C2有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)參考模板

1、昌江縣人民醫(yī)院臨床科室醫(yī)院感染控制情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估科 室： 評(píng)估日期： 年 月 日項(xiàng)目編號(hào)醫(yī) 院 感 染 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果1科室既往感染率是否高于全院平均水平？是 否2是否為外科手術(shù)科室？是 否3經(jīng)常有患者進(jìn)行氣管插管操作。是 否4經(jīng)常有患者進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作。是 否5經(jīng)常有患者進(jìn)行深靜脈置管操作。是 否6多重耐藥菌感染或定植患者檢出的較多。是 否7危重病人、長(zhǎng)期臥床病人多。是 否8科室感控小組是否發(fā)揮作用。是 否9醫(yī)護(hù)人員是否注重手衛(wèi)生（手衛(wèi)生依從性）。是 否10醫(yī)護(hù)人員是否注重感染患者的隔離防護(hù)措施。是 否11消毒隔離制度是否落實(shí)到位。是 否根據(jù)以上項(xiàng)目評(píng)估，該科室的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)為

2、高風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng)險(xiǎn) 低風(fēng)險(xiǎn)存在主要問(wèn)題：控制措施：注：17 項(xiàng)“是”每題得1分，“否”0分；811項(xiàng)“是”每題“0”分，“否”每題得1分。高風(fēng)險(xiǎn)6分，中風(fēng)險(xiǎn)45分，低風(fēng)險(xiǎn)3分昌江縣人民醫(yī)院ICU感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估環(huán)境：空氣消毒：通風(fēng)：2次/日 1次/日 無(wú)紫外線消毒：2次/日 1次/日 無(wú)物體表面：500mg/L含氯消毒劑擦拭：1次/每班 2次/日 無(wú)人員管理：限制人員進(jìn)出：是 否 更換衣服：是 否手衛(wèi)生制度落實(shí)：好 一般 差無(wú)菌技術(shù)操作：規(guī)范 不規(guī)范呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染危險(xiǎn)評(píng)估：患者體位：平臥位 床頭抬高30氣管插管適應(yīng)癥：有 無(wú) 氣管切開(kāi)適應(yīng)癥 ：有 無(wú)經(jīng)口插管：是 否 氣囊壓力：20cmH2O

3、20cmH2O以上呼吸機(jī)管路更換頻率：2次/周 1次/周 1次/2周冷凝水及時(shí)傾倒：是 否濕化瓶每日更換：是 否吸痰前后進(jìn)行手衛(wèi)生：是 否血管導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)評(píng)估插管部位鋪大無(wú)菌巾：是 否 器械用敷料滅菌：是 否穿刺部位：鎖骨下靜脈 股靜脈 應(yīng)急置管48小時(shí)更換：是 否導(dǎo)管：抗菌定植導(dǎo)管 普通導(dǎo)管透明膜更換時(shí)間：7天 大于7天 穿刺部位清潔干燥：是 否導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染危險(xiǎn)評(píng)估適應(yīng)癥：有 無(wú) 會(huì)陰消毒方法：正確 錯(cuò)誤集尿袋高度：高于膀胱水平 低于膀胱水平引流系統(tǒng)密閉性：好 差會(huì)陰護(hù)理：2次/日1次/日無(wú)尿管更換時(shí)間： 1次/周 1次/2周 尿袋更換時(shí)間： 1次/天 1次/周 1次/2周評(píng)估結(jié)

4、果：高風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng)險(xiǎn) 低風(fēng)險(xiǎn)控制措施：評(píng)估日期： 評(píng)估人： 科室領(lǐng)導(dǎo)：昌江縣人民醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素評(píng)估區(qū)域劃分：規(guī)范 不規(guī)范 人流物流：合理 不合理入室流程：規(guī)范 不規(guī)范 人員外出更衣：是 否手術(shù)室環(huán)境因素：門(mén)戶開(kāi)啟過(guò)多：是 否 人員走動(dòng)頻繁：是 否連臺(tái)手術(shù)之間消毒：是 否空氣凈化系統(tǒng)術(shù)前30分鐘啟動(dòng)凈化空氣：是 否物體不約表面擦拭：1次/天 2次/天 污染后及時(shí)處理：是 否術(shù)前處置：備皮方式：清潔 刮毛 開(kāi)放性傷：口是 否外科洗手：洗手時(shí)間：5分鐘 5分鐘 洗手刷、擦手巾高壓滅菌：是 否外科手消劑：合格 不合格術(shù)前住院時(shí)間：5 天 5天 手術(shù)時(shí)間3小時(shí)例數(shù) 例術(shù)前用藥：2小時(shí)用藥時(shí)間3

