社區(qū)常見慢性病講課講稿

1、社區(qū)社區(qū)(sh q)常見慢性病管理常見慢性病管理 首都醫(yī)科大學附屬(fsh)北京安貞醫(yī)院 姚崇華 第一頁，共108頁。傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)的衛(wèi)生保健的衛(wèi)生保健（階段式的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。?n 預防與治療脫節(jié) , 不強調(diào)預防 n 衛(wèi)生保健的資源 主要放在疾病治療上， 缺乏長遠考慮。醫(yī)務(wù)人員開展預防 無激勵機制n 各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨立，沒有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難 n無共享的信息系統(tǒng) n缺乏家庭康復和護理 ,病人(bngrn)得不到連續(xù)性服務(wù) n 第二頁，共108頁。傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)的衛(wèi)生保健的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。?醫(yī)療保險的支付方式醫(yī)療

2、保險的支付方式 不包括家庭保健、預防性服務(wù)（如病人教育不包括家庭保健、預防性服務(wù)（如病人教育(jioy)） 不包括慢病的長期護理保健不包括慢病的長期護理保健 按服務(wù)項目付費，造成過度消費按服務(wù)項目付費，造成過度消費 第三頁，共108頁。目前目前(mqin)(mqin)的疾病管理策略的疾病管理策略 - -以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理第四頁，共108頁。 定義定義(dngy) n以疾病以疾病(jbng)發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費用支付體系綜合的、一體化的保健和費用支付體系n (A comprehensive , integrated app

3、roach to care and reimbursement based on a diseases natural course)第五頁，共108頁。 特點特點(tdin)n以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、危的管理、患病后的臨床診治、 康復康復(kngf)、并、并發(fā)癥的預防與治療等）；發(fā)癥的預防與治療等）；n強調(diào)預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作；強調(diào)預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作；n提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。療花費，提

4、高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。第六頁，共108頁。n控制控制(kngzh)局部經(jīng)費局部經(jīng)費, 不以疾病不以疾病全過程經(jīng)費為基礎(chǔ)全過程經(jīng)費為基礎(chǔ), 最終會引起總費最終會引起總費用的增加用的增加.n例如例如: 克林頓總統(tǒng)為了控制克林頓總統(tǒng)為了控制(kngzh)衛(wèi)生經(jīng)費的增長衛(wèi)生經(jīng)費的增長, 限制藥品限制藥品 的應(yīng)用的應(yīng)用, 結(jié)果并沒有控制結(jié)果并沒有控制(kngzh)衛(wèi)生保健衛(wèi)生保健資源的利用資源的利用. Dr. Stephen Soumerai 報告藥品費用減少報告藥品費用減少35%, 老年病人進老年病人進入護理院增加入護理院增加50%.n 分析了分析了12,997個病人個病人, 包括關(guān)包括關(guān)節(jié)炎節(jié)

5、炎, 哮喘哮喘, 高血壓等高血壓等, 限制了藥品應(yīng)限制了藥品應(yīng)用后用后, 明顯地增加了急診和醫(yī)院住院明顯地增加了急診和醫(yī)院住院率率.第七頁，共108頁。 什麼是疾病什麼是疾病(jbng)管理管理 疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國家疾病管理疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學專業(yè)的實踐，即通過確定于其他醫(yī)學專業(yè)的實踐，即通過確定(qudng)目標人群，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，目標人群，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。供醫(yī)療支持。第八頁，共108頁。 疾病疾病(jbng)

6、管理發(fā)展背景管理發(fā)展背景早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 發(fā)表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care”講述在有健康危險的人群中，醫(yī)療服務(wù)的利用(lyng)是可以預測的。 1000有危險的人群，一個月期間內(nèi)750人患過病或傷害250人看門診9人住院1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學院附屬醫(yī)院這種預測直到今天還一樣第九頁，共108頁。 疾病管理疾病管理(gunl)發(fā)展背發(fā)展背景景n80年代到年代到90年代醫(yī)療保險工業(yè)開始感興趣，年代醫(yī)療保險工業(yè)開始感興趣， 引入了兩個管理引入了兩個管理系統(tǒng)。系統(tǒng)。n 一

