NS診斷和治療(小講課)1

1、 腎病綜合征腎病綜合征 -診斷和治療診斷和治療2008-92008-9Nephrotic Syndrome (NS)u是一臨床征候群一臨床征候群u 分為：先天性、原發(fā)性及繼發(fā)性分為：先天性、原發(fā)性及繼發(fā)性u(píng) 均由腎小球疾病引起。均由腎小球疾病引起。NS臨床分類臨床分類 先先天天性性原原發(fā)發(fā)性性繼繼發(fā)發(fā)性性SLE過敏性紫癜過敏性紫癜糖尿病糖尿病乙型肝炎乙型肝炎淀粉樣變性淀粉樣變性 腫瘤腫瘤NS病理分類病理分類v微小病變微小病變v系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎v膜性腎病膜性腎病v膜增生性腎炎膜增生性腎炎v局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化常見病因及病理類型常見病因及病理類型 分類分類 兒童兒童

2、 青少年青少年 中老年中老年原發(fā)性原發(fā)性微小病變微小病變系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病乙肝相關(guān)性腎小乙肝相關(guān)性腎小球腎炎球腎炎 過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性 乙肝相關(guān)性腎小球腎炎乙肝相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病骨髓瘤性腎病先天性先天性NS淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病診斷思路診斷思路是否是否否原發(fā)性或繼發(fā)性原發(fā)性或繼發(fā)性是繼發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性原發(fā)

3、性推測(cè)病理診斷推測(cè)病理診斷病因診斷病因診斷有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥1. 的診斷的診斷v大量蛋白尿大量蛋白尿(尿蛋白多于尿蛋白多于3.5/)v低蛋白血癥低蛋白血癥(血漿白蛋白低于血漿白蛋白低于30/)v水腫水腫(可輕可重可輕可重,重時(shí)常伴體腔積液重時(shí)常伴體腔積液)v高脂血癥高脂血癥(血清膽固醇和或甘油三脂增高血清膽固醇和或甘油三脂增高)2. PNS的診斷的診斷v除外先天遺傳疾病導(dǎo)致的除外先天遺傳疾病導(dǎo)致的NSv除外全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性除外全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性遺傳性腎病遺傳性腎病 兒科：主要見兒科：主要見先天性腎病綜合征先天性腎病綜合征 包括芬蘭型及非芬蘭型包括芬蘭型及非芬蘭型, ,皆為常染色

4、體隱性遺傳皆為常染色體隱性遺傳 常在新生兒常在新生兒( (芬蘭型芬蘭型) )或嬰幼兒期或嬰幼兒期( (非芬蘭型非芬蘭型) )發(fā)病發(fā)病 呈現(xiàn)及進(jìn)行性腎功能損害呈現(xiàn)及進(jìn)行性腎功能損害 數(shù)年后即至終末腎衰竭死亡數(shù)年后即至終末腎衰竭死亡遺傳性腎病遺傳性腎病內(nèi)科內(nèi)科: Alport綜合征綜合征u遺傳方式遺傳方式: 多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳u多在多在10歲前發(fā)病歲前發(fā)病,u以血尿以血尿(100%)、蛋白尿、蛋白尿(多為少量蛋白尿多為少量蛋白尿,僅極少數(shù)呈現(xiàn)大量蛋僅極少數(shù)呈現(xiàn)大量蛋白尿及白尿及)及進(jìn)行性腎功能減退為主要表現(xiàn)及進(jìn)行性腎功能減退為主要表現(xiàn),u常