5、0分鐘 例術(shù)區(qū)皮膚消毒情況：消毒范圍：規(guī)范 不規(guī)范 皮膚消毒劑：合格 不合格無(wú)菌技術(shù)操作：規(guī)范穿手術(shù)衣戴手套：是 否 術(shù)野皮膚清潔干燥：是 否污染標(biāo)本分開(kāi)放置：是 否 手套破損及時(shí)更換：是 否器械清洗流程：規(guī)范 不規(guī)范 器械滅菌：合格 不合格內(nèi)鏡消毒：規(guī)范 不規(guī)范外來(lái)器械清洗滅菌流程：規(guī)范 不規(guī)范包布清潔：是 否 包布清洗：1次/周 1次/月評(píng)估結(jié)果：高風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng)險(xiǎn) 低風(fēng)險(xiǎn)控制措施：評(píng)估日期： 評(píng)估者： 科室負(fù)責(zé)人：昌江縣人民醫(yī)院新生兒室感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估區(qū)域劃分：規(guī)范 不規(guī)范 入室流程：規(guī)范 不規(guī)范按病種隔離：是 否室內(nèi)環(huán)境：空氣消毒：通風(fēng)：2次/日 1次/日 無(wú) 消毒：2次/日 1次/日 無(wú)

6、物體表面：清潔 不清潔 物表擦拭：1次/每班 1次/天 2次/天 污染后及時(shí)處理：是 否工作人員：限制進(jìn)出：是 否 更換衣服：是 否手衛(wèi)生制度落實(shí)：好 一般 差 無(wú)菌技術(shù)操作：規(guī)范 不規(guī)范陪護(hù)探視：限制進(jìn)出：是 否 陪護(hù)：有 無(wú)暖箱、藍(lán)光箱：清潔 不清潔使用中的暖箱藍(lán)光箱每日清潔：是 否 不使用時(shí)每周清洗：是 否每一患兒出箱后箱體各部終末消毒處理：是 否濕化水每日更換：是 否呼吸管理：呼吸機(jī)使用適應(yīng)癥：有 無(wú) 有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)管路更換頻率：2次/周 1次/周 無(wú)濕化瓶、濕化水每日更換：是 否配奶室：室內(nèi)物表清潔：是 否 擦拭物表：1次/每班 2次/日 1次/日 無(wú)紫外線消毒：2次/日 1次/日 無(wú)配

7、奶前后洗手：是 無(wú) 戴口罩：是 否奶具用后消毒：是 否沐浴室：使用一次性外罩罩沐浴盆：是 否設(shè)隔離專用浴盆：是 否沐浴時(shí)一嬰一巾一用：是 否沐浴后500mg/L含氯消毒劑消毒：是 否評(píng)估結(jié)果：高風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng)險(xiǎn) 低風(fēng)險(xiǎn)控制措施：評(píng)估時(shí)間： 評(píng)估者： 科室負(fù)責(zé)人：昌江縣人民醫(yī)院產(chǎn)房感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估區(qū)域劃分：規(guī)范 不規(guī)范 設(shè)隔離產(chǎn)房：是 否更衣流程：規(guī)范 不規(guī)范 人員外出更衣：是 否產(chǎn)房環(huán)境：室內(nèi)環(huán)境清潔：是 否空氣：門(mén)戶過(guò)多開(kāi)啟：是 否 人員走動(dòng)頻繁：是 否連臺(tái)分娩之間消毒：是 否物表擦拭：1次/日 2次/日 污染后及時(shí)處理：是 否產(chǎn)前處置：有傳染性疾病產(chǎn)婦隔離待產(chǎn)：是 否 隔離分娩單獨(dú)處置：是 否

8、備皮方式：清潔 刮毛 開(kāi)放性傷口：是 否外科洗手：洗手時(shí)間：5分鐘則 5分鐘 手消毒劑：合格 不合格手刷、擦手巾高壓滅菌：是 否生產(chǎn)前住院時(shí)間：5 天 5天 總產(chǎn)程（時(shí)間）： 時(shí) 分生產(chǎn)前用藥：是（藥物名稱 ） 否皮膚消毒情況：消毒范圍：規(guī)范 不規(guī)范 皮膚消毒劑：合格 不合格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范穿手術(shù)衣、戴手套：是 否 污染標(biāo)本分開(kāi)放置：是 否手套破損及時(shí)更換：是 否 臍包在有效期內(nèi)：是 否手衛(wèi)生制度落實(shí)：好 一般 差器械清洗流程：規(guī)范 不規(guī)范 器械滅菌：合格 不合格包布清洗：1次/天 1次/周 1次/月 沒(méi)有清洗評(píng)估結(jié)果：高風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng)險(xiǎn) 低風(fēng)險(xiǎn)控制措施：評(píng)估日期： 評(píng)估者： 科室負(fù)責(zé)人：普通病區(qū)