7、是病例管理一是病例管理 針對病情嚴重的患者針對病情嚴重的患者 n 舉例：舉例：n 一個一個49歲的婦女歲的婦女, 患有多發(fā)性動脈硬化癥患有多發(fā)性動脈硬化癥, 獨自獨自(dz)生活生活并整天工作并整天工作, 健康日趨愈下健康日趨愈下, 常常打常常打“999”電話電話, 導致醫(yī)療費用導致醫(yī)療費用的大量消耗的大量消耗. 病例管理責任師（病例管理責任師（Case manager） 對她進行對她進行了危險度評價和分析了危險度評價和分析, 認為她需要立即的護理和監(jiān)測認為她需要立即的護理和監(jiān)測, 回家后回家后安排了家庭護理員安排了家庭護理員, 她以后沒再打她以后沒再打999, 很滿意自己的健康狀況很滿意自己

8、的健康狀況. n 第十頁，共108頁。 疾病管理疾病管理(gunl)發(fā)展背發(fā)展背景景二是利用管理二是利用管理診斷檢查利用的管理診斷檢查利用的管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理急診急診(jzhn)管理管理 藥品管理藥品管理第十一頁，共108頁。 66 66病種住院病人平均病種住院病人平均(pngjn)(pngjn)醫(yī)療費用變醫(yī)療費用變化趨勢化趨勢0 0200020004000400060006000800080001000010000120001200014000140001997199719981998199919992000200020012001藥費藥費住院費住院費 治療檢 治療檢查費查費合計合計第十

9、二頁，共108頁。 疾病管理疾病管理(gunl)發(fā)展背景發(fā)展背景n90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展(fzhn)，直至1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展(fzhn)到今天已經(jīng)標準化。第十三頁，共108頁。 目的(md)（goal) 通過(tnggu)各醫(yī)療機構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險補償機制， 減低醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。 第十四頁，共108頁。 發(fā)展疾病(jbng)管理的要素n 建立各部門的協(xié)作建立各部門的協(xié)作n 醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療保險機構(gòu) 雙向轉(zhuǎn)診通路雙向轉(zhuǎn)診通路n 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)n 醫(yī)生培訓醫(yī)生培訓 貫徹

10、實施指南貫徹實施指南(zhnn) n 病例管理病例管理n 病人的健康教育病人的健康教育n 初級保健團隊建設(shè)初級保健團隊建設(shè)n n 第十五頁，共108頁。建立建立(jinl)各部門的協(xié)作各部門的協(xié)作第十六頁，共108頁。Integrated Health Care delivery System 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站Primary Health Station社區(qū)健康(jinkng)教育Community Health Education社區(qū)(sh q)護理與康復Community nursing care &rehabilitationMed

11、ical Center醫(yī)院(yyun)全科?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)共享信息系統(tǒng)Information system質(zhì)量控制系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)第十七頁，共108頁。 建立建立(jinl)各部門的協(xié)作形成各部門的協(xié)作形成 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三 級 醫(yī) 院三 級 醫(yī) 院(yyun)CDC醫(yī)療保險(y lio bo xin)機構(gòu)合作基礎(chǔ)合作基礎(chǔ) ：共享風險、共享收益和共享信息：共享風險、共享收益和共享信息第十八頁，共108頁。 管理管理(gunl)式醫(yī)療保健模式式醫(yī)療保健模式1. 醫(yī)療提供與保險兩項功能整合成為利

12、益共同體保險公司參股醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用包干模式 FFS 按項目付費、后付費 Capitation 按人頭付費 預付費國家(guji)政策支持 商報和社保區(qū)分2. 降低過度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵機制 第十九頁，共108頁。 醫(yī)療保險與疾病(jbng)管理 第一階段以護理(hl)和社會工作為基礎(chǔ)的病例管理， 無組織機構(gòu)，松散的醫(yī)生團體，醫(yī)保主要是FFS。有限(yuxin)的疾病控制第二階段松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系， 有不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團體，醫(yī)保人頭總付醫(yī)保人頭總付 20%，PPO80%。第三階段有組織， 縱向聯(lián)系，強有力的管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保醫(yī)保人頭總付人頭總付 20%-30%。第四

13、階段管理保健競爭， 有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險與保健提供者密切結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以人群為基礎(chǔ)的健康管理第二十頁，共108頁。 三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心 雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診 由社區(qū)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院由社區(qū)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院 全科轉(zhuǎn)?？啤⒆≡?、急診全科轉(zhuǎn)?？?、住院、急診 由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū) 醫(yī)療保險的運行機制醫(yī)療保險的運行機制 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) 臨床信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng) 是基礎(chǔ)是基礎(chǔ) 疾病管理信息系統(tǒng)疾病管理信息系統(tǒng) 評價評價(pngji)、制定保健計劃、制定保健計劃 注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，