5、伴神經(jīng)性耳聾及眼疾常伴神經(jīng)性耳聾及眼疾(球性晶體及黃斑病變球性晶體及黃斑病變)。u腎組織電鏡檢查腎組織電鏡檢查: 主要病變?cè)谥饕∽冊(cè)贕BM,可見增厚與變薄的基底膜可見增厚與變薄的基底膜相間相間,在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)。在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)。全身系統(tǒng)疾病所致全身系統(tǒng)疾病所致NS注意注意:v事先已知病人患有全身系統(tǒng)性疾病事先已知病人患有全身系統(tǒng)性疾病,且知該病可繼發(fā)腎小且知該病可繼發(fā)腎小球損害球損害,那么那么,病人在此系統(tǒng)性疾病病程中出現(xiàn)病人在此系統(tǒng)性疾病病程中出現(xiàn),即應(yīng)首即應(yīng)首先考慮為繼發(fā)性。先考慮為繼發(fā)性。v事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在事先并未發(fā)現(xiàn)全身

6、系統(tǒng)性疾病存在,病人僅以來診病人僅以來診,即即使如此使如此,也不要貿(mào)然下原發(fā)性診斷也不要貿(mào)然下原發(fā)性診斷,仍必須依據(jù)病人年仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點(diǎn)齡、性別特點(diǎn),考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能,仔細(xì)做相應(yīng)檢查。仔細(xì)做相應(yīng)檢查。過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎u(yù)好發(fā)于少年兒童。好發(fā)于少年兒童。u有典型的皮疹有典型的皮疹,可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便,常在皮疹后常在皮疹后14周周出現(xiàn)血尿及蛋白尿出現(xiàn)血尿及蛋白尿,部分病人呈現(xiàn)。部分病人呈現(xiàn)。u腎組織病理多為系膜增生性腎炎腎組織病理多為系膜增生性腎炎,系膜區(qū)有及補(bǔ)體系膜區(qū)有及補(bǔ)體3呈顆粒樣沉積。呈顆粒樣沉積。u典型皮疹能提

7、示本病診斷典型皮疹能提示本病診斷,腎穿刺病理檢查能進(jìn)一步助診。腎穿刺病理檢查能進(jìn)一步助診。狼瘡性腎炎（狼瘡性腎炎（LN）u好發(fā)于青、中年女性。好發(fā)于青、中年女性。u常有發(fā)熱、皮疹常有發(fā)熱、皮疹(蝶形紅斑及光過敏蝶形紅斑及光過敏)、口腔粘膜潰瘍、關(guān)、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)(心、腎、血液及神經(jīng)等心、腎、血液及神經(jīng)等)受累表現(xiàn)。受累表現(xiàn)。u化驗(yàn)血清補(bǔ)體化驗(yàn)血清補(bǔ)體3下降下降,多種自身抗體陽性。多種自身抗體陽性。u腎臟受累時(shí)部分病人呈腎臟受累時(shí)部分病人呈,臨床呈的臨床呈的LN病理多屬病理多屬型型(彌漫增生型彌漫增生型)或或型型(膜型膜型)。糖尿病腎

8、病糖尿病腎病u好發(fā)于中、老年。好發(fā)于中、老年。u患糖尿病數(shù)年才會(huì)出現(xiàn)腎損害患糖尿病數(shù)年才會(huì)出現(xiàn)腎損害,最初呈現(xiàn)白蛋白尿最初呈現(xiàn)白蛋白尿,以后漸以后漸進(jìn)展成大量蛋白尿進(jìn)展成大量蛋白尿u出現(xiàn)時(shí)糖尿病病程一般已達(dá)出現(xiàn)時(shí)糖尿病病程一般已達(dá)10年以上。年以上。u此后病情進(jìn)展更快此后病情進(jìn)展更快,35年即進(jìn)入尿毒癥。年即進(jìn)入尿毒癥。u本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。腎淀粉樣變性病腎淀粉樣變性病u好發(fā)于中、老年。好發(fā)于中、老年。u淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種, 前者病因不清前者病因不清,主要侵犯心、腎、消化道主要

