醫(yī)院手術(shù)室各類規(guī)章制度

1、醫(yī)院手術(shù)室各類規(guī)章制度目錄 一、請(qǐng)示報(bào)告制度 4 二、手術(shù)室工作制度 4 三、麻醉科工作制度 5 四、麻醉恢復(fù)室管理制度 6 五、醫(yī)囑制度 7 六、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 8 七、病人知情同意簽字制度 9 八、無菌操作制度 10 九、消毒藥械管理制度 11 十、合理使用抗生素制度 12 十一、一次行使用滅菌醫(yī)療用品管理制度 14 十二、醫(yī)療廢物管理制度 16 十三、輸血科醫(yī)院感染管理制度 17 十四、消毒隔離制度 18 十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作制度 19 十六、毒性藥品管理制度 21 十七、麻醉藥品第一類精神藥品安全管理制度 21 十八、危險(xiǎn)性藥品管理制度 22 十九、麻醉藥品空安瓿管理

2、制度 23 二十、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度 23 二十一、不合格藥品管理制度 24 二十二、輸血工作制度 26 二十三、臨床用血管理制度 26 二十四、輸血安全措施制度 28 二十五、手術(shù)室護(hù)理工作制度 29 二十六、分級(jí)護(hù)理制度 30 二十七、疑難,危重病例會(huì)診討論制度 32 二十八、會(huì)診制度 33 二十九、危重病人搶救制度 36 三十、術(shù)前討論制度 36 三十一、死亡病例討論制度 37 三十二、查對(duì)制度 38 三十三、病歷書寫規(guī)范與管理制度 40 三十四、交接班制度 41 三十五、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 42 三十六、臨床輸血管理制度 46 三十七、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度 48 三十八、麻醉科醫(yī)師職

3、責(zé) 49 三十九、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 50 四十、手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 50 *醫(yī)院醫(yī)療廢物監(jiān)測(cè)流程 51 *醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)處理流程 52 *醫(yī)院醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程 53 *醫(yī)院外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程 54 *醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)處理流程 55 *醫(yī)院職業(yè)暴露處理流程 56 *醫(yī)院麻醉精神藥品安全管理流程 57 *醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理流程 58 *醫(yī)院發(fā)生輸血反應(yīng)處理流程 59 *醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告流程 61 *醫(yī)院護(hù)理投訴及糾紛處理流程 62 *醫(yī)院護(hù)理人員緊急調(diào)配流程 63 *醫(yī)院護(hù)理查房工作流程 64 *醫(yī)院醫(yī)囑執(zhí)行工作流程 65 *醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)管理工作流程 66 *醫(yī)院輸液工作流程

4、 67 *醫(yī)院輸血工作流程 67 *醫(yī)院外出進(jìn)修參觀學(xué)習(xí)工作流程圖 68 一、請(qǐng)示報(bào)告制度 凡有下列情況必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。 1、遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、法定傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)。 2、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)應(yīng)用時(shí)。 3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。 4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)，丟失或損壞貴重器材和貴重藥品發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。 5、收治涉及法律和政治問題及有自殺跡象的病人時(shí)。 6、重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。 7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。 8、工作人員因公出差

5、、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。 9、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時(shí)。 二、手術(shù)室工作制度 1、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，由具備資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。 2、工作人員管理 1>凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。 2>進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者不得進(jìn)入手

6、術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。 3>進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級(jí)管理部門的特許，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。 4>除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室并通知有關(guān)部門。 5>手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各

7、種緊急手術(shù)。 3、環(huán)境管理，保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。 4、手術(shù)部位感染管理，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度，手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位感染率。 三、麻醉科工作制度 1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、疼痛治療及心肺復(fù)蘇。 2.擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑。復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制度麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能方生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。 3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)

8、范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明簽署麻醉知情同意書并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。4.麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度。在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師或二線負(fù)責(zé)時(shí)遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。 5.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 6.術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室。麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械妥善保管、定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。 7.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并

9、發(fā)癥或后遺癥并作相應(yīng)處理。 8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。 9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量。麻醉效果評(píng)定、麻醉缺陷發(fā)生情況，麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。 10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。 四、麻醉恢復(fù)室管理制度 1.為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對(duì)麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。 2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。 3.凡麻醉結(jié)束后尚

10、未清醒或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward蘇醒評(píng)分必須達(dá)到4分才能離開麻醉恢復(fù)室。 5.如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。 6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)與診治。 五、醫(yī)囑制度 1、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。2、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)

11、間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 3、 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。 4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚并在護(hù)士值班記錄上注明。 6、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病

