維生素D缺乏性佝僂病精品課件

1、維生素維生素D D缺乏性佝僂病缺乏性佝僂病Rickets of vitamin D deficiency愛瑪家育嬰師培訓(xùn)教學(xué)大綱教學(xué)大綱目的要求 一、熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因。 二、了解維生素D的來源及其人體內(nèi)的轉(zhuǎn)化過程。 三、掌握本病的臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生的機(jī)制。 四、了解本病的鑒別診斷。 五、掌握本病的治療與預(yù)防。教學(xué)大綱教學(xué)大綱教學(xué)內(nèi)容 一、一般介紹維生素D的來源，生理功能及其在人體內(nèi)的代謝過程。 二、重點(diǎn)講解維生素D缺乏性佝樓病的發(fā)病機(jī)理（包括甲狀旁腺對(duì)鈣、磷代謝的作用）。 三、重點(diǎn)講解本病的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、X線檢查和血生化檢查特點(diǎn)）。 四、一般介紹本病與抗D拘僂病的鑒別。 五

2、、重點(diǎn)講解本病的預(yù)防與治療，強(qiáng)調(diào)綜合性措施（包括戶外活動(dòng)，合理喂養(yǎng)，維生素D療法與鈣劑應(yīng)用）防止濫用維生素D。維生素維生素D D的來源的來源植物中的麥角固醇被紫外線照射后的產(chǎn)物，為維生素D2，即麥角骨化醇以7脫氫膽固醇的形式存在于人的皮膚中，它經(jīng)光化作用變成膽骨化醇兩者由維生素D結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟。在肝臟中都被羥化為25-羥膽骨化醇，然后在腎皮質(zhì)細(xì)胞中羥化為1，25二羥膽骨化醇，后者作為一種激素發(fā)揮作用。維生維生素素 D D 在體在體內(nèi)的內(nèi)的轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化: :維生素維生素 D D 的代謝和調(diào)節(jié)的代謝和調(diào)節(jié)1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 的作用的作用n促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞合成鈣結(jié)合蛋

3、白，以增加腸促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞合成鈣結(jié)合蛋白，以增加腸道對(duì)鈣的吸收道對(duì)鈣的吸收n促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和堿性磷酸酶的合成，促堿性磷酸酶的合成，促進(jìn)骨鈣成熟、破骨細(xì)胞分化進(jìn)骨鈣成熟、破骨細(xì)胞分化n增加腎小管對(duì)鈣、磷的重細(xì)收，減少尿磷排出，增加腎小管對(duì)鈣、磷的重細(xì)收，減少尿磷排出，提高血磷濃度，有利于骨的鈣化作用提高血磷濃度，有利于骨的鈣化作用1,25(OH)1,25(OH)2 2 D D3 3的作用的作用病因病因日光照射不足日光照射不足 一般情況下每日接受日光照射二小時(shí)以上，佝僂病的一般情況下每日接受日光照射二小時(shí)以上，佝僂病的發(fā)病率則明顯減少發(fā)病率則明顯減少 日光中的紫外線經(jīng)常被

4、塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃日光中的紫外線經(jīng)常被塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃所遮擋或吸收，影響其作用所遮擋或吸收，影響其作用 地理環(huán)境和季節(jié)對(duì)紫外線的照射量影響也很大。寒冷地理環(huán)境和季節(jié)對(duì)紫外線的照射量影響也很大。寒冷季節(jié)長(zhǎng)，日照時(shí)間短，戶外活動(dòng)少的地區(qū)，小兒佝僂季節(jié)長(zhǎng)，日照時(shí)間短，戶外活動(dòng)少的地區(qū)，小兒佝僂病發(fā)病率明顯增高病發(fā)病率明顯增高維生素維生素 D D的含量的含量病因病因維生素維生素D D及鈣、磷攝入不足及鈣、磷攝入不足 人體大約每日需人體大約每日需400400800800IU維生素維生素D D 人乳、普通牛乳的維生素人乳、普通牛乳的維生素D D含量很少超過含量很少超過100IU100IU

