血栓性疾病醫(yī)療與實驗室監(jiān)測管理知識分析

1、血栓性疾病與實驗室監(jiān)測血栓性疾病與實驗室監(jiān)測臨臨 床床明確是否存在肝素抵抗明確是否存在肝素抵抗是否存在阿司匹林抵抗是否存在阿司匹林抵抗用藥后效果如何用藥后效果如何主要工作的重點依然是主要工作的重點依然是圍手術(shù)期(止凝血)重癥感染深靜脈血栓形成、肺栓塞惡性腫瘤高血壓、腎小動脈硬化白血病妊高征肥胖總體而言，動脈血栓藥物治療實驗室監(jiān)測的應(yīng)用遠不如靜脈血栓監(jiān)測。為什么？為什么？有多少系統(tǒng)參與了血栓的形成有多少系統(tǒng)參與了血栓的形成 凝血系統(tǒng)：凝血因子抗凝血系統(tǒng)：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原、t-PA、PAI-1等血小板系統(tǒng)：血小板數(shù)量、功能內(nèi)皮系統(tǒng)：內(nèi)皮素、vWF血流變系統(tǒng)：粘度與變形能

2、力 我們要關(guān)注哪些系統(tǒng)的異常？我們要關(guān)注哪些系統(tǒng)的異常？盯住某一點？盯住幾點？盯住某一點？盯住幾點？ 其實臨床上也是如此其實臨床上也是如此 不同部位的血管不同部位的血管例如：血管壁損傷時，例如：血管壁損傷時， 動、靜脈的區(qū)別動、靜脈的區(qū)別 血管壁合成前列環(huán)素(PGI2 )，可防止血栓形成。血管壁損傷可導(dǎo)致PGI2 合成減少。合成PGI2的能力: 動脈靜脈。合成PGI2的能力: 上肢血管下肢血管。血栓形成的發(fā)生率: 靜脈動脈，下肢上肢因因 此此不同部位的血栓不同性質(zhì)的血栓治療和監(jiān)測手段均顯著不同正常的血管內(nèi)皮細胞正常的血管內(nèi)皮細胞 基本起始過程：基本起始過程： 血小板黏附于內(nèi)皮下膠原血小板黏附于

3、內(nèi)皮下膠原 實驗室監(jiān)測的角度不同實驗室監(jiān)測的角度不同靜脈血栓靜脈血栓 動脈血栓動脈血栓 微血栓微血栓風險監(jiān)測 早期監(jiān)測 早期監(jiān)測（高危人群）明確病因 明確病因（易栓癥）療效評估 療效評估 療效評估血栓治療的實驗室監(jiān)測血栓治療的實驗室監(jiān)測靜脈血栓抑制凝血因子活性增強抗凝血、纖溶活性華法林降低凝血因子水平PT肝素（或UFH）與AT結(jié)合滅活凝血酶APTTLMWH抑制Fa抗Fa活性rhAT、rhPC補充抗凝血、纖溶能力PC、AT動脈血栓控制血小板功能阿司匹林噻氯匹啶（抵克力得）氯吡格雷（玻力維）PT 對口服抗凝藥的監(jiān)測時間點PT 反映凝血酶原、F和F的水平華法林的抗凝效果：減少F和FIX，效果相對較弱

4、。起效需要2d。PT最初反映FVII的減少華法林的抗栓效果：減少凝血酶原和F，此作用更重要。起效需要6d。更重要 問題問題1 1： PTPT對口服抗凝藥的監(jiān)測時間點對口服抗凝藥的監(jiān)測時間點 由于應(yīng)用華法林后，不同凝血因子降低的速度不一，所以口服華法林后27d內(nèi)可觀察到抗凝效果。一般5mg/d維持劑量45d后通常INR2.0。PT監(jiān)測開始階段每日1次。5d后，INR達到預(yù)期后，改為每周23次。當INR進一步穩(wěn)定后，可每周1次。采用采用 PTPT檢測口服抗凝藥的治療范圍檢測口服抗凝藥的治療范圍（WHO WHO 的建議）的建議）術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓 2.02.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.03.0深

5、靜脈血栓或肺梗死治療 2.03.0短暫發(fā)作的局部缺血 2.03.0心肌梗死 3.04.5動脈血栓 3.04.5心瓣膜置換或修復(fù) 3.04.5采用采用 PTPT檢測口服抗凝藥的治療范圍檢測口服抗凝藥的治療范圍（國內(nèi)資料）（國內(nèi)資料）術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓 1.52.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.02.5深靜脈血栓或肺梗死治療 2.02.8短暫發(fā)作的局部缺血 2.02.8心肌梗死 2.53.0動脈血栓 2.53.0心瓣膜置換或修復(fù) 2.53.0抗凝強度與出血并發(fā)癥抗凝強度與出血并發(fā)癥 INR 出血發(fā)生率出血發(fā)生率 INR 出血發(fā)生率出血發(fā)生率Hull,1982,深靜脈血栓 3.04.022.4 2.