12、情臨時(shí)給予必要處理但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向住院醫(yī)師報(bào)告。 7、試用期醫(yī)師醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名后方可執(zhí)行。 8、每月25日定為重整醫(yī)囑日如遇星期日可提前或延遲一天。 六、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確并及時(shí)組織討論總結(jié)。 2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科

13、室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。 3、差錯(cuò)、事故發(fā)生后如不及時(shí)當(dāng)即匯報(bào)或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 4、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過含討論盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。 5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 6、查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而

14、影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過 24 小時(shí)，冬春季不得超過 48 小時(shí)。 7、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。 8、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。 七、病人知情同意簽字制度 1、病人知情同意書的簽署是患者或家屬、代理人在知情的前提和條件下擬定實(shí)施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示。說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)。 2、診療活動(dòng)中在對(duì)病人實(shí)施手術(shù)治療、

15、特殊檢查或治療及尸解時(shí)應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。以下情況均應(yīng)簽署同意書： 各種手術(shù)及麻醉； 有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 由于患者體質(zhì)特殊或病情危重可能產(chǎn)生對(duì)患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療，如輸血治療等； 臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；對(duì)死因有異議需尸解； 其他需要事后證明已得到病人或相關(guān)人認(rèn)可的事項(xiàng)。 3、知情同意書中條款要完善意思表示要正確、真實(shí)、精確，字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果、防范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人員簽名日期時(shí)間、醫(yī)生簽名。 4、簽字同意的第一資格主體是患者本人

16、，只有患者本人有權(quán)處置自己的身體所以同意書的簽字應(yīng)是：患者為完全行為能力人時(shí)由患者本人或授權(quán)委托的代理人； 患者為無行為能力或限制行為能力人時(shí)由其監(jiān)護(hù)人即法定代理人或近親屬或者關(guān)系人簽字注：近親屬首先是配偶，依次為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親； 手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變?cè)谥委熢试S的情況下應(yīng)由被委托人簽字；搶救手術(shù)無法取得患者意見，有無家屬或關(guān)系人在場(chǎng)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出處置方案，在醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后實(shí)施。 5、主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師要用通俗易懂、清晰、明了的語言向病人及家屬真實(shí)、準(zhǔn)確的告知手術(shù)、特殊檢查、治療的名稱、方式、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、意外及各種損害結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)防范、操作醫(yī)師、

17、時(shí)間、要求后方可讓病人在知情的情況下簽字同意。 6、簽字談話必須由本院的主管醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)簽字談話由兩級(jí)醫(yī)師參加危、重、疑難、大手術(shù)的由科主任進(jìn)行。 八、無菌操作制度 1、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。 2、執(zhí)行無菌操作前先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。 3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。 4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。 5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對(duì)無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o

18、菌容器內(nèi)。 6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)，并保持清潔干燥，與非無菌物分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。 7、無菌鹽水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等應(yīng)采用小包裝，一經(jīng)打開只能用24小時(shí)，過期重新滅菌。 九、消毒藥械管理制度 1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒、滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。 2、醫(yī)院感染管理科辦公室，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資格進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。 3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械進(jìn)行抽查對(duì)存在問題及時(shí)匯

19、報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。 4、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)所需證件監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。 5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并有專人負(fù)責(zé)。 6、醫(yī)院自配消毒液時(shí)應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)、登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容。并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制 7、醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)、登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果以備檢查。 8、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、

20、影響因素等發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 十、合理使用抗生素制度 1、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物的配伍禁忌根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選擇敏感的毒副作用小的抗生素。 2、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆 。3、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴性。 4、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。 5、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前不得用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)

21、果出來再按藥名指導(dǎo)用藥。 6、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。抗菌藥物的局部應(yīng)用，已造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)。尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等不宜使用。必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶等。 7、聯(lián)合使用抗生素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少副毒作用，減止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無根據(jù)的聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的。抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染，包括敗血癥、細(xì)菌性心膜炎、化膿性腦膜炎等、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，-內(nèi)酰胺類與感激糖苷類

22、宜聯(lián)合使用。 8、選用抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 ：應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。 盡量能避免廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)而導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生。 對(duì)于感染特別嚴(yán)重者可選按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗生素。 對(duì)新生兒、老年人、孕婦及腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥量。 9、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。經(jīng)脈滴注時(shí)抗生素之間、抗生素和激素、維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌及相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。抗生素的給藥時(shí)間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。 10、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對(duì)某些抗生素實(shí)行限制性

23、使用，并根據(jù)本院常見的病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。 11、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。 禁止無針對(duì)性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染是手段。 不必要的預(yù)防性使用抗生素。 風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間為了減少帶菌者如果不能使用磺胺類藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。外科手術(shù)的預(yù)防性用藥 抗生素的預(yù)防性應(yīng)用主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫力低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌入侵，可以得到有效控制。 12、一般感

