脊柱結(jié)核(1)講課稿

1、脊柱結(jié)核(1) 如果不及時(shí)救治，脊柱結(jié)核可能引起嚴(yán)重后果，強(qiáng)力抗結(jié)核藥的出現(xiàn)、現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高及外科治療技術(shù)的進(jìn)步明顯提高了治療療效，但還存在一些問題尚待解決。 這些問題包括脊柱結(jié)核的早期診斷、防止和必要時(shí)需要治療的后凸畸形、有并發(fā)癥及無并發(fā)癥的治療原則，非典型性結(jié)核的診斷及治療，嚴(yán)重后凸畸形導(dǎo)致的嚴(yán)重后果的治療及多重耐藥出現(xiàn)后的治療。 脊柱結(jié)核是無痛的進(jìn)展緩慢的疾病，在地方流行區(qū)域可通過臨床及放射學(xué)診斷，但是MRI檢查比放射學(xué)更易發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。受累椎體通常在MR表現(xiàn)上是T1加權(quán)像是低信號，在T2加權(quán)像上是高信號。椎間盤相對完整。有分隔的椎前和椎旁膿腫、或骨內(nèi)膿腫，在韌帶下延伸并突破到硬膜外

2、腔（圖1）MRI上典型特征。 在影像學(xué)特征上，具有高度敏感性和特異性的是終板破裂，分別是100%及81.4%；椎旁軟組織影（96.8%，85.3%）；椎間盤在T2加權(quán)像高信號（80.6%，82.4%），診斷總的敏感率及特異度分別是100%與88.2% 邊界清楚的異常椎旁信號及邊緣光滑膿腫可見于90%結(jié)核病變，但不見于化膿性椎體膿腫。骨質(zhì)破壞、椎間盤相對完整及異形性增強(qiáng)可能區(qū)別結(jié)核性脊柱炎與化膿性椎間盤炎?；撔宰甸g盤炎可出現(xiàn)皮質(zhì)骨破壞與同質(zhì)增強(qiáng)。膿腫與死骨的出現(xiàn)可區(qū)別脊柱結(jié)核與腫瘤，如果存在鑒別困難可行影像學(xué)引導(dǎo)下骨活檢。 MRI掃描可在X平片檢查之前發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變，當(dāng)對整個(gè)脊柱進(jìn)行MRI掃描研

3、究時(shí)發(fā)現(xiàn)多節(jié)段脊柱病變發(fā)生率在16.3%-71.4%。 T2加權(quán)像上彌散性高信號,而T1加權(quán)像低信號提示硬膜外液體性壓迫。干酪樣組織及肉芽組織異質(zhì)化在T1,T2像上均為高信號。脊髓的改變有脊髓水腫、脊髓軟化、脊髓萎縮、及脊髓空洞形成。脊髓水腫治療后與神經(jīng)功能恢復(fù)良好。嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷的脊髓軟化可能不能完全恢復(fù)。即使神經(jīng)功能恢復(fù)很成功，在MRI上仍可發(fā)現(xiàn)脊髓有輕度的萎縮。中到重度萎縮伴或不伴脊髓空洞見于遲發(fā)性截癱病人。 CT可發(fā)現(xiàn)早期骨破壞，當(dāng)病變小于1.5CM時(shí)，CT檢查明顯優(yōu)于X線平片。但對于該病的硬膜外侵犯，其精確度欠佳。骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為小碎骨塊（47%）、溶骨性破壞（33%）、骨膜下(10

4、%)或局限性骨質(zhì)硬化(10%),肉芽組織表現(xiàn)為高密度，腫腫或干酪樣組織則表現(xiàn)為低密度。 骨破壞伴有椎旁膿腫壁骨化或鈣化是結(jié)核的典型表現(xiàn)。 CT及X線透視下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢在脊柱病變中的診斷率在88.5%與96.4%之間，在29例病例中，獲取足夠組織的細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)為內(nèi)上皮肉芽腫（89.7%）、顆粒狀壞死（82.8%）和淋巴細(xì)胞浸潤（75.9%）。抗酸染色涂片51.7%為陽性，在未治療的病例的培養(yǎng)陽性率可達(dá)82.8%。微生物培養(yǎng)、抗酸染色、組織病理學(xué)并不能確診所有病例，因此，活檢取出的組織要進(jìn)行染色，培養(yǎng)與藥敏測定、PCR及組織病理學(xué)檢查。 脊柱結(jié)核的神經(jīng)功能障礙 脊柱結(jié)核的最嚴(yán)重并發(fā)癥就是截癱、

