《康復(fù)病例模板》word版參考模板

1、 鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號：住院號：入 院 記 錄神經(jīng)康復(fù)科住院病歷（第 次）姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：籍貫：職業(yè)：身份證號：工作單位：住址：入院時(shí)間：病史采集時(shí)間：聯(lián)系電話：入院情況：病史陳述者：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：聯(lián)系人電話：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史及社會史：婚育史：家族史：職業(yè)史：心理史：體 格 檢 查T： P：次/分 R：次/分 Bp： /mmHg一般狀況：體型（正力型、無力型、超力型），發(fā)育（正常、畸形），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體重 82 Kg神志（清晰、模糊、昏迷）言語（流利、不清、失語），體位（主動 、被動、強(qiáng)迫），查體（

2、合作、不合作）皮膚結(jié)膜：正常 ，異常 淋 巴 結(jié)：正常 ，異常 頭及器官：正常 ，異常 頭顱：正常 ，異常 眼：正常 ，異常 耳：正常 ，異常 鼻：正常 ，異常 口腔：正常 ，異常 頸：正常 ，異常 胸部：正常 ，異常 肺臟：正常 ，異常 心臟：正常 ，異常 腹部：正常 ，異常 肛門，直腸：正常 ，異常 未查 外生殖器：正常 ，異常 未查 脊柱：正常 ，異常 骨盆：正常 ，異常 四肢：正常 ，異常 神經(jīng)系統(tǒng)：正常 ，異常 簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）序號檢查內(nèi)容初期評定中期評定末期評定年 月 日年 月 日 年 月 日1今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月份？今天是幾號？今天是星期幾？1.

3、 01 01 01 01 01. 01 01 01 01 0 1. 01 01 01 01 02咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)城市？咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)區(qū)？咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)地方？1 01 01 0 1 0 1 01 01 0 1 0 1 03現(xiàn)在我告訴您三種東西，在我說完后，請您重復(fù)一遍這三種東西是什么。請記住這三種東西，過一會兒我還要問您：樹、鐘、汽車 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、041007？連續(xù)五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05現(xiàn)在請您說出我剛才讓您記住的那三種東西3、2、1、03、2、1、03、2、1、06(出示手表)這個(gè)東西叫什么

4、(出示鉛筆)這個(gè)東西叫什么1、01、01、01、01、01、07請您跟我說：四十四只石獅子1、01、01、08我給你一張紙，請你按我說的去做，現(xiàn)在開始：用右手拿著這張紙（1分），用兩只手把它對折起來（1分），放在您的左腿上（1分）3、2、1、03、2、1、03、2、1、09出示寫有“請閉上您的眼睛”的卡片。請您念一下這句話，并并按照上面的意思做1、01、01、010請您給我寫一個(gè)完整的句子（要有主語、謂語、而且要有意義。）1、01、01、011出示圖案。請您照樣把它畫下來。1、01、01、0 總分評定者 評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分30分。正常標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分；小學(xué)20分；中學(xué)（包括中專）22分；大學(xué)（包括

5、大專）24分 神經(jīng)系統(tǒng)檢查表一、 利手 （右利手，左利手，混合利手）二、顱神經(jīng)嗅神經(jīng)（嗅覺）（正常、低下、消失、幻嗅） 視神經(jīng) 視力 視野 眼底 動眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 外展神經(jīng) 眼球位置 （正常，斜視，同側(cè)凝視） 眼球運(yùn)動 （正常，異常） 軸 輻 （正常，減弱，不能） 眼瞼下垂 （-），（+） 復(fù) 視 （-），（+） 眼球震顫 （-），（+） 瞳孔大小 （左 mm，右 mm） 形狀 （圓，不整） 直接對光反射（正常，遲鈍，消失） 間接對光反射（正常，遲鈍，消失） 三叉神經(jīng)顏面感覺 （正常，減退，消失、過敏）角膜反射 （正常，遲鈍，消失）咀嚼運(yùn)動 （正常，減弱，不能）面神經(jīng) 額 紋 （對稱，一側(cè)變