24、染時(shí)，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后72-96小時(shí)停藥，對(duì)于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時(shí)臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。 13、為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用-內(nèi)酰胺類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。氨基糖苷類除非有特殊特征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。 十一、一次行使用滅菌醫(yī)療用品管理制度 1、本院使用的一次性無菌醫(yī)療用品由總務(wù)科統(tǒng)一采購(gòu)，其他任何科室或個(gè)人不得自行購(gòu)入。 2、原則上使用中標(biāo)產(chǎn)品，沒有集中招標(biāo)的品種，由總務(wù)科推薦征求臨床使用科室及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部意見，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后方可采購(gòu)。 3、采購(gòu)渠道必須合法采購(gòu)前必須

25、審查下列證件 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、經(jīng)銷企業(yè)的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證并索要加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備案。 產(chǎn)品合格證索要原件。 蓋企業(yè)印章的法人代表的委托授權(quán)書原件及銷售人員的身份證復(fù)印件。注意審查授權(quán)的范圍。 4、每批貨物購(gòu)進(jìn)倉(cāng)庫(kù)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收并登記。 審核訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)一致。 查驗(yàn)每箱包產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、失效期等中文標(biāo)識(shí)。 5、建立登記帳冊(cè)，記錄內(nèi)容。每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、貨供單位、產(chǎn)品名稱、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名。 6、物品管理要分類定位放置，貨架距離地面20cm，距離墻壁5

26、0cm。注意防火、防潮、防霉、鼠咬及意外。定期檢查失效期。 7、對(duì)新購(gòu)或新批號(hào)的產(chǎn)品，抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)、熱源監(jiān)測(cè)，檢測(cè)合格證方能發(fā)放使用。 8、不得將包裝破壞、失效、霉變等不合格產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 9、使用科室使用前注意檢查小包裝有無漏氣、不潔凈等質(zhì)量問題。如有異常嚴(yán)禁使用并報(bào)告發(fā)放部門處理。 10、使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，及時(shí)采取應(yīng)急措施，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科和總務(wù)科。 11、總務(wù)科要定期深入使用科室了解情況。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用并報(bào)告總務(wù)科處理。由總務(wù)科報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。同時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門不得自行作退、換貨處理。

27、12、使用后的一次性醫(yī)療用品，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行收集、銷毀處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。 13、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 十二、醫(yī)療廢物管理制度 1、醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定管理和處置。 2、傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置。 3、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，采用防滲漏的包裝物、容器。并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明。 4、醫(yī)療廢物的運(yùn)送，按指定時(shí)間和線路密封送到指定的暫時(shí)存放處再由專人、專用運(yùn)送工具體動(dòng)到指定部門進(jìn)行無害化處理，并做好登記放時(shí)間不得

28、超過2天。 5、醫(yī)療廢物暫存放處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)以及生活垃圾存放場(chǎng)所，并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。 6、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施、設(shè)備定期消毒和清潔，運(yùn)送工具用后在指定地點(diǎn)及時(shí)消毒和清潔。 7、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物就地消毒處理后再運(yùn)送。 8、污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，按國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)再排入污水處理系統(tǒng)。 9、任何科室和個(gè)人，不得轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，不得在非儲(chǔ)存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。 10、對(duì)不按本指制度執(zhí)行者視情節(jié)追究相關(guān)

29、科室或個(gè)人責(zé)任。 十三、輸血科醫(yī)院感染管理制度 1、為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。 2、實(shí)驗(yàn)室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實(shí)驗(yàn)室處置室設(shè)在污染區(qū)辦公室設(shè)在半清潔區(qū)。管理要求，進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)度衛(wèi)生止政部分和國(guó)度藥品監(jiān)視管理部分發(fā)表的許可證。 必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部發(fā)表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施(試行)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范劃定的步伐進(jìn)行管理和操作。保持環(huán)境清潔每日清潔桌面、地面被血污染的臺(tái)面應(yīng)用高效殺毒劑處理。儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專門用于儲(chǔ)存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)

30、測(cè)一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求，不得檢查出致病性微生物和霉菌。感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗,定期檢查乙肝病毒抗體水平.接觸血液必須戴手套,動(dòng)手套后洗手.一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷,應(yīng)及時(shí)處理。 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類搜集進(jìn)行無害化處理。 做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。 十四、消毒隔離制度 1、工作人員上班必須穿戴工作帽、進(jìn)入特殊區(qū)域應(yīng)換專用鞋，在傳染病區(qū)應(yīng)穿隔離衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服進(jìn)入餐廳、會(huì)議室等公共場(chǎng)所。 2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)戴口罩診療、處置工作前后應(yīng)洗手必要時(shí)用消毒液