14、節(jié)省人力和經(jīng)費第二十一頁，共108頁。 建立轉(zhuǎn)診建立轉(zhuǎn)診(zhun zhn)通路通路第二十二頁，共108頁。 確定確定(qudng)轉(zhuǎn)診標轉(zhuǎn)診標準準n 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：n1.合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；n2.患者年齡小于30歲且血壓水平達3級；n3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；n4.妊娠(rnshn)和哺乳期婦女；n5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；n6.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。第二十三頁，共108頁。 社區(qū)社區(qū)(sh q)隨診高血壓轉(zhuǎn)出隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件條件 1.按治療方案用藥按治療方案用藥23個月，血壓仍不能達標；個月，血壓仍不能達標；2.血壓控制平穩(wěn)的患者

15、，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動較大，臨床處理有困難者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官(qgun)損害；損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。癥。第二十四頁，共108頁。 冠心病的轉(zhuǎn)診冠心病的轉(zhuǎn)診(zhun zhn)1首次發(fā)生心絞痛2無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)(dngti)異常改變3首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4可疑心肌梗死 5不穩(wěn)定心絞痛6有新近發(fā)生的心力衰竭7正

16、在惡化的慢性心力衰竭第二十五頁，共108頁。 冠心病的轉(zhuǎn)診冠心病的轉(zhuǎn)診(zhun zhn)標準標準8需要調(diào)整(tiozhng)治療方案者 心律失常治療藥物的調(diào)整(tiozhng) 經(jīng)強化藥物治療但仍有一般活動明顯受限 需要藥物治療的危險因素控制不理想 需要介入治療 需要外科搭橋手術(shù)治療 抗凝治療藥物調(diào)整(tiozhng)9需要作進一步檢查者 需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影檢查等。10. 病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪 11. 病人要求轉(zhuǎn)診第二十六頁，共108頁。 急性急性(jxng)冠脈綜合征冠脈綜合征 急性冠脈綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原急性冠脈

17、綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應(yīng)是：早期正確識別則應(yīng)是：早期正確識別(shbi)、積極處、積極處理、盡快轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。理、盡快轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。 含服含服1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時就應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)。時就應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)。第二十七頁，共108頁。胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征立即做立即做12-18導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新發(fā)束支傳導阻滯段抬高或新發(fā)束支傳導阻滯ST段下移，段下移，T波倒置波倒置正常或非特征性正?；蚍翘卣餍訣CG觀察生命體征觀察生命體征是否有血壓下降是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有呼

18、吸困難是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點硝酸甘油靜點觀察生命體征觀察生命體征是否有血壓下降是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有呼吸困難是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點硝酸甘油靜點觀察生命體征觀察生命體征是否有血壓下降是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有呼吸困難是否有心律失常是否有心律失常立即護送轉(zhuǎn)院立即護送轉(zhuǎn)院立即護送轉(zhuǎn)院立即護送轉(zhuǎn)院有有無無?？漆t(yī)生明確診斷?？漆t(yī)生明確診斷第二十八頁，共108頁。 疾病疾病(jbng)管理者的協(xié)調(diào)作用管理者的協(xié)調(diào)作用n協(xié)調(diào)健康服務(wù) 轉(zhuǎn)診、急診通道(tngdo)n協(xié)調(diào)護理服務(wù)n與全

19、科醫(yī)生的交流第二十九頁，共108頁。 疾病(jbng)管理責任師 與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療不干擾醫(yī)生的醫(yī)療(ylio)實踐實踐病人有緊急情況時與醫(yī)生聯(lián)系病人有緊急情況時與醫(yī)生聯(lián)系疾病疾病(jbng)管理者管理者全科醫(yī)生全科醫(yī)生第三十頁，共108頁。 建立(jinl)社區(qū)臨床信息系統(tǒng)第三十一頁，共108頁。 建立建立(jinl)信息系統(tǒng)的重要性信息系統(tǒng)的重要性n發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。 n很難獲得連續(xù)的患者信息，很難獲得連續(xù)的患者

20、信息， 實行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)實行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)n很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)n及時地評價真實的管理效果存在困難及時地評價真實的管理效果存在困難 n浪費衛(wèi)生資源浪費衛(wèi)生資源n不能反映疾病的費用不能反映疾病的費用(fi yong)，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理理第三十二頁，共108頁。社區(qū)醫(yī)療信息社區(qū)醫(yī)療信息(xnx)發(fā)展歷史發(fā)展歷史n20世紀80年代個人電腦開始用于社區(qū)醫(yī)療n早期主要用于管理 如掛號登記、病人安排等n提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)給衛(wèi)生部門 如病人的診斷信息、傳染病報病等n社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR) 是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的