5、四肢癱、偏癱或單癱?；顒有越Y(jié)核可由于膿腫、肉芽組織、結(jié)核碎片或干酪樣組織壓迫脊髓，或由于病理性脫位或半脫位引起的不穩(wěn)定引起截癱。 脊髓水腫、脊髓軟化、腦脊膜或脊髓直接感染結(jié)核、脊柱血管的感染性血栓或終動脈炎均可引起神經(jīng)功能障礙。 超過80的沒有神經(jīng)功能障礙的病人已侵及硬膜外，76有椎管占位者沒有神經(jīng)功能障礙。 輕度椎管占位伴有不穩(wěn)定者可發(fā)展成神經(jīng)功能損害。 如果原病變已經(jīng)治愈但殘留有嚴(yán)重畸形，10年到20年截癱仍可能發(fā)生。（圖2）原因是因?yàn)閮?nèi)前方骨性突出引起的脊髓牽伸，產(chǎn)生神經(jīng)膠質(zhì)增生而致。MRI可顯示示脊髓萎縮或脊髓空洞或硬膜周圍壓縮性瘢痕形成。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)率為30%到40%。嚴(yán)重后

6、凸畸形伴相鄰節(jié)段嚴(yán)重腰椎管狹窄與黃韌帶骨化可能導(dǎo)致不完全性神經(jīng)功能缺陷。脊柱畸形 后凸畸形都會進(jìn)展，沒有例外。保守治療的病人平均畸形增加15度，并且3%-5%最后畸形的角度大于60度。前路減壓與植骨術(shù)后6月后凸畸形繼續(xù)增加。當(dāng)植骨跨越兩個(gè)節(jié)段時(shí)常見植骨滑移，斷裂、后凸畸形進(jìn)展及神經(jīng)功能缺陷。 兒童患者，即使結(jié)核已治愈，后凸畸形仍可繼續(xù)增加。椎體的生長潛能可能會被病變本身、外科切除與清創(chuàng)、或作用于融合節(jié)段與后凸畸形節(jié)段生長板上的異常應(yīng)力所破壞。當(dāng)僅行前路減壓與融合術(shù)時(shí)后凸畸形進(jìn)展最嚴(yán)重。進(jìn)行前后路聯(lián)合融合術(shù)，或部分生長潛能存在而僅行前路病灶清除時(shí)畸形進(jìn)展最輕。后柱不斷的生長也會加重后凸畸形，但在

7、Upadhyay等的研究中沒有發(fā)現(xiàn)脊椎后柱不成比例生長的證據(jù)。 Rajasekaran觀察到他的40%的病人在靜止相到生長結(jié)束時(shí)脊柱畸形持續(xù)進(jìn)展，43%自行矯正17%的病人沒有改變。脊柱畸形的改變表現(xiàn)為后凸角度或椎體塌陷的改變。后柱狀態(tài)及穩(wěn)定類型是決定脊柱畸形的主要因素。 當(dāng)遠(yuǎn)端椎體上有大的接觸面積時(shí)椎骨可重新穩(wěn)定(A型再穩(wěn)定)，這通常見于椎體部分破壞或在腰椎部位。 當(dāng)椎體破壞嚴(yán)重，椎體高度顯著的丟失，病人已經(jīng)有中度的后凸畸形時(shí)，一側(cè)或雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)可出現(xiàn)半脫位或脫位，近端椎體與遠(yuǎn)端椎椎體通過點(diǎn)接觸穩(wěn)定（B型再穩(wěn)定）。壓縮力可以抑制生長進(jìn)而導(dǎo)致了4060的畸形。椎體的剰余部分可長成楔形。 當(dāng)前柱

8、嚴(yán)重破壞時(shí)可發(fā)生C型再穩(wěn)定。雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位將導(dǎo)致椎體塌陷，近端椎體可以旋轉(zhuǎn)90坐于遠(yuǎn)端椎體上。水平的椎體因承受重力而長得更長，增加了后凸畸形。 椎體塌陷常發(fā)生于小于7歲的小孩，常累及3個(gè)或更多的背側(cè)或腰背側(cè)椎體。脊柱危險(xiǎn)的體征包括后移、半脫位、橫向平移或傾倒。 其它并發(fā)癥包括咽后壁大膿腫導(dǎo)致吞咽困難、聲嘶。還有鄰近結(jié)核病變部位發(fā)生的結(jié)核性動脈炎及假性動脈瘤的報(bào)道。局部不穩(wěn)及角狀后凸加速了受累節(jié)段的退變與黃韌帶骨化其形成可能與過度摩擦反復(fù)刺激有關(guān)。脊髓可能會發(fā)生本質(zhì)上的改變進(jìn)而產(chǎn)生遲發(fā)性截癱。病人發(fā)展成為疼痛性的肋骨骨盆撞擊，肺活量減少，進(jìn)而引起呼吸功能損害。 治療原則 在抗生素出現(xiàn)之前，療養(yǎng)院中