5、 各類水果和蔬菜中維生素各類水果和蔬菜中維生素D D含量也極少含量也極少 淀粉類食物含鈣量不足，且含植酸較多，后者可與鈣、淀粉類食物含鈣量不足，且含植酸較多，后者可與鈣、磷結(jié)合成難溶性復(fù)合物而阻礙鈣磷的吸收磷結(jié)合成難溶性復(fù)合物而阻礙鈣磷的吸收 牛乳中鈣、磷比例為牛乳中鈣、磷比例為1.5:11.5:1，不利于吸收（最適吸收比，不利于吸收（最適吸收比例為例為2 2：1 1）病因病因維生素維生素D D及鈣、磷吸收障礙及鈣、磷吸收障礙 小兒膽汁瘀積癥、膽總管擴(kuò)張、難治性腹瀉、脂肪瀉、小兒膽汁瘀積癥、膽總管擴(kuò)張、難治性腹瀉、脂肪瀉、慢性呼吸道感染，腸道脂質(zhì)吸收障礙均可影響維生素慢性呼吸道感染，腸道脂質(zhì)吸

6、收障礙均可影響維生素D D和鈣、磷的吸收和鈣、磷的吸收其它其它 肝和腎是活化維生素肝和腎是活化維生素D D的主要器官，有病時(shí)可直接影響的主要器官，有病時(shí)可直接影響維生素維生素D D的正常代謝，如嬰兒肝炎綜合征，肝內(nèi)膽道閉的正常代謝，如嬰兒肝炎綜合征，肝內(nèi)膽道閉鎖等。鎖等。 病因病因骨骼生長(zhǎng)速度與維生素和鈣、磷需要成正比，骨骼生長(zhǎng)速度與維生素和鈣、磷需要成正比，生長(zhǎng)快，需要量大，相對(duì)供應(yīng)不足生長(zhǎng)快，需要量大，相對(duì)供應(yīng)不足未成熟幾體內(nèi)維生素未成熟幾體內(nèi)維生素D D及鈣、磷貯存不足（胎及鈣、磷貯存不足（胎兒鈣貯備兒鈣貯備70-80%70-80%在胎齡在胎齡2828周后從母體獲得），周后從母體獲得），

7、抗癲癇藥物能激發(fā)肝細(xì)胞微立體氧化酶系統(tǒng)，抗癲癇藥物能激發(fā)肝細(xì)胞微立體氧化酶系統(tǒng)，使使25-25-（OHOH）D D3 3分解代謝也增加，導(dǎo)致分解代謝也增加，導(dǎo)致1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3不足不足病因病因疾病的影響胃腸和肝膽疾病影響維生素D和鈣的洗手和利用發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理維生素維生素D D缺乏時(shí)，腸道鈣、磷吸收減少，血中缺乏時(shí)，腸道鈣、磷吸收減少，血中鈣、磷下降。血鈣降低剌激甲狀旁腺激素鈣、磷下降。血鈣降低剌激甲狀旁腺激素（PTHPTH）分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶解，）分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶解，釋放出鈣、磷，使血鈣得到補(bǔ)償，維持在正常釋放出鈣、磷，

8、使血鈣得到補(bǔ)償，維持在正?；蚪咏Ｋ?；同時(shí)大量的磷經(jīng)腎排出，使或接近正常水平；同時(shí)大量的磷經(jīng)腎排出，使血磷降低，鈣磷乘積下降，當(dāng)鈣磷沉積降至血磷降低，鈣磷乘積下降，當(dāng)鈣磷沉積降至4040以下時(shí)，骨鹽不能有效地沉積，致使骨樣組織以下時(shí)，骨鹽不能有效地沉積，致使骨樣組織增生，骨質(zhì)脫鈣，鹼性磷酸酶分泌增多，臨床增生，骨質(zhì)脫鈣，鹼性磷酸酶分泌增多，臨床上產(chǎn)生一系列骨骼癥狀和血生化改變。上產(chǎn)生一系列骨骼癥狀和血生化改變。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理血磷是體內(nèi)代謝過程中不可缺少的物質(zhì)，血磷血磷是體內(nèi)代謝過程中不可缺少的物質(zhì)，血磷減少致使代謝緩慢，致中間代謝產(chǎn)物堆積，造減少致使代謝緩慢，致中間代謝產(chǎn)物堆積，造成代謝