21、重要標志， 開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。全科醫(yī)生充當?shù)诙壈殃P(guān)人， 真正(zhnzhng)調(diào)動病人的信息流。第三十三頁，共108頁。 社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展(fzhn)歷史歷史n20世紀世紀80年代初，年代初， 個人電腦首次用于社區(qū)個人電腦首次用于社區(qū)(sh q)醫(yī)療醫(yī)療n開始主要用于管理（如掛號、登記、病人安排等）開始主要用于管理（如掛號、登記、病人安排等）n提供數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計部門（傳染病報病、病人出提供數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計部門（傳染病報病、病人出院診斷信息）院診斷信息）n電子病例（電子病例（CPR) 是此領(lǐng)域的重要標志是此領(lǐng)域的重要標志第三十四頁，共108

22、頁。 資料資料(zlio)收集收集n測量臨床測量臨床(ln chun)結(jié)果結(jié)果 （Clinical outcome）n行為改變結(jié)果行為改變結(jié)果n測量費用結(jié)果（測量費用結(jié)果（Economic outcome）n測量質(zhì)量結(jié)果測量質(zhì)量結(jié)果 （Quality outcome）第三十五頁，共108頁。 疾病(jbng)管理的策略-病種的選擇 n選擇的疾病是高醫(yī)療選擇的疾病是高醫(yī)療(ylio)費用的費用的n通過教育項目和臨床項目能提高患者的生活質(zhì)通過教育項目和臨床項目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平量和健康水平 n了解疾病發(fā)展的自然史、了解疾病發(fā)展的自然史、 病因、主要經(jīng)費特點、病因、主要經(jīng)費特點、和和n

23、患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療(ylio)費用的疾病，費用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者的費用作參這可通過分析住院患者和門診患者的費用作參考?？肌 了解目前這種疾病的保健過程和實踐方式了解目前這種疾病的保健過程和實踐方式n目前這種疾病管理上的障礙目前這種疾病管理上的障礙n分析治療和其他干預方式采用后的收益分析治療和其他干預方式采用后的收益第三十六頁，共108頁。2001年居民分病種住院率及構(gòu)成年居民分病種住院率及構(gòu)成(guchng)( 城城市地區(qū)市地區(qū)) 疾病名稱疾病名稱 住院率住院率% 構(gòu)成構(gòu)成(guchng)% 腦血管病腦血管病 4.20 8.69 膽結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石膽

24、囊炎 2.29 4.75 高血壓高血壓 1.81 3.76 骨折骨折 1.52 3.15 肺炎肺炎 1.47 3.04 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 1.45 3.00 糖尿病糖尿病 1.21 2.51_資料來源資料來源: 中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要 2001年年 第三十七頁，共108頁。 通常(tngchng)選擇的疾病管理病種n高血壓高血壓 已知率、治療率、控制率低，已知率、治療率、控制率低， 通通過病人教育和醫(yī)生培訓會大大提高治療效果，過病人教育和醫(yī)生培訓會大大提高治療效果， 提高依從性減少提高依從性減少(jinsho)并發(fā)癥和死亡并發(fā)癥和死亡n糖尿病糖尿病n哮喘哮喘n抑郁癥抑郁癥n等

25、等等等n 第三十八頁，共108頁。初級初級(chj)保健團隊的保健團隊的建設(shè)建設(shè)第三十九頁，共108頁。 疾病管理： 疾病管理是通過(tnggu)衛(wèi)生保健團隊完成的 社區(qū)(sh q)衛(wèi)生保健團隊的建設(shè)第四十頁，共108頁。千根線穿一根千根線穿一根(y n)針針 全科醫(yī)生全科醫(yī)生(yshng) 全科診療全科診療(zhnlio) 計劃生育計劃生育 健康教育健康教育 行為矯正行為矯正 慢病管理慢病管理 建立健康檔案建立健康檔案康復康復婦幼保健婦幼保健傳染病監(jiān)測傳染病監(jiān)測計劃免疫計劃免疫第四十一頁，共108頁。社區(qū)社區(qū)(sh q)衛(wèi)生保健團隊衛(wèi)生保健團隊全科醫(yī)生(yshng)疾病(jbng)管理者營養(yǎng)