9、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估清單目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑及易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明1、手衛(wèi)生不規(guī)范2、通風(fēng)、濕度、溫度難以達(dá)到3、無(wú)菌物品及器械污染4、無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范5、職業(yè)防護(hù)不到位6、基礎(chǔ)建設(shè)/裝修呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等。重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。1、輸血、吸氧、吸痰2、氣溶膠及冷凝水污染、氣囊上分泌物下流、呼吸器械污染

10、、介入性操作3、低血壓、缺氧、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)6、自身菌群失調(diào)7、外科手術(shù)病人使用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表8、其它同左高危因素（微生物、病人的易感性、環(huán)境因素、細(xì)菌的耐藥性）中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。1、自身其它部位有感染灶2、SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定）病人術(shù)前已有3種危險(xiǎn)因素、污染或污穢的手術(shù)切口3、使用中心靜脈插管、泌尿道插管、呼吸機(jī)4、氣管插管、氣管切開(kāi)5、耐藥菌定植或感染6、引流管兒、外病區(qū)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估清單目標(biāo)評(píng)

11、估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑及易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明1、醫(yī)務(wù)人員著裝不規(guī)范2、手衛(wèi)生不規(guī)范 3、通風(fēng)、濕度、溫度難以達(dá)到4、探視者、陪護(hù)者較多5、無(wú)菌物品及器械污染6、無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等。重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。1、輸血2、吸氧、吸痰3、低體重兒、早產(chǎn)兒4、低血壓、缺氧、酸中毒5、留置鼻胃管6、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)7、自

12、身菌群失調(diào)8、外科手術(shù)病人使用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表高危因素（微生物、病人的易感性、環(huán)境因素、細(xì)菌的耐藥性）中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。1、環(huán)境污染2、新生兒暖箱保潔不到位，奶具、奶液、淋浴品被污染3、SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定）病人術(shù)前已有3種危險(xiǎn)因素、污染或污穢的手術(shù)切口4、中心靜脈插管、泌尿道插管、氣管插管、氣管切開(kāi)，用呼吸機(jī)、引流管5、低體溫癥，皮膚不清潔；輸入液體被污染6、耐藥菌定植或感染7、流程不全理，有汗?jié)嵨劢徊鍵CU病區(qū)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)

13、估清單目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑及易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明1、醫(yī)務(wù)人員著裝不規(guī)范，職業(yè)防護(hù)不到位2、手衛(wèi)生不規(guī)范3、通風(fēng)、濕度、溫度難以達(dá)到4、探視者、陪護(hù)者較多5、無(wú)菌物品及器械污染6、無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等。重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。1、輸血、吸氧、吸痰2、氣溶膠及冷凝水污染、氣囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入

14、性操作3、低血壓、缺氧、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)6、自身菌群失調(diào)7、外科手術(shù)病人使用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表8、其它同左高危因素（微生物、病人的易感性、環(huán)境因素、細(xì)菌的耐藥性）中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。1、ICU環(huán)境污染，潔凈ICU維護(hù)不到位2、身體其它部位有感染灶3、SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定）病人術(shù)前已有3種危險(xiǎn)因素、污染或污穢的手術(shù)切口4、中心靜脈插管、泌尿道插管、氣管插管、氣管切開(kāi)，用呼吸機(jī)、引流管5、低體溫癥6、耐藥菌定植或感染7、輸入液體

15、被污染目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑及易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明1、醫(yī)務(wù)人員著裝不規(guī)范2、手衛(wèi)生不規(guī)范，職業(yè)防護(hù)不到位3、通風(fēng)、濕度、溫度難以達(dá)到4、探視者、陪護(hù)者較多5、規(guī)章制度不健全或有章不循6、無(wú)菌物品及器械污染；無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范7、消毒藥械一次性醫(yī)療用品管理不規(guī)范8、產(chǎn)婦有原發(fā)感染性疾病9、未定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和使用中的消毒劑進(jìn)行檢測(cè)10、建設(shè)/裝修呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等。重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制

