補充鐵劑在血透患者中（課堂PPT）

1、.1補充鐵劑在血透患者中的合理應用小靜透析 姚志國.2腎性貧血的原因 EPO相對缺乏 紅細胞壽命縮短 鐵缺乏 25%-37.5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏 尿毒癥毒素及紅細胞抑制因子的存在 頻繁采集血樣及反復的透析穿刺失血 其他因素：急慢性炎癥、甲狀旁腺功能亢進、葉酸缺乏及營養(yǎng)不良等.3鐵缺乏的原因1.血液透析過程中失血及鐵的丟失2.EPO治療后鐵的需求增加3.尿毒癥引起的胃腸道癥狀，鐵的吸收減少.4慢性腎衰與缺鐵 缺鐵是CRF病人貧血的重要原因，也是EPO治療反應低下的主要原因 國內CRF病人77.6%存在缺鐵 糾正缺鐵是CRF貧血治療的重要環(huán)節(jié).5CRF患者缺鐵的原因 HD失血：透析器、管

2、道的余血，破膜、管道堵塞而失血，化驗抽血等 飲食中鐵攝入不足：營養(yǎng)不良及尿毒癥腸胃功能低下 代謝性酸中毒：鐵的吸收和轉運減少 促紅素應用：對鐵的需要量相對增加.6鐵劑在體內的吸收過程 十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位 吸收的前提是可溶狀態(tài)的鐵與配體結合形成復合物.7鐵的轉運 主要通過轉鐵蛋白（鐵與1球蛋白結合而成）。血管內外的轉運率每小時5%，有效運鐵能力約8天 轉鐵蛋白與需鐵組織細胞表面轉鐵蛋白受體結合，使鐵轉入細胞內的線粒體中，供Hb合成。 釋鐵后的轉鐵蛋白回到血漿中，發(fā)揮運鐵的作用。 鐵的轉運與血PH、轉鐵蛋白飽和度等有關。.8鐵的貯存與排泄 鐵以鐵蛋白（主要）和含鐵血黃素（次要）的

3、形式貯存于體內。 機體以腸粘膜和皮膚脫落細胞形式將所含鐵排出體外，每天約排出1mg。.9如何監(jiān)測缺鐵？健康成人體內含鐵總量為3-4.5克65%（約2-3克）組成血紅蛋白5%（約0.15-0.23克）在肌紅蛋白和各種酶中30%（約1-1.5克）為貯存鐵.10評估“缺鐵”的常用指標 血清鐵（SI）：反映循環(huán)鐵量，但影響因素多，不能單獨作為缺鐵的評估。正常范圍：10-30umol/L 血清鐵蛋白（SF）：代表體內貯存的鐵量，是判斷缺鐵的重要指標。正常范圍：20-80ug/L 轉鐵蛋白（TF）：反映可利用鐵量。正常范圍：2.52-4.29g/L.11提示缺鐵的標準 血清鐵蛋白（SF）小于100ug/L

4、 轉鐵蛋白飽和度（TSAT）小于20% 低色素性紅細胞占全部紅細胞的百分比10絕對性缺鐵：符合上述3個標準功能性缺鐵：血清鐵蛋白水平處于正常或升高，但轉鐵蛋白飽和度下降.12補鐵希望達到的靶目標 血清鐵：200-500ug/L（不應大于800ug/L） 轉鐵蛋白飽和度：30-50%（不應大于50%） 低色素性紅細胞%小于2.5%.13CRF時缺鐵的特點 發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出 CRF患者胃腸道功能障礙，口服鐵劑吸收、利用差。 CRF患者常合并酸中毒，鐵的轉運功能低下。.14CRF時如何補鐵？1.糾正缺鐵的原因2.缺鐵補鐵。不少患者需要靜脈補鐵，才能滿足EPO治療的需要。3.無明顯缺鐵

5、的EPO治療患者，或經靜脈補鐵糾正缺鐵后的維持治療可選擇口服鐵劑.15口服鐵劑的不足 含鐵率低、生物利用度低、療效差（硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力蠻能46%）。 消化道反應突出，副反應發(fā)生率高，患者難以耐受較大劑量。 游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問題等。.16靜脈鐵劑的特點 游離鐵與作為載劑的碳水化合物（右旋糖酐、葡萄糖酸鹽或蔗糖）結合成復合物。 穩(wěn)定的鐵復合物防止游離鐵對人體的氧化和毒性作用。 保證鐵特異性轉運至網狀內皮系統(tǒng)等生理性鐵儲存庫，防止鐵在其他組織沉積。.17靜脈用鐵的制劑品名、成分品名、成分規(guī)格規(guī)格分子