9、侵犯心、腎、消化道(包括舌包括舌)、皮膚及神經(jīng)、皮膚及神經(jīng); 后者常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病后者常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病,主要侵犯腎及肝脾。主要侵犯腎及肝脾。u腎臟受累時(shí)體積增大腎臟受累時(shí)體積增大,常出現(xiàn)。常出現(xiàn)。u確診需做組織活檢確診需做組織活檢(牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢)病理檢病理檢查查,病變組織剛果紅染色陽性病變組織剛果紅染色陽性,電鏡下見到無序排列的細(xì)纖電鏡下見到無序排列的細(xì)纖維維,為主要病理特點(diǎn)。為主要病理特點(diǎn)。骨髓瘤性腎損害骨髓瘤性腎損害u好發(fā)于中、老年好發(fā)于中、老年,男多于女。男多于女。u典型表現(xiàn)典型表現(xiàn):骨痛骨痛,扁骨片穿鑿樣空

10、洞扁骨片穿鑿樣空洞,血清單株球蛋白增高血清單株球蛋白增高,蛋蛋白電泳帶白電泳帶,尿凝溶蛋白陽性尿凝溶蛋白陽性,骨髓中大量瘤細(xì)胞骨髓中大量瘤細(xì)胞(異常漿細(xì)胞異常漿細(xì)胞)等。等。u骨髓瘤可導(dǎo)致多種腎損害骨髓瘤可導(dǎo)致多種腎損害,當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球(輕鏈輕鏈蛋白腎病蛋白腎病)或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時(shí)或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時(shí),臨床即往往出現(xiàn)。臨床即往往出現(xiàn)。u依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難,骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常異常,即應(yīng)及時(shí)作腎穿刺明確腎病性質(zhì)。即應(yīng)及時(shí)作腎穿刺明確腎病性質(zhì)。3. PNS的病理診斷的病理診斷從臨床表現(xiàn)推斷

11、病理診斷的參考原則：從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷的參考原則： 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 起病情況起病情況 血尿血尿 腎功能不全腎功能不全 其它。其它。微小病變微小病變()u好發(fā)于兒童好發(fā)于兒童,尤其尤其26歲幼兒歲幼兒, 老年又有一發(fā)病高峰。老年又有一發(fā)病高峰。u患者男多于女?；颊吣卸嘤谂?。u本病起病快本病起病快,迅速出現(xiàn)大量蛋白尿迅速出現(xiàn)大量蛋白尿,而后近乎而后近乎100%病例呈病例呈現(xiàn)?，F(xiàn)。u鏡下血尿發(fā)生率低鏡下血尿發(fā)生率低(僅僅15%20%),無肉眼血尿無肉眼血尿,u無持續(xù)性高血壓及腎功能損害無持續(xù)性高血壓及腎功能損害(嚴(yán)重水腫時(shí)可有一過性高嚴(yán)重水腫時(shí)可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥血壓及氮質(zhì)血癥,利尿后即

12、消退利尿后即消退)。系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎()u好發(fā)于青少年好發(fā)于青少年,男多于女。男多于女。u有前驅(qū)感染者有前驅(qū)感染者(約占約占50%)發(fā)病較急發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征可呈急性腎炎綜合征(約占約占20%30%),否則常隱襲起病。否則常隱襲起病。u發(fā)生率非腎病高于腎病發(fā)生率非腎病高于腎病(前者約前者約30%,后者約后者約15%),而血尿發(fā)生率腎病高于非而血尿發(fā)生率腎病高于非IgA腎病腎病(前者近乎前者近乎100%,后者約后者約70%;肉眼血尿發(fā)生率前者約肉眼血尿發(fā)生率前者約60%,后者約后者約30%)。u腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕至重而逐漸增多。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變

13、由輕至重而逐漸增多。u我國(guó)發(fā)病率極高我國(guó)發(fā)病率極高,約占原發(fā)性腎小球疾病的一半約占原發(fā)性腎小球疾病的一半,其中其中IgA腎病及腎病及非腎病又各約非腎病又各約1/2,我國(guó)原發(fā)性中約我國(guó)原發(fā)性中約1/3病例系由該型病例系由該型腎炎引起。腎炎引起。系膜毛細(xì)血管性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎()u又稱膜增生性腎炎。又稱膜增生性腎炎。u好發(fā)于青壯年好發(fā)于青壯年,男多于女。男多于女。u有前驅(qū)感染者有前驅(qū)感染者(約占約占60%70%)發(fā)病較急發(fā)病較急,可呈急性腎炎可呈急性腎炎綜合征綜合征(約占約占20%30%),否則亦隱襲起病。否則亦隱襲起病。u本病常呈本病常呈(約占約占60%),并伴明顯的血尿并伴明顯的血尿(幾