9、僅有25%的患者治愈。后來的治療，例如不刮除病骨的脊柱后路融合術(shù)療效也不滿意?？股氐囊肟梢钥刂萍爸斡Y(jié)核，但殘留有后凸畸形。隨著影像學(xué)技術(shù)與診斷水平的提高，以及更好的手術(shù)室設(shè)備的出現(xiàn)，ICU的引入以及現(xiàn)代脊柱器械的使用，結(jié)核變得可以治愈，并且僅殘留很少或沒有畸形。 沒有神經(jīng)功能缺陷的脊柱結(jié)核的治療原則沒有神經(jīng)功能缺陷的脊柱結(jié)核的治療原則 無并發(fā)癥的脊柱結(jié)核的治療方式的選擇曾經(jīng)存在爭議。MRC（醫(yī)學(xué)研究委員會 英國）通過一項(xiàng)多中心實(shí)驗(yàn)解決了是激進(jìn)的手術(shù)治療還是非臥床的藥物來治療脊柱結(jié)核的爭議。保守治療包括口服2到3種抗結(jié)核藥物伴臥床休息或非臥床休息。激進(jìn)的病灶清除與香港的前路病灶清除與融合或

10、僅行病灶清除在長期的隨訪結(jié)果類似，沒有晚期復(fù)發(fā)或遲發(fā)性截癱。激進(jìn)的手術(shù)治療與單純病灶清除的唯一優(yōu)點(diǎn)是晚期畸形少一些。保守治療與香港手術(shù)方法的治愈率分別是85%與89.9%。脊柱結(jié)核可以通過抗結(jié)核藥物、休息及矯形器制動來治療。 手術(shù)的指征手術(shù)的指征是診斷不確定、伴有椎體病變，應(yīng)該穩(wěn)定而實(shí)際可能不穩(wěn)定的脊柱病變，及治療耐受性結(jié)核，成人后凸畸形大于60度或更大，小孩后凸可能隨著生長進(jìn)展的脊柱結(jié)核。 在膿液及肉芽組織中的抗結(jié)核藥均發(fā)現(xiàn)其濃度高于最小抑菌濃度，在硬化帶外側(cè)異煙肼、利福平，吡嗪酰胺的藥物濃度均高于最小抑菌濃度，而在硬化帶內(nèi)側(cè)沒有檢測到藥物含量。硬化骨似乎在阻止結(jié)核藥物進(jìn)入病灶組織中起了很重

11、要的作用。 目前最流行的藥物治療方案是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服兩個(gè)月，然后用利福平、異煙肼維持6、9、12或18個(gè)月。文獻(xiàn)有報(bào)道結(jié)核藥物使用6個(gè)月或9個(gè)月并行病灶清除植骨術(shù)的病人的臨床與放射學(xué)結(jié)果與使用18個(gè)月結(jié)核藥物的病人療效是類似的。即使存在截癱、如果進(jìn)行監(jiān)督、外科手術(shù)與9個(gè)月的短期藥物治療也是有效的。 短程治療的復(fù)發(fā)率也有報(bào)道，其中有8例中的5例行6個(gè)月的短程治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但在9個(gè)月或更長時(shí)的短程治療的30例病人沒有一例復(fù)發(fā)。 治愈的放射學(xué)證據(jù)要滯后3個(gè)月。在缺乏可靠的血清學(xué)與治愈的免疫的標(biāo)志物下，治愈即是指有臨床與放射學(xué)治愈證據(jù)術(shù)后兩年不復(fù)發(fā)即為治愈。手術(shù)后短程治療與非

