胎兒血液循環(huán)與先心課件實(shí)用教案

1、1 12 2 3 3第1頁/共44頁第一頁，共44頁。第2頁/共44頁第二頁，共44頁。胎盤是哺乳動(dòng)物妊娠期間由 胚胎的胚膜和母體子宮內(nèi)膜 聯(lián)合長成的母子間物質(zhì)交換 的過渡性器官。胎兒在子宮中發(fā)育，依靠胎 盤從母體取得(qd)營養(yǎng)，而雙方 保持相對的獨(dú)立性。胎盤可分泌多種維持妊娠的 激素，是重要的內(nèi)分泌器官第3頁/共44頁第三頁，共44頁。分娩后的胎盤干制后，稱為紫河車，是有名的滋補(bǔ)(zb)藥物。第4頁/共44頁第四頁，共44頁。胎盤的形態(tài)中央厚邊緣薄有2 2個(gè)面- -子面：朝羊膜腔，光滑；臍帶位于其中央，臍帶血管的分支連接各絨毛子葉- -母面：粗糙(cco)(cco)，即剝離的蛻膜組織撕裂斷

2、面胎盤的主體部分是樹枝狀的絨毛 第5頁/共44頁第五頁，共44頁。-胎兒營養(yǎng)物質(zhì)及氧攝取、代謝廢物排出等都要經(jīng)臍 帶到胎盤(tipn)進(jìn)行物質(zhì)交換，因而其血液循環(huán)途徑與成 人有很大差異。第6頁/共44頁第六頁，共44頁。n從胎盤來的富含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的動(dòng)脈血經(jīng)臍靜脈入肝，至肝門處分為2支:n大部分血液經(jīng)靜脈導(dǎo)管Ductus venosus 直接(zhji)注入下腔靜脈。n小部分血液經(jīng)肝血竇入肝，再經(jīng)肝靜脈注入下腔靜脈。 第7頁/共44頁第七頁，共44頁。n血液特點(diǎn)n-為混合血n臍靜脈來的動(dòng)脈血n由胎兒下肢和腹、盆n 腔器官回流(hu li)的靜脈血n血液流向n-下腔靜脈將血含氧高、營養(yǎng)物質(zhì)豐富的

3、混合血送入右心房。第8頁/共44頁第八頁，共44頁。n血液特點(diǎn)-為混合血n來自IVC的混合血。n來自頭頸部與上肢經(jīng)n SVC回流(hu li)的靜脈血。n血液流向n大部分：經(jīng)卵圓孔左心房，與經(jīng)肺靜脈回流(hu li)的少量血液混合后入左心室n小部分：經(jīng)右房室口右心室 肺動(dòng)脈干。第9頁/共44頁第九頁，共44頁。大部分血液：經(jīng)主動(dòng)脈弓及其3大分支分布至頭、頸和上肢(shngzh)， 以充分供應(yīng)胎兒頭部發(fā)育所需的營養(yǎng)和氧。小部分血液：流入降主動(dòng)脈。第10頁/共44頁第十頁，共44頁。u因胎兒肺無呼吸(hx)功能，故肺動(dòng)脈干內(nèi)的血液有2種去向：u大部分(90以上)經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管ductusarterio

4、sus入降主動(dòng)脈。u小部分(510)經(jīng)肺動(dòng)脈入肺，再由肺靜脈回流到左心房。第11頁/共44頁第十一頁，共44頁。n其血液也有2種去向：n大部分(b fen)：經(jīng)髂總動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈臍動(dòng)脈胎盤，與母體血液進(jìn)行氣體和物質(zhì)交換。n小部分(b fen)：經(jīng)主動(dòng)脈的分支分布于軀干和下肢。第12頁/共44頁第十二頁，共44頁。1.臍動(dòng)脈umbilical arteries- 2條，位于臍帶內(nèi)。-連于髂內(nèi)動(dòng)脈與胎盤之間。2.臍靜脈(1條)-1條，位于臍帶內(nèi)。-連于肝門與胎盤之間。3.靜脈導(dǎo)管Ductus venosus-連于臍靜脈與下腔靜脈間。4.卵圓孔foramen ovale -溝通左、右心房。5.動(dòng)脈導(dǎo)管