14、乎幾乎100%有血有血尿尿,肉眼血尿約占肉眼血尿約占20%)。u疾病常持續(xù)進(jìn)展疾病常持續(xù)進(jìn)展,腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50%70%病例血清補(bǔ)體病例血清補(bǔ)體3持續(xù)降低持續(xù)降低,對(duì)提示本病很有意對(duì)提示本病很有意義。義。膜性腎病膜性腎病()u好發(fā)于中老年好發(fā)于中老年,男多于女。男多于女。u隱襲起病隱襲起病,發(fā)生率高發(fā)生率高(約占約占80%),部分病例有鏡下血尿部分病例有鏡下血尿(約約占占40%),但無肉眼血尿。但無肉眼血尿。u進(jìn)展緩慢進(jìn)展緩慢,一般在發(fā)病一般在發(fā)病510年后才開始出現(xiàn)腎功能損害及年后才開始出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。高血壓。u極易發(fā)生血栓栓塞并

15、發(fā)癥極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥 腎靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)腎靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)30%60%。局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)u好發(fā)于青少年好發(fā)于青少年,男多于女。男多于女。u隱襲起病隱襲起病,發(fā)生率高發(fā)生率高(約占約占50%75%),血尿發(fā)生率也血尿發(fā)生率也很高很高(約約75%),并可見肉眼血尿并可見肉眼血尿(約約20%)。u本病確診時(shí)常已有腎功能減退及高血壓。本病確診時(shí)常已有腎功能減退及高血壓。u常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。發(fā)病年齡發(fā)病年齡: 發(fā)病高峰年齡從小至老依次為發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD(兒童、少年兒童、少年) MsPG

16、N及及FSGS(青少年青少年) MCGN(青壯年青壯年) MN(中老年中老年)起病情況起病情況: 起病急、臨床呈單純起病急、臨床呈單純NS者者M(jìn)CD; 感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者 MsPGN及及MCGN; 隱襲起病多為隱襲起病多為MN及及FSGS； MsPGN及及MCGN在無前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。在無前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。推測(cè)病理診斷小結(jié)（一）推測(cè)病理診斷小結(jié)（一）推測(cè)病理診斷小結(jié)推測(cè)病理診斷小結(jié)(二二)v血尿血尿: 感染后感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者,多為多為IgA腎病腎病; 無肉眼血尿無肉眼血尿,乃至無血尿者乃至無血

17、尿者,主要為主要為MCD及及MN。v腎功能不全腎功能不全: MCGN腎功能不全出現(xiàn)早、進(jìn)展快腎功能不全出現(xiàn)早、進(jìn)展快; MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進(jìn)展慢腎功能不全出現(xiàn)晚、進(jìn)展慢; FSGS及重度及重度MsPGN確診時(shí)已多有腎功能損害確診時(shí)已多有腎功能損害; MCD及輕度及輕度MsPGN常腎功能正常。常腎功能正常。v其它其它: IgA腎病血清腎病血清IgA水平可能增高水平可能增高; MCGN病人血清補(bǔ)體常持續(xù)降低。病人血清補(bǔ)體常持續(xù)降低。4.并發(fā)癥并發(fā)癥u感染：感染：NS死亡中死亡中70%是直接或間接由感染所致。是直接或間接由感染所致。易發(fā)生感染的原因：易發(fā)生感染的原因：體液免疫功能低下，體液免疫功