26、師、藥劑師、健康教育者等第四十二頁，共108頁。 社區(qū)(sh q)團隊保健n傳統(tǒng)的概念：一個病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥傳統(tǒng)的概念：一個病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，房人員、收款人員等， 大家面對一個病人，但大家面對一個病人，但相互從不交流。相互從不交流。n新的概念：每一個醫(yī)務(wù)人員知道新的概念：每一個醫(yī)務(wù)人員知道n 1. 共享責任、信任和服務(wù)質(zhì)量共享責任、信任和服務(wù)質(zhì)量n 2.理解各自的角色、責任和如何傳遞理解各自的角色、責任和如何傳遞(chund)病人病人n 3. 每個人都有共同的目標，了解保健計劃和每個人都有共同的目標，了解保健計劃和如何提高質(zhì)量如何提高質(zhì)量n 4.常規(guī)的會議和工

27、作程序常規(guī)的會議和工作程序 第四十三頁，共108頁。疾病管理的策略疾病管理的策略(cl)疾病管理責任師的崗位設(shè)置疾病管理責任師的崗位設(shè)置第四十四頁，共108頁。 疾病管理(gunl)責任師的重要性EROACTION項目：是歐洲最大預防性心臟病研究：項目：是歐洲最大預防性心臟病研究：8個國個國家家24家醫(yī)院和全科診所。隨機化設(shè)對照的臨床試驗研究。家醫(yī)院和全科診所。隨機化設(shè)對照的臨床試驗研究。對象：對象：10，000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略：護士（疾病管理責任師）領(lǐng)導的團隊，策略：護士（疾病管理責任師）領(lǐng)導的團隊， 以家庭以家庭(jitng)為為 對象，干預生活方式和心血管病總

28、危險。對象，干預生活方式和心血管病總危險。結(jié)果：結(jié)果： 干預干預 對照對照 飽和脂肪酸飽和脂肪酸 55%達標達標 40% 戒煙戒煙 58% 47% 運動運動 54% 20%第四十五頁，共108頁。 疾病管理(gunl)責任師的重要性 戒煙戒煙 17/800， 戒酒戒酒 17/800 ，血壓控制率，血壓控制率60%以上以上，對照，對照30%。第四十六頁，共108頁。 什麼樣的人從事疾病管理(gunl)責任師？美國美國(mi u)： 90% 的疾病管理責任師是注冊護士的疾病管理責任師是注冊護士 10% 是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、 健康教育工作者健康教育工作者 浙江：浙

29、江： 來源來源 退休醫(yī)生、退休護士、大學畢業(yè)生退休醫(yī)生、退休護士、大學畢業(yè)生第四十七頁，共108頁。 疾病(jbng)管理責任師的職責n制定病人的保健計劃制定病人的保健計劃n提供最新的循證醫(yī)學提供最新的循證醫(yī)學(yxu)信息信息n對病人及家人提供干預對病人及家人提供干預n指導臨床評價指導臨床評價n 與保健隊伍其他人員溝通，與保健隊伍其他人員溝通， 必要時轉(zhuǎn)必要時轉(zhuǎn)診診第四十八頁，共108頁。 疾病管理者應(yīng)具備(jbi)的技能n疾病管理疾病管理(gunl)的知識和原則的知識和原則n有關(guān)疾病的基本知識有關(guān)疾病的基本知識n對成人開展健康教育的經(jīng)驗對成人開展健康教育的經(jīng)驗n溝通能力溝通能力 與全科醫(yī)生

30、、病人家屬等與全科醫(yī)生、病人家屬等n計算機使用技能計算機使用技能 臨床信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)n對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力第四十九頁，共108頁。 疾病管理過程疾病管理過程(guchng)與步驟與步驟 第五十頁，共108頁。 病人(bngrn)的篩查篩查方式篩查方式健康檔案健康檔案 社區(qū)建立社區(qū)建立(jinl)居民檔案，居民檔案， 檔案的基本內(nèi)容包括檔案的基本內(nèi)容包括個人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，個人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當?shù)貙嶋H情況進行增補。并可結(jié)合當?shù)貙嶋H情況進行增補。 將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療

31、信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務(wù)。開展持續(xù)性保健服務(wù)。 體檢體檢 體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門診就診門診就診 常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進行行 登記或輸機。登記或輸機。其他途徑的機會篩查其他途徑的機會篩查 如流行病調(diào)查等如流行病調(diào)查等第五十一頁，共108頁。 目標目標(mbio)人群人群n高血壓患者高血壓患者(hunzh)n 一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站： 3千人千人n冠心病患者冠心病患者(hunzh)n 一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站： 500人人第五十二頁，共108頁。 最有效率的措施是對高消費的人群開

