上海市三級綜合醫(yī)院評審標準

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上上海市三級綜合醫(yī)院評審標準（2018年版）專心-專注-專業(yè)說 明為推進現(xiàn)代化醫(yī)院管理，促進醫(yī)療機構加強自身建設，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，遵照醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)院評審暫行辦法要求，依據(jù)國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的三級綜合醫(yī)院基本標準、醫(yī)院評審標準、醫(yī)院評審標準實施細則和醫(yī)療服務能力指南，根據(jù)當前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和衛(wèi)生政策導向，結合上海實際，制定上海市三級綜合醫(yī)院評審標準（2018年版）。本標準由四類標準組成：第一類為必備標準，為醫(yī)院評審的必備條件。評價醫(yī)院公益性、依法執(zhí)業(yè)和落實醫(yī)改要求等內容，共20條，

2、被評審醫(yī)院必須逐條通過，為“一票否決”指標。第二類為準入標準，評價醫(yī)院運行、醫(yī)療服務能力、人員結構、重點學科與人才梯隊、科研教學能力等內容。三級甲等與三級乙等綜合醫(yī)院標準分開制定，滿分均為100分。合格線：三級甲等綜合醫(yī)院90分，三級乙等綜合醫(yī)院85分。第三類為管理標準，評價醫(yī)院的質量、安全、服務、管理等內容。共包括七個章節(jié)：醫(yī)院功能與任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理與醫(yī)院管理統(tǒng)計指標。第一章至第六章共67節(jié)253條442款，用于醫(yī)院現(xiàn)場評價?，F(xiàn)場評價采用“ABCDE”的表述方式，A為優(yōu)秀、B為良好、C為合格、D為不合格、E為不適用（指衛(wèi)生

3、行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目或同意不設置的項目）。評價原則：全部符合C級要求者，方可進行B級評價；全部符合B級要求者，方可進行A級評價。合格要求：三級甲等綜合醫(yī)院為“C級90%，B級60%，A級25%”，三級乙等綜合醫(yī)院為“C級80%，B級50%，A級15%”。第七章共7節(jié)，為醫(yī)院管理統(tǒng)計指標，采用醫(yī)院上報及數(shù)據(jù)復核的方法，用于對醫(yī)院管理相關指標的監(jiān)測與追蹤評價。第四類為技術標準，評價醫(yī)院的醫(yī)療服務能力。評價方法分為?？颇芰υu價和病種、技術項目覆蓋率評價。?？颇芰υu價滿分1000分，合格線：三級甲等綜合醫(yī)院800分，三級乙等綜合醫(yī)院600分。病種、技術項目覆蓋率評價合格線：三級甲等綜合

4、醫(yī)院75%，三級乙等綜合醫(yī)院60%。具體評價辦法見技術標準的“評價方法說明”。?？颇芰υu價和病種、技術項目覆蓋率評價均達標方為技術標準合格。 在必備標準通過的基礎上，第二、三、四類標準均通過三級甲等綜合醫(yī)院合格要求的醫(yī)院方可被評為三級甲等綜合醫(yī)院，均通過三級乙等綜合醫(yī)院合格要求的醫(yī)院方可被評為三級乙等綜合醫(yī)院。 目 錄第一類 必備標準項 目主 要 內 容通過服務范圍服務范圍覆蓋多個區(qū)域，為國家級、市級或區(qū)級醫(yī)療中心，承擔一定數(shù)量的外省或周邊區(qū)域診療任務。 醫(yī)院功能承擔急危重癥和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域急危重癥和疑難疾病的主要依托診療機構。三級甲等綜合醫(yī)院應立足本市、服務全國，面向世

5、界。 規(guī)模與設置醫(yī)院規(guī)模和基本設置符合醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療機構基本標準（試行）和醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2009版）所要求的三級綜合醫(yī)院標準。 醫(yī)院公益性1. 執(zhí)行國家基本藥品制度，按國家有關規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，全面實現(xiàn)藥品零加成。 2. 參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務。 3. 承擔各級衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務。 4. 積極參與落實分級診療政策，參與醫(yī)聯(lián)體建設。 5. 執(zhí)行政府指令，承擔東西部扶貧協(xié)作、對口支援及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務。 6. 積極落實各項控費措施，嚴格控制醫(yī)藥費