18、能低下，IgG自尿中丟失自尿中丟失轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅結(jié)合蛋白自尿中丟失，影響免疫調(diào)節(jié)及淋巴細(xì)胞功能轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅結(jié)合蛋白自尿中丟失，影響免疫調(diào)節(jié)及淋巴細(xì)胞功能NS時(shí)可伴有細(xì)胞免疫紊亂時(shí)可伴有細(xì)胞免疫紊亂蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良水腫致局部（如皮膚）循環(huán)障礙水腫致局部（如皮膚）循環(huán)障礙激素、免疫抑制劑的應(yīng)用影響機(jī)體抗感染能力激素、免疫抑制劑的應(yīng)用影響機(jī)體抗感染能力補(bǔ)體系統(tǒng)的改變，尤其補(bǔ)體系統(tǒng)的改變，尤其B因子的丟失影響其調(diào)理作用因子的丟失影響其調(diào)理作用并發(fā)癥并發(fā)癥u高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥 原因原因：肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如、因子因子凝血抑制因子減少，如

19、抗凝血酶凝血抑制因子減少，如抗凝血酶自尿丟失自尿丟失血漿纖溶酶原活性下降血漿纖溶酶原活性下降高脂血癥時(shí)血粘稠度增多，血小板聚積加強(qiáng)高脂血癥時(shí)血粘稠度增多，血小板聚積加強(qiáng)血小板量增多血小板量增多感染或血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)感染或血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮質(zhì)激素可促進(jìn)高凝皮質(zhì)激素可促進(jìn)高凝利尿劑的應(yīng)用可使血液濃縮。利尿劑的應(yīng)用可使血液濃縮。并發(fā)癥并發(fā)癥u腎靜脈血栓形成：腎靜脈血栓形成： 急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影?？尚心I靜脈造影。u下肢深靜脈內(nèi)血栓：下肢深靜脈內(nèi)血栓： 雙下肢不對(duì)稱腫脹，血管雙

20、下肢不對(duì)稱腫脹，血管B超有助診斷。超有助診斷。u肺栓塞：肺栓塞： 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等 可行肺通氣灌注掃描、胸部可行肺通氣灌注掃描、胸部CT并發(fā)癥并發(fā)癥u急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥腎小球病變嚴(yán)重（包括新月體腎炎）腎小球病變嚴(yán)重（包括新月體腎炎）特發(fā)性：腎間質(zhì)水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致特發(fā)性：腎間質(zhì)水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內(nèi)壓增高小管、腎小囊內(nèi)壓增高藥物所致腎損害藥物所致腎損害腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂治療治療

21、v對(duì)癥治療對(duì)癥治療-利尿消腫利尿消腫 v主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥v并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治對(duì)癥治療對(duì)癥治療-利尿消腫利尿消腫v靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓來提高病人血漿膠體滲透壓v應(yīng)注意：應(yīng)注意： 選低分子制劑（分子量選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴(kuò)容及滲透性利尿；萬道爾頓）以兼顧擴(kuò)容及滲透性利尿； 應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效； 當(dāng)尿量當(dāng)尿量400ml/d時(shí)應(yīng)禁用此類藥物，時(shí)應(yīng)禁用此類藥物， 此時(shí)藥物易滯留及堵塞腎小管，致

22、成此時(shí)藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病滲透性腎病”，誘發(fā)急性腎衰誘發(fā)急性腎衰竭。竭。 若無心功能障礙時(shí)，可每次靜脈輸注若無心功能障礙時(shí)，可每次靜脈輸注500ml,隔日隔日1次，輸注結(jié)束立刻從次，輸注結(jié)束立刻從 滴壺入袢利尿劑滴壺入袢利尿劑對(duì)癥治療對(duì)癥治療-利尿消腫利尿消腫u不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。u因?yàn)檩斪⒌难獫{或其制品均于因?yàn)檩斪⒌难獫{或其制品均于24-48小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失，小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過，嚴(yán)重時(shí)損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞如此將加重腎小球高濾過，嚴(yán)重時(shí)損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致導(dǎo)