12、臥床的藥物治療均取得了滿意的療效。由于MRC試驗(yàn)沒有解決結(jié)核藥物治療脊柱結(jié)核的持續(xù)時(shí)間問題，需要一個(gè)計(jì)劃好的可執(zhí)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。 有神經(jīng)功能缺陷的脊柱結(jié)核有神經(jīng)功能缺陷的脊柱結(jié)核 伴有截癱的脊柱結(jié)核的最好治療是防止截癱癥狀發(fā)展。脊髓減壓的目的是通過保守和或手術(shù)穩(wěn)定脊柱、如果需要對涉及的脊髓與硬腦膜進(jìn)行合適的減壓。即使有輕微級別的神經(jīng)功能缺陷在世界范圍內(nèi)均使用手術(shù)治療。Tuli等觀察到在等待手術(shù)治療的病人中經(jīng)過藥物治療與休息4-6周后約30-40%的病人神經(jīng)功能得到恢復(fù)。然而，在這些條件下等上幾周的方式還未明確證實(shí)其合理性。 MRI示有脊髓炎、水腫、及液體主要積聚于硬膜外的這類病人，如果

13、神經(jīng)功能缺陷的原因僅為機(jī)械性壓迫可以行保守治療。 當(dāng)MRI示硬膜外壓迫是因?yàn)槿庋拷M織、或干酪樣組織僅有少量液體構(gòu)成的組織壓迫到脊髓并有脊髓水腫、脊髓炎、或脊髓軟化等原因造成需要行早期手術(shù)治療。 伴或不伴穩(wěn)定術(shù)的手術(shù)減壓的指征是發(fā)展的，保守治療后癥狀無改善或加劇。急性嚴(yán)重截癱或累及椎弓的截癱或椎體病變伴或不伴病理性脫位或半脫位。 固定器械固定器械 結(jié)核病灶床放置固定器械是安全的，在多數(shù)病例報(bào)道中對30到35度的輕度后凸畸形行內(nèi)固定的目的是防止惡化。 內(nèi)固定使用的指征是椎體病變、前路減壓后長節(jié)段病變超過兩個(gè)椎體或預(yù)計(jì)行后凸畸形矯正時(shí)。前路長節(jié)段固定需要廣泛的顯露。后路固定如Hartshill固定物

14、的使用，可在健康椎體的上或下緣取得。也可使用椎弓根螺釘固定。 活動性病變的后凸畸形矯正活動性病變的后凸畸形矯正 當(dāng)患者后凸畸形60度時(shí)或者如果后凸畸形的角度可能得以治愈時(shí)是矯正的指征。如果累及3個(gè)或更多椎骨伴有腰背部1.5個(gè)或更多椎體丟失，小于7歲的小孩的腰背部3個(gè)或更多椎體受累或2個(gè)或更多椎體處于危險(xiǎn)狀態(tài)預(yù)示著后凸畸形將隨著生長而進(jìn)展加重，因此也應(yīng)該行矯形手術(shù)。 手術(shù)時(shí)，一期行前路減壓、椎體切除、后柱縮短、后路固定、前路植骨后路融合按順序進(jìn)行。在手術(shù)操作中，脊髓減壓應(yīng)在直視下進(jìn)行以防其變長。后凸矯形可按以下方案執(zhí)行：a) 一期行椎弓根入路b) 2期行前路減壓與植骨然后行后凸矯形與后路固定c)

15、 通過胸膜外前路一期矯形 椎體與椎弓根外側(cè)的軟組織應(yīng)通過鈍的剝離子移開，兩側(cè)的軟組織通過一期椎弓根入路剝離。去除松質(zhì)骨與肉芽組織保留皮質(zhì)骨，背側(cè)楔形截骨。在減壓前關(guān)閉楔形切骨面，在椎體遠(yuǎn)端與近端置入椎弓根螺釘或行Hartshill節(jié)段脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。在關(guān)閉殼膜囊時(shí)，應(yīng)該經(jīng)常保持直視下操作以防損傷脊髓。 后凸畸形矯形可通過經(jīng)胸腔入路或腹膜入路前路減壓與間隙植骨來完成，然后可同時(shí)或術(shù)后2-3周通過后正中入路行后路內(nèi)固定術(shù)。Moon等在他的病例中首先報(bào)道了分二期行前路手術(shù)后再行后路內(nèi)固定術(shù)，但后來在一次手術(shù)完成。其矯正度從37矯正到15度最后為18度。Louw等報(bào)道了經(jīng)胸腔入路前路減壓然后同期或2周

