急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

1、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病性神經(jīng)病格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS) 是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應為病理特點的自身免疫病。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AcuteInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathies, AIDP) GBS年發(fā)病率0.61.9/10萬，男性略女性，各年齡組均可發(fā)病 美國發(fā)病高峰在5074歲，發(fā)病年齡有雙峰現(xiàn)象(1625、4560)，歐洲國家發(fā)病趨勢與之相似。 我國尚無系統(tǒng)的流行病學資料，發(fā)病年齡與之

2、有很大差異，以兒童和青壯年多見。流行病學流行病學國外多無明顯的季節(jié)傾向，但我國GBS的發(fā)病似有地區(qū)和季節(jié)流行趨勢，河北與河南交界帶農村，多在夏秋季有數(shù)年一次的流行趨勢。國外曾報告過叢集發(fā)病的情況，如美國19771978年叢集發(fā)病與注射流感疫苗有關；約旦的叢集發(fā)病主要前驅因素為腹瀉，少數(shù)為傷寒和肝炎，患者大多為青年。流行病學流行病學GBS病因還不清楚。病前多有非特異性病毒感染或疫苗接種史。最常見為空腸彎曲菌(campylobacter jejuni, CJ)，約占30%。此外還有巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等。病因及發(fā)病機制以腹瀉

3、為前驅感染GBS患者CJ感染率可高達85%，CJ感染常與急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN)有關。CJ是一種革蘭陰性微需氧彎曲菌，有多種血清型，GBS常見的血清型為2、4和19型，我國以Penner l9型最常見。CJ感染潛伏期2472h，初為水樣便，后變?yōu)槟撗?，高峰?448h，1w左右恢復，發(fā)病常在腹瀉停止后，分離CJ困難。 也有白血病、淋巴瘤和器官移植后應用免疫抑制劑出現(xiàn)GBS的報告 系統(tǒng)性紅斑狼瘡和橋本甲狀腺炎等自身免疫病可合并GBS 分子模擬(molecular mimicry)學說認為，GBS發(fā)病是由于病原體某些蛋白組分與周圍神經(jīng)髓鞘組分相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤的識別，產生自身免疫

4、性T細胞和自身抗體，并針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。病因及發(fā)病機制分子模擬周圍神經(jīng)髓鞘抗原包括： 1. P2蛋白：是分子量15kD的堿性蛋白，因其致神經(jīng)炎的作用最強，常作為誘發(fā)實驗性自身免疫性神經(jīng)炎(experimental autoimmune neuritis, EAN)的抗原 2. P1蛋白：是分子量18.5kD的堿性蛋白，相當于CNS髓鞘素堿性蛋白(MBP)，用P1免疫動物可同時誘發(fā)EAN和實驗性自身免疫性腦脊髓炎(EAE) 3. P0蛋白：是分子量30kD的糖蛋白，是周圍神經(jīng)中含量最多的髓鞘蛋白，致神經(jīng)炎作用較弱 4. 髓鞘結合糖蛋白(MAG)：是分子量110k

5、D的糖蛋白，CNS也存在 5. 神經(jīng)節(jié)苷脂是一組酸性糖脂，由?；拾贝己凸烟擎湗嫵?，分布于神經(jīng)元和軸索的質膜上，尤其在Ranvier結及其周圍的髓鞘，抗原性較弱 GBS的實驗動物模型EAN可用牛P2蛋白免疫Lewis大鼠誘發(fā) 病理可見神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘及炎性反應，嚴重者可累及軸索 用EAN大鼠的P2蛋白抗原特異性T細胞被動轉移給健康Lewis大鼠，經(jīng)45天潛伏期也可出現(xiàn)EAN，與脫髓鞘為主的AIDP相似。1GBS的臨床表現(xiàn)(1) 多數(shù)患者可追溯到病前14周有胃腸道或呼吸道感染癥狀，或有疫苗接種史。 (2) 多為急性或亞急性起病，部分患者在12天內迅速加重 出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及

