí)恢復(fù)；）促進(jìn)意識(shí)好轉(zhuǎn)，盡可能爭(zhēng)取意識(shí)恢復(fù)；（2）促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量；（）促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量；（3）預(yù)防各種并發(fā)癥，防止病情惡化。預(yù)防各種并發(fā)癥，防止病情惡化。 關(guān)于關(guān)于VS的治療措施，除加強(qiáng)護(hù)理、維持營(yíng)的治療措施，除加強(qiáng)護(hù)理、維持營(yíng)養(yǎng)和防治并發(fā)癥外，其他可選擇的方法雖養(yǎng)和防治并發(fā)癥外，其他可選擇的方法雖然很多，但大多數(shù)還處于臨床試驗(yàn)階段。然很多，但大多數(shù)還處于臨床試驗(yàn)階段。因因PVS的病理變化極為復(fù)雜，

23、因而不能期的病理變化極為復(fù)雜，因而不能期望僅僅通過(guò)某種單一的治療手段就能奏效，望僅僅通過(guò)某種單一的治療手段就能奏效，而需采取綜合性措施，并要長(zhǎng)期堅(jiān)持。而需采取綜合性措施，并要長(zhǎng)期堅(jiān)持。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。23基本康復(fù)治療基本康復(fù)治療 良好的康復(fù)護(hù)理是維持良好的康復(fù)護(hù)理是維持PVS患者生存的關(guān)患者生存的關(guān)鍵?？祻?fù)護(hù)理措施包括床上良肢位的擺放、鍵?？祻?fù)護(hù)理措施包括床上良肢位的擺放、睡氣墊床、定期翻身和拍背并指導(dǎo)體位拍睡氣墊床、定期翻身和拍背并指導(dǎo)體位拍痰引流、口腔護(hù)理、氣管切開(kāi)護(hù)理與氣道痰引流、口腔護(hù)理、氣管切開(kāi)護(hù)理與氣道的管理、鼻飼管或造瘺管的管理、大小便的管理、鼻飼管或造瘺管的管理、大小便

24、護(hù)理等。護(hù)理等。 第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。24物理因子治療物理因子治療 ：，（：，（1）常用腦部超聲波。（）常用腦部超聲波。（2）低頻脈）低頻脈沖電流刺激四肢肌肉以防肌肉萎縮。沖電流刺激四肢肌肉以防肌肉萎縮。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。25功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練（1）各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，牽拉易于縮短的肌肉與軟組織，）各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，牽拉易于縮短的肌肉與軟組織，必要時(shí)應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位。（必要時(shí)應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位。（2）一旦病情）一旦病情允許即安排站立斜床訓(xùn)練（允許即安排站立斜床訓(xùn)練（3）鼓勵(lì)患者坐輪椅（）鼓勵(lì)患者坐輪椅（4）盡）盡早處理肌肉痙攣。（早處理肌肉痙攣。（5）吞咽訓(xùn)練，有一部分患者

25、吞咽訓(xùn)煉）吞咽訓(xùn)練，有一部分患者吞咽訓(xùn)煉后會(huì)有所恢復(fù)，甚至最終可以喂食而拔出胃管。吞咽訓(xùn)后會(huì)有所恢復(fù)，甚至最終可以喂食而拔出胃管。吞咽訓(xùn)練的方法如吸吮訓(xùn)練、咽部冰刺激、反復(fù)誘發(fā)吞咽反射等。練的方法如吸吮訓(xùn)練、咽部冰刺激、反復(fù)誘發(fā)吞咽反射等。 這些基本的治療措施有助于預(yù)防肢體關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎這些基本的治療措施有助于預(yù)防肢體關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、骨質(zhì)疏松、肢體靜脈縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、骨質(zhì)疏松、肢體靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于維持和延長(zhǎng)患者的生命，血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于維持和延長(zhǎng)患者的生命，爭(zhēng)取恢復(fù)的機(jī)會(huì)具有積極的意義。爭(zhēng)取恢復(fù)的機(jī)會(huì)具有積極的意義。第二十

26、六頁(yè)，共四十三頁(yè)。26營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療（1）VS患者的能量消耗是正常人的患者的能量消耗是正常人的140.%250%，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是患者康復(fù)的基本條件。（足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是患者康復(fù)的基本條件。（2）對(duì)吞咽）對(duì)吞咽困難明顯或完全不能吞咽的困難明顯或完全不能吞咽的VS患者需管飼高蛋白、高熱量、患者需管飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化流質(zhì)飲食。（高維生素、低脂肪、易消化流質(zhì)飲食。（3）營(yíng)養(yǎng)膳食以）營(yíng)養(yǎng)膳食以勻漿膳。成品營(yíng)養(yǎng)素為主要飲食，牛奶、豆?jié){、果汁勻漿膳。成品營(yíng)養(yǎng)素為主要飲食，牛奶、豆?jié){、果汁為輔助營(yíng)養(yǎng)。（為輔助營(yíng)養(yǎng)。（4）每日進(jìn)食總量為）每日進(jìn)食總量為30004000ml，每，

