頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房

1、 西海岸神經(jīng)內(nèi)科 2014.8 腦血管疾病是造成人類死亡的三大疾腦血管疾病是造成人類死亡的三大疾病之一，特別對(duì)病之一，特別對(duì)50歲以上的人危害更歲以上的人危害更大。大。 美國(guó)占人口死亡的第美國(guó)占人口死亡的第3位位 日本日本占人口死亡的第占人口死亡的第2位位 中國(guó)則占人口死亡的第中國(guó)則占人口死亡的第1位位腦血管腦血管疾病疾病在急性在急性發(fā)作發(fā)作之前之前有有一一緩慢緩慢過(guò)程，急性發(fā)作稱為卒中過(guò)程，急性發(fā)作稱為卒中缺血性腦卒中占缺血性腦卒中占75%90% 出血性腦卒中占出血性腦卒中占10%15%。 缺血缺血性腦卒中的病因性腦卒中的病因：1.腦動(dòng)脈栓塞：腦動(dòng)脈栓塞：約約 1/3 1/3 與頸動(dòng)脈狹窄與

2、頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)有關(guān)2.血流動(dòng)力學(xué)因素血流動(dòng)力學(xué)因素3.血液學(xué)血液學(xué)因素因素等等頸動(dòng)脈狹窄是缺血性頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中主要卒中主要病因病因之一之一u動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致導(dǎo)致90%90%的頸動(dòng)脈狹窄的頸動(dòng)脈狹窄u 大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎u(yù) 纖維肌性發(fā)育不良纖維肌性發(fā)育不良u 其它：外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈其它：外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈 閉鎖、腫瘤等閉鎖、腫瘤等 頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔的狹窄頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔的狹窄u 嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注，造成腦組織缺血、缺氧大腦相應(yīng)部位的低灌注，造成腦組織缺

3、血、缺氧u 斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起栓塞斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起栓塞1.高血脂；高血脂；2.高血壓；高血壓；3.糖尿病糖尿??；4.吸煙；吸煙；5.體重超重與體重超重與肥胖肥胖；6.生活方式：精神緊張，高熱量飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)等；生活方式：精神緊張，高熱量飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)等；7. 其它：老齡化，男性多于女性。其它：老齡化，男性多于女性。前三位即通常所謂前三位即通常所謂“三高三高”（高血脂、高血壓、高血糖），（高血脂、高血壓、高血糖），隨著生活水平提高，但健康觀念卻相對(duì)落后，這些危險(xiǎn)因素的隨著生活水平提高，但健康觀念卻相對(duì)落后，這些危險(xiǎn)因素的發(fā)生正在越來(lái)越年輕化，這種情況是所

4、謂發(fā)生正在越來(lái)越年輕化，這種情況是所謂“亞健康亞健康”狀態(tài)最重要狀態(tài)最重要和最主要的情形之一，臨床所見(jiàn)的相關(guān)心腦血管疾病的年輕患和最主要的情形之一，臨床所見(jiàn)的相關(guān)心腦血管疾病的年輕患者也越來(lái)越多。者也越來(lái)越多。u 頸總動(dòng)脈分叉處頸總動(dòng)脈分叉處是頸動(dòng)脈狹窄最好發(fā)部位是頸動(dòng)脈狹窄最好發(fā)部位u 頸總動(dòng)脈起始段頸總動(dòng)脈起始段u 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部u 大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈（一）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（一）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄u 腦部缺血癥狀腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀u TIA TIA （局部的神經(jīng)功能一過(guò)性喪失）（局部的神經(jīng)功能一過(guò)性喪失）：一側(cè)

5、肢體感覺(jué)或：一側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙等，影像學(xué)檢查無(wú)局灶性病變運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙等，影像學(xué)檢查無(wú)局灶性病變 ( (24h24h) )u 缺血缺血性腦卒中性腦卒中：一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、：一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱偏癱、失語(yǔ)等、失語(yǔ)等（二）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（二）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄u 體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失u 頸部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音頸部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音u 年齡60 歲男性、有長(zhǎng)期吸煙史、肥胖、 高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病 的危險(xiǎn)因素人群u 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音 u 通過(guò)輔助檢查的結(jié)果綜合分析1 1、多普勒超聲、多普勒超

