CRT無反應的原因

1、CRTCRT無反應的常見原因無反應的常見原因長河醫(yī)院長河醫(yī)院 吳培俊吳培俊n Cardiac Resynchronization TherapyCardiac Resynchronization Therapy（CRTCRT）1.1.房室同步房室同步2.2.左、右心室同步左、右心室同步3.3.心室內(nèi)同步心室內(nèi)同步通過順序起搏心房、左心室和右心室，糾正心臟原通過順序起搏心房、左心室和右心室，糾正心臟原有的機械收縮失同步，是心衰患者藥物治療的最佳有的機械收縮失同步，是心衰患者藥物治療的最佳補充補充 心臟再同步治療含義心臟再同步治療含義Coronary Sinus LeadRight Atrial

2、LeadRight Ventricular LeadCRT反應的定義反應的定義o CRT有反應有反應n 臨床有效：紐約心功能分級改善臨床有效：紐約心功能分級改善I級以上級以上n 超聲有效：超聲有效：o 左室收縮末容積縮小左室收縮末容積縮小15%或或10%o LVEF提高提高5%或或15%o CRT無反應：未達到上述標準無反應：未達到上述標準CRT反應的定義（反應的定義（1）CRT反應的定義（反應的定義（2）CRT反應性指標的相關性很差反應性指標的相關性很差CRT無反應的定義無反應的定義o 盡管入選患者符合CRT適應證，但仍有1/3的患者對CRT無反應1,2,3,4o CRT無反應的定義：n植入

3、后6個月紐約心功能分級未改善甚至惡化或者患者死亡5n植入后6個月患者因心衰死亡，或心臟移植，或6分鐘步行距離未增加10% 61.Cazeau S, et al, for the MUSTIC Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873802.Abraham WT, et al, for the MIRACLE Study G

4、roup. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:184553.3.Yu CM, Fung WH, Lin H, et al. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronisation therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol

5、2003;91:6848.4. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronisation therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40:1615 22.5. Luis A. Pires, et al, Clinical predictors and timing of New York Heart Association class improvement

6、with cardiac resynchronization therapy in patients with advanced chronic heart failure: Results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE-ICD) trials. Am Heart J 2006;151:837-436. Ernesto Daz-Infante,et al,

7、 Predictors of Lack of Response to Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2005;95:14361440絕大多數(shù)的研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的研究結(jié)果顯示，CRT術后無反應者術后無反應者比例約為比例約為20-30%MIRACLE研究中定義的無反應者研究中定義的無反應者與與CRT有反應者相比，有反應者相比，CRT無反應者的生活質(zhì)量評分、無反應者的生活質(zhì)量評分、6分鐘步行距離分鐘步行距離和活動時間的改善不明顯，兩者之間存在顯著性差異和活動時間的改善不明顯，兩者之間存在顯著性差異Am Heart J 2006;151:837-

8、43MIRACLE和和MIRACLE ICD研究中研究中CRT無無反應率反應率約約1/3的患者對的患者對CRT無反應無反應Am Heart J 2006;151:837-43CRT無反應的常見原因無反應的常見原因o 患者選擇不恰當o 左室導線位置不理想o 陳舊性心梗造成大面積瘢痕o 雙室起搏比例較低o 不恰當?shù)腁V和VV間期o 左室導線脫位或失奪獲CRT無反應的常見原因無反應的常見原因o 患者選擇不恰當o 左室導線位置不理想o 陳舊性心梗造成大面積瘢痕o 雙室起搏比例較低o 不恰當?shù)腁V和VV間期o 左室導線脫位或失奪獲患者選擇不恰當患者選擇不恰當o QRS寬度和形態(tài)n QRS增寬1或6分鐘步

9、行距離增加25%）在左室后側(cè)壁沒有瘢痕組為83%，但在左室后側(cè)壁有透壁瘢痕組僅為47%（p0.0001）n起搏部位在瘢痕上與起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心衰發(fā)病率更高（P 預期的最大竇性心率預期的最大竇性心率房顫伴快心室率反應導致雙室起搏喪失房顫伴快心室率反應導致雙室起搏喪失PVC導致雙室起搏喪失導致雙室起搏喪失PVC融合波融合波雙室起搏雙室起搏假性融合波假性融合波自身傳導自身傳導CRT存儲數(shù)據(jù)和存儲數(shù)據(jù)和Holter顯示的真正起搏顯示的真正起搏比例不同比例不同CRT存儲資料顯示存儲資料顯示BP%為為95%24小時小時Holter顯示真正的起搏比率顯示真正的起搏比率僅為僅為76%，真

10、性融合波約占，真性融合波約占10%，假性融合波約占假性融合波約占14%CRT反應率僅與真正起搏比例有關反應率僅與真正起搏比例有關CRT的反應的反應率與真正的率與真正的雙室起搏比雙室起搏比例有關例有關CRT無反應的常見原因無反應的常見原因o 患者選擇不恰當o 左室導線位置不理想o 陳舊性心梗造成大面積瘢痕o 雙室起搏比例較低o 不恰當?shù)腁V和VV間期o 左室導線脫位或失奪獲Tissue Doppler Guided Optimization of A-V and V-V Delay of Biventricular Pacemaker Improves Response to Cardiac R

11、esynchronization Therapy in Heart Failure Patientso 45位患者植入CRT后被診斷為“無反應者”o 使用組織多普勒超聲進行AV和VV間期優(yōu)化o 間期優(yōu)化后，85%患者的生活質(zhì)量評分和EF得到改善AV和和VV間期優(yōu)化提高患者對間期優(yōu)化提高患者對CRT的反應的反應J of Cardiac Failure 2004; 10, 4 (suppl.): S72 (abstract 199). 兩個研究：兩個研究： 單中心研究，連續(xù)入選單中心研究，連續(xù)入選NYHA III/IV級級心衰患者，心衰患者，QRS 130ms CRT術后使用經(jīng)二尖瓣血流進行術后使