16、劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。1、輸血、吸氧、吸痰2、低血壓、缺氧、酸中毒3、產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)不良、基礎(chǔ)病、免疫功能低下、使用激素4、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)5、產(chǎn)婦手術(shù)外科手術(shù)病人使用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表高危因素（微生物、病人的易感性、環(huán)境因素、細(xì)菌的耐藥性）中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。1、流程不全理，有潔污交叉2、環(huán)境保潔措施不到位3、產(chǎn)房無(wú)保暖設(shè)施4、中心靜脈插管、泌尿道插管、用呼吸機(jī)、引流管5、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范6、產(chǎn)婦胎盤(pán)、死嬰處理不規(guī)范7、產(chǎn)婦有

17、耐藥菌定植或感染8、空氣消毒機(jī)、紫外線消毒設(shè)備無(wú)定期維護(hù)和監(jiān)測(cè)，對(duì)各通風(fēng)濾網(wǎng)末保潔產(chǎn)房重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估清單手術(shù)室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估清單目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前危險(xiǎn)因素術(shù)中危險(xiǎn)因素術(shù)后危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑及易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明1、患者皮膚準(zhǔn)備（沐浴、去除毛發(fā)）2、手術(shù)人員的口、鼻、手3、血糖控制4、腸道準(zhǔn)備5、手衛(wèi)生6、吸煙1、手術(shù)室人員著裝2、無(wú)菌技術(shù)操作：手術(shù)衣及鋪單，手術(shù)部位消毒3、手術(shù)器械及物品：手術(shù)縫線、手套、切口貼膜4、手術(shù)技巧：止血效果不佳、死腔形成等5、手術(shù)時(shí)間6、器械滅菌質(zhì)量7、手

18、衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)1、切口維護(hù)：無(wú)菌技術(shù)、更換敷料、保持清潔2、引流3、手衛(wèi)生呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等。重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。1、圍手術(shù)期抗菌藥物管理2、患者教育（圍手術(shù)期出現(xiàn)生理、心理反應(yīng)）3、其它同左1、術(shù)中出血量2、輸血3、吸氧4、手術(shù)部位的無(wú)異物植入1、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)2、抗菌素應(yīng)用不合理高危因素（微生物、病人的易感性、環(huán)境因素、細(xì)菌的耐藥性）中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖

19、皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。1、手術(shù)室環(huán)境控制不達(dá)標(biāo)2、潔凈手術(shù)室維護(hù)不到位3、身體其它部位有感染灶4、SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定）病人術(shù)前已有3種危險(xiǎn)因素、污染或污穢的手術(shù)切口5、其它同左1、環(huán)境控制2、保溫3、電刀4、切口引流5、切口閉合方法6、心靜脈插管、泌尿道插管、呼吸機(jī)7、氣管插管、氣管切開(kāi)1、環(huán)境保潔不到位2、醫(yī)療廢物管理不到位3、各類管道的維護(hù)不到位昌江黎族縣人民醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染控制的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，醫(yī)院感染管理部

20、門(mén)及各相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)高度重視對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的預(yù)防與控制工作，強(qiáng)化安全意識(shí)，明確并落實(shí)各部門(mén)在醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作中的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)管力度。針對(duì)醫(yī)院感染的易感特點(diǎn)及醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并完善相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，切實(shí)從管理及技術(shù)等方面采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。一、加強(qiáng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)的管理。貫徹落實(shí)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范等有關(guān)技術(shù)規(guī)范和

21、標(biāo)準(zhǔn)，健全規(guī)章制度、細(xì)化工作流程、落實(shí)各項(xiàng)措施。 1、開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病人、新生兒病室、手術(shù)部位綜合性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、使用呼吸機(jī)和特殊手術(shù)的患者（如：出血量多、污染傷口等）的患者。2、對(duì)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的科室，院感專職人員定期下臨床科室督查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，定期對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)監(jiān)督。3、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。每季度對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，符合要求。4、要求重點(diǎn)部門(mén)的質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士明確各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)本科室易感因素的監(jiān)控。二、嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范

22、和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程1、加強(qiáng)手術(shù)器械、醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。消毒滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施，各科室和部門(mén)在工作中要按照醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法等有關(guān)規(guī)定，切實(shí)做好手術(shù)器械、注射器具及其他侵入性醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。2、對(duì)耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。3、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到消毒水平，從而切斷傳播途徑，達(dá)到防止交叉感