23、致“蛋白負(fù)荷腎病蛋白負(fù)荷腎病”，u而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落。損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落。u有人用血漿及其制品作為營(yíng)養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋有人用血漿及其制品作為營(yíng)養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平，則更白水平，則更錯(cuò)誤錯(cuò)誤。對(duì)癥治療對(duì)癥治療-利尿消腫利尿消腫v利尿效果不佳時(shí)，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格利尿效果不佳時(shí)，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽攝入限制食鹽攝入。v利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人，可輔助應(yīng)用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人，可輔助應(yīng)用超濾脫水消腫；v利尿效果差的嚴(yán)重腹水

24、病人，可考慮進(jìn)行自身腹水濃縮回輸。利尿效果差的嚴(yán)重腹水病人，可考慮進(jìn)行自身腹水濃縮回輸。v利尿效果好時(shí)，亦需利尿效果好時(shí)，亦需注意勿利尿過度、過猛，注意勿利尿過度、過猛，以免血液濃縮以免血液濃縮形成血栓，形成血栓，病人體重以每日下降病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜為宜。主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥類固醇激素類固醇激素v遵循遵循“足量、慢減、長(zhǎng)期維持足量、慢減、長(zhǎng)期維持”的用藥原則。的用藥原則。 開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達(dá)到每日開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達(dá)到每日1mg/kg（多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過（多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d），

25、足量），足量（40mg/d）服藥）服藥12周。周。 減撤藥要慢：有效病例每減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的周減原用量的1/10，當(dāng)減至，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)疾病尤易反跳，更應(yīng)謹(jǐn)慎。左右時(shí)疾病尤易反跳，更應(yīng)謹(jǐn)慎。 維持用藥要久：常以維持用藥要久：常以10mg Qd或隔日或隔日20mg頓服作維持量，頓服作維持量，共服半年至共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。 主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥u細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素包括環(huán)磷酰胺、

26、霉酚酸酯、環(huán)孢素A、 鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及 長(zhǎng)春新堿等長(zhǎng)春新堿等u常與激素配伍應(yīng)用。常與激素配伍應(yīng)用。主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺u臨床最常用，臨床最常用，100m/d口服，或口服，或200mg靜脈注射，累積量達(dá)靜脈注射，累積量達(dá)6-8g停藥。停藥。u該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng)，但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕，該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng)，但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應(yīng)注意。血性膀胱炎等副作用，均應(yīng)注意。uC

27、TX沖擊療法：沖擊療法： 每次每次0.75/m2體表面積，或每次體表面積，或每次1g溶于溶于5GS靜脈點(diǎn)滴，每靜脈點(diǎn)滴，每月月1次，共次，共6次，次， 已廣泛應(yīng)用于已廣泛應(yīng)用于LN（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對(duì)于（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對(duì)于PNS未未必有特殊優(yōu)越性。必有特殊優(yōu)越性。主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥v霉酚酸酯（驍悉）霉酚酸酯（驍悉）為新型的免疫抑制劑。為新型的免疫抑制劑。選擇性作用于選擇性作用于T、B淋巴細(xì)胞抑制免疫，對(duì)其它體細(xì)胞無作用淋巴細(xì)胞抑制免疫，對(duì)其它體細(xì)胞無作用副作用小（僅輕度胃腸反應(yīng)，偶有輕度貧血或白細(xì)胞減少）副作用小（僅輕度胃腸反應(yīng)，偶有輕度貧血或白細(xì)胞減

28、少）也常與激素合用，劑量也常與激素合用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。年以上。有人認(rèn)為此藥對(duì)有人認(rèn)為此藥對(duì)MN(包括包括II期期MN)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好。好。主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥v來氟米特，來氟米特，又名又名愛若華：愛若華：20mg Qdv長(zhǎng)期應(yīng)用于長(zhǎng)期應(yīng)用于RAv已經(jīng)應(yīng)用于器官移植已經(jīng)應(yīng)用于器官移植v已經(jīng)用于原發(fā)性腎小球病已經(jīng)用于原發(fā)性腎小球病v已經(jīng)應(yīng)用于已經(jīng)應(yīng)用于SLE和和LN主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥環(huán)孢素環(huán)孢素Av選擇性作用于選擇性作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反應(yīng)淋巴細(xì)

