機(jī)械通氣應(yīng)用中醫(yī)實(shí)用教案

1、機(jī)械( jxi)通氣的概念 Mechanical Ventilation（機(jī)械通氣） 借助于呼吸器進(jìn)行的控制或輔助通氣的過程 Ventilator(通氣器、呼吸機(jī)、呼吸器） 協(xié)助或替代機(jī)體( jt)通氣的功能，不能替代肺臟全部的功能，臨床嚴(yán)格意義上的一種通氣裝置。第1頁/共66頁第一頁，共67頁。機(jī)械通氣機(jī)械通氣(tng q)的歷史的歷史(1)1543年，Vesalius 證明正壓通氣可使將死 亡的動(dòng)物蘇醒；18世紀(jì)，風(fēng)箱通氣可以使病情惡化的病 人蘇醒，并得到倡導(dǎo)；1827年，Leroy 證明過度風(fēng)箱通氣（Bellows)導(dǎo)致氣胸，官方禁止使用正壓通氣（尤其法國科學(xué)院）；19世紀(jì)，負(fù)壓通氣機(jī)發(fā)

2、展并普遍使用；1928年，Drinker呼吸機(jī)臨床廣泛應(yīng)用，被Emerson完善(wnshn)發(fā)展，成為主流輔助呼吸機(jī)到1950年；第2頁/共66頁第二頁，共67頁。第3頁/共66頁第三頁，共67頁。第4頁/共66頁第四頁，共67頁。第5頁/共66頁第五頁，共67頁。第6頁/共66頁第六頁，共67頁。機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣的歷史通氣的歷史(2)現(xiàn)代機(jī)械通氣出現(xiàn)于1952，8，25，丹麥的哥本哈根。Ibsen,麻醉師，給12歲患脊髓灰質(zhì)炎女孩會(huì)診，之前三周，31名用負(fù)壓通氣機(jī)病人中27人死亡，Ibsen建議立即氣管切開，用手工橡皮球進(jìn)行正壓通氣，搶救成功。在疾病流行期間(qjin)，幾百醫(yī)學(xué)院學(xué)

3、生手工皮球通氣，其后機(jī)械裝置引進(jìn)。至今，正壓通氣機(jī)越來越精細(xì)、功能多樣化，并增強(qiáng)了檢測和報(bào)警。第7頁/共66頁第七頁，共67頁。機(jī)械通氣機(jī)械通氣(tng q)的目的的目的改善肺氣體交換 （1）糾正低氧血癥 （2）緩解急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫 （1）降低呼吸氧耗 （2）改善呼吸肌疲勞改變壓力容量(rngling)關(guān)系 （1）避免或逆轉(zhuǎn)肺膨脹不全 （2）改善肺順應(yīng)性 （3）避免進(jìn)一步的肺損傷容許肺和氣道的修復(fù)避免并發(fā)癥第8頁/共66頁第八頁，共67頁。機(jī)械通氣機(jī)械通氣(tng q)的目的目的的 提供足夠的肺泡通氣(tng q)（PaCO2）提供足夠氧合 應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺泡復(fù)

4、張 （recruitment） 避免肺泡過度膨脹 避免內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP） 盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合第9頁/共66頁第九頁，共67頁。呼吸機(jī)原理呼吸機(jī)原理(yunl) 呼吸機(jī)由氣壓和電力為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制 吸氣閥在吸氣相時(shí)控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時(shí)關(guān)閉 呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時(shí)吸氣閥關(guān)閉呼吸機(jī)環(huán)路為呼吸機(jī)與病人之間運(yùn)送(yn sn)氣流由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機(jī)提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為34ml/cmH2O。有些呼吸機(jī)對(duì)此有代償功能，有些則沒有。病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無

5、效腔，它應(yīng)小于50ml。第10頁/共66頁第十頁，共67頁。呼吸機(jī)原理呼吸機(jī)原理(yunl) 氣體(qt)情況 細(xì)菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的吸氣端和呼氣端 吸入氣體(qt)應(yīng)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行濕化 主動(dòng)濕化器將吸入氣體(qt)經(jīng)過一個(gè)加熱的水箱進(jìn)行濕化，有些主動(dòng)濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴 被動(dòng)濕化器（人工鼻）置于呼吸機(jī)環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動(dòng)濕化對(duì)多數(shù)病人效果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機(jī)械無效腔 在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管導(dǎo)管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分 第11頁/共66頁第十一頁，共67頁。呼吸機(jī)