5、Ductus arteriosus-連于肺動(dòng)脈干分叉(fn ch)處稍左側(cè) 與主動(dòng)脈弓下緣之間。第13頁/共44頁第十三頁，共44頁。1.胎兒體內(nèi)(t ni)循環(huán)的血液都是混 合血。胎兒血液循環(huán)經(jīng)歷了5次血液 混合：肝血竇：臍靜脈與門靜脈的 血液混合。下腔靜脈：靜脈導(dǎo)管與下腔 靜脈、肝靜脈的血液混合右心房：上、下腔靜脈的血 液混合。左心房：右心房的血液與肺 靜脈的血液混合。主動(dòng)脈：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈的 血液混合。第14頁/共44頁第十四頁，共44頁。2.胎兒身體各部血液的含氧量、營養(yǎng)物質(zhì) 的濃度存在(cnzi)差異：至上肢、頭部、心及肝的血液含氧及養(yǎng)分較多；而至肺、身體下部的血液含氧及養(yǎng)分較少。3

6、.有胎盤循環(huán)(xnhun)-胎兒和母體通過臍動(dòng)、靜脈連接，胎兒經(jīng) 胎盤與母體血液進(jìn)行物質(zhì)交換。第15頁/共44頁第十五頁，共44頁。第16頁/共44頁第十六頁，共44頁。 結(jié)扎并剪斷(jin dun)臍帶，胎盤血循環(huán)中斷。 新生兒肺開始呼吸活動(dòng)。 動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管和臍血管廢用。 第17頁/共44頁第十七頁，共44頁。FetusAdultForamen ovale 卵圓孔Fossa ovale 卵圓窩Ductus arteriosus動(dòng)脈導(dǎo)管Ligamentum arteriosum 動(dòng)脈韌帶Umbilical a. （within fetus）臍動(dòng)脈（胎兒體內(nèi)部分）Medial umbili

7、cal ligaments臍內(nèi)側(cè)韌帶Umbilical v.（within fetus）臍靜脈（胎兒體內(nèi)部分）Round ligament （ligamentum teres） of liver 肝圓韌帶Ductus venosus 靜脈導(dǎo)管Ligamentum venosum 靜脈韌帶第18頁/共44頁第十八頁，共44頁。n體外部分：脫落n體內(nèi)部分n大部分:閉鎖成為臍內(nèi)側(cè)韌帶Medial umbilical ligamentn近側(cè)段仍保持通暢，并發(fā)出膀胱(png gung)上動(dòng)脈Superior vesical a.第19頁/共44頁第十九頁，共44頁。大部分（臍胎盤(tipn)的部分）：隨

8、胎盤(tipn)脫落小部分（臍肝門的部分）-閉鎖成為肝圓韌帶Round lig.第20頁/共44頁第二十頁，共44頁。靜脈導(dǎo)管連于臍靜脈與下腔靜脈之間。出生(chshng)后廢用，閉鎖形成靜脈韌帶Ligamentum venosum。第21頁/共44頁第二十一頁，共44頁。u肺循環(huán)壓力流經(jīng)動(dòng)脈u 導(dǎo)管的血流逐漸(zhjin)，最后u 停止，形成功能性關(guān)閉u血氧動(dòng)脈導(dǎo)管壁平滑u 肌收縮使其逐漸(zhjin)閉塞u80%生后3月解剖關(guān)閉u95%生后1年解剖關(guān)閉-閉鎖(b su)成為動(dòng)脈韌帶 ligamentum arteriosum 閉鎖原因第22頁/共44頁第二十二頁，共44頁。-封閉(fngb