6、02.54.3Turpie,1988,組織心臟瓣膜2.54.0 13.9 2.02.5 5.9Saour,1990,機械心臟瓣膜3.44.0 42.4 1.93.6 21.3Altman,1991,機械心臟瓣膜3.04.5 24.0 2.02.9 6.0出血危險性增加WHO: INR 4（西方人） 國內(nèi)資料：INR 3（中國人）口服抗凝藥對蛋白口服抗凝藥對蛋白 C C的影響的影響 華法林可降低凝血因子，但也降低 蛋白 C和蛋白 S的水平（因為 蛋白 C和蛋白 S也是以維生素 K為合成原料的）。（ 蛋白 C可滅活凝血因子 、，是重要的抗凝蛋白 ） 應(yīng)用 5mg 與10mg 華法林降低凝血因子水平

7、的效果相近。 但使用 10mg 負荷量患者的 蛋白 C水平降低更快。蛋白蛋白C C 最先倒下的柱子最先倒下的柱子 在華法林治療初期，PT INR下降緩慢，常在46天后，才表現(xiàn)出來顯著延長。（原因是凝血酶原和FX的減少發(fā)生于在46天。）但在用藥后，蛋白C水平比凝血因子更早的降低，（常發(fā)生于2天左右）導(dǎo)致在這些凝血因子水平降低前出現(xiàn)高凝狀態(tài)。重癥感染重癥感染國際上的研究國際上的研究 動物試驗、臨床試驗 敗血癥（膿毒癥）導(dǎo)致抗凝血酶、蛋白C活性顯著降低。 給患者補充重組人抗凝血酶和/或重組人活化蛋白C可有效降低死亡率。 抗凝血酶的三期臨床試驗已經(jīng)終止，重組人活化蛋白C的效果仍有爭議。 近期研究進展表

8、明近期研究進展表明敗血癥、膿敗血癥、膿毒癥、毒癥、SIRSSIRS與與DICDIC 感染性疾病是誘發(fā)DIC的主要原因之一； 各種嚴重感染幾乎都可并發(fā)DIC； 死亡率很高（50%）細菌感染的影響細菌感染的影響革蘭陰性細菌感染所致的革蘭陰性細菌感染所致的DIC內(nèi)毒素；內(nèi)毒素；損傷血管內(nèi)皮；激活凝血系統(tǒng)；促進炎癥反應(yīng)。革蘭陽性細菌感染所致的革蘭陽性細菌感染所致的DIC細菌產(chǎn)生的酶與溶血毒素對血細菌產(chǎn)生的酶與溶血毒素對血管內(nèi)皮、白細胞、血小板的損傷。管內(nèi)皮、白細胞、血小板的損傷。增加毛細血管通透性；引起微循環(huán)障礙；中毒休克綜合癥。而內(nèi)皮細胞損傷是內(nèi)毒素所致DIC的關(guān)鍵，內(nèi)毒素與宿主細胞相互作用，能夠刺

9、激體內(nèi)多種細胞合成釋放多種生物活性分子。如通過巨噬細胞、單核細胞和內(nèi)皮細胞所釋放的細胞因子作為介如通過巨噬細胞、單核細胞和內(nèi)皮細胞所釋放的細胞因子作為介質(zhì)破壞正常的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡，可導(dǎo)致嚴重的器官功質(zhì)破壞正常的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡，可導(dǎo)致嚴重的器官功能不全。能不全。近期研究進展近期研究進展 膿毒癥可引發(fā)多器官功能衰竭（MODS），是重癥監(jiān)護病房患者（特別是老年患者）的主要致死原因。 病情的嚴重度和病死率總是與抗炎治療的有效性密切相關(guān)不僅僅應(yīng)用抗生素。 近年來，抗凝治療（特別是給患者補充重組人活化蛋白C）確實能夠降低嚴重患者的死亡率。研究認為，重組人活蛋白研究認為，重組人活蛋白C

10、C不但具有抗不但具有抗凝作用還具有抗炎作用凝作用還具有抗炎作用活化蛋白C也是一個強有力的抗炎分子，可抑制單核細胞產(chǎn)生促炎因子，如TNF-、IL-1、IL-6等，減少中性粒細胞與內(nèi)皮細胞的黏附，增強纖維蛋白的溶解活性。經(jīng)重組人活化蛋白C和AT治療的患者整體狀況好轉(zhuǎn)，器官衰竭指數(shù)隨治療下降。止凝血功能變化程度與炎癥程度相關(guān)止凝血功能變化程度與炎癥程度相關(guān)1、輕度感染：各項凝血試驗變化不顯著。2、嚴重感染：各項凝血試驗變化顯著。臨床工作中所見的重癥感染臨床工作中所見的重癥感染患者的早期凝血試驗改變患者的早期凝血試驗改變 D二聚體增高 抗凝血酶活性減低 蛋白C活性減低膿毒癥患者治療前后相關(guān)參數(shù)比較膿毒

11、癥患者治療前后相關(guān)參數(shù)比較 治療前治療前 治療有效治療有效 預(yù)后不良預(yù)后不良Ddimer（ g/L） 796 273 1065 PAI-1（Au/ml ） 29 10 35 vWF(%) 161.8 121.1 189.3 AT:A（） 78 90 51 PC:A（） 71 82 42治療前的治療前的ATAT、PCPC活性對預(yù)后活性對預(yù)后的評估價值的評估價值 治療前 治療前 AT PC 治療有效 89 80 預(yù)后不良 66 62治療有效的患者其AT、PC水平在治療前雖降低，但AT活性均70%，PC活性均60%。而預(yù)后不良的患者其AT和PC的水平多數(shù)低于上述水平。表明患者的抗凝系統(tǒng)的功能與預(yù)后密切相關(guān)。1、抗凝血和纖溶系統(tǒng)的指標在最初的測定中即表現(xiàn)出明顯的異常。2、在預(yù)后不良的患者，這些指標進行性發(fā)生變化，而在痊愈的患者中，上述指標則趨近正常，其變化趨勢與預(yù)后明顯相關(guān)。一例重癥感染的患者一例重癥感染的患者 白細胞數(shù)量顯著增高 核左移 類白血病 D-Di