病理病例討論

1、 病理學(xué)病例討論（一）膿毒血癥第十一小第十一小組組組長(zhǎng)： 張清清組員： 趙星濤 鐘鳳秋 周家權(quán) 周晶晶病史摘要： 患者XX，男性，13歲。 前一周-右大腿腫脹，伴有發(fā)熱，繼而背部出現(xiàn)多個(gè)膿瘡。 四天前-發(fā)生昏迷。 入院檢查：體溫39，心率100次/min，右大腿腫脹，但發(fā)紅、發(fā)熱不明顯，背部有多個(gè)膿腫，全身皮膚有許多出血點(diǎn)，兩肺可聞及啰音。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC:13.2*109/L(增多),N（中性粒細(xì)胞）：78（增多，急性感染），L（淋巴細(xì)胞）：22（正常）。 入院診斷：膿毒血癥。 相關(guān)參考值： WBC:4-10*109/L L:40-75%；1.80-6.30*109/L N:20-40%

2、；1.1-3.2109/L病理解剖： 四肢：右大腿腫脹，切開(kāi)有大量膿液自深部流出，膿腫位于大腿內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌群間，膿液呈淡黃褐色。 脾：腫大 肝：淤血 腎：濁腫 腦：淤血水腫何謂膿腫： 膿腫：是指在急性炎癥中器官或組織的局限性化膿性炎癥。 發(fā)生部位：皮下和內(nèi)臟 主要由金黃色葡萄球菌引起細(xì)菌毒素局部組織壞死中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)膿細(xì)胞蛋白水解酶液化成含膿液的空腔膿毒血癥膿毒癥：是化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過(guò)血液擴(kuò)散至宿體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿病灶及一系列臨床癥狀。指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。疾病分類：按膿毒癥嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。發(fā)病原因：膿毒

3、癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見(jiàn)于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等，亦多見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷、外科手術(shù)后等患者。 嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙，組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克：指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，也是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。膿毒血癥分類肺標(biāo)本觀察結(jié)果肺膿腫大體標(biāo)本： 表面及切面多發(fā)圓形或類園形、灰黃色或灰白色、綠豆到蠶豆大小的形狀。肺膿腫切片標(biāo)本： 可見(jiàn)肺泡結(jié)構(gòu)，大部分肺組織已被破壞，有大量中性粒細(xì)胞和細(xì)胞核碎片。啰音： 啰音是聽(tīng)診呼吸音時(shí)呼吸音以外附加的聲音，由于氣管支氣管或管腔部分阻塞等病變所致。 病

4、變及診斷右大腿腫脹： 1、下腔靜脈回流受阻及化膿性細(xì)菌感染; 2、淋巴水腫脾腫大： 淋巴細(xì)胞增生、癌細(xì)胞浸潤(rùn)、 局勢(shì)細(xì)胞增加，血液淤積等機(jī)制有關(guān)。腎濁腫： 表現(xiàn)為出現(xiàn)水腫，細(xì)胞體積增大， 大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微循環(huán)障礙明顯。肝淤血： 肝靜脈及其分支形成血栓。肝淤血肝淤血指的是，血液經(jīng)過(guò)后腔靜脈從肝臟回流到心臟，因某些原因使這種回流受阻，導(dǎo)致血液在肝靜脈內(nèi)淤滯的狀態(tài)。淤血從肝小葉的中心靜脈開(kāi)始一直擴(kuò)展到肝血竇，周圍肝細(xì)胞因壓力、營(yíng)養(yǎng)不良及供氧不足而發(fā)生萎縮、變性及壞死。血液進(jìn)入這些部位中，使肝 小葉的中心呈暗紅色，而周邊呈淡粉 紅色，形成所謂豆蔻肝。肝淤血引起 門脈及流入門脈的腹腔靜脈的淤血， 導(dǎo)

5、致腹水的產(chǎn)生。 皮膚出現(xiàn)小的出血點(diǎn)或瘀斑常提示止血功能發(fā)生了異常改變。人體的止血功能由血管、血小板和凝血因子三者共同完成。引起皮膚出血點(diǎn)的疾病有： 1、血管性疾病： 如維生素C缺乏（壞血?。?2、血小板異常： 血小板數(shù)量過(guò)少及功能衰退也會(huì)導(dǎo)致出血。見(jiàn)于再生障礙性貧 血、急性白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板紫癜等。 3、凝血因子缺乏： 由于大部分凝血因子都在肝臟合成，且需要維生素K參與，故當(dāng)肝臟病變或維生素K缺乏時(shí)，往往容易出血。 疾病診斷1. 一般指標(biāo)： 發(fā)熱(38.3C)； 低體溫(90次/分； 氣促30次/分; 意識(shí)改變； 明顯水腫或液體正平衡20 ml/kg超過(guò)24小時(shí);

6、高血糖癥(血糖110 mg/dl,而無(wú)糖尿病史)。2. 炎癥指標(biāo)： 白細(xì)胞增多(12109/L)； 白細(xì)胞減少(10%； 血漿C反應(yīng)蛋白正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。3. 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 低血壓(收縮壓90 mmHg,舒張壓40 mmHg,或按年齡下降2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差); 混合靜脈血氧飽和度70%;心排指數(shù)3.5 L/(minm2)。4. 器官功能障礙參數(shù)： 低血氧癥氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300; 急性少尿尿量1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間60秒); 腹脹(腸鳴音消失)； 血小板減少(4 mg/L)。5. 組織灌流參數(shù):： 高乳酸血癥(3 mmol/L); 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。疾病診斷1.SIRS的表現(xiàn)： （1）體溫38或90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或PaCO 212109 /L或10%。2.膿毒癥患者一般都會(huì)有SIRS的一種或多種表現(xiàn)。最常見(jiàn)的有 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促和外周血白細(xì)胞增加。但2001年“國(guó)際膿毒癥專題討論會(huì)”認(rèn)為SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于敏感，特異性不高，將膿毒癥的表現(xiàn)總結(jié)為3類：（1）原發(fā)感染灶的癥狀和體征；（2）SIRS的表現(xiàn)；（3）膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)的休克及進(jìn)行性多器官功能不全表現(xiàn)。臨床