6、淺） 鼻 唇 溝 （對稱，一側(cè)變淺） 面肌痙攣 （-），（+） 舌前2/3味覺 （正常，減弱）聽神經(jīng)聽力 （正常，減弱）氣導(dǎo)（，）骨導(dǎo)Weber實(shí)驗(yàn) （居中，偏左，偏右）舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 舌后1/3味覺 （正常、減弱） 軟腭活動 （對稱，一側(cè)變差，消失）發(fā) 生 （正常，嘶啞，構(gòu)音不清，無聲）吞 咽 （正常，嗆咳，不能） 咽 反 射 （正常，遲鈍，消失）副神經(jīng) 聳 肩 （正常，減弱，不能） 轉(zhuǎn) 頸 （正常，減弱，不能）舌下神經(jīng) 伸 舌 （居中，偏左，偏右，不能） 舌肌萎縮 （-），（+）舌肌纖顫 （-），（+）三、反射，病理反射，感覺，共濟(jì)失調(diào)項(xiàng)目左右項(xiàng)目左右淺反射上腹壁感覺痛覺減退正常中腹壁

7、溫度覺減退正常下腹壁位置覺減退正常深反射肱二頭肌觸覺減退正常肱三頭肌震動覺減退正常膝腱實(shí)體覺減退正常跟腱二點(diǎn)辨別覺減退正常髕陣攣共濟(jì)運(yùn)動指鼻試驗(yàn)不能準(zhǔn)踝陣攣跟膝脛試驗(yàn)不能準(zhǔn)病理反射HoffmanRomberg征不能不能Babinski植物神經(jīng)皮膚溫度正常正常Chaddock濕度正常正常Oppenheim顏色正常正常Gordon排尿異常無下頜反射排尿方式自行排出吸吮反射余尿量（ml）未測掌頜反射排便情況正常檢查者： 檢查日期： 年 月 日肌痙攣評定（改良Ashworth法）部 位初 期 評 定 中 期 評 定 末 期 評 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日左 右左 右左右頸 屈 伸 軀干 屈

8、 伸 上肢上肢 屈 伸 下肢 屈 伸 手 屈 伸評 定 者注：0級：無肌張力增加。 級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時(shí)，在活動范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和放松。+級：肌張力稍增高，在關(guān)節(jié)活動范圍50之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍50之后均呈現(xiàn)最小阻力。級：肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動范圍的大部分肌張力明顯增加，但受累部分仍能較容易的被動活動。級：肌張力嚴(yán)重增高，被動活動困難。級：攣縮，受累部分被動屈伸時(shí)呈攣縮狀態(tài)而不能動。 肌 圍 度 評 定 部 位 初 期 評 定 中 期 評 定 末 期 評 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 左 右 左 右 左 右上臂鷹嘴突上（5c

9、m） 屈 伸前臂鷹嘴突下（5cm） 屈 伸大腿髕上 （10cm） 屈 伸 小腿髕下 （10cm） 屈 伸 評 定 者 簡化FuglMeyer運(yùn)動功能評分法項(xiàng) 目 內(nèi) 容初期評定中期評定末期評定 0 分 1 分 2 分 日年 月 日年 月 日年 月 日上肢 坐位上肢 坐位1.有無反射活動（1）肱二頭?。?）肱三頭肌不能反射活動同上能引起反射活動同上2.屈肌協(xié)同運(yùn)動（3）肩上提（4）肩后縮（5）肩外展90°（6）肩外旋（7）肘屈曲（8）前臀旋后完全不能進(jìn)行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上無停頓地充分完成同上同上同上同上同上3.伸肌協(xié)同運(yùn)動（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋（10）肘伸展（

10、11）前臀旋前同上同上同上同上同上同上同上同上同上4.伴有協(xié)同運(yùn)動的活動（12）手觸腰椎（13）肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)伸直（14）肩0°肘屈90°，前臀旋前、旋后沒有明顯活動開始時(shí)手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲不能屈肘或前臀不能旋前手僅可以后越過骼前上棘在接近規(guī)定位置時(shí)肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲肩、肘位正確，基本能旋前、旋后能順利進(jìn)行能順利完成能順利完成5.脫離協(xié)同運(yùn)動的活動（15）肩關(guān)節(jié)外展90°，肘伸直，前臀旋后（16）肩關(guān)節(jié)屈曲90°180°（前屈舉臂過頭），肘伸直，前臀中立位（17）前屈曲30°90°，肘伸直，前臀