6、用不合理增長。 7. 特需床位的比例不超過總床位數(shù)的10%，特需門診診次不超過門診總診次的10%。 8. 在社會評價隨機抽樣中獲得較高滿意度，上一年度第三方評估的患者滿意度85%。 依法執(zhí)業(yè)1. 醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗情況。無公立醫(yī)院績效考核不合格情況。 2. 醫(yī)院向社會提供服務的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對外出租、承包科室或儀器設備等情況。 3. 衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)、大型醫(yī)療設備配置與使用、醫(yī)療技術應用無重大違規(guī)情況。 4. 無重大違規(guī)收費情況。 5. 無利用職務之便索取、非法收受患者財物或牟取其他不當利益等不正之

7、風事件，并造成重大社會影響的行為。 6. 無因違反規(guī)定被市醫(yī)療保障部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結算關系或取消醫(yī)保定點資格的情況。 7. 實施患者安全目標，無火災、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被通報或處罰的重大安全事故。 8. 無虛假醫(yī)療廣告或屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書情況。 9. 無一級甲等完全責任醫(yī)療事故或瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。 第二類 準入標準三級甲等綜合醫(yī)院（100分）編號評審項目分值評審標準1核定床位數(shù)51.500 5分2.500 0分2床位使用率101.93% 10分2.90% 8分3.90% 0分3出院患者平均住院床日101. 9

8、天 10分2. 9.5天 9分3. 10天 8分4. 10天 0分4年門急診人次：開放床日數(shù)101. 3.0：1 10分2. 3.0：1 0分5病例組合指數(shù)（CMI）51. 1.20 5分2. 1.05 4分3. 0.95 3分4. 0.95 0分6衛(wèi)技人員配備比例5 全院衛(wèi)技人員總數(shù)：開放床位數(shù)1.1.26：1 5分2.1.20：1 4分3.1.15：1 3分4.1.15：1 0分3全院護理人員總數(shù)：開放床位數(shù)1.0.6：1 3分2.0.6：1 0分2病區(qū)護理人員總數(shù)：開放床位數(shù)1.0.4：1 2分2.0.4：1 0分7臨床醫(yī)技科室科主任職稱配備和高級職稱醫(yī)師比例5 1.臨床科室科主任正高職

9、稱比例 （1）正高職稱90% 3分 （2）正高職稱80% 2分 （3）正高職稱70% 1分 （4）正高職稱70% 0分 2.醫(yī)技科室科主任正高職稱比例 （1）正高職稱70% 2分 （2）正高職稱60% 1分 （3）正高職稱60% 0分5 臨床醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例 1.高級職稱20% 5分 2.高級職稱18% 4分 3.高級職稱16% 3分 4.高級職稱16% 0分8碩士及以上醫(yī)師比例6 1.碩士以上70% 6分 2.碩士以上60% 5分 3.碩士以上50% 4分 4.碩士以上40% 3分 5.碩士以上40% 0分9重點學（專）科和專業(yè)質控中心7 重點學（專）科 1.國家級重點學科1個或國家

10、級臨床重點學（專）科3個 7分 2.國家級臨床重點學（專）科或市醫(yī)學重點學科2個 6分 3.上海市醫(yī)學重點學科或上海市臨床醫(yī)學中心1個 5分 4.上海市醫(yī)學重點專科3個 4分 5.上海市醫(yī)學重點?？?個 3分3 有市級專業(yè)技術質量控制中心 3分編號評審項目分值評審標準10醫(yī)學教育2 為所在地區(qū)高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院 2分 (教學醫(yī)院不得分)2 承擔博士研究生教學工作 1.獨立承擔博士研究生教學工作，博士點數(shù)10個 2分 2.獨立承擔博士研究生教學工作，博士點數(shù)5個 1分2 有市級?？漆t(yī)師或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地 1.市級?？漆t(yī)師培訓基地（含臨床藥師培訓基地）5個 2分 2.市級?？漆t(yī)師培訓基地或