6、呼吸肌麻痹，癱瘓可始于下肢、上肢或四肢同時發(fā)生，下肢常較早出現(xiàn)。 可自肢體近端或遠端開始，多于數(shù)日至2周達到高峰。肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射減低或消失，發(fā)病第1周可僅有踝反射消失如對稱性肢體無力在1014天內從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經(jīng)，稱為Landry上升性麻痹。 (3) 發(fā)病時多有肢體感覺異常如燒灼感、麻木、刺痛和不適感，可先于癱瘓或與之同時出現(xiàn) 感覺缺失較少見，呈手套襪子樣分布，震動覺和關節(jié)運動覺障礙更少見，約30%患者有肌肉痛 也可始終無感覺異常，有的患者出現(xiàn)Kernig征和Lasegue征等神經(jīng)根刺激癥狀。 (4) 或以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀 雙側面神經(jīng)癱最常見 其次是延髓麻痹 眼

7、肌及舌肌癱瘓較少見 因數(shù)日內必然要出現(xiàn)肢體癱瘓，故易于鑒別。 (5) 自主神經(jīng)癥狀：常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙，嚴重患者可見竇性心動過速、體位性低血壓、高血壓和暫時性尿潴留。 (6) 所有類型GBS均為單相病程 (monophase course) 多于發(fā)病4周時肌力開始恢復，恢復中可有短暫波動，但無復發(fā)-緩解。 2GBS臨床分型 Griffin等(1996)根據(jù)GBS臨床、病理及電生理表現(xiàn)分成以下類型： (1) 經(jīng)典格林-巴利綜合征：即AIDP。 (2) 急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN)：純運動型。主要特點是病情重，多有呼吸肌受累，2448h內迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病

8、殘率高，預后差。 國外學者將中國發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱作“中國癱瘓綜合征”。(3) 急性運動感覺軸索型神經(jīng)病(AMSAN)：發(fā)病與AMAN相似，病情常較其嚴重，預后差。(4) Fisher綜合征：被認為是GBS變異型，眼外肌麻痹、共濟失調和腱反射消失(ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)三聯(lián)征。(5) 不能分類的GBS：包括“全自主神經(jīng)功能不全”和復發(fā)型GBS等變異型。1CSF蛋白細胞分離，蛋白含量增高而細胞數(shù)正常，是本病特征之一；起病之初蛋白含量正常，至病后第3w蛋白增高最明顯，少數(shù)病例CSF細胞數(shù)可達(2030)106/L。2嚴重病例可出現(xiàn)心電圖異常，以竇性心動

9、過速和T波改變最常見，如T波低平，QRS波電壓增高，可能是自主神經(jīng)功能異常所致。輔助檢查 3神經(jīng)傳導速度(NCV)和EMG檢查對GBS的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要。 發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，F(xiàn)波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害，對GBS診斷有重要意義脫髓鞘電生理特征是NCV減慢、遠端潛伏期延長、波幅正?；蜉p度異常；軸索損害以遠端波幅減低甚至不能引出為特征，但嚴重的脫髓鞘病變也可表現(xiàn)波幅異常，幾周后可恢復；NCV減慢可在疾病早期出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復后，遠端潛伏期延長有時較NCV減慢更多見由于病變節(jié)段性及斑點狀特點，運動NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢

10、查的神經(jīng)數(shù)目有關，應早期做多根神經(jīng)檢查。 4腓腸神經(jīng)活檢 發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細胞浸潤可提示GBS 但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS以運動神經(jīng)受累為主，因此活檢結果僅可作為診斷參考。1診斷可根據(jù)病前14周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱，可有感覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經(jīng)受累，常有CSF蛋白細胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠端潛伏期延長及波幅正常等電生理改變。診斷及鑒別診斷2鑒別診斷 低血鉀型周期性癱瘓GBS低血鉀型周期性癱瘓病因病毒感染后自身免疫反應低血鉀、甲亢病前感染史多數(shù)病例有無病程經(jīng)過起病較快, 恢復慢起病快(數(shù)h1d), 恢復也快(23d)肢體癱瘓四肢癱, 弛緩性