6、聲2 2、磁共振血管造影（、磁共振血管造影（MRAMRA）3 3、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）4 4、數(shù)字減影血管造影（、數(shù)字減影血管造影（DSADSA）藥物治療藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄介入支架治療頸動(dòng)脈狹窄介入支架治療內(nèi)科治療首先應(yīng)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖內(nèi)科治療首先應(yīng)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和高脂血癥等采取預(yù)防性治療，同時(shí)應(yīng)戒尿病和高脂血癥等采取預(yù)防性治療，同時(shí)應(yīng)戒除煙酒和進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；除煙酒和進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；藥物治療主要包括抗血小板聚集藥物（如阿司藥物治療主要包括抗血小板聚集藥物（如阿司匹林）、調(diào)脂（他汀類）和腦保護(hù)治療（如尼匹林

7、）、調(diào)脂（他汀類）和腦保護(hù)治療（如尼莫地平）等莫地平）等1968年出現(xiàn)了首例經(jīng)皮血管成形術(shù)年出現(xiàn)了首例經(jīng)皮血管成形術(shù)(Percutaneous TransluminalAngio-plasty，PTA)1974年球囊成形術(shù)年球囊成形術(shù)(Bal-loon Angioplasty，BA)的發(fā)的發(fā)明，是血管成形術(shù)明，是血管成形術(shù)(Angioplasty)開(kāi)始的標(biāo)志，逐步應(yīng)用開(kāi)始的標(biāo)志，逐步應(yīng)用于治療閉塞性腦血管疾病于治療閉塞性腦血管疾病隨后又有了支架成形術(shù)隨后又有了支架成形術(shù)(Stenting Angio-plasty)。支架技術(shù)在我國(guó)雖然起步較晚，但發(fā)展較支架技術(shù)在我國(guó)雖然起步較晚，但發(fā)展較快，其

8、治療效果已接近國(guó)際先進(jìn)水平?？?，其治療效果已接近國(guó)際先進(jìn)水平。頸動(dòng)脈支架以及用于顱內(nèi)血管的各種球擴(kuò)頸動(dòng)脈支架以及用于顱內(nèi)血管的各種球擴(kuò)冠脈支架，在我國(guó)已廣泛使用。冠脈支架，在我國(guó)已廣泛使用。頸動(dòng)脈保護(hù)裝頸動(dòng)脈保護(hù)裝置，俗稱保護(hù)置，俗稱保護(hù)傘，制作精巧、傘，制作精巧、操作方便，以操作方便，以過(guò)濾捕捉支架過(guò)濾捕捉支架放置過(guò)程中的放置過(guò)程中的脫落栓子，使脫落栓子，使其腦栓塞并發(fā)其腦栓塞并發(fā)癥率降低到癥率降低到0%1.2%。1 、創(chuàng)傷小，相對(duì)也更安全一些；、創(chuàng)傷小，相對(duì)也更安全一些；2 、可治療的狹窄部位范圍廣，甚至可用、可治療的狹窄部位范圍廣，甚至可用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療。于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療。目前

9、，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于目前，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為，并發(fā)癥發(fā)生率為2%6%，死亡率，死亡率1% 遠(yuǎn)期療效也有待更全面的評(píng)估：遠(yuǎn)期療效也有待更全面的評(píng)估：主要為支架對(duì)管壁的機(jī)械刺激和異物反應(yīng)所引起的內(nèi)主要為支架對(duì)管壁的機(jī)械刺激和異物反應(yīng)所引起的內(nèi)膜增生、纖維化、血栓形成、管壁痙攣、瘤組織向腔膜增生、纖維化、血栓形成、管壁痙攣、瘤組織向腔內(nèi)生長(zhǎng)等原因造成的支架通道再狹窄內(nèi)生長(zhǎng)等原因造成的支架通道再狹窄同時(shí)，作為一種相對(duì)較新的技術(shù)，介入支架治療的費(fèi)同時(shí)，作為一種相對(duì)較新的技術(shù)，介入支架治療的費(fèi)用較手術(shù)昂貴用較手術(shù)昂貴研究人員正在開(kāi)發(fā)新支架，如內(nèi)皮細(xì)胞接種支架、