11、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地10個 1分2 近3年承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù) 1.承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)60個 2分 2.承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)30個 1分2 承擔高等學校教材（教科書）編撰 1.副主編及以上 2分 2.編委 1分編號評審項目分值評審標準11科研項目與成果3 近5年獲得科研立項數(shù)（第一負責人為本單位） 1.國家級科研立項100項 3分 2.國家級科研立項50項 2分 3.國家級科研立項30項或市部級科研立項50項 1分5 近5年獲得科研成果獎項數(shù)（第一負責人為本單位） 1.國家級獎1項或市、部級一等獎2項 5分 2.市部級一等獎1項或二等獎2項 4分 3.市、部級二等獎

12、1項或市、部級三等獎2項 3分2 國家藥物臨床試驗機構 1.有國家藥物臨床試驗機構，科室數(shù)5個且5年內作為牽頭單位開展I-III 期以上臨床試驗5項或作為合作單位參與開展I-III期以上臨床試驗20 項 2分 2.有國家藥物臨床試驗機構 1分2 市級及以上醫(yī)學實驗室 1.有市、部級醫(yī)學重點實驗室 2分 2.有市級醫(yī)學實驗室 1分2 近5年獲得專利項目數(shù)（第一獲得者為本單位） 1.獲發(fā)明專利3項 2分 2.獲發(fā)明專利1項或實用新型專利5項 1分加分項 近5年發(fā)明專利轉化率超過50% +2分（三級甲等綜合醫(yī)院準入標準合格線為90分）三級乙等綜合醫(yī)院（100分）編號評審項目分值評審標準1核定床位數(shù)5

13、 1.500 5分 2.500 0分2床位使用率10 1.93% 10分 2.90% 8分 3.85% 6分 4.85% 0分3出院患者平均住院床日10 1. 9天 10分 2. 9.5天 9分 3. 10天 8分 4. 10天 0分4年門急診人次：開放床日數(shù)10 1.3.0：1 10分 2.3.0：1 0分5病例組合指數(shù)（CMI）51. 0.89 5分2. 0.85 4分 3. 0.80 3分 4. 0.80 0分6衛(wèi)技人員配備比例5 全院衛(wèi)技人員總數(shù)：開放床位數(shù) 1.1.26：1 5分 2.1.20：1 4分 3.1.15：1 3分 4.1.15：1 0分3 全院護理人員總數(shù)：開放床位數(shù)

14、1.0.6：1 3分 2.0.6：1 0分2 病區(qū)護理人員總數(shù)：開放床位數(shù) 1.0.4：1 2分 2.0.4：1 0分7臨床醫(yī)技科室科主任職稱配備和高級職稱醫(yī)師比例5 1.臨床科室科主任正高職稱比例（3分） （1）正高職稱90% 3分 （2）正高職稱80% 2分 （3）正高職稱70% 1分 （4）正高職稱70% 0分 2.醫(yī)技科室科主任正高職稱比例（2分）（1）正高職稱70% 2分 （2）正高職稱60% 1分 （3）正高職稱60% 0分5 臨床醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例 1.高級職稱20% 5分 2.高級職稱18% 4分 3.高級職稱16% 3分 4.高級職稱16% 0分8碩士及以上醫(yī)師比例6

15、1.碩士以上50% 6分 2.碩士以上40% 5分 3.碩士以上30% 4分 4.碩士以上20% 3分 5.碩士以上20% 0分9重點學（專）科7 重點學（專）科 1.國家級重點學科或國家級臨床重點學（專）科1個 7分 2.市醫(yī)學重點學科2個 6分 3.市醫(yī)學重點學科1個或市醫(yī)學重點專科3個 5分 4.市醫(yī)學重點?？?個 4分 5.市醫(yī)學重點專科1個 3分編號評審項目分值評審標準10醫(yī)學教育2 為附屬醫(yī)院與教學醫(yī)院 1.為所在地區(qū)高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院 2分 2.為所在地區(qū)高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院 1分2 承擔研究生教學工作 1.獨立承擔博士研究生教學工作 2分 2.獨立承擔碩士研究生教學工作 1分