27、每23小時(shí)管飼一次，也可以勻速緩慢滴入胃管中，以滿足小時(shí)管飼一次，也可以勻速緩慢滴入胃管中，以滿足每日能量需要。（每日能量需要。（5）兩餐之間補(bǔ)充水分（）兩餐之間補(bǔ)充水分（6）少量多餐，）少量多餐，避免過(guò)饑過(guò)飽。避免過(guò)饑過(guò)飽。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。27.感覺(jué)刺激感覺(jué)刺激（1）聽(tīng)覺(jué)刺激：）聽(tīng)覺(jué)刺激：a.定期播放患者病前熟悉和喜愛(ài)的音樂(lè)和戲曲。定期播放患者病前熟悉和喜愛(ài)的音樂(lè)和戲曲。b.家屬定期和患者談話，最好是談患者親近的人和事，談患者家屬定期和患者談話，最好是談患者親近的人和事，談患者平時(shí)感興趣的話題。（平時(shí)感興趣的話題。（2）視覺(jué)刺激：）視覺(jué)刺激：a.可有利用燈光進(jìn)行。如在可有利用燈光進(jìn)行

28、。如在患者周圍布置彩色的電燈，不斷閃爍并變換色彩以進(jìn)行視覺(jué)刺激?；颊咧車贾貌噬碾姛?，不斷閃爍并變換色彩以進(jìn)行視覺(jué)刺激。b.安排適當(dāng)戶外活動(dòng)，給予環(huán)境及大自然的視覺(jué)刺激。（安排適當(dāng)戶外活動(dòng)，給予環(huán)境及大自然的視覺(jué)刺激。（3）嗅覺(jué)刺激：）嗅覺(jué)刺激：應(yīng)在患者洗漱后進(jìn)行。常用的刺激物如咖啡、香水、沐浴露及患者最應(yīng)在患者洗漱后進(jìn)行。常用的刺激物如咖啡、香水、沐浴露及患者最喜歡的食物等。（喜歡的食物等。（4）可用棉簽分別蘸酸、甜、咸味的溶液先后刺激患）可用棉簽分別蘸酸、甜、咸味的溶液先后刺激患者舌頭的前面部分。（者舌頭的前面部分。（5）皮膚感覺(jué)刺激：可利用軟毛刷、毛巾等從肢）皮膚感覺(jué)刺激：可利用軟毛刷

29、、毛巾等從肢體遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行皮膚感覺(jué)刺激，也可以持續(xù)撫摸患者口腔、嘴唇、體遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行皮膚感覺(jué)刺激，也可以持續(xù)撫摸患者口腔、嘴唇、耳垂等頭面部敏感區(qū)域的皮膚。還可對(duì)患者的皮膚進(jìn)行冷、熱等刺激。耳垂等頭面部敏感區(qū)域的皮膚。還可對(duì)患者的皮膚進(jìn)行冷、熱等刺激。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。28.神經(jīng)刺激治療神經(jīng)刺激治療分為兩種（分為兩種（1）深部刺激法：分別有丘腦電刺激、腦干電刺激、小腦電刺激）深部刺激法：分別有丘腦電刺激、腦干電刺激、小腦電刺激等，均為電極直接埋在相應(yīng)部位。近來(lái)較為廣泛應(yīng)用的高頸髓后索電刺激，等，均為電極直接埋在相應(yīng)部位。近來(lái)較為廣泛應(yīng)用的高頸髓后索電刺激，就是在全麻下把電極放在頸就是

30、在全麻下把電極放在頸2和頸和頸4水平硬膜外正中部，給予持續(xù)電刺激，用來(lái)治水平硬膜外正中部，給予持續(xù)電刺激，用來(lái)治療療VS患者，取得了較滿意效果。認(rèn)為電刺激高頸端脊髓可上行達(dá)腦干，通患者，取得了較滿意效果。認(rèn)為電刺激高頸端脊髓可上行達(dá)腦干，通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)并傳達(dá)到大腦皮質(zhì)，進(jìn)而喚起大腦皮質(zhì)功能的恢過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)并傳達(dá)到大腦皮質(zhì)，進(jìn)而喚起大腦皮質(zhì)功能的恢復(fù)，即起到所謂復(fù)，即起到所謂“喚起反應(yīng)喚起反應(yīng)”的作用。其結(jié)果尚屬初步，其確切價(jià)值還有的作用。其結(jié)果尚屬初步，其確切價(jià)值還有待于進(jìn)一步深入研究。（待于進(jìn)一步深入研究。（2）周圍神經(jīng)刺激法：用低周波功能性電刺激）周圍神經(jīng)刺激法：用低周