6、系統(tǒng)呼吸機(jī)系統(tǒng)(xtng)簡簡圖圖第12頁/共66頁第十二頁，共67頁。機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣的適應(yīng)癥通氣的適應(yīng)癥 心肺復(fù)蘇 呼吸衰竭 任何原因(yunyn)引起的急慢性呼吸衰竭 預(yù)防性機(jī)械通氣 康復(fù)治療第13頁/共66頁第十三頁，共67頁。機(jī)械通氣機(jī)械通氣(tng q)的生理學(xué)指標(biāo)的生理學(xué)指標(biāo)呼吸頻率35次/分VT5mlkg肺活量105肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P（Aa）50mmHg (FiO2=0.21)P（Aa） 300mmHg (FiO2=1)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2300mmHgPaO250mmHg,伴生理(shngl)無效腔與潮氣量的比值（VD/VT)60%靜動(dòng)脈血分流量（Qs/Qt)

7、15%最大吸氣壓25cmH2O第14頁/共66頁第十四頁，共67頁。機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣的禁忌癥通氣的禁忌癥 無絕對(duì)(judu)禁忌癥第15頁/共66頁第十五頁，共67頁。機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣的聯(lián)接通氣的聯(lián)接 經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)通氣 建立人工氣道: 1)氣管(qgun)插管:經(jīng)口氣管(qgun)插管 經(jīng)鼻氣管(qgun)插管 2)氣管(qgun)切開 (套管導(dǎo)絲法)第16頁/共66頁第十六頁，共67頁。 插 管第17頁/共66頁第十七頁，共67頁。插插 管管口插管鼻插管第18頁/共66頁第十八頁，共67頁。呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)使用(shyng)前的檢測前的檢測 高檔呼吸機(jī)具有快速自我檢測系統(tǒng) 潮

8、氣量 氣道壓 通過感官檢測氣路是否密閉(mb) 3.其他檢測,如氧等第19頁/共66頁第十九頁，共67頁。通氣模式通氣模式(msh)的選擇的選擇控制通氣(CMV):1)PCV(壓力控制通氣)2)VCV(容量控制通氣)3）PRVCV4）APRV輔助(fzh)控制通氣(A-C)同步間歇指令通氣（SIMV-PC，SIMV-VC）壓力支持通氣（PSV）VSVBIEVEL第20頁/共66頁第二十頁，共67頁。通氣通氣(tng q)參數(shù)的選擇參數(shù)的選擇潮氣量：5-10ml/L呼吸頻率：12-20次/分吸氣流速:40-60L/分 60-80L/分FiO2 15-30min 100% 隨氧飽和度調(diào)整(tioz

9、hng)PEEP：對(duì)抗PEEPi,3-5cmH2O第21頁/共66頁第二十一頁，共67頁。壓力控制壓力控制(kngzh)通通氣（定壓）氣（定壓）第22頁/共66頁第二十二頁，共67頁。容量控制容量控制(kngzh)通氣通氣（定容型）（定容型） 容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括(boku)恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量 容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量 需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人） 第23頁/共66頁第二十三頁，共67頁。第24頁/共66頁第二十四頁，共67頁。控制控制(kngzh)通氣通氣 CMV 所有呼吸均由呼吸機(jī)提

10、供，病人不可能自行切換 因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度 控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜(zhnjng)，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯 第25頁/共66頁第二十五頁，共67頁。輔助輔助- -控制控制(kngzh)(kngzh)通通氣氣 A/C病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣（控制輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率 不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）進(jìn)行。A/C模式(msh)允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量） 快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動(dòng)力性過度膨脹 第26頁/共66頁第二十六頁，共67頁。輔助輔助- -控

11、制控制(kngzh)(kngzh)通通氣氣第27頁/共66頁第二十七頁，共67頁。同步同步(tngb)間歇指令通間歇指令通氣氣 SIMV 病人能按呼吸機(jī)設(shè)定(sh dn)次數(shù)接受指令設(shè)定(sh dn)的潮氣量（和流量）或設(shè)定(sh dn)的壓力控制（和吸氣時(shí)間） 指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以壓力支持輔助 第28頁/共66頁第二十八頁，共67頁。 同步間歇(jin xi)指令通氣 第29頁/共66頁第二十九頁，共67頁。同步同步(tngb)間歇指令間歇指令通氣通氣在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同 SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同