16、2 有市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地 1.市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地科室數(shù)5個 2分 2.有市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地 1分2 近3年承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù) 1.承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)30個 2分 2.承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)15個 1分2 承擔高等學校教材（教科書）編撰工作 1.副主編及以上 2分 2.編 委 1分編號評審項目分值評審標準11科研項目與成果3 近5年獲得科研立項數(shù)（第一負責人為本單位） 1. 國家級科研立項10項 3分 2. 國家級科研立項5項 2分 3. 國家級科研立項1項或市、部級科研立項10項 1分5 近5年獲得科研成果獎項數(shù)（第一負責人為本單位）1.國家級

17、獎項或市、部級二等獎及以上1項 5分2.市、部級三等獎2項 4分3.市、部級三等獎1項或局級二等獎2項或三等獎3項 3分2 有國家藥物臨床試驗機構 2分2 有市級醫(yī)學實驗室 2分2 近5年獲得專利項目數(shù)（專利第一獲得者人為本單位） 1.發(fā)明專利1項 2分 2.實用新型專利10項 1分3 近5年發(fā)表SCI論文數(shù)（第一或通訊作者為本單位） 1.發(fā)表SCI論文數(shù)80篇 3分 2.發(fā)表SCI論文數(shù)50篇 2分 3.發(fā)表SCI論文數(shù)30篇 1分加分項 近5年SCI論文篇均影響因子超過全市三級乙等綜合醫(yī)院平均線 +2分（三級乙等綜合醫(yī)院準入標準合格線為85分）第三類 管理標準第一章 醫(yī)院功能與任務一、依據(jù)

18、醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃1.1.1醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1醫(yī)院功能任務與目標符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。1.1.1.1.C.1醫(yī)院的功能與任務符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。1.1.1.1.C.2發(fā)展規(guī)劃和管理目標能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景。1.1.1.1.B.1醫(yī)院應用多種途徑向全體員工、患者及社會宣傳醫(yī)院的宗旨、愿景、目標和功能任務。1.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。1.1.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標與醫(yī)院的功能任務一致。1.1.2.1根據(jù)醫(yī)院的功

19、能任務，制定醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃。1.1.2.1.C.1醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內容包括：目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等）及年度計劃。1.1.2.1.C.2根據(jù)醫(yī)院計劃制定各部門、科室的年度計劃。1.1.2.1.C.3醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。1.1.2.1.C.4醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。1.1.2.1.B.1對年度計劃進行分析、總結，并提出改進措施。1.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，中長期規(guī)劃得到落實。1.1.3醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。

20、1.1.3.1醫(yī)院具備服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。1.1.3.1.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。1.1.3.1.C.2重癥醫(yī)學科負責全院重癥醫(yī)學患者的診治。1.1.3.1.C.3提供24小時急危重癥診療服務。1.1.3.1.B.1主管部門對急危重癥和疑難疾病診療服務有監(jiān)管。1.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務能力不斷提升。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。公立醫(yī)院資源主要用

21、于公眾服務，控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。1.2.1.1.C.1有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質量、改進服務、降低成本、控制費用的措施并執(zhí)行。1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務。1.2.1.1.B.1科室對基本醫(yī)療服務、政府指令性任務完成情況有自查。1.2.1.1.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。1.2.1.1.A.1持續(xù)改進有成效,醫(yī)院住院床位有專門部門統(tǒng)一管理。1.2.1.1.A.2特需床位的比例不超

22、過總床位數(shù)的10%，特需門診診次不超過門診總診次的10%。1.2.2根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.2.2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.2.2.1.C.1有傳染病防治組織架構，有工作領導組織、重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有專門部門負責傳染病管理工作。1.2.2.1.C.2有專門科室承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作。1.2.2.1.C.3有傳染病預檢、分診制度，對傳染

23、病患者、疑似傳染病患者引導至相對隔離的分診點進行初診，門診、住院診療信息登記完整。1.2.2.1.C.4按照傳染病防治有關規(guī)定及時報告疫情,有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。1.2.2.1.C.5對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.2.2.1.C.6對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。1.2.2.1.B.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析。1.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散事件。1.2.2.2定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治

