消化道出血-PPT課件

1、消化道出血消化道出血消化道出血是內(nèi)科常見的危重癥之一，完整的診斷包括出血部位、出血量及病因，根據(jù)情況分別進(jìn)行處理。出血部位及病因的診斷以Treitz韌帶為界分為上消化道和下消化道，上消化道出血表現(xiàn)為嘔血和便血，顏色與出血量和速度有關(guān)。1.小量出血與胃液混合，為咖啡色嘔吐物；大量則嘔吐鮮血，同時伴暗紅色或柏油便，注意嘔血要與咯血和服中藥、動物血、鐵劑或鉍劑時大便著色鑒別。2.根據(jù)便血診斷出血部位，柏油便常為上消化道或高位小腸出血，暗紅常為低位小腸或右半結(jié)腸出血，鮮紅色血便常為右吧結(jié)腸出血，與大便混或便后滴鮮血常為直腸或肛門充血。3.上消化道常見原因：消化性潰瘍（50%），食管胃底靜脈曲張破裂出血

2、，急性胃粘膜損害（NSAID、酒精、應(yīng)激等）、胃Ca、賁門粘膜撕裂癥（嘔吐史）。上胃腸道臨近器官或組織的疾病。膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲癥、膽囊或膽管癌，術(shù)后引流的膽總管壓迫膽道致壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂進(jìn)入膽道。胰腺疾病累及十二指腸：胰腺Ca，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸?？v隔腫瘤或膿腫破入食管。全身性疾?。貉苄约膊?，過敏性紫癜，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液病如血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC，結(jié)締組織病，結(jié)節(jié)性多動脈病，SLE 或其他血管病，尿毒癥，急性感染，流行性出血熱，鉤端螺旋體病。附：食管靜脈曲張破裂嘔血與非食管曲張嘔血

3、的區(qū)別食管v曲張非食管v曲張出血量大一般不大顏色鮮紅伴血塊咖啡色、暗紅伴食物病史慢性肝病周期性上腹痛 慢性肝病體征及肝功能受損（+）（-）下消化道出血的主要病因：結(jié)腸癌、息肉、血管?。òㄖ毯脱芑危?、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、白塞病、缺血性腸病、淋巴瘤、放射性腸。出血量的判斷根據(jù)消化道失血量、全身情況和Hb水平來估計(jì)出血量。1.消化道失血量 微量（5-10ml)大便OB陽性、黑便50-70ml 柏油便200ml，嘔血250-300ml.2.全身情況 出現(xiàn)頭暈、口渴、心慌等全身癥狀，出血量約400ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，出血量1000-1500ml，也稱

4、上消化道大出血，需要緊急治療。（BPHR頭暈、煩躁、心悸、暈厥、蒼白 ）3.24h后Hb下1g約失血400 ml，注意在出血初期，由于循環(huán)血漿容量尚未補(bǔ)充，Hb水平可以變化不大，當(dāng)上消化道出血時，由于小腸的吸收及有效循環(huán)血量的不足，可出現(xiàn)血BuN升高（通常血BuN/血Cr 25/1)?；顒有猿鲅脑\斷持續(xù)嘔血或便血，積極補(bǔ)液，輸血后生命指征不穩(wěn)定，Hb持續(xù)下降，腸鳴音亢進(jìn)。診療流程（一）上消化道出血的診療流程強(qiáng)調(diào)行急診胃鏡（24h）內(nèi)檢查，同時行內(nèi)鏡下治療，對活動性出血且內(nèi)鏡檢查陽性者行選擇性血管造影。1.一般急救措施 積極補(bǔ)足血容量，輸血指征：HR120次/分 SBP90mmHg,Hb75g

5、/L盡量維持Hb在90-100g/L.2.食管V曲張破裂出血的治療。（1）藥物治療：垂體后葉素0.3-0.4u/min持續(xù)靜滴，可同時滴注硝酸甘油，協(xié)同降低門脈壓力，并減少垂體后葉素造成的心肌缺血及缺血性腹痛。止血后垂體后葉素0.10.2u/min維持3-6天。生長抑素包括施他寧250ug/h,或善寧100ug后，25 ug/h維持72 h.經(jīng)插入咽部的鼻管給予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但可致胃腸痙攣、惡心、嘔吐。（2）在患者生命征平穩(wěn)的情況下行急診內(nèi)鏡下止血（硬化劑注射、套扎）（3）三腔氣囊管壓迫必要時使用。3.非食管靜脈曲張破裂出血的治療。（1）下鼻胃管，可吸出積血使胃腔回縮

6、止血，并可觀察有無活動性出血?？诜蚬嘧⒅寡帲∟eqmg+NS100ml);凝血酶200400u+3040mlNS),但內(nèi)鏡檢查時給予凝血酶會干擾內(nèi)鏡可見度；立止血2ku,1-2h重復(fù)給藥。（2）藥物治療包括抑制胃酸法莫替寧40mgBid或洛賽克40mg ,糾正凝血機(jī)制障礙，輸新鮮血，成分輸血；立止血 lu 或 .96h 2-3天。老年患者慎用止血敏。6-氨基己酸等止血藥。有引起腦血栓的風(fēng)險(xiǎn)。（3）內(nèi)鏡下止血，包括噴灑止血藥物、注射、電凝、微波止血 等。（4）血管栓塞或留置插管持續(xù)、灌注縮血管劑，懷疑小腸充血行血管栓塞要慎重，有造成腸缺血壞死可能。（5）保守治療無效者急診手術(shù)。（二）下消化道出血的診療流程首先排除上消化道出血。黑便時先行胃鏡檢查。采用垂體后葉素或生長抑素等藥物止血，然后明確出血部位和原因（附圖），懷疑結(jié)腸出血時，在血止后近期或間歇期進(jìn)行清水加NE（每100ml+NE8mg)清潔灌腸后行結(jié)腸鏡檢查，操作時檢查 注氣，避免出血部位周張力過大而穿孔，小腸出血約占3%-5%，當(dāng)有活動性出血時，應(yīng)該進(jìn)行的檢查過程，應(yīng)該進(jìn)行的檢查包括：便血、貧血非出血期結(jié)腸鏡、小腸X明確診斷治療（+）出