11、四肢癱, 弛緩性, 近端重于遠端2鑒別診斷 低血鉀型周期性癱瘓GBS低血鉀型周期性癱瘓呼吸肌麻痹可有無腦神經(jīng)受損可有無感覺障礙可有(末梢型)及疼痛無感覺障礙及神經(jīng)根刺激癥尿便障礙偶有無2鑒別診斷 低血鉀型周期性癱瘓GBS低血鉀型周期性癱瘓腦脊液蛋白細胞分離正常電生理檢查早期F波或H反射延遲, 運動NCV減慢EMG示電位幅度降低, 電刺激可無反應血鉀及治療正常低, 補鉀有效既往發(fā)作史無常有 多在發(fā)熱數(shù)日后、體溫尚未完全恢復正常時出現(xiàn)癱瘓 常累及一側下肢，無感覺障礙及腦神經(jīng)受累 病后3周CSF可有蛋白細胞分離現(xiàn)象，應注意鑒別。2鑒別診斷 脊髓灰質炎 可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有

12、波動，表現(xiàn)晨輕暮重，疲勞試驗、騰喜龍試驗陽性，CSF正常。2鑒別診斷 急性重癥全身型重癥肌無力 治療 主要包括輔助呼吸及支持療法、對癥治療、預防并發(fā)癥和病因治療。1輔助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關鍵。 密切觀察患者呼吸困難程度，當出現(xiàn)缺氧癥狀，肺活量降至2025ml/kg體重以下，血氣分析動脈氧分壓低于70mmHg，應及早使用呼吸器 通常可先行氣管內插管，如1天以上無好轉，則進行氣管切開，用外面圍有氣囊的導管插管，外接呼吸器并加強呼吸器的管理。 需加強護理，預防并發(fā)癥 保持呼吸道通暢，定時翻身拍背、霧化吸入和吸痰，使呼吸道分泌物及時排出，預防肺不張。

13、對氣管阻塞發(fā)生肺不張的病人，可用纖維氣管鏡取出干結粘稠的痰塊。 及時發(fā)現(xiàn)及處理病人的憋氣、煩躁、出汗和發(fā)紺等缺氧癥狀，一旦出現(xiàn)，應及時檢查呼吸器及連接處有無漏氣或阻塞，呼吸道有無分泌物阻塞 并適當用抗生素預防呼吸道感染。 患者有恢復跡象后可暫時脫離呼吸機，觀察是否有心動過速和發(fā)紺，如能長時間脫離呼吸機，可阻塞氣管插管口觀察12天，確定是否適合拔管； 拔管前需了解患者的咳嗽反射是否恢復，否則拔管后不能咳嗽，則有痰液窒息危險。 呼吸機的濕化和吸痰通常是保證輔助呼吸成功的關鍵。 2對癥治療 (1) 重癥患者入院后，行持續(xù)心電監(jiān)護，直至開始恢復；竇性心動過速常見，常不需治療；心動過緩可能與吸痰有關，可

14、用阿托品或吸痰前給氧預防；嚴重心臟傳導阻滯和竇性停搏少見，如發(fā)生需立即植入臨時性心內起搏器。 (2) 高血壓可能與失神經(jīng)支配后受體上調有關，可用小劑量受體阻斷劑；低血壓可補充膠體液或調整患者體位。 3預防長時間臥床并發(fā)癥 (1) 墜積性肺炎和膿毒血癥可用廣譜抗生素治療； (2) 保持床單平整和勤翻身以預防褥瘡； (3) 可穿彈力長襪預防深靜脈血栓形成及并發(fā)的肺栓塞； (4) 早期進行肢體被動活動防止攣縮，用夾板防止足下垂畸形。 (5) 不能吞咽的應盡早鼻飼，進食時不能吞咽的應盡早鼻飼，進食時和進食后和進食后30分鐘取坐位，以免誤入氣管分鐘取坐位，以免誤入氣管窒息窒息 (6) 尿潴留可做下腹部加