31、侵泡。 3、手術(shù)室、分娩室、產(chǎn)房、母嬰室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室及ICU等區(qū)域應(yīng)由嚴(yán)格的消毒制度及保潔、消毒隔離措施。 4、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置。無菌物品應(yīng)有滅菌日期超過有效期7天應(yīng)重新滅菌，方能使用。 5、病人用過的醫(yī)療用具要初步侵泡消毒后再與供應(yīng)室交換一次性物品要分類進(jìn)行毀型和無害化處理。 6、病人的被服定期更換，平時(shí)隨臟隨換，臟被服應(yīng)放于污物袋內(nèi)，不得堆放地面。 7、病人用過的便器、面盆應(yīng)侵泡消毒。打掃廁所的清潔用具應(yīng)于打掃其他場(chǎng)所的用具嚴(yán)格分開，并有標(biāo)記。 8、污物應(yīng)放置于指定地點(diǎn)，污物箱應(yīng)帶蓋，并經(jīng)常清潔消毒。特殊區(qū)域的各種污物應(yīng)指定路線送出。 9、傳染病人或疑似傳

32、染病者，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離制度，按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。病人用物及排泄物應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。病人出院或死亡后床單應(yīng)按相應(yīng)的終末處理。 10、凡是芽孢細(xì)菌、破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等，感染病人用過的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)密消毒，用過的敷料要焚燒，出院后進(jìn)行終末消毒處理。 11、護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握消毒隔離技術(shù)及常用消毒劑的作用、濃度、配制和使用方法。 12、各護(hù)理單元接受護(hù)理部和醫(yī)院感染管理科對(duì)消毒隔離工作的質(zhì)量控制。 十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作制度 1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有別人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)必須

33、采取防護(hù)措施。 2、醫(yī)院提供有針對(duì)性的、必要的防護(hù)用品、保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。院感辦負(fù)責(zé)對(duì)全院職工進(jìn)行全院職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。 3、醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 1>醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套,操作完畢脫去手套后立即洗手,必要時(shí)進(jìn)行手消毒。 2>在操作過程中,無論何時(shí)何種原因手套發(fā)生撕裂、破損都應(yīng)當(dāng)立即脫去手套后洗手,更換手套后再進(jìn)行操作。 3>在診療、護(hù)理操作過程中有可能發(fā)生血液、體液飛濺刀醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼罩有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有肯能

34、污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。4>醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損,在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。 4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中要保證充足的光線并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器以防刺傷。 6、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 7、病人的標(biāo)本應(yīng)放置于堅(jiān)固的防漏容器內(nèi),并可靠加蓋,在收集和運(yùn)送時(shí)防止漏出。 8、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即對(duì)傷口緊急處理

35、. 1>刺出血,職業(yè)暴露的緊急處理,只要情況允許應(yīng)實(shí)行急救。如皮膚有傷口,應(yīng)當(dāng)反復(fù)輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液。 2>用肥皂和清水沖洗傷口或玷污的皮膚。如果是粘膜暴露,應(yīng)用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗。 3>手術(shù)部位的消毒和包扎傷口應(yīng)用消毒液,如70%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2%-0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等侵泡或涂抹消毒并包扎傷口。 9、報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)逐級(jí)報(bào)告并填寫“職業(yè)暴露事件報(bào)告表”，報(bào)院感辦院感辦工作人員接到暴露的報(bào)告后及時(shí)上報(bào)至簡(jiǎn)陽市治病控制中心，根據(jù)暴露源的情況對(duì)暴露的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估做出檢測(cè)和預(yù)防的建議，暴露者應(yīng)按建議進(jìn)行預(yù)防性治療和定期隨訪。

36、院感辦對(duì)暴露者與暴露有關(guān)的資料妥善保管并替暴露者保密。 10、職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用由應(yīng)用承擔(dān)80%，個(gè)人承擔(dān)20%。血透室、手術(shù)室、ICU、檢驗(yàn)科等高危部門的醫(yī)護(hù)人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員每年接受一次體檢，重點(diǎn)檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液性傳播疾病相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。 十六、毒性藥品管理制度 毒性藥品，系指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。 1、毒性藥品的管理必須建立專柜加鎖、專人保管，并建立保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對(duì)等制度。嚴(yán)防收假發(fā)錯(cuò)，嚴(yán)禁與其他藥品混放。 2、加工炮制毒性中藥必須按現(xiàn)行中國(guó)藥典或省、市、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門制定