11、旋前、旋后開始時(shí)肘就屈曲，前臀偏離方向，不能旋前開始時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展前臀旋前、旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不正確可部分完成此動作或在活動時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或稍能旋前肩關(guān)節(jié)屈曲時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展肩、肘位置正確，基本上完成旋前、旋后能順利完成能順利完成能順利完成6.反射亢進(jìn)（18）檢查肱二頭肌，肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2-3反射明顯亢進(jìn)一個(gè)反射明顯亢進(jìn)或至少兩個(gè)反射活躍活躍反射1個(gè)，且無反射亢進(jìn)7.腕穩(wěn)定性（19）肩0°，肘屈90°時(shí)，腕背屈（20）肩0°肘屈90°，腕屈伸不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15°不能隨意屈伸可以完成腕背屈，但不能抗阻力不

12、能在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)施加輕微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停頓地進(jìn)行8.肘伸直，肩前屈30度時(shí)（21）腕背屈（22）腕屈伸（23）腕環(huán)形運(yùn)動不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15°不能隨意屈伸不能進(jìn)行可完成腕背屈，但不能抗拒阻力不能在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)活動費(fèi)力或不完全施加輕微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停頓地進(jìn)行能正常完成9.手指（24）集團(tuán)屈曲（25）集團(tuán)伸展（26）鉤狀抓握（27）側(cè)捏（28）對捏（拇食指可捏住一支鉛筆）（29）圓柱狀抓握（30）球形抓握不能屈伸不能伸展不能保持要求的位置不能進(jìn)行完全不能不能保持要求的位置同上能屈伸但不充分能放松主動屈曲的手指握力

13、微弱能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力捏力微弱握力微弱同上能完全主動屈曲能完全主動伸展能夠抵抗相當(dāng)大的阻力可牢牢捏住紙能夠抵抗相當(dāng)大的阻力能夠抵抗相當(dāng)大的阻力同上10.協(xié)調(diào)能力與速度：手指指鼻實(shí)驗(yàn)（連續(xù)五次）（31）震顫（32）辨距障礙（33）速度明顯震顫明顯的或不規(guī)則的辨距障礙較較健側(cè)長6s輕度震顫輕度或規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長2-5s無震顫無辯距障礙兩者差距2s下肢仰臥位坐位站位坐位 仰臥位1.反射活動（1）跟腱反射（2）膝腱反射無反射活動同上有反射活動同上2.屈肌協(xié)同運(yùn)動（3）髖關(guān)節(jié)屈曲（4）膝關(guān)節(jié)屈曲（5）踝關(guān)節(jié)背曲不能進(jìn)行同上同上部分進(jìn)行同上同上充分進(jìn)行同上同上3.伸肌協(xié)同運(yùn)動（6）髖

14、關(guān)節(jié)伸展（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（8）膝關(guān)節(jié)伸展（9）踝關(guān)節(jié)拓展沒有運(yùn)動同上同上同上微弱運(yùn)動同上同上同上幾乎與對側(cè)相同同上同上同上4.伴有協(xié)同運(yùn)動的活動（10）膝關(guān)節(jié)屈曲（11）踝關(guān)節(jié)背曲無主動運(yùn)動不能主動背曲膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲90°主動背屈不完全屈曲90°正常背屈5.脫離協(xié)同運(yùn)動的活動（12）膝關(guān)節(jié)屈曲（13）踝關(guān)節(jié)背曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時(shí)不能屈膝不能主動活動髖關(guān)節(jié)0°時(shí)膝關(guān)節(jié)能屈膝，但90，或進(jìn)行時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)能部分背屈能自如運(yùn)動能充分背屈6.反射亢進(jìn)（14）查根腱、膝腱和膝屈肌三種反射2-3個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)，或2個(gè)反射活躍活躍的反射17.協(xié)調(diào)能力和速度（

15、跟膝脛實(shí)驗(yàn)快速連續(xù)做5次）（15）震顫（16）辨距障礙（17）速度明顯震顫明顯或不規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長6s輕度震顫輕度或規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長2-5s無震顫無辯距障礙兩者差距2s總 分 值 等 級 結(jié)論（障礙程度）注：各項(xiàng)最高分2分：上肢33項(xiàng)，共66分；下肢17項(xiàng)，共34分。上下肢合計(jì)100分FuglMeyer平衡功能評定項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)初期評定中期評定末期評定 年 月 日 年 月 日 年 月 日1.無支撐坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min；2分：能坐5min以上；2.健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)0分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展；1分：反應(yīng)減弱；2分：反應(yīng)正常；3.患側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)0分：肩部