15、壓按摩，無尿潴留可做下腹部加壓按摩，無效時則需留置導尿，便秘者可用番瀉葉效時則需留置導尿，便秘者可用番瀉葉代茶或肥皂水灌腸；一旦出現(xiàn)腸梗阻跡代茶或肥皂水灌腸；一旦出現(xiàn)腸梗阻跡象應禁食，并給予腸動力藥如西沙必利象應禁食，并給予腸動力藥如西沙必利 (7) 疼痛很常見，常用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，或試用卡馬西平和阿米替林，有時短期應用大劑量激素有效 (8) 對焦慮和抑郁應及早識別，并適當處理，可用百憂解(氟西汀, fluoxetine) 20mg，1次/d口服；并應始終對患者進行鼓勵。 4病因治療 目的是抑制免疫反應，消除致病性因子對神經(jīng)的損害，并促進神經(jīng)再生。 (1) 血漿交換(plasma exchan

16、ge, PE)：可去除血漿中致病因子如抗體成份，每次交換血漿量按40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計算。 血容量復原主要靠5%白蛋白，可減少使用血漿的并發(fā)癥，臨床試驗表明，接受PE的病人獲得良好的療效； 輕度、中度和重度病人每周應分別做2、4、6次PE 主要禁忌癥是嚴重感染、心律失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病。 (2) 靜脈注射免疫球蛋白( IVIG)：已證實治療AIDP有效，應在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行 成人 0.4g/(kgd)，連用5天；近年國外的臨床試驗比較了IVIG、PE及二者聯(lián)合治療，療效無差異，故推薦單一治療。禁忌癥 過敏或先天性IgA缺乏患者。因Ig制劑中含有少量IgA，使

17、用后造成IgA致敏，再次應用可發(fā)生過敏反應；發(fā)熱和面紅是常見的副作用，可通過減慢輸液速度而減輕。 有個別報告，發(fā)生無菌性腦膜炎、腎衰和腦梗死，后者可能與血液粘度增高有關；近來發(fā)現(xiàn)IVIG可引起肝功能損害，但停用1個月后可恢復。 (3) 皮質類固醇 Hughes等自1980s 初至今的臨床研究認為，無論在GBS早期或后期用皮質激素治療均無效，并可產生不良反應。 國外一項大劑量甲基強的松龍試驗，242例AIDP患者于發(fā)病15天內隨機用甲基強的松龍500mg或安慰劑靜脈滴注，1次/d，連用5天，功能改善并無顯著差異。 總之，IVIG和PE是AIDP的一線治療方法 PE需在有特殊設備和經(jīng)驗的醫(yī)療中心進

18、行 而IVIG在任何醫(yī)院都可進行，且適合于各類患者 但兩種療法費用都很昂貴。 5. 康復治療 可進行被動或主動運動，針灸、按摩、理療及步態(tài)訓練等 應及早開始預后取決于自然因素如年齡、病前腹瀉史及CJ感染以及人為因素如治療方法和時機，應強調早期有效治療的意義支持療法對降低嚴重病例的死亡率也很重要，及時合理的使用輔助呼吸至關重要。預 后 大部分GBS患者可完全恢復或遺留輕微的下肢無力，約10%患者可出現(xiàn)嚴重后遺癥，多發(fā)生在病情嚴重、進展快、軸索變性和需長期輔助通氣的患者 疾病早期主要死因是心跳驟停、成人呼吸窘迫綜合征或輔助通氣意外，后期是肺栓塞和感染 條件完備醫(yī)院的GBS死亡率已降至3%5% 是周