9、性酸中毒，后者又加重代謝紊亂，剌激成代謝性酸中毒，后者又加重代謝紊亂，剌激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺分泌PTH，形成惡性循環(huán)，形成惡性循環(huán) PTH分泌不足，血游離鈣濃度不能維持，造成分泌不足，血游離鈣濃度不能維持，造成佝僂病性低鈣驚厥佝僂病性低鈣驚厥 病理病理Ca Ca ，P P CaCa* *P P 軟骨細(xì)胞增殖軟骨細(xì)胞增殖 骨骺端骨骨骺端骨樣組織堆積樣組織堆積. . 臨時(shí)鈣化線失去正常的形態(tài)。臨時(shí)鈣化線失去正常的形態(tài)。 扁骨和長(zhǎng)骨骨膜下的骨質(zhì)礦化不全。扁骨和長(zhǎng)骨骨膜下的骨質(zhì)礦化不全。 顱骨骨化障礙。顱骨骨化障礙。正常骨化和佝僂病骨化正常骨化和佝僂病骨化佝僂病的骨軟骨交界處（肋骨）骨骺線不整齊、變

10、寬、軟骨呈舌狀向骨干伸展 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)本病多見于本病多見于 3 3 月月2 2 歲小兒，主要表現(xiàn)為正處于生長(zhǎng)中的歲小兒，主要表現(xiàn)為正處于生長(zhǎng)中的骨骺病變，肌肉松弛，神經(jīng)興奮性的改變本病臨床分期如骨骺病變，肌肉松弛，神經(jīng)興奮性的改變本病臨床分期如下。下。 初期初期 激期激期 恢復(fù)期恢復(fù)期 后遺癥期后遺癥期初期初期發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：6 6 個(gè)月，個(gè)月， 特別是特別是3 2 mm)(2 mm)骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，骨干彎曲畸形或青枝骨折骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，骨干彎曲畸形或青枝骨折尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端增寬，干骺端增寬，邊緣不規(guī)則邊緣不規(guī)則模糊，呈杯模糊，呈杯口狀凹陷，口狀凹陷，骨骺輪廓模骨

11、骺輪廓模糊不清糊不清 激期實(shí)驗(yàn)室檢查激期實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣稍低血鈣稍低血清血清 1,25-(OH) 1,25-(OH)2 2 D D3 3 PTH PTH 堿性磷酸酶堿性磷酸酶恢復(fù)期：治療和日光照射后恢復(fù)期：治療和日光照射后臨床癥狀和體征逐漸減輕臨床癥狀和體征逐漸減輕實(shí)驗(yàn)檢查：血清鈣、磷濃度逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸實(shí)驗(yàn)檢查：血清鈣、磷濃度逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶酶1-21-2月降至正常月降至正常X X線骨片：治療線骨片：治療 2-3 2-3 周后有所改善周后有所改善鈣化線重新出現(xiàn)，以后致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)鈣化線重新出現(xiàn)，以后致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常正常后遺癥期后遺癥期遺留骨骼異常改變體征

12、遺留骨骼異常改變體征多見于多見于 2 2 歲的兒童歲的兒童無任何臨床癥狀無任何臨床癥狀X X 線骨片：骨骺干骺端活動(dòng)性病變消失線骨片：骨骺干骺端活動(dòng)性病變消失血生化正常血生化正常37診斷診斷維生素維生素D攝入不足的病史及臨床表現(xiàn)攝入不足的病史及臨床表現(xiàn)血生化檢測(cè)：血清血生化檢測(cè)：血清 25-(OH)D正常值：正常值：25125 nmol/ L，早期即明顯降低：，早期即明顯降低：11歲出現(xiàn)，歲出現(xiàn)，2323歲后仍有活動(dòng)性佝歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)僂病表現(xiàn)血血CaCa正常、血正常、血PP、尿、尿 P P常規(guī)維生素治療無效常規(guī)維生素治療無效治療：口服磷酸鹽治療：口服磷酸鹽遠(yuǎn)端腎小管酸中毒遠(yuǎn)端腎小管酸