16、無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展；1分：反應(yīng)減弱；2分：反應(yīng)正常；4.支撐站立0分：不能站立；1分：在他人最大的支撐下可以站立2分：能平衡站立1min以上5.無支撐站立0分：不能站立；1分：不能站立1min或身體搖晃；2分：能平衡站立1min以上6.健側(cè)單足站立0分：不能維護(hù)1-2s；1分：平衡站穩(wěn)4-9s；2分：平衡站穩(wěn)超10s以上7.患側(cè)單足站立0分：不能維護(hù)1-2s；1分：平衡站穩(wěn)4-9s；2分：平衡站穩(wěn)超10s以上 總 分 評 定 者結(jié)果分析：最高平衡評分14分，對訓(xùn)練前后平衡能力變化進(jìn)行比較。注：1.無支撐坐位時(shí)雙足應(yīng)著地；2.檢查健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)時(shí)，術(shù)者要從患側(cè)向健側(cè)輕推患者至接近失衡點(diǎn)，觀察

17、有無反應(yīng)，同理，檢查患側(cè)，要從健側(cè)輕推。腦損傷后并發(fā)癥以及手功能、下肢步行能力分級評定項(xiàng) 目 初 期 評 定 中 期 評 定 末 期 評 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日手的功能分級 步行能力分級并 發(fā) 癥 評 定 者注：手功能分級五個(gè)動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）用患手懸空撐傘10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系紐扣。廢用手：五個(gè)動作均不能完成。輔助手C：五個(gè)動作能完成1個(gè)輔助手B：五個(gè)動作能完成2個(gè)輔助手A：五個(gè)動作能完成3個(gè)使用手B：五個(gè)動作能完成4個(gè)使用手A：五個(gè)動作均能完成注：Holden功能步行分級（functio

18、nal amlulation classification，F(xiàn)AC）0級：病人不能行走或2人或更多的人幫助1級：病人需1人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡。2級：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要1人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨(dú)立步行，但在臺階、斜面或不平的表面時(shí)需要幫助5級：病人可獨(dú)立地去任何地方。注：并發(fā)癥包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、異位骨化、廢用綜合癥等。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表檢查評 分初級評定中級評定末期評定年 月 日年 月 日年 月 日1a意識水平0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人

19、完成指令、回答問題或有反應(yīng)2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)3=僅有反射活動或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒有反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng)1b意識水平提問（僅對最初回答評分，檢查者不要提示）詢問月份，年齡。0=都正確1=正確完成一個(gè)2=兩個(gè)都不正確會不能說1c意識水平指令要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。0=都正確1=正確完成一個(gè)2=都不正確2凝視0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）2=別動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）3視野0= 無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4面癱0=正常1=最?。ū谴綔献兤健?/p>

20、微笑時(shí)不對稱）2=部分（下面部分完全或幾乎完全癱瘓、中樞性癱）3=完全（單或雙側(cè)癱，上下面部缺乏運(yùn)動，周圍性癱）5上動運(yùn)動上肢伸展：坐位90°，臥位45°，堅(jiān)持10秒。0=上肢于要求位置堅(jiān)持10秒，無下落1=上肢能抬起，但不能維持10秒2=能對抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90°或臥位45°，較快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運(yùn)動檢查評 分初級評定中級評定末期評定年 月 日年 月 日年 月 日6下肢運(yùn)動下肢臥位抬高30，要求堅(jiān)持5秒0=于要求位置堅(jiān)持5秒，不下落1=在5秒未下落，不撞床2=5秒內(nèi)較快下落到床，但可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無運(yùn)動7共濟(jì)失調(diào)0=沒有共濟(jì)失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有8感覺用針檢查0=正常，有感覺缺失1=輕到中度，患者針刺不明顯或鈍性或僅有觸覺2=嚴(yán)重到完全感覺缺失，無觸覺9言語要求病人叫出物品名稱，讀所列的句子0=正常無失語1=輕到中度，流利程度和理解能力有一定缺損，但表達(dá)無明顯受限。2=嚴(yán)重失語，交流是通過病人破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難3=啞或完全失語，不能講或不能理解10.構(gòu)音障礙0=正常1=輕到中度，至少有一些發(fā)音伴不清，雖有困難，但能被理解2=言語不清，不能背理解11.忽視0=沒有忽視癥1=視、