19、圍神經(jīng)的慢性復發(fā)性疾病，也稱是周圍神經(jīng)的慢性復發(fā)性疾病，也稱慢性格林慢性格林-巴利綜合征。巴利綜合征。 主要特點：主要特點：慢性進行性或慢性復發(fā)慢性進行性或慢性復發(fā)性病程；性病程；起病隱襲，很少發(fā)現(xiàn)有前驅起病隱襲，很少發(fā)現(xiàn)有前驅因素；因素；病理上炎癥反應不明顯，脫髓病理上炎癥反應不明顯，脫髓鞘與髓鞘再生可同時并存，鞘與髓鞘再生可同時并存，Schwann細細胞再生，出現(xiàn)胞再生，出現(xiàn)“洋蔥頭樣洋蔥頭樣”改變；改變；激激素的療效較肯定。素的療效較肯定。四、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP)C

20、IDP發(fā)病機制與AIDP相似而不同CIDP的動物模型是用半乳糖腦苷脂與蛋白酶制成，CIDP患者目前只發(fā)現(xiàn)微管蛋白抗體、髓鞘結合糖蛋白(MAG)抗體，而無髓鞘素蛋白、GM1及其他神經(jīng)節(jié)苷脂的自身免疫證據(jù)，也沒有針對CJ及巨細胞病毒(CMV)等感染因子反應的證據(jù)。 1CIDP發(fā)病率低，國內報告占GBS的1.4%4.7% 男女患病比率相似；各年齡均可發(fā)病，但兒童很少。臨床表現(xiàn) 2隱襲發(fā)病，多無前驅因素，進展期數(shù)月至數(shù)年，平均3個月 其自然病程有階梯式進展、穩(wěn)定進展和復發(fā)-緩解等三種形式 最初病情迅速進展可與AIDP相似，當進展超過4周時，其慢性特征就變得明顯了。 3常見對稱分布的肢體遠端及近端無力，

21、自遠端向近端發(fā)展，腱反射減弱或消失；從上肢發(fā)病的罕見，軀干肌、呼吸肌及腦神經(jīng)受累少見，偶見復視、構音障礙和吞咽困難等； 大多數(shù)患者同時存在運動和感覺障礙，可有痛覺過敏、深感覺障礙及感覺性共濟失調，走路蹣跚，容易踩空； 肌萎縮較輕，部分患者可較嚴重；少數(shù)病例可有Horner征、原發(fā)性震顫、尿失禁和陽痿等。 1CSF可見蛋白-細胞分離，但蛋白量波動較大，部分患者寡克隆帶陽性。 2NCV、遠端潛伏期、F波潛伏期等異常通常均較AIDP嚴重，病程不同時間的電生理檢查顯示脫髓鞘及繼發(fā)軸索損害的程度不同。輔助檢查 3因感覺神經(jīng)受累較常見，故腓腸神經(jīng)活檢常可發(fā)現(xiàn)炎癥性節(jié)段性脫髓鞘，典型洋蔥頭樣改變高度提示CI

22、DP；但此改變并非CIDP的特異性改變，也可見于Dejerine-Sottas病、Charcot-Marie- Tooth病、炎癥性局限性肥大性單神經(jīng)病、神經(jīng)束膜瘤、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和神經(jīng)纖維瘤等。 如懷疑糖尿病性周圍神經(jīng)病并發(fā)CIDP，活檢發(fā)現(xiàn)炎癥性脫髓鞘反應更有確診意義。 4MRI在病程較長的CIDP患者可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)增粗，強化掃描有助于發(fā)現(xiàn)活動性病變。CIDP是一種比AIDP更具異質性的疾病，其慢性特點及不對稱型CIDP使診斷更困難。CIDP的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和體征、電生理及CSF檢查，有時需神經(jīng)活檢來確診。診 斷 1皮質類固醇激素 強的松是治療CIDP最常用的藥物，已證實有效。CIDP病人應長期口服強的松100mg，每日1次，連用24周，后逐漸減量，大多數(shù)患者平均在2個月時臨床出現(xiàn)肌力改善。隔日用藥及隔日減量方案可能減輕皮質類固醇副作用。治療每2周減量15%及轉換隔日用藥方案劑量(day1/day2)治療的周數(shù)用此劑量的周數(shù)60/600460/454260