10、臨研究人員正在開(kāi)發(fā)新支架，如內(nèi)皮細(xì)胞接種支架、臨時(shí)性金屬支架、藥物洗脫性多聚物涂層支架、生物降時(shí)性金屬支架、藥物洗脫性多聚物涂層支架、生物降解多涂層支架等，以期從根本上解決支架術(shù)后再狹窄解多涂層支架等，以期從根本上解決支架術(shù)后再狹窄或閉塞問(wèn)題?；蜷]塞問(wèn)題。 癥狀性狹窄癥狀性狹窄 50% 無(wú)癥狀性狹窄無(wú)癥狀性狹窄70% 1.動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄；動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄；2.外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；3.頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；4.動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療后再狹窄者；動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療后再狹窄者；5.頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；6.頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形

11、成不良；頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良；7.腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄。腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄。存在存在嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭各種原因?qū)е碌膰?yán)重出血傾向或凝血機(jī)制障礙各種原因?qū)е碌膰?yán)重出血傾向或凝血機(jī)制障礙6周內(nèi)有急性腦梗塞或出血史者周內(nèi)有急性腦梗塞或出血史者血管解剖不合適血管解剖不合適伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且不能提前或同時(shí)處理者伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且不能提前或同時(shí)處理者不耐受抗血小板制劑和抗凝治療不耐受抗血小板制劑和抗凝治療1.股動(dòng)脈穿刺，參照之前造影結(jié)果，送入導(dǎo)股動(dòng)脈穿刺，參照之前造影結(jié)果，送入導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)絲；引導(dǎo)管和微導(dǎo)絲；2.將微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處，若帶保

12、護(hù)傘，將傘將微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處，若帶保護(hù)傘，將傘在狹窄處遠(yuǎn)端撐開(kāi)；在狹窄處遠(yuǎn)端撐開(kāi)；3.順微導(dǎo)絲將球囊送達(dá)狹窄處，擴(kuò)張球囊，順微導(dǎo)絲將球囊送達(dá)狹窄處，擴(kuò)張球囊，把動(dòng)脈狹窄處撐開(kāi)，滿意后撤出球囊；把動(dòng)脈狹窄處撐開(kāi)，滿意后撤出球囊；4.順微導(dǎo)絲將支架送至狹窄段，調(diào)整支架位順微導(dǎo)絲將支架送至狹窄段，調(diào)整支架位置使其完全覆蓋狹窄段后，釋放支架；置使其完全覆蓋狹窄段后，釋放支架；5.再造影，若狹窄擴(kuò)張滿意，撤出導(dǎo)絲，手再造影，若狹窄擴(kuò)張滿意，撤出導(dǎo)絲，手術(shù)完成。若不滿意，可再球囊擴(kuò)張。術(shù)完成。若不滿意，可再球囊擴(kuò)張。上述過(guò)程可簡(jiǎn)述為：置入微導(dǎo)絲上述過(guò)程可簡(jiǎn)述為：置入微導(dǎo)絲撐開(kāi)保護(hù)撐開(kāi)保護(hù)傘傘預(yù)擴(kuò)張預(yù)擴(kuò)張置

13、入支架置入支架后擴(kuò)張后擴(kuò)張完畢。完畢。上述器材知識(shí)：微導(dǎo)絲；保護(hù)傘；球囊；支上述器材知識(shí)：微導(dǎo)絲；保護(hù)傘；球囊；支架；架；大腿內(nèi)側(cè)開(kāi)了一個(gè)2毫米的口子，也就跟米粒差不多大，然后插入導(dǎo)管，在X線透視下，能清楚地看到導(dǎo)管在股動(dòng)脈內(nèi)的模樣。專家操作手中一根柔軟的導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，導(dǎo)管依次通過(guò)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。打開(kāi)球囊可以稍微擴(kuò)張狹窄的血管。劉主任隨后又把球囊收起，從導(dǎo)管中抽出來(lái)，接著將直徑約2毫米的支架放入導(dǎo)管，再用一根很細(xì)的導(dǎo)絲，經(jīng)過(guò)扭曲的血管，將支架推到血管狹窄處，準(zhǔn)確定位后，再釋放支架，支架就像一把打開(kāi)的小雨傘，將已經(jīng)堵塞了九成的血管撐