12、步(tngb) 若病人不能切換呼吸機(jī)（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則A/C和SIMV是同一種呼吸模式 第30頁/共66頁第三十頁，共67頁。壓力支持壓力支持(zhch)通氣通氣 PSV以呼吸機(jī)設(shè)定(sh dn)的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作 呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定(sh dn)恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警 當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定(sh dn)值時(shí)（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 第31頁/共66頁第三十一頁，共67頁。壓力壓力(yl)支持通氣支持通氣潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情

13、況 以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個(gè)時(shí)間周期前將在35s（根據(jù)(gnj)呼吸機(jī)設(shè)置）內(nèi)中止吸氣 病人主動(dòng)呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣相。 第32頁/共66頁第三十二頁，共67頁。自主呼吸自主呼吸(hx)與正壓呼與正壓呼吸吸(hx)的比較的比較 I E I EPressureVolume Spontaneous Positive Pressure I E I E第33頁/共66頁第三十三頁，共67頁。通氣參數(shù)通氣參數(shù)(cnsh)調(diào)整調(diào)整1. 提高PaO2:提高吸氧濃度增加PEEP延長吸氣時(shí)間適當(dāng)(shdng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,降低耗氧量；酌情增加潮氣

14、量，增加肺泡通氣量；體外膜肺，改善頑固性低氧血癥的唯一手段。第34頁/共66頁第三十四頁，共67頁。體外膜肺體外膜肺 “人工肺”稱體外膜肺，通過一根引流管將靜脈血引流到體外膜肺內(nèi)進(jìn)行氧合，再用另一根引流管將充滿新鮮氧氣的血液泵回體內(nèi)靜脈或動(dòng)脈的技術(shù)。它可以暫時(shí)替代(tdi)肺的氣體交換功能和心臟的泵功能，改善循環(huán)灌注，延長患者的生命，為患有嚴(yán)重心肺功能不全的病人提供治療機(jī)會(huì)，為心肺功能的恢復(fù)爭取時(shí)間。 1972年用硅膠膜制成首個(gè)人工肺，并用于治療外傷后休克取得成功。 人工肺是一項(xiàng)較長時(shí)間的非生理狀態(tài)體外循環(huán)支持技術(shù)，對(duì)機(jī)體的影響很大。面臨炎癥反應(yīng)、出凝血平衡、血液保護(hù)、肝腎保護(hù)、臟器保護(hù)、原發(fā)

15、病治療，維持體液平衡及營養(yǎng)供給、死亡率高等難題。第35頁/共66頁第三十五頁，共67頁。通氣通氣(tng q)參數(shù)調(diào)整參數(shù)調(diào)整PaCO2 增加通氣量延長呼氣時(shí)間改用定壓型通氣模式，改善氣體分布降低(jingd)PEEP應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 第36頁/共66頁第三十六頁，共67頁。報(bào)警報(bào)警(bo jng)設(shè)置設(shè)置 一類報(bào)警：危及生命，需立即處理 斷電或供電不足 窒息(zhx) 氣源壓力不足 氣源壓力過渡 呼氣閥失靈第37頁/共66頁第三十七頁，共67頁。報(bào)警報(bào)警(bo jng)設(shè)置設(shè)置二類報(bào)警：潛在危機(jī)生命，也需立即處理氣道壓:5-55cmH2O最小潮氣量：最小每分鐘通氣(tng q)量：最大每分鐘通氣(

16、tng q)量：呼吸頻率氧濃度第38頁/共66頁第三十八頁，共67頁。報(bào)警報(bào)警(bo jng)設(shè)置設(shè)置 三類報(bào)警(bo jng)：不會(huì)危及生命。第39頁/共66頁第三十九頁，共67頁。呼吸波形呼吸波形(b xn)的的意義意義第40頁/共66頁第四十頁，共67頁。氣道阻力(zl)Resistance =PIP - PlateauPeak FlowResistance = 20 - 151 L / sec= 5 cmH20 / L / secPlateau Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/min第41頁/共66頁第四十一頁，共67

17、頁。氣道阻力氣道阻力(zl) 氣道阻力正常值： 在流速(li s)(V)=30L/min時(shí) 氣道阻力( 對(duì)于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因 插管的長度及直徑第42頁/共66頁第四十二頁，共67頁。氣道阻力氣道阻力(zl)及呼吸及呼吸功功氣道阻力(zl)(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系: Raw = P/f RawWOB(氣道阻力(zl)增加是導(dǎo)致呼吸功增 加的最主要原因) 肺通氣不足CO2不能充分排出體外阻塞性疾病 肺順應(yīng)性高 呼吸幅度深節(jié)奏慢 限制性疾病 肺順應(yīng)性低 呼吸幅度淺節(jié)奏快氣道阻力(zl)是影響通氣及氧合的因素 Raw WOB 病人通氣及氧合發(fā)生變化 如果氣道高阻力(zl)長