12、用經(jīng)二尖瓣血流進行AV間間期優(yōu)化期優(yōu)化 Rosanio, et al. AHA Abstract; 1618 (2003) N=22 最初最初2個月個月VV間期設置為間期設置為0 而后的而后的2個月通過超聲優(yōu)化個月通過超聲優(yōu)化VV間期間期 Sogaard, et al. Circ. 2002; 106:2078-84 N=20 基于基于TDI超聲進行超聲進行VV間期優(yōu)化間期優(yōu)化 3個月后個月后LVEF進一步提高（進一步提高（P95%，否則影響療效）抑制起搏時的心電圖抑制起搏時的心電圖為什么心室起搏百分比低？為什么心室起搏百分比低？o 患者多年房顫史，現(xiàn)為持續(xù)性，有快而不規(guī)則患者多年房顫史，現(xiàn)為

13、持續(xù)性，有快而不規(guī)則的心室率的心室率o 起搏模式起搏模式VVI，低限頻率，低限頻率60次次o 起搏頻率慢于自身心室率起搏頻率慢于自身心室率這種情況應該會大大影響再同步治療的療效，所以此患這種情況應該會大大影響再同步治療的療效，所以此患者自覺癥狀、心功能分級、者自覺癥狀、心功能分級、EF無明顯改善。無明顯改善。程控隨訪資料程控隨訪資料VP + VS Response Paces = 98.7%？ 心室感知反應（心室感知反應（VSR）o 在心室感知事件時在心室感知事件時盡量保證雙室起搏盡量保證雙室起搏n 快速快速AV傳導時傳導時依然雙室起搏依然雙室起搏n 房顫發(fā)作時房顫發(fā)作時模式轉(zhuǎn)換模式轉(zhuǎn)換為為D

14、DI/VVI時時，感知到心室，感知到心室事件時給予雙室起搏事件時給予雙室起搏n VSR作用的最大心率不超過作用的最大心率不超過150次次/分分本患者雙室起搏主要靠本患者雙室起搏主要靠VSR作用作用VSR起搏雙室起搏此患者此患者CRT無反應原因無反應原因o CRT無反應原因為雙室起搏百分比過低無反應原因為雙室起搏百分比過低o 由于房顫引起的心室率不規(guī)則影響了起搏百分比，雖由于房顫引起的心室率不規(guī)則影響了起搏百分比，雖然有然有VSR功能補充，仍應該調(diào)整功能補充，仍應該調(diào)整n 起搏器程控：增加低限頻率起搏器程控：增加低限頻率n 藥物治療：藥物治療：阻滯劑需要加量阻滯劑需要加量n 必要時行必要時行AV

15、N導管消融手術導管消融手術o 6 6個月時隨訪，癥狀明顯改善：無不適主訴，心功能個月時隨訪，癥狀明顯改善：無不適主訴，心功能I IIIII級。級。UCGUCG復查：復查：EF48EF48（2424）、）、LVEDDLVEDD為為74mm74mm（88mm88mm）q患者，男性，患者，男性，4646歲，因活動后胸悶、氣短歲，因活動后胸悶、氣短1717年，年，發(fā)作性心悸、眼前黑曚發(fā)作性心悸、眼前黑曚2 2月月于于2010-10-182010-10-18入院，入院，診斷為：診斷為：q擴張型心肌病擴張型心肌病q心律失常：頻發(fā)室早，短陣心律失常：頻發(fā)室早，短陣VT,VT,間歇性三度間歇性三度AVBAVB

16、，CRBBBCRBBBq心臟擴大心臟擴大q心功能心功能 IIIIII級級q高脂血癥高脂血癥 病例二病例二輔助檢查輔助檢查o 超聲心動圖超聲心動圖n LALA：47mm47mmn LVEDDLVEDD：71mm71mmn LVEFLVEF：20%20%n 二尖瓣少中量返流，三尖瓣少量返流二尖瓣少中量返流，三尖瓣少量返流n 肺動脈收縮壓肺動脈收縮壓56mmHg56mmHgo BNPBNP：1456.1 fmol/ml1456.1 fmol/ml心電圖：心電圖：QRS160ms下一步治療：下一步治療：病例特點o 擴張性心肌病o 心功能III級o LVEF 20%o CRBBBo QRS160mso

17、間歇性III度AVB下一步治療o ICDo CRTo CRTDo DDDo 心臟移植下一步治療：病例特點o 擴張性心肌病o 心功能III級o LVEF 20%o CRBBBo QRS160mso 間歇性III度AVB下一步治療o ICDo CRTo CRTDo DDDo 心臟移植下一步處理下一步處理o 雙腔ICDn 優(yōu)點o 手術簡單，當天完成o 糾正III度AVB、預防心臟性猝死n 不足o 不能改善心功能o CRTD：經(jīng)心外膜植入左室導線n 優(yōu)點：糾正III度、預防猝死、改善心功能n 不足：外科手術，創(chuàng)傷相對較大o 2010-11-3行內(nèi)外科雜交手術o 心外膜導線：全麻，左側(cè)墊高30度，于第四肋腋前線至腋中線切口，暴露左室側(cè)壁，放置導線o 心內(nèi)膜導線：局麻，經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑放置右心房、右心室導線分別與右心耳、右室心尖部心外膜植入左室導線心外膜植入左室導線o 術后心電圖：QRS132ms術后檢查術后檢查 術前術前 術后術后1月月 術后術后3月月 術后術后6月月oLA（mm）：）： 47 40 38 38oLVEDD（mm）：）：71