32、展早期預防和治療最有效率的措施是對高消費的人群開展早期預防和治療(zhlio)的的措施。措施。 人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比 人群人群% 消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費% 45% 60% 5%50%37%3%疾病管理的策略疾病管理的策略-確定干預確定干預(gny)(gny)受益的目標人群受益的目標人群第五十三頁，共108頁。 病人病人(bngrn)分層分層 分層目的：確定隨訪的頻率、干預的方式分層目的：確定隨訪的頻率、干預的方式和干預的強度和干預的強度分層原則：分層原則： 確定病人個體危險確定病人個體危險(wixin) 確定病人自我保健意識確定病人自我保健意識 預達到

33、的目標值預達到的目標值 一般分一般分3-5層層第五十四頁，共108頁。 確定病人確定病人(bngrn)個體危險個體危險第五十五頁，共108頁。 案例(n l)一 王，男性， 40歲， 血膽固醇 6mmol/L(230mg/dL), 無糖尿病， 收縮壓 150mmHg， 不吸煙(x yn)。 他的心血管病事件10年風險是多少？ 低危 140/90mmHg 并且有并發(fā)并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者n 二層：沒有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的二層：沒有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒有定期高血壓患者，沒有定期(dngq)監(jiān)測血壓；監(jiān)測血壓；血壓血壓140/90

34、mmHgn一層：所有其他的高血壓病一層：所有其他的高血壓病第五十九頁，共108頁。 疾病管理的干預疾病管理的干預(gny)方方式式第六十頁，共108頁。 常用常用(chn yn)的疾病管理干預方式的疾病管理干預方式 干預方式 經(jīng)費 效果電話咨詢 中 中-高 郵寄文字(wnz)材料 低 低-中 或上網(wǎng)閱讀門診或家訪 高 高第六十一頁，共108頁。 疾病疾病(jbng)管理電話干預管理電話干預 疾病管理很大程度上是用電話來完成疾病管理很大程度上是用電話來完成(wn chng)的。的。首次電話首次電話 銷售技巧、確?；救丝趯W資料銷售技巧、確?；救丝趯W資料二次電話二次電話 主要獲取臨床信息主要獲取

35、臨床信息第六十二頁，共108頁。 臨床臨床(ln chun)資料收資料收集集 OLDCARTO (onset): 什麼時候開始發(fā)病的什麼時候開始發(fā)病的L (Location) 什麼部位什麼部位(bwi)D (Duration) 時間和間期時間和間期C (Character) 特征特征A (Aggravating factor) 惡化因素惡化因素R (Relieving) 緩解因素緩解因素T (Treatment) 治療情況治療情況 n藥物藥物n藥物名字藥物名字n藥物依從性藥物依從性n劑量劑量n服藥反應(yīng)服藥反應(yīng)n藥物相互作用藥物相互作用n藥物濫用藥物濫用n保健用藥等保健用藥等n完成問題完成問題(

36、wnt)列表列表n利用信息系統(tǒng)利用信息系統(tǒng)n評估臨床情況以指導下一步評估臨床情況以指導下一步工作工作第六十三頁，共108頁。 電話電話(dinhu)干預的時間分配干預的時間分配介紹與問候語介紹與問候語 2分鐘分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情 3分鐘分鐘確定目前用藥，是否確定目前用藥，是否(sh fu)需要加、減或調(diào)整藥物需要加、減或調(diào)整藥物 3分分鐘鐘完成評價完成評價 5分鐘分鐘設(shè)立或回顧目標、教育病人、傾聽病人意見設(shè)立或回顧目標、教育病人、傾聽病人意見 5分鐘分鐘預約下一次電話時間，說再見預約下一次電話時間，說再見 2分鐘分鐘 總計總計20分鐘分鐘第六

37、十四頁，共108頁。 浙江(zh jin)項目n200個高血壓個高血壓/ 每個疾病管理每個疾病管理(gunl)責任責任師師, 電話隨訪占電話隨訪占70%。 第六十五頁，共108頁。2008年年2月月8日（初二）日（初二） 謝謝您，謝謝您， 2007聽您疾病管理獎?wù)n后用您教授的聽您疾病管理獎?wù)n后用您教授的電話電話(dinhu)管理方法很靈，使管理方法很靈，使3位糖尿病人位糖尿病人調(diào)整胰島素量和飲食運動量很快血糖復常，調(diào)整胰島素量和飲食運動量很快血糖復常， 特特帶病人謝謝您。帶病人謝謝您。 黃萍黃萍第六十六頁，共108頁。 疾病管理疾病管理(gunl)的過程的過程第六十七頁，共108頁。 疾病疾病