29、胞抑制免疫反應(yīng)v臨床也常與激素合用臨床也常與激素合用v起始用量常為起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至月后緩慢減量，共服藥半年至1年。年。v服藥期間定期監(jiān)測(cè)藥物血濃度，以保持其谷值在服藥期間定期監(jiān)測(cè)藥物血濃度，以保持其谷值在100-200ng/ml。v該藥對(duì)某些難治性該藥對(duì)某些難治性PNS（系膜毛細(xì)血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依（系膜毛細(xì)血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效賴性者，有一定療效v副作用大副作用大: 急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增

30、生以及多毛癥等一般只作為一般只作為二線用藥二線用藥。主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥v氮芥氮芥v此類藥物中氮芥療效最佳此類藥物中氮芥療效最佳v但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應(yīng)及局部刺激），臨床現(xiàn)但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應(yīng)及局部刺激），臨床現(xiàn)已少用，或僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時(shí)）。已少用，或僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時(shí)）。v該藥多在睡前從靜脈點(diǎn)滴的三通頭中推注，始量該藥多在睡前從靜脈點(diǎn)滴的三通頭中推注，始量1mg/次，次，漸增至漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達(dá)次，每周注射兩次，直至累積量達(dá)80-100mg。主要治療主要治療-抗免疫抗炎癥抗免疫抗炎癥v雷公

31、藤雷公藤v中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等半萜生物堿等30多種化學(xué)成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷多種化學(xué)成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療PNSv30-60mg/d，分，分3次服用，也多與激素配伍。次服用，也多與激素配伍。v副作用：副作用： 性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等，但比細(xì)胞減少等，但比CTX輕。輕。 此外，雷公藤可導(dǎo)致急性腎衰竭。此外，雷

32、公藤可導(dǎo)致急性腎衰竭。不同病理類型的治療不同病理類型的治療MCD及輕度系膜增生性腎炎所致的及輕度系膜增生性腎炎所致的PNSv應(yīng)力爭(zhēng)治療緩解。應(yīng)力爭(zhēng)治療緩解。v初治者可單用激素，而且劑量可偏小初治者可單用激素，而且劑量可偏小v復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例治療宜激素加細(xì)胞毒藥物（常選復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例治療宜激素加細(xì)胞毒藥物（常選CTX，亦可用鹽酸氮芥，后者對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合，亦可用鹽酸氮芥，后者對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，治療，v成人約有成人約有15呈難治性呈難治性NS，這些病人（尤其對(duì)激素依賴者），這些病人（尤其對(duì)激素依賴者）可試用環(huán)孢素可試用環(huán)孢素A。不同病理類型的治療不同病理類

33、型的治療v膜性腎病膜性腎病v期期MN很難治療很難治療,但是多于但是多于60的的I期期MN病例可治療緩解，病例可治療緩解，所以所以應(yīng)對(duì)不同病期病人制訂不同治療目標(biāo)應(yīng)對(duì)不同病期病人制訂不同治療目標(biāo)vI期病例仍應(yīng)力爭(zhēng)緩解。期病例仍應(yīng)力爭(zhēng)緩解。v應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物（常選應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物（常選CTX或苯丁酸氮芥）聯(lián)合應(yīng)用，或苯丁酸氮芥）聯(lián)合應(yīng)用，治療無效時(shí)也可試用環(huán)孢素治療無效時(shí)也可試用環(huán)孢素A。v激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎?。òに丶用狗铀狨ブ委煵糠帜ば阅I?。òㄆ冢┎±?，也有期）病例，也有較好療效。較好療效。vMN患者多為中、老年人，易發(fā)生嚴(yán)重藥物副作用，必須注患者多為中、老年人，易發(fā)生嚴(yán)