31、波功能性電刺激（FES）持續(xù)刺激雙下肢或雙上肢如正中神經(jīng)，在正常人具有激活腦電的效果，）持續(xù)刺激雙下肢或雙上肢如正中神經(jīng)，在正常人具有激活腦電的效果，使使a頻域的波幅增大，也就是有促進(jìn)大腦皮質(zhì)廣泛覺(jué)醒機(jī)制存在。頻域的波幅增大，也就是有促進(jìn)大腦皮質(zhì)廣泛覺(jué)醒機(jī)制存在。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。29藥物治療藥物治療基本的藥物治療 主要是增加腦血流量，促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝，活化神經(jīng)細(xì)胞類藥物。在應(yīng)用時(shí)，這三類藥同時(shí)應(yīng)用比單一用有效。在醫(yī)藥治療中必須掌握一條原則，就是對(duì)低水平神經(jīng)狀態(tài)病人的治療首先應(yīng)無(wú)害。也就是在治療措施上切忌有礙于進(jìn)行中的神經(jīng)恢復(fù)的行為存在。例如，在抗癲癇的治療中，苯妥英鈉類及抗痙攣藥物

32、均應(yīng)慎用或忌用。 第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。30藥物治療1、增加腦血流量藥物：有煙酸類、鈣離子阻滯劑、血管舒緩素、氫化麥、增加腦血流量藥物：有煙酸類、鈣離子阻滯劑、血管舒緩素、氫化麥角堿等，通過(guò)直接松弛血管平滑肌、或興奮和阻滯某些受體等作用擴(kuò)張腦角堿等，通過(guò)直接松弛血管平滑肌、或興奮和阻滯某些受體等作用擴(kuò)張腦血管，增加腦血流，改善腦的循環(huán)。常用藥物：煙酸、罌粟堿、腦益嗪、血管，增加腦血流，改善腦的循環(huán)。常用藥物：煙酸、罌粟堿、腦益嗪、尼莫地平、西比靈、已酮可可堿、卡蘭等。尼莫地平、西比靈、已酮可可堿、卡蘭等。2、促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物：有三磷酸腺苷、細(xì)胞色素、促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物：有三磷酸腺

33、苷、細(xì)胞色素C、氯酯醒、艾地苯、氯酯醒、艾地苯醌、輔酶醌、輔酶-A、乙酰谷酰胺、乙酰谷酰胺、r-氨酪酸、腦復(fù)康、腦復(fù)新、核苷酸等。氨酪酸、腦復(fù)康、腦復(fù)新、核苷酸等。3、腦細(xì)胞活化劑：康絡(luò)素、神經(jīng)節(jié)苷酯、胞二磷膽堿、腦活素、納、腦細(xì)胞活化劑：康絡(luò)素、神經(jīng)節(jié)苷酯、胞二磷膽堿、腦活素、納絡(luò)酮。絡(luò)酮。第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。31高壓氧治療 高壓氧治療是目前國(guó)內(nèi)外較推崇的一種特殊治療方法，顯示出令人鼓舞的前景。 第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。32作用機(jī)理。 1、改善腦細(xì)胞供氧，促進(jìn)部分處于功能可逆狀態(tài)的細(xì)胞功能恢復(fù)改善腦細(xì)胞供氧，促進(jìn)部分處于功能可逆狀態(tài)的細(xì)胞功能恢復(fù)：正常腦組織的血流量為0.5 mlg1mi

34、n1，當(dāng)病灶區(qū)血流量減少到0.1 mlg1min1以下時(shí)，維持神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外離子梯度的“鈉泵”功能衰竭，致細(xì)胞水腫、損傷，這一腦血流量值被稱為“細(xì)胞膜衰竭閾”。在此值以下腦細(xì)胞不能生存，超過(guò)1015分鐘就發(fā)生不可逆性壞死。但在壞死灶和正常組織間的“缺血半影區(qū)”的腦細(xì)胞處于相當(dāng)于Astrup提出的“突軸傳遞衰竭閾”或“腦電活動(dòng)衰竭閾”以下的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，突觸傳遞受阻，腦自發(fā)電位和誘發(fā)電位均消失，但腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)仍然完整，仍存活，只是功能障礙。一旦腦血流供應(yīng)恢復(fù)正?；蛳鄳?yīng)提高血氧含量，使腦細(xì)胞的供氧恢復(fù)正常，這部分腦細(xì)胞功能即可恢復(fù)。HBO可提高血氧張力及組織氧張力，如在0.2 MPa(2 ATA