23、染的目的，定期抽查物品進(jìn)行清洗效果和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。廣大醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)、注射、插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因醫(yī)務(wù)人員行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生感染，降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導(dǎo)致的醫(yī)院感染。4、院感辦人員不定時(shí)到臨床及相關(guān)部門(mén)督查醫(yī)護(hù)人隔離消毒、無(wú)菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生執(zhí)行落實(shí)情況。三、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、及關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)（重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供應(yīng)中心等），重點(diǎn)部位（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、外科手術(shù)部位感染等）以及

24、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（各種手術(shù)、注射、插管、內(nèi)鏡診療操作等）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷感染病例。1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)工作。對(duì)危重病人、感染病人做到有樣必查，對(duì)感染病例力求做到病原學(xué)檢查及抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)，合理使用抗生素。2、對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，要求對(duì)每一手術(shù)病人填寫(xiě)手術(shù)切口感染登記表，院感辦人員與管床醫(yī)生共同協(xié)助，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，督促換藥、侵襲性穿刺過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，以及無(wú)菌物品的正確使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采取防控措施。3、加強(qiáng)對(duì)新生兒病室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，要求感控護(hù)士每天填寫(xiě)新生兒住院日志，及時(shí)掌握新生兒感染情況和感染高危因素，有效控制新生兒感染的發(fā)生。4、重點(diǎn)關(guān)注留置各種

25、管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者、頻繁使用抗菌藥物的、手術(shù)后患者等易感的重點(diǎn)人群。院感專職人員定期到臨床查看病歷，了解科室的重點(diǎn)院感人群，督促臨床科室醫(yī)務(wù)人員在診療操作過(guò)程中，加強(qiáng)觀察，合理治療，避免醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。四、加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)，特別是對(duì)重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)，強(qiáng)化防控意識(shí)，加大對(duì)消毒滅菌、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及隔離等措施的落實(shí)力度，提高醫(yī)務(wù)人員有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作能力和處置能力，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院感染辦公室2012年4月8日血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制制度1、建立

26、并落實(shí)控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 2、嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征，必須時(shí)使用，并盡早拔除。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。 3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管的使用、穿刺技術(shù)、維護(hù)以及相關(guān)感染的控制方法，接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。5、嚴(yán)格消毒穿刺部位的皮膚。選擇合適的導(dǎo)管、靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。6、妥善固定導(dǎo)管，妥善處置穿刺部位皮膚，定期更換置管穿

27、刺點(diǎn)覆蓋的敷料，保持局部皮膚清潔，當(dāng)覆蓋紗布或覆膜變濕、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換； 7、保持導(dǎo)管連接端口的清潔。輸液管更換頻率不宜過(guò)勤，除非在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后時(shí)才更換。8、應(yīng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。9、開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測(cè)（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）、分析與反饋。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，嚴(yán)禁原位更換導(dǎo)管。 10、積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實(shí)施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險(xiǎn)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素主要包

28、括：導(dǎo)管留置的時(shí)間、置管部位及其細(xì)菌定植情況、無(wú)菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素，因此，應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素采取有效的預(yù)防措施。（一）、置管時(shí)。1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。2、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。3、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。4、選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5、采用衛(wèi)生行政部

29、門(mén)批準(zhǔn)的皮膚消毒劑，消毒方法自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。6、患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。（二）、置管后。1、應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。2、定期更換置管穿刺點(diǎn)的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手

30、衛(wèi)生規(guī)范。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘伏進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。5、告知患者在沐浴時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。7、嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。9、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)

31、應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。11、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的感染類型。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面?；颊叻矫娴奈ｋU(xiǎn)因素主要包括：患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面的危險(xiǎn)因素主要包括：導(dǎo)尿管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管置入方法、導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。因此，應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素采取有效的預(yù)防與控制措施。

32、（一）、置管前。1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2、仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。3、根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。4、對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。5、告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。（二）、置管時(shí)。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手，戴無(wú)菌手套。2、嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。3、正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。4、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其

33、周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門(mén)。5、導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。6、置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。（三）、置管后。1、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。3、應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器，及時(shí)清空

34、集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。4、留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。5、不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。6、保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。7、患者沐浴時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。8、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。9、患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。10、每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。11、對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。12、醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。下呼吸道感染的預(yù)防和控制制度1、建立落實(shí)并預(yù)防和控制下呼吸道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。2、感染病人與非感染病人應(yīng)分開(kāi)安置，同類感染病人相對(duì)集