38、(jbng)管理的過程管理的過程n評價管理的病人評價管理的病人n通過詢問的方式對病人評價。一般來通過詢問的方式對病人評價。一般來講，講，n先問一般性的問題先問一般性的問題(wnt)，然后逐步，然后逐步進入具體進入具體n的有針對性的問題的有針對性的問題(wnt)。找出病人。找出病人的關(guān)鍵切入的關(guān)鍵切入n點。點。第六十八頁，共108頁。 詢問詢問(xnwn)n以預先設(shè)計好的問卷為基礎(chǔ)的評價以預先設(shè)計好的問卷為基礎(chǔ)的評價n 簡單、無伸縮性簡單、無伸縮性n以預先儲備好的問題為基礎(chǔ)以預先儲備好的問題為基礎(chǔ) 的評價的評價(nested)n 根據(jù)回答的情況，根據(jù)回答的情況， 向下延伸問題。向下延伸問題。n

39、邏輯性問答鏈為基礎(chǔ)的評價邏輯性問答鏈為基礎(chǔ)的評價n 難度大，難度大， 正在正在(zhngzi)探索探索第六十九頁，共108頁。 制定制定(zhdng)保健計劃保健計劃 保健計劃的制定是融藝術(shù)保健計劃的制定是融藝術(shù)(ysh)和科學于和科學于一體，一體， 一定個體化，一定個體化， 有針對性。有針對性。疾病是復雜的疾病是復雜的人是復雜的人是復雜的環(huán)境是變化的環(huán)境是變化的第七十頁，共108頁。 制定保健計劃制定保健計劃設(shè)定設(shè)定(sh dn)目目標標 為患者列出需要解決的問題為患者列出需要解決的問題(wnt)，優(yōu)先次序逐步解決。，優(yōu)先次序逐步解決。 與病人共同探討制定與病人共同探討制定 目標要具有可行性

40、目標要具有可行性目標要十分具體、清楚，目標要十分具體、清楚， 可操作。可操作。一次不要設(shè)定太多的目標，最好一次一個目標。一次不要設(shè)定太多的目標，最好一次一個目標。 第七十一頁，共108頁。n目標：下星期一我沒有目標：下星期一我沒有任何幫助的情況下走到任何幫助的情況下走到大門口。大門口。n目標：下次見醫(yī)生時我目標：下次見醫(yī)生時我可以說明低血糖的處理可以說明低血糖的處理(chl)辦法。辦法。設(shè)定設(shè)定(sh dn)小目標小目標第七十二頁，共108頁。 執(zhí)行執(zhí)行(zhxng)保健計劃保健計劃-動員病動員病人人 疾病管理者要具備動員、鼓勵和指導病人采取健康行疾病管理者要具備動員、鼓勵和指導病人采取健康行

41、為的能力。為的能力。 積極積極(jj)聽取病人的談話聽取病人的談話確定病人的信念和障礙確定病人的信念和障礙要非常有禮貌地提出采取行動的建議和期望的目標要非常有禮貌地提出采取行動的建議和期望的目標灌輸正面的希望，鼓勵改變灌輸正面的希望，鼓勵改變第七十三頁，共108頁。第七十四頁，共108頁。執(zhí)行保健執(zhí)行保健(bojin)計劃計劃指導指導要具體要具體n指導指導(zhdo)行為改變從小量開始行為改變從小量開始n咨詢指導咨詢指導(zhdo)要具體化要具體化n 第七十五頁，共108頁。100克豬肉含 60克脂肪(zhfng)10克蛋白質(zhì)相當于 580千卡熱量100克雞肉含 2.5克脂肪(zhfng)22

42、克蛋白質(zhì)相當于110千卡熱量豬肉（肥瘦）豬肉（肥瘦）雞肉雞肉 100克魚肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白質(zhì) 相當于115 千卡熱量第七十六頁，共108頁。n限制過量飲食限制過量飲食n酒酒,脂肪脂肪,糖和零食糖和零食是高是高n熱量來源熱量來源n花生米花生米 2兩兩 600千卡千卡n白酒白酒(biji)二兩二兩 395千卡千卡n油油 一湯匙一湯匙 80千卡千卡n合理的飲食習慣合理的飲食習慣n早餐早餐 30-35%n午餐午餐 35-40%n晚餐晚餐 20-25%n增加增加(zngji)運動量運動量n散步散步 2小時小時 300千千卡卡n蛙泳蛙泳 38分鐘分鐘 300千千卡卡n體操體操 1小時小時34