6、量分子量低分子右旋糖酐鐵50mg/ml,2ml165KD右旋糖酐鐵51mg/ml,2ml265KD葡萄糖酸鐵鈉12.5mg/ml,5ml150KD蔗糖鐵20mg/ml,5ml150KD.18蔗糖鐵注射液 適應癥：適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人。 1、口服鐵劑不能耐受的病人 2、口服鐵劑吸收不好的病人 規(guī)格：5ml:100mg鐵和1.6g蔗糖 用法：本品可不經稀釋緩慢注射到注射器的靜脈端，推薦速度為每分鐘1ml本品（至少5分鐘注射5ml本品）。靜脈注射后，應伸展病人的胳膊。.19用藥時需注意以下幾點： 1、只能與0.9%生理鹽水混合使用。 2、在4-25下貯存，0.9%生理鹽水稀

7、釋后的藥液應在12小時內使用。 3、在新病人第一次治療前，應按照推薦的方法先給予一個小劑量進行測試，成人用1-2.5ml（20-50mg），應備用心肺復蘇設備。如果在給藥15分鐘未出現(xiàn)任何不良反應，繼續(xù)給予余下的藥液。.20使用蔗糖鐵注射液的注意事項 1、本品只能適用于已通過適當的檢查，適應癥得到完全確認的患者。 2、非腸道使用的鐵劑會引起具有潛在致命性的過敏反應或過敏樣反應。輕度過敏反應應服用抗組胺類藥物、重度過敏反應立即給予腎上腺素。.21使用蔗糖鐵注射液的注意事項 3、如果藥物注射速度太快，會引起低血壓。 4、本品不能與口服鐵劑同時使用。因此口服鐵劑的治療應在注射完本品的5天之后開始使用

8、。 貯存：在4-25下貯存于原裝硬紙盒中。避免過熱，不要冷凍。錯誤的貯存，會導致形成肉眼可見的沉淀物。.22蔗糖鐵的不良反應 1%：金屬味，頭痛，惡心，嘔吐，低血壓。 極少出現(xiàn)副交感神經興奮，胃腸功能障礙，肌肉痛，發(fā)熱，風疹，面部潮紅，四肢腫脹，呼吸困難，過敏樣反應，在輸液的部位發(fā)生靜脈曲張。 絕大多數不良反應的出現(xiàn)：與給藥速度相關；可以通過合理的給藥來減少或避免。.23蔗糖鐵的安全使用 在存在嚴重肝臟功能紊亂、急性感染、變態(tài)反應病史或慢性感染的患者中謹慎使用。 首次使用前，給予25mg緩慢靜點，給藥15分鐘內未出現(xiàn)不良反應，可給予余下的部分。 如果注射給藥時速度過快，可能出現(xiàn)低血壓發(fā)作。.2

9、4靜脈補鐵的劑量與方法每三個月復查鐵代謝情況血清轉鐵蛋白小于100ug/L 轉鐵蛋白飽和度小于20%靜脈鐵劑治療.25靜脈補鐵的劑量與方法 100mg溶于0.9%氯化鈉注射液100-200ml中，維持靜點1-2小時。 可以根據下列公式計算總的缺鐵量：總缺鐵量mg=體重kg*（Hb目標值-Hb實際值g/L*0.24+貯存鐵量mg 0.24=0.0034*0.07*1000意思是（血紅蛋白含量大約是0.34%、血容量約占體重的7%、1000是指從g轉化到mg） 算出總量后以每周一次，一次100mg靜點直至補夠總量.26靜脈補鐵的劑量與方法 若轉鐵蛋白飽和度50%，鐵蛋白800ug/L,則停用。 若

10、轉鐵蛋白飽和度20-50%，鐵蛋白100-800ug/L，則酌情減少劑量。.27右旋糖酐鐵劑靜脈應用注意點 過敏反應：過敏性休克、神經血管性水腫，心血管意外、呼吸衰竭、但發(fā)生率不足1%，全身不適、乏力、肌痛、關節(jié)痛、發(fā)熱、皮疹、低血壓、哮喘等，發(fā)生率5.2-8.8%。 機理：右旋糖酐鐵蛋白復合物直接作用于 嗜堿性粒細胞，或作為抗原，導致細胞去顆粒反應，并誘發(fā)細胞釋放化學介質。.28預防靜脈用鐵劑過敏反應的方法 在應用之前應做靜脈發(fā)試驗（25mg靜脈注射），過敏試驗陰性者仍可有過敏反應，40%的過敏反應是在試驗陰性后或已注射鐵劑數次后發(fā)生。 低分子右旋糖酐鐵過敏反應的發(fā)生率較低。 注射速度過快或濃度過高，能促進過敏反應，用藥速度應維持1小時以上。.29靜脈補鐵的注意事項 勿將鐵劑與其他化學藥物混合使用，溶于生理鹽水應立即使用