14、開(kāi)，血流頓時(shí)暢通，手術(shù)成功完成。記者看到，整個(gè)手術(shù)約45分鐘，抽出導(dǎo)管后，患者大腿內(nèi)側(cè)穿刺的傷口甚至不用縫線，用紗塊加壓包扎固定就行了。1、右側(cè)頸總動(dòng)脈非鈣化斑塊，右側(cè)頸、右側(cè)頸總動(dòng)脈非鈣化斑塊，右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處混合性斑塊，管腔輕度狹動(dòng)脈分叉處混合性斑塊，管腔輕度狹窄窄2、左側(cè)頸總動(dòng)脈起始部混合性斑塊，、左側(cè)頸總動(dòng)脈起始部混合性斑塊，左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段非鈣化斑塊，管腔左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；輕度狹窄；左側(cè)左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處非鈣化頸動(dòng)脈分叉處非鈣化斑塊，斑塊，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔約重度狹頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔約重度狹窄窄；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段遠(yuǎn)端混合性；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段遠(yuǎn)端混合性斑塊，管

15、腔約中度狹窄斑塊，管腔約中度狹窄3、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈混合性斑塊，左側(cè)、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈混合性斑塊，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈非鈣化斑塊，管腔輕度狹鎖骨下動(dòng)脈非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；窄；右側(cè)椎動(dòng)脈起始部非鈣化斑塊，右側(cè)椎動(dòng)脈起始部非鈣化斑塊，管腔重度狹窄或閉塞管腔重度狹窄或閉塞；可疑左側(cè)椎動(dòng)；可疑左側(cè)椎動(dòng)脈起始部非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄脈起始部非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄4、符合顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改變；左側(cè)、符合顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改變；左側(cè)椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈V5 段約重度狹窄，左側(cè)大腦后段約重度狹窄，左側(cè)大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈P1 段纖細(xì)，管壁毛糙段纖細(xì)，管壁毛糙5、左側(cè)額葉軟化灶，左側(cè)額骨骨質(zhì)不、左側(cè)額葉軟化灶，左側(cè)額骨骨質(zhì)不連

16、續(xù)，請(qǐng)結(jié)合病史；雙側(cè)上頜竇及篩連續(xù)，請(qǐng)結(jié)合病史；雙側(cè)上頜竇及篩竇炎；雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)灶；縱隔略增竇炎；雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)灶；縱隔略增大淋巴結(jié)大淋巴結(jié)1. 符合多發(fā)腦梗死（左側(cè)半卵圓中符合多發(fā)腦梗死（左側(cè)半卵圓中心心放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)、頂枕放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)、頂枕葉），請(qǐng)結(jié)合臨床葉），請(qǐng)結(jié)合臨床2. 腦軟化灶（左側(cè)額葉、放射冠區(qū)）腦軟化灶（左側(cè)額葉、放射冠區(qū)）3. 腦萎縮腦萎縮4. 鼻竇炎（雙側(cè)篩竇、上頜竇及左鼻竇炎（雙側(cè)篩竇、上頜竇及左側(cè)額竇）側(cè)額竇）1、心理護(hù)理2、遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，應(yīng)用拜阿司匹林、波立維等藥物3、術(shù)前雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部清潔、備皮4、術(shù)前4-6h禁食禁飲5、練習(xí)床上小便，必要時(shí)術(shù)

17、前置尿管1、穿刺點(diǎn)觀察及護(hù)理2、飲食護(hù)理3、病情觀察4、用藥護(hù)理5、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理1.腦過(guò)度灌注綜合征：由于突然動(dòng)脈的擴(kuò)張，血流明顯的增多導(dǎo)致。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。2.心動(dòng)過(guò)緩及低血壓：是由于支架釋放后刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，患者可表現(xiàn)為頭昏等。3.缺血性卒中：動(dòng)脈硬化斑塊和附壁血栓的崩解脫落導(dǎo)致，應(yīng)用保護(hù)傘可以減少缺血性卒中的發(fā)生機(jī)率。4.血管痙攣：導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致血管的痙攣。5.穿刺點(diǎn)出血、血腫6.造影劑腎病7.支架塌陷、變形、移位。8.再狹窄：頸動(dòng)脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時(shí)間為44個(gè)月。頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈支架置入發(fā)生大于支架置入發(fā)生大于50%50%再狹窄，在再狹窄，在6 6個(gè)月為個(gè)月為0%0%，1 1年為年為6%6%，2 2年為年為35%35%，3 3年為年為56%56%。1、潛在、潛在并發(fā)癥：并發(fā)癥：TIA發(fā)作發(fā)作2、潛在、潛在并發(fā)癥：腦梗死并發(fā)癥：腦梗死 、出血出血、 腦血管腦血管痙攣