18、時(shí)間得不到解決則導(dǎo)致呼吸肌肉疲勞；最終通氣衰竭，氧合衰竭第43頁/共66頁第四十三頁，共67頁。順應(yīng)性（順應(yīng)性（compliance）C順應(yīng)性（compliance）V容量變化(binhu)P壓力變化(binhu)PVC)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn單位壓力下容量(rngling)的變化靜態(tài)(jngti)順應(yīng)性 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 CD = 30 40L / cmH2O Cs = 40 60L / cmH2O第44頁/共66頁第四十四頁，共67頁。順應(yīng)性 500 15-5= 50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau - PEEPPlate

19、au Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minVT 500 ml10 cmH20第45頁/共66頁第四十五頁，共67頁。順應(yīng)性順應(yīng)性臨床上降低肺順應(yīng)性的常見(chn jin)因素靜態(tài)順應(yīng)性： 肥胖痰液滯留 肺不張ARDS張力性氣胸動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：支氣管痙攣 氣道阻塞氣管插管扭曲第46頁/共66頁第四十六頁，共67頁。呼吸呼吸(hx)力學(xué)監(jiān)測力學(xué)監(jiān)測臨床上常以方波型定容通氣作為(zuwi)測量肺順應(yīng)性和氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.

20、04812s2610第47頁/共66頁第四十七頁，共67頁。A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistanceP 阻力(zl) P = 順應(yīng)性PEEPABC0Time (sec)第48頁/共66頁第四十八頁，共67頁。 阻力(zl)正常 順應(yīng)性正常 阻力高 (哮喘(xiochun) 順應(yīng)性正常 阻力正常 (ARDS) 順應(yīng)性下降嚴(yán)重(ynzhng)哮喘 (DHI)壓力波形第49頁/共66頁第四十九頁，共67頁。特殊特殊(tsh)通氣模式通氣模式第50頁/共66頁第五十頁，共67頁。機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者(hunzh)病情觀察病

21、情觀察神經(jīng)、精神癥狀和體征呼吸音心率、血壓皮膚(p f)、粘膜及周圍循環(huán)體溫出入量痰腹部脹氣血?dú)夥治?、血氧飽和度?1頁/共66頁第五十一頁，共67頁。機(jī)械通氣重要機(jī)械通氣重要(zhngyo)的護(hù)理的護(hù)理1. 翻身、排背,促進(jìn)痰液引流2. 呼吸道濕化,200-400ml/24小時(shí)3. 無菌吸痰4.定時(shí)放氣囊,減輕氣管、粘膜(zhn m)損傷第52頁/共66頁第五十二頁，共67頁。機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣常見并發(fā)癥通氣常見并發(fā)癥-(肺部肺部)氣壓傷: 氣胸, 皮下氣腫過度通氣通氣不足VAT氧中毒(zhng d)呼吸機(jī)依賴上呼吸道堵塞肺不張第53頁/共66頁第五十三頁，共67頁。機(jī)械通氣常見機(jī)械通氣

22、常見(chn jin)并發(fā)癥并發(fā)癥-其它其它1. 低血壓2.心律失常(xn l sh chn)(間接)第54頁/共66頁第五十四頁，共67頁。機(jī)械通氣機(jī)械通氣(tng q)的撤離的撤離 長期機(jī)械通氣難以撤機(jī)的原因: (1)呼吸驅(qū)動(dòng)功能(gngnng)下降 (2)氣體交換功能(gngnng)障礙 (3)精神依賴 (4)呼吸肌疲勞 (5)各種因素同時(shí)存在第55頁/共66頁第五十五頁，共67頁。預(yù)測成功預(yù)測成功(chnggng)撤機(jī)參數(shù)撤機(jī)參數(shù)1.肺氣體交換:PaO260mmHg, P(A-a)200mmHg自主呼吸(hx)，2.通氣功能參數(shù)VC10-15ml/kgFEV110ml/kgPimax-25cmH2OMV2xMV第56頁/共66頁第五十六頁，共67頁。撤機(jī)方法撤機(jī)方法(fngf) 直接(zhji)停機(jī) T管撤機(jī) SIMV撤機(jī) SIMV+PSV PSV BILEVEL VSV第57頁/共66頁第