43、分鐘分鐘 300千卡千卡第七十七頁，共108頁。 保健計劃(jhu)的書寫 當病人提出問題時，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗和專業(yè)知識回答， 記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。 S (subjective)主觀的： 69歲的糖尿病患者，3周以來多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒改變藥物和服法，以前沒有過類似的發(fā)作，最近開始逛商店散步。O (Objective) 客觀的：發(fā)生不適時病人在家里(ji l)自測血糖為 68mg/dl.A(Assessment) 評價： 可能為低血糖反應(yīng)第七十八頁，共108頁。 保健(bojin)計劃的書寫nP(Plan) 計劃：計劃：

44、繼續(xù)在不適時監(jiān)測血糖繼續(xù)在不適時監(jiān)測血糖(xutng)，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導病人改變活動方式，發(fā)生低血糖指導病人改變活動方式，發(fā)生低血糖(xutng)應(yīng)該怎麼辦，如還有問題可隨應(yīng)該怎麼辦，如還有問題可隨時打電話。時打電話。第七十九頁，共108頁。 執(zhí)行執(zhí)行(zhxng)保健計劃保健計劃-需求需求管理管理 需求管理主要(zhyo)是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答 臨床判斷疾病管理工作指南決策 第八十頁，共108頁。 制定疾病(jbng)管理工作指南n疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計好表格，以處理的輕重緩急(qng zhng hun j)分類而

45、制定的。n例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、 診所處理和急診處理。第八十一頁，共108頁。 醫(yī)生(yshng)培訓第八十二頁，共108頁。 醫(yī)生培訓-貫徹臨床(ln chun)指南 貫徹臨床指南的重要性 1. 信息具有權(quán)威性 2. 專家的集體論證達成一致的建議 3. 病人管理(gunl)的建議 4. 澄清臨床上有意義的爭論問題 第八十三頁，共108頁。 發(fā)展指南(zhnn), 減少臨床的變異 美國有美國有70多個全國性的組織制定了多個全國性的組織制定了2,000多種指南多種指南, 另另外還有地方的指南外還有地方的指南. 例如例如: 有效的疾病有效的疾病(j

46、bng)管理需要疾病管理需要疾病(jbng)各個階段各個階段的臨床戰(zhàn)略指南的臨床戰(zhàn)略指南. 如進展性腎病的管理如進展性腎病的管理: 第一步是早第一步是早期篩查和疾病期篩查和疾病(jbng)預防戰(zhàn)略預防戰(zhàn)略, 由于高血壓由于高血壓, 糖尿病糖尿病是發(fā)生慢性腎病的主要原因是發(fā)生慢性腎病的主要原因, 因此發(fā)展了減少進展性因此發(fā)展了減少進展性高血壓腎損傷和糖尿病尿微量白蛋白的篩查和管理高血壓腎損傷和糖尿病尿微量白蛋白的篩查和管理指南指南. 第二步是對于已經(jīng)發(fā)展成腎疾病第二步是對于已經(jīng)發(fā)展成腎疾病(jbng)的病人的病人, 制定治療指南制定治療指南; 第三步是有關(guān)慢性腎衰的指南第三步是有關(guān)慢性腎衰的指南

47、, 主要主要內(nèi)容是監(jiān)測腎功能內(nèi)容是監(jiān)測腎功能,和減少各種損害腎臟的因素的影和減少各種損害腎臟的因素的影響響; 第四步是針對終末期腎病的指南第四步是針對終末期腎病的指南, 包括腎透析和包括腎透析和腎移植的適應(yīng)指標腎移植的適應(yīng)指標, 并發(fā)癥的預防和管理并發(fā)癥的預防和管理.第八十四頁，共108頁。 實踐實踐(shjin)指南指南 發(fā)展幫助發(fā)展幫助(bngzh)臨床實臨床實踐的工具踐的工具技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)操作規(guī)范基層醫(yī)生用的指南精簡本基層醫(yī)生用的指南精簡本 n建立臨床路徑建立臨床路徑n 臨床路徑是保障臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費用醫(yī)療質(zhì)量、減低費用(fi yong)的重要措施。的重要措施。n 由醫(yī)療小組共同由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護士、完成（醫(yī)生、護士、邊緣醫(yī)學等多種職業(yè)邊緣醫(yī)學等多種職業(yè)人員）；人員）；n 規(guī)范化的程序圖；規(guī)范化的程序圖；n 患者、家屬和醫(yī)患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。務(wù)人員共同參與。n 第八十五頁，共108頁。 提高病人(bngrn)的自我管