24、知識和技能的培訓與傳染病處置演練。1.2.2.2.C.1有傳染病防治知識和技能培訓計劃，并組織相關培訓。1.2.2.2.C.2醫(yī)務人員知曉傳染病防治相關知識，并能遵循。1.2.2.2.C.3根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練。1.2.2.2.B.1主管部門對培訓有管理，對培訓效果有評價、分析。1.2.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。1.2.3按照基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。1.2.3.1按照基本藥物臨床應用指南基本和藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先

25、合理使用基本藥物。1.2.3.1.C.1有貫徹落實基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，優(yōu)先使用基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。1.2.3.1.C.2基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”，有相應的采購、庫存量。1.2.3.1.C.3使用基本藥物的比例符合市級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.3.1.B.1科室對醫(yī)師使用基本藥物情況有自查。1.2.3.1.B.2主管部門定期對使用基本藥物情況有檢查、分析、反饋。1.2.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。1.2.4實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1.2.4.1實行分級診療，醫(yī)院應建

26、立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1.2.4.1.C.1實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度與服務流程，并落實。1.2.4.1.C.2有與基層醫(yī)療機構雙向轉診協(xié)議。醫(yī)院門診總服務臺應設立“簽約居民服務專窗”，為簽約居民提供咨詢、協(xié)調等服務。1.2.4.1.C.3建立基層醫(yī)療機構雙向轉診信息平臺，通過信息平臺規(guī)范開展與基層醫(yī)療機構雙向轉診工作。1.2.4.1.B.1主管部門對分級診療及雙向轉診的管理有檢查、分析、反饋。1.2.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，分級診療及雙向轉診工作落實到位，為本市“1+1+1”簽約居民提供的“兩個50%”專家（?？疲╅T診號源落實到位。1.2.4.1.A.2 與基層

27、醫(yī)療機構建立雙向轉診“綠色通道”，市級醫(yī)院在落實號源管理的基礎上，為經(jīng)由家庭醫(yī)師轉診的簽約居民提供“優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院”等便利措施。三、完成公立醫(yī)院東西部扶貧協(xié)作與基層醫(yī)療機構對口支援等政府指令性任務1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將東西部扶貧協(xié)作、對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制，有實施方案，有專人負責。1.3.1.1.C.1對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實際情況，雙方制

28、定具體的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，簽訂協(xié)議書。1.3.1.1.C.2將受援醫(yī)院考核結果納入績效考核與醫(yī)師定期考核，并與晉升、聘任、任用、評優(yōu)等掛鉤。1.3.1.1.B.1主管部門對計劃、方案和協(xié)議的落實有檢查、分析、反饋。1.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，實現(xiàn)對口支援責任目標。1.3.1.2將社區(qū)慢性病管理納入醫(yī)院目標管理。1.3.1.2.C.1將幫助社區(qū)開展慢性病管理納入醫(yī)院年度工作計劃。1.3.1.2.C.2有幫助社區(qū)開展慢性病宣傳及管理的具體實施方案。1.3.1.2.B.1幫助對口社區(qū)建立人口的慢性病健康檔案。1.3.1.2.A.1幫助對口社區(qū)實現(xiàn)慢性病網(wǎng)絡管理。1

29、.3.2承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1.C.1對政府指令的縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓方案，并組織實施。1.3.2.1.C.3有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。1.3.2.1.C.4到社區(qū)或農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。1.3.2.

30、1.B.1主管部門對培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋。1.3.2.1.B.2到社區(qū)或農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。1.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，培養(yǎng)任務有效完成，培訓效果達到相關要求。1.3.2.1.A.2到社區(qū)或農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。四、應急管理1.4.1成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1.4.1.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。1.4.1.1.C.1有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。指定專門部門和人員，負責衛(wèi)生應急管理工作。1.4.1.1.