16、后行帶血管的肋骨骨移植，通過后路多節(jié)段截骨縮短后柱、內(nèi)固定融合術(shù)。前柱總長度沒有改變，通過前路支撐植骨來矯正后凸畸形。其平均術(shù)前后凸角為，術(shù)后長形到27度，治愈時(shí)為30度。 前柱與后柱的椎體可以通過側(cè)臥位的胸膜外前外側(cè)入路來矯正后凸畸形（圖3）胸腔與膈不會受到侵犯。因此肺的并發(fā)癥可以避免，側(cè)臥位降低了神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)、排除了臨時(shí)固定的需要。 頸椎與腰椎的后凸矯正不要過大，腰椎后凸畸形矯正應(yīng)在牽引下截骨。然而，頸椎后凸（圖4）行前路減壓、植骨及前路鋼板內(nèi)固定時(shí)頸椎牽引是有必要的。 后凸畸形伴遲發(fā)性截癱的治療后凸畸形伴遲發(fā)性截癱的治療 肺功能差的患者行矯形術(shù)時(shí)操作困難、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)大。Moon等認(rèn)

17、為長期站立的嚴(yán)重后凸畸形的美容矯形術(shù)不應(yīng)執(zhí)行。嚴(yán)重后凸畸形伴復(fù)發(fā)病變應(yīng)行矯形術(shù)，當(dāng)胸部并發(fā)癥導(dǎo)致死亡或截癱時(shí)才是緊急矯形術(shù)。前路減壓與融合得到了廣泛支持。經(jīng)胸腔入路時(shí)有利于內(nèi)部骨突去除。胸膜外前外側(cè)入路要求直接暴露不損傷已經(jīng)受損的肺功能，脊髓有少的生理性神經(jīng)與血管保留，因此有神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。相對來講對于再發(fā)結(jié)核疾病的病人前路減壓更快、更好、更安全。即使輕度神經(jīng)功能恢復(fù)可以提高病人生活質(zhì)量，因此對于中重度截癱行后凸截骨術(shù)仍是有價(jià)值的。 非典型的脊柱結(jié)核非典型脊柱結(jié)核定義為沒有明顯脊髓壓迫或觸及不到脊柱畸形，沒有的椎體病變的X線表現(xiàn)。此種病變相對少見，有些像低度的化膿性感染，布氏菌與鎌狀細(xì)胞脊

18、柱炎，棘球蚴病，淋巴瘤和惡性沉著并且在早期有更多的神經(jīng)并發(fā)癥故診斷治療困難。非典型病變可能表現(xiàn)為椎管內(nèi)結(jié)核樣肉芽腫，波及神經(jīng)根，壓迫單椎體病變的脊髓，手風(fēng)琴樣椎體塌陷或椎體間橋接樣硬化。 硬膜外、硬膜內(nèi)或髓內(nèi)間隙的肉芽樣病變壓迫脊髓出現(xiàn)腫瘤樣病變，而無明顯的放射學(xué)表現(xiàn)。硬膜外病變或能沒有骨質(zhì)破壞或僅有微小的椎體病變但放射學(xué)檢查查出，MRI可以明確病變。為了獲得組織病理學(xué)診斷及脊髓減壓可以進(jìn)行手術(shù)治療。對于硬膜外骨外肉芽腫可以行椎板切除術(shù)，但是如果椎體有病變，需行前路或前外側(cè)減壓。通常硬膜外肉芽腫術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好。在硬膜緊張?zhí)幋蜷_硬膜。此類病人恢復(fù)也好。髓內(nèi)肉芽腫表現(xiàn)為無痛，有結(jié)核病史、壓迫脊

19、髓。不同的診斷包括脊髓硬腫瘤，囊蟲病。MRI增強(qiáng)鑒別診斷一種選擇。如果MRI懷疑髓內(nèi)結(jié)核瘤可以行抗結(jié)核藥物治療并觀察近期的神經(jīng)功能狀態(tài)。如果神經(jīng)癥狀惡化可行髓內(nèi)減壓及脊髓切開以減壓脊髓并明確診斷。結(jié)核性肉芽腫 與脊柱腫瘤癥狀的鑒別診斷是脊柱結(jié)核好發(fā)于結(jié)核高發(fā)病區(qū)。脊柱結(jié)核中約2%-10%的病例僅表現(xiàn)為單純的后部結(jié)構(gòu)病變伴較高的截癱發(fā)病率。并可能影響到棘突、椎板、椎弓根，骨性關(guān)節(jié)及橫突，以波及椎弓根最為常見。X平片不能發(fā)現(xiàn)此類病變，但在椎弓根陰影缺失的情況下前后位X片可以發(fā)現(xiàn)椎弓根病變。CT與MRI可以清楚的發(fā)現(xiàn)此類病變。細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查對于診斷是有幫助的。只要診斷明確即使沒有神經(jīng)缺陷癥狀也需用化療，椎板切除術(shù)的適應(yīng)征是有神經(jīng)功能病變的體征時(shí)行椎板切除。