37、的炮制規(guī)范中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。炮制品料符合藥用要求后方可用于配方和中藥制劑。 3、配制含毒性藥品的制劑，必須嚴(yán)格按工藝操作規(guī)程進(jìn)行并在質(zhì)檢人員監(jiān)督下準(zhǔn)確投料、記錄完整，保存兩年備查。 4、憑醫(yī)生簽名的正式處方調(diào)配毒性藥品，每次處方劑量不得超過兩日劑量。 5、調(diào)配毒性藥品處方時(shí)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)、計(jì)量準(zhǔn)確、按醫(yī)囑注明要求并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名后方可發(fā)出。對(duì)處方末說明“生用”的毒性藥品，應(yīng)配用炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時(shí)，經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。處方一次有效，發(fā)藥后處方保存兩年備查。 6、毒性藥品處方簽應(yīng)設(shè)有專門標(biāo)記以示區(qū)別。 十七、麻醉藥品第一類精神藥品安全管理制度 1、藥

38、品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領(lǐng)者或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件立即報(bào)告藥學(xué)部主任和醫(yī)院保衛(wèi)處，并向區(qū)衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報(bào)告。 2、對(duì)麻醉藥品第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號(hào)，計(jì)數(shù)管理、建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品統(tǒng)計(jì)匯總后報(bào)經(jīng)藥學(xué)部主任審批后報(bào)區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)并進(jìn)行監(jiān)督銷毀、記錄。 3、患者不再使用麻醉藥品第一類精神藥品時(shí)，應(yīng)要求患者或家屬將剩余的麻醉藥品，第一類精神藥品無償交回醫(yī)院，并按相關(guān)規(guī)定登記。 4、麻醉藥品第一類精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)指定專人負(fù)責(zé)、明確責(zé)任、交接班紀(jì)律清楚。 5、藥品過期、損壞申報(bào)麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應(yīng)定期檢查藥品有效期

39、和質(zhì)量情況，保證質(zhì)量合格。過期藥品須單獨(dú)存放并有明顯標(biāo)識(shí)，藥品驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少、破損的藥品當(dāng)時(shí)解決，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題按照藥品質(zhì)量處理程序處理。 十八、危險(xiǎn)性藥品管理制度 危險(xiǎn)性藥品，系指具有易燃、易爆、易腐蝕、毒害、放射性傷害等危險(xiǎn)性質(zhì)。并在光線、熱能?？諝?、水濕、震動(dòng)等外界條件下能引起燃燒、爆炸、人體灼傷、中毒、殘疾、死亡事故發(fā)生的化學(xué)物質(zhì)。 1、危險(xiǎn)性藥品分為爆炸性藥品、氧化劑、壓縮液化氣體、易燃固體、自燃藥品、遇水燃燒藥品、腐蝕性藥品、放射性藥品、毒性藥品等十大類。庫(kù)內(nèi)貯存時(shí)應(yīng)分類分間或分隔存放，并有明顯標(biāo)志，不得混放。 2、藥劑人員必須熟悉危險(xiǎn)性藥品的分類范圍及其理化特性，在使用、運(yùn)輸、貯存

40、中采取相應(yīng)的防范措施。危險(xiǎn)性藥品庫(kù)房應(yīng)盡可能與一般房屋分離，具備良好的通風(fēng)設(shè)施、降溫設(shè)施、消防設(shè)施，保證危險(xiǎn)性藥品的貯存溫度不超過30攝氏度，嚴(yán)禁露天存放。領(lǐng)發(fā)危險(xiǎn)性藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)守操作規(guī)程，嚴(yán)防發(fā)生事故。 十九、麻醉藥品空安瓿管理制度 1、患者使用麻醉藥品，第一類精神藥品注射劑或者貼劑的再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號(hào)的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。 2、各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品，第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，登記入冊(cè)。 3、收回的麻醉藥品，第一類精神藥品注射的空安瓿或廢貼有專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并做記錄。 二十、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度 1、藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。 1>導(dǎo)致住院治療或患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)的； 2>危及重要生命器官威脅患者生命或造成患者喪失正常生活功能的； 3>引起致癌或致畸的； 4>防疫藥品引起群體性不良反應(yīng)的；5>引起患者死亡的。 2、藥品不良反應(yīng)報(bào)告范圍 1>上市5年內(nèi)的藥品及列入國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的藥品品種，報(bào)告該藥品引起的所有不良反應(yīng)。 2>上市5年以上的藥品，報(bào)告該藥品引進(jìn)的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。 3、質(zhì)量管理人員具體負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)資料的收集、整理、報(bào)告。 4、凡本單