31、C.2有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。1.4.1.1.C.3醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。1.4.1.1.C.4有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。1.4.1.1.C.5相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.4.1.1.C.6有信息報告和信息發(fā)布相關制度。1.4.1.1.B.1主管部門對應急管理有檢查與監(jiān)管。1.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應急管理責任落實到位。1.4.2明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.2.1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。

32、1.4.2.1.C.1有災害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確各個部門及相關人員職責以及應急反應行動的程序。1.4.2.1.B.1主管部門定期進行災害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管。1.4.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，及時完善應急預案和調整應對策略。1.4.3開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.3.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.3.1.C.1醫(yī)院有應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。1.4.3.1.

33、C.2各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應急演練。1.4.3.1.C.3開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。1.4.3.1.C.4培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要突發(fā)事件。1.4.3.1.C.5相關人員掌握主要應急技能和防災技能。1.4.3.1.B.1主管部門對應急培訓和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管。1.4.3.1.A.1應急預案與流程的員工知曉率達到100%。1.4.3.1.A.2持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應急能力不斷提升。1.4.3.2醫(yī)院有停電事件的應急對策。1.4.3.2.C.1醫(yī)院有停電的總體對策，主管部門及重點科室有應急預案。1.4.3.2.C.2明確應急供電的

34、范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。1.4.3.2.C.3員工知曉停電時的對策程序。1.4.3.2.C.4供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。1.4.3.2.B.1對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。1.4.3.2.B.2定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。1.4.3.2.B.3主管部門定期檢查與監(jiān)管。1.4.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，停電應急管理工作落實到位，預案有可操作性。1.4.4合理進

35、行應急物資和設備的儲備。1.4.4.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。1.4.4.1.C.1有應急物資和設備的儲備計劃與緊急供應保障措施。1.4.4.1.C.2有應急物資和設備的管理制度、審批程序。1.4.4.1.C.3有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。有定期維護，確保效期，自查有記錄。1.4.4.1.B.1主管部門定期對應急物資和設備儲備有檢查與監(jiān)管。1.4.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，應急物資和設備儲備管理能夠滿足醫(yī)院應急需求。五、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治1

36、.5.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.1根據(jù)各級政府制定的應急預案及醫(yī)院在應對突發(fā)事件和重大事故災害中的功能和承擔的任務，制定本單位應急預案。1.5.1.1.C.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關工作。1.5.1.1.C.4

37、相關人員知曉應急預案相關內容。1.5.1.1.C.5定期組織應急預案培訓與演練。1.5.1.1.B.1主管部門對培訓和演練有檢查與監(jiān)管。1.5.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應急預案不斷完善，相關人員應急管理工作能力和水平得到提升。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識1.6.1開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識。1.6.1.1針對本地區(qū)人群健康狀況特點，開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識。1.6.1.1.C.1實行醫(yī)防結合，有健康教育、慢性病管理與科普宣傳制度。1.6.1.1.C.2醫(yī)院與科室采取多種形式開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及

38、疾病預防、器官組織捐獻、無償獻血等知識。1.6.1.1.C.3有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的健康教育、慢性病管理與科普宣傳社會公益活動。1.6.1.1.B.1主管部門對健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作有檢查與監(jiān)管。1.6.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作落實到位。第二章 醫(yī)院服務一、門診服務管理2.1.1優(yōu)化門診布局結構，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.1.1.1優(yōu)化門診布局結構，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.1.1.1.C.1門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2.1.1.1.C.2有門診管理制度；有措施保障

39、門診重點區(qū)域和高峰時段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。2.1.1.1.B.1主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。2.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者對就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程滿意。2.1.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.1.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.1.2.1.C.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.1.2.1.C.2醫(yī)

40、務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。2.1.2.1.C.3為患者提供咨詢服務。2.1.2.1.B.1主管部門對出診情況有檢查與監(jiān)管。2.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者能及時有效獲知出診變更信息。2.1.3根據(jù)門診就診患者流量和突發(fā)事件調配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調配合。2.1.3.1根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調配合。2.1.3.1.C.1有根據(jù)門診就診患者流量，調配醫(yī)療資源的方案并落實。2.1.3.1.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。2.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，門診流量實時監(jiān)測，并得到有效控制。2.1.3.2有