13、中毒遠(yuǎn)曲腎小管泌氫不足，大量鈉、鉀、鈣從尿中遠(yuǎn)曲腎小管泌氫不足，大量鈉、鉀、鈣從尿中丟失，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣出丟失，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣出現(xiàn)佝僂病現(xiàn)佝僂病患兒骨骼畸形，身材矮小，代酸，多尿，堿性患兒骨骼畸形，身材矮小，代酸，多尿，堿性尿，低血鈣，低血磷，與佝僂病相似尿，低血鈣，低血磷，與佝僂病相似血鉀低，血氯高，有低血鉀癥狀血鉀低，血氯高，有低血鉀癥狀維生素維生素 D D依賴性佝僂依賴性佝僂: :常染色體隱性遺傳，分兩型: 型-腎臟1-羥化酶缺陷 型-靶器官1,25-(OH)2D受體缺陷臨床表現(xiàn)：重癥佝僂病，血清Ca、P降低、堿性磷酸酶升高，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性佝

14、僂病腎性佝僂病慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭鈣磷鈣磷代謝紊亂代謝紊亂: :CaP CaP 繼發(fā)甲旁亢繼發(fā)甲旁亢骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 佝僂病表現(xiàn)佝僂病表現(xiàn)肝性佝僂病肝性佝僂病肝功能不良，肝功能不良，25-25-羥化羥化酶減少，佝僂病表現(xiàn)酶減少，佝僂病表現(xiàn)治療治療: :目的是控制病情目的是控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形活動(dòng)，防止骨骼畸形藥物藥物: :口服維生素口服維生素D D預(yù)防預(yù)防維生素維生素D預(yù)防劑量：足月兒預(yù)防劑量：足月兒400IU/日，早產(chǎn)兒日，早產(chǎn)兒生后前生后前3個(gè)月個(gè)月800萬萬IU/日，以后同足月兒日，以后同足月兒維生素維生素D制劑選擇：制劑選擇：D:A=1:3維生素維生素AD滴劑滴劑 每毫升

15、含每毫升含D3000IU，A9000IU，一月?lián)Q一瓶一月?lián)Q一瓶貝特令：每粒含貝特令：每粒含D600IU，A1800IU（棕色外殼）（棕色外殼）伊可新：綠色外殼每粒含伊可新：綠色外殼每粒含D500IU，A1500IU；粉紅外殼每粒含粉紅外殼每粒含D700IU，A2000IU 治療治療活動(dòng)期肌注維生素活動(dòng)期肌注維生素D1030萬萬IU/次，一月后視病情改善次，一月后視病情改善情況決定是否再肌注維生素情況決定是否再肌注維生素D維生素維生素D D缺乏性手足搐搦癥缺乏性手足搐搦癥TetanyTetany of vitamin D of vitamin D deficiencydeficiency 教學(xué)大綱教學(xué)大綱目的要求 一、熟悉本病的病因及其與維生素D缺乏和甲狀旁腺功能的關(guān)系。 二、掌握本病的臨床表現(xiàn)，包括顯性癥狀與隱性癥狀。 三、掌握本病的診斷和防治方法。 四、了解本病的鑒別診斷教學(xué)大綱教學(xué)大綱教學(xué)內(nèi)容 一、一般介紹本病的病因與發(fā)病機(jī)制，指出甲狀旁腺功能在本病發(fā)病機(jī)制所起的作用 二、重點(diǎn)講解本病的顯性癥狀和隱性癥狀，指出手足搐搦癥患兒佝僂病骨骼改變輕微的原因 三、重點(diǎn)講解本病的診斷 四、一般介紹本病與低血糖、嬰兒痙攣癥，甲狀腺功能不全和痙攣性喉炎的鑒別 五、重點(diǎn)講解本病的治療及其與佝僂病不同之點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制VitD缺乏缺乏血中鈣離子濃度降低血中鈣離子濃度降低神經(jīng)肌