34、重藥物副作用，必須注意，故規(guī)則治療后的無效病例（尤其意，故規(guī)則治療后的無效病例（尤其期）應(yīng)果斷減、停藥。期）應(yīng)果斷減、停藥。vMN易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進(jìn)行防治。易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進(jìn)行防治。不同病理類型的治療不同病理類型的治療重度系膜增生性腎炎及重度系膜增生性腎炎及FSGSv治療困難，常逐漸發(fā)展至終末腎衰竭治療困難，常逐漸發(fā)展至終末腎衰竭v經(jīng)過治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展即為成功，經(jīng)過治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展即為成功，不宜盲目制訂過高目標(biāo)。不宜盲目制訂過高目標(biāo)。v治療時(shí)也應(yīng)激素及細(xì)胞毒藥物（或霉酚酸酯）聯(lián)合應(yīng)用，治療時(shí)也應(yīng)激素及細(xì)胞毒藥物（或霉酚酸酯）聯(lián)

35、合應(yīng)用，v若無明顯副作用，激素足量用藥時(shí)間要更長(zhǎng)（甚至若無明顯副作用，激素足量用藥時(shí)間要更長(zhǎng)（甚至6個(gè)月），個(gè)月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。減藥速度要更慢，維持治療要更久。v對(duì)部分無效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素對(duì)部分無效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素A。不同病理類型的治療不同病理類型的治療系膜毛細(xì)血管性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎v治療常無效，疾病進(jìn)展快，易于進(jìn)入終末腎衰竭。因此，治治療常無效，疾病進(jìn)展快，易于進(jìn)入終末腎衰竭。因此，治療目標(biāo)只能定為延緩腎損害，而且不易達(dá)到。療目標(biāo)只能定為延緩腎損害，而且不易達(dá)到。v可參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的可

36、參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療方案進(jìn)行治療方案進(jìn)行v不提倡用環(huán)孢素不提倡用環(huán)孢素A，因?yàn)橐炎C實(shí)無效。，因?yàn)橐炎C實(shí)無效。v有學(xué)者主張?jiān)撔湍I炎病人應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物（雙密達(dá)有學(xué)者主張?jiān)撔湍I炎病人應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物（雙密達(dá)莫莫300mg/d或阿司匹林或阿司匹林100mg/d）及）及ACEI，認(rèn)為對(duì)延緩腎，認(rèn)為對(duì)延緩腎損害進(jìn)展有益。損害進(jìn)展有益。并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治 感染感染 是是NS的常見并發(fā)癥，包括細(xì)菌、病毒及霉菌感染等，的常見并發(fā)癥，包括細(xì)菌、病毒及霉菌感染等， 其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重，可威脅病人生命。其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重，可

37、威脅病人生命。防治原則：防治原則： 不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防預(yù)防”感染，這不感染，這不但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)盡快選用敏感、強(qiáng)效、無腎毒性的藥物進(jìn)行治療，一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)盡快選用敏感、強(qiáng)效、無腎毒性的藥物進(jìn)行治療，并加強(qiáng)支持療法。并加強(qiáng)支持療法。 反復(fù)感染者，可輔以免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白反復(fù)感染者，可輔以免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點(diǎn)滴）治療，減少感染發(fā)生。靜脈點(diǎn)滴）治療，減少感染發(fā)生。并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治血栓及栓塞血栓及栓塞 是是NS的另一常見并發(fā)癥，的另一常見并發(fā)癥，MN尤易發(fā)生。重在預(yù)防尤易發(fā)生。重在預(yù)防主要措施是：主要措施是： ALB低于低于20g/L，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療；，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療； 血栓栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓治療（血栓栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓治療（6小時(shí)內(nèi)最佳，小時(shí)內(nèi)最佳，3日內(nèi)仍可日內(nèi)仍可望有效）：常用尿激酶，近年基因重組的組織型纖溶酶原