41、門診突發(fā)事件處置預案，并有效實施。2.1.3.2.C.1有門診突發(fā)事件應急處置預案，包括：人員職責、處理程序、通訊方式、保障措施等。2.1.3.2.C.2門診醫(yī)護人員熟悉相關處理程序，有演練。2.1.3.2.C.3搶救設施設備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。2.1.3.2.B.1科室對搶救設施設備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。2.1.3.2.B.2主管部門對門診突發(fā)事件管理有檢查與監(jiān)管。2.1.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，門診突發(fā)事件處置能力不斷提升。2.1.4開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。2.1.4.1開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。2.1.4.1.C.1有開展多學科（含藥學）綜合門診的相關

42、制度與流程，并落實。2.1.4.1.B.1主管部門對多學科綜合門診工作有檢查與監(jiān)管。2.1.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，多學科綜合門診服務能力不斷提高。二、預約診療服務2.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.2.1.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.2.1.1.C.1有預約診療工作制度和流程，并有具體的管理措施。2.2.1.1.C.2方便患者及時獲取預約診療信息，對變動出診時間提前公告。2.2.1.1.C.3有專門部門和專職人員負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。2.2.1.1.B.1有信息化預約管理平臺，實現(xiàn)預約號源統(tǒng)一管

43、理與動態(tài)調配。2.2.1.1.B.2主管部門對預約診療工作有檢查、分析、反饋。2.2.1.1.A.1三級醫(yī)院預約診療率30；復診預約率60；口腔、產(chǎn)前檢查復診預約率70。2.2.1.1.A.2持續(xù)改進有成效，患者預約就診比例逐步提高。2.2.2實施多種形式的預約診療與分時段預約服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.2.2.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.2.2.1.C.1醫(yī)院至少提供兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場、診間預約等形式。2.2.2.1.C.2門診實行分時段預約。2.2.2.1.C.3專家門診、?？崎T診、普通門診均開

44、展預約診療服務，出院復診患者實行中長期預約。2.2.2.1.B.1主管部門對預約診療與分時段服務有檢查、分析、反饋。2.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，多種形式預約有效落實，分時段預約比例不斷提升。三、入院、出院、轉科、轉院服務流程管理2.3.1完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2.3.1.1完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準，床位統(tǒng)籌管理，改進服務流程，方便患者。2.3.1.1.C.1有入院、出（轉）院、轉科管理制度與流程，并落實。提供24小時服務。2.3.1.1.C.2能分時段或床邊辦理出（轉）院。2.3.1.1.C.3能為特

45、殊患者（如新生兒、殘疾患者、無近親屬陪護、行動不便患者等）提供多種服務及便民措施。2.3.1.1.C.4有部門或專人負責協(xié)調全院床位。體現(xiàn)“以患者為中心”，增加入院患者管理的透明度。2.3.1.1.B.1主管部門對入院、出院、轉科、轉院工作有檢查與監(jiān)管。2.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，全院床位做到信息化統(tǒng)籌管理，優(yōu)化服務流程，方便患者。2.3.2為急診患者入、出院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。急診、危重患者應優(yōu)先及時辦理入院手續(xù)。2.3.2.1為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個性化服務和幫助。2.3.2.1.C.1有急診、危重患者優(yōu)先及時辦理入院的制度與程序。2.3.2.1.C.

46、2危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.3.2.1.B.1主管部門對急危重癥患者入、 出院工作有檢查與監(jiān)管。2.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、 出院服務流程，方便患者。2.3.3加強轉科、轉院患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2.3.3.1加強轉科、轉院患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2.3.3.1.C.1有轉科、轉院流程，實施患者評估，履行知情同意。2.3.3.1.C.2有病情和病歷等資料交接。2.3.3.1.C.3相關醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行上述流程。2.3.3.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。2.3.3

47、.1.A.1持續(xù)改進有成效，保障轉科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務。2.3.4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.3.4.1加強出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育（含用藥教育）相關制度，并落實。2.3.4.1.C.2有出院患者隨訪管理相關制度，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。2.3.4.1.C.3患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施。2.3.4.1.B.1主管部門對上述工作有檢查、分析、反饋。2.3.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，出院患者隨訪率不斷增加。四、基本醫(yī)療保障服