35、)下吸純氧，大腦皮質(zhì)組織的氧張力比正常提高7倍。此外，HBO還能增大氧的彌散半徑，并提高組織氧儲(chǔ)量，在0.2 MPa下吸純氧腦皮質(zhì)毛細(xì)血管動(dòng)脈端的氧分壓可從正常的7.31 kPa增到22.61 kPa，氧的彌散半徑由30 m擴(kuò)大到100 m。HBO可通過(guò)極大地提高未發(fā)生“無(wú)再流”微血管的氧張力和彌散距離，使失去功能的腦細(xì)胞重新獲得供氧，因而有氧代謝旺盛，生成ATP增多，達(dá)到促進(jìn)這部分腦組織功能的恢復(fù)。 第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。33作用機(jī)理 2、通過(guò)軸索發(fā)生新的側(cè)支，建立新的突軸聯(lián)系：HBO可以促進(jìn)軸突、樹(shù)突的再生，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，HBO組4周后軸突再生長(zhǎng)度和數(shù)量相當(dāng)于對(duì)照組的2倍多。HBO還能加

36、快側(cè)支循環(huán)建立，抑制脫髓鞘變態(tài)反應(yīng)，通過(guò)新建立的軸突聯(lián)系，使神經(jīng)功能得到恢復(fù)。 第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。34 3、激活上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：Kanai報(bào)道HBO可使頸動(dòng)脈血流量減少，使顱內(nèi)壓降低和使椎動(dòng)脈血流量增加，從而增加了網(wǎng)狀系統(tǒng)和腦干的血氧張力，這對(duì)網(wǎng)狀上行系統(tǒng)是一種強(qiáng)烈的刺激。因此，HBO有加速覺(jué)醒，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的作用，這對(duì)彌漫性軸索損傷(DAI)的PVS患者恢復(fù)更有重要意義。 第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。35 4、PVS患者受損腦組織在早期可因缺血缺氧而壞死，至PVS時(shí)期仍會(huì)有部分腦細(xì)胞不斷壞死。這可能是由于 腦血管變化引起微循環(huán)障礙，使這部分腦細(xì)胞仍得不到充足的氧供應(yīng)；同時(shí)又使SOD等生

37、成減少，機(jī)體抗氧化能力降低，多余的自由基得不到有效的清除，造成對(duì)腦細(xì)胞的破壞。HBO通過(guò)提高血氧張力，加速側(cè)支循環(huán)建立，增大氧的彌散距離，改善腦的有氧代謝，增加SOD等抗氧化酶及提高酶的活性，及時(shí)清除多余的自由基，達(dá)到保護(hù)腦組織不再受損害。 第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。36作用機(jī)理 總之，HBO治療PVS在臨床上確實(shí)收到較好療效，但其作用機(jī)理目前尚未完全清楚，還有待進(jìn)一步深入研究。 第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。37第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。38方法 根據(jù)病因和CT或MRI所示損傷部位和程度的不同，用大、中型HBO艙，采用不同治療方案。一般用空氣加壓至0.150.25 MPa(1.52.5 ATA)，用面

38、罩或特制接頭接通氣管套管吸純氧，30分鐘2回，中間吸空氣10分鐘，每日12次，10天為1個(gè)療程。本組最多者治療14個(gè)療程，最短者2個(gè)療程。在HBO治療期間輔以腦細(xì)胞活化劑、支持療法及對(duì)癥治療和功能鍛煉等。 第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。39三）療效 高壓氧治療高壓氧治療(HBOT)是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外較推崇的一種特殊治療方法，顯示出令人鼓舞的前景。王傳民是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外較推崇的一種特殊治療方法，顯示出令人鼓舞的前景。王傳民等對(duì)以用等對(duì)以用HBO為主綜合治療的為主綜合治療的PVS168例例(HBO組組)和以一般藥物等治療的和以一般藥物等治療的PVS86例例(非非HBO對(duì)照組對(duì)照組)的療效進(jìn)行比較，同時(shí)分析其中對(duì)的療效進(jìn)行比較，同時(shí)分析其中對(duì)HBO治療效果有明顯影響的幾個(gè)因素。結(jié)果：治療效果有明顯影響的幾個(gè)因素。結(jié)果：HBO組的總有效率為組的總有效率為83.3%，非，非HBO對(duì)照組的總有效率為對(duì)照組的總有效率為54.6%；兩者相比有非常顯著性差異；兩者相比有非常顯著性差異(P0.01)，HBO組的療效明組的療效明顯為優(yōu)。顯為優(yōu)。美國(guó)佛羅里達(dá)腦恢復(fù)中心的美國(guó)佛羅里達(dá)腦恢復(fù)中心的Neubaner用高壓氧治療用高壓氧治療20例植物狀態(tài)病人，在例植物狀態(tài)病人，在1.52.5ATA氧壓氧壓下吸純氧，下吸純氧，50%病人有效，其中病人