9、)，在房間隔右側(cè)形成卵圓窩 fossa ovalis從下腔靜脈注入右房的血液出生后臍靜脈閉鎖右心房壓力卵圓孔關(guān)閉卵圓孔關(guān)閉出生后肺開始呼吸 肺血管的阻力肺血流量左心房壓力高于右心房壓迫卵圓孔瓣（第一房間隔)緊貼第二房間隔 卵圓孔關(guān)閉機(jī)制第23頁/共44頁第二十三頁，共44頁。第24頁/共44頁第二十四頁，共44頁。-先天性心臟?。–ongenital Heart Disease ，CHD），簡 稱先心病，是由于胎兒心臟在母體內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育 停頓所造成的畸形，是小兒最常見(chn jin)的先天性出生缺陷之一。衛(wèi)生部中國出生缺陷防治報(bào)告（2012）監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，2000年2011年CHD

10、發(fā)生率呈上升趨勢，2011年全國CHD發(fā)生率為2000年的3.56倍。每年我國出生的1600萬新生兒中有15-20萬先心病患者，患兒男性多于女性(nxng)，其比率約為4:3。 CHD的危險(xiǎn)因素：精神刺激、孕早期感冒、化學(xué)藥物接觸、妊娠合并癥、父親嗜酒、不良生育史、噪音污染等。第25頁/共44頁第二十五頁，共44頁。病情嚴(yán)重的患兒因心臟機(jī)能(jnng)不適宜生存，多在生后數(shù)日內(nèi)死亡或因合并 其它疾病而在數(shù)月內(nèi)夭折，僅少數(shù)畸形較輕的能活到成年?；純杭s7080%在出生后14月內(nèi)死亡，以后的死亡率則明顯下降。有資料表明，CHD不經(jīng)治療，到1歲時(shí)50% 死亡；2歲時(shí)2/3死亡。畸形越復(fù)雜、病情越重死亡

11、越早。n近年來，由于超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查、心血管造影等技術(shù)的應(yīng)用以及 n CHD介入治療、體外循環(huán)心直視手術(shù)的發(fā)展，CHD的診治大為改善。n目前，常見CHD可得到準(zhǔn)確診斷，多數(shù)可以根治。n部分新生兒時(shí)期的復(fù)雜畸形(如主動(dòng)脈錯(cuò)位)，及時(shí)診斷后可手術(shù)治療。n嬰幼兒CHD手術(shù)成功率達(dá)90%以上，術(shù)后能如正常人一樣(yyng)生活、工作。第26頁/共44頁第二十六頁，共44頁。由于胚胎的心臟發(fā)育過程和結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，故先天性心血管發(fā)育 畸形的種類較多。目前尚無公認(rèn)(gngrn)的分類法，最常用是根據(jù)血液分流類型分為：非紫紺型-“左向右” 分流型先心病。紫 紺 型-“右向左” 分流型先心病。非紫紺型紫

12、紺 型解剖與臨床特點(diǎn)-左、右心腔間存在異常通道-出現(xiàn)血液從左向右的分流-臨床上不出現(xiàn)“紫紺”表現(xiàn)-心臟存在大血管結(jié)構(gòu)異常-出現(xiàn)血液從右向左的分流 伴肺動(dòng)脈高壓-臨床上早期出現(xiàn)“紫紺”常見病室缺；房缺；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛氏四聯(lián)癥；大動(dòng)脈移位第27頁/共44頁第二十七頁，共44頁。（1）特點(diǎn)由于分流量大、對左右心室負(fù)荷影響明顯。臨床癥狀出現(xiàn)較早，早期即可出現(xiàn)心室肥厚、心臟擴(kuò)大等表現(xiàn)(bioxin)。早期肺動(dòng)脈壓可能尚未明顯升高，但病情進(jìn)展迅速。第28頁/共44頁第二十八頁，共44頁。（2）VSD的類型膜周邊缺損型Perimembranous VSD-位于室間隔膜部-約占70%肌肉(jru)缺損型mu

13、scular VSD-位于室間隔肌部-約占20%干下型 Supracristal VSD-位于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣下方-約占10%Perimembranous VSDVSD Closed with Patch 第29頁/共44頁第二十九頁，共44頁。雖然其分流量可達(dá)體循環(huán)的50以上，但由于右房與右室代償性肥厚、擴(kuò)張，其臨床癥狀出現(xiàn)較晚并且較輕，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的心衰癥狀和肺動(dòng)脈高壓，部分患者終身沒有癥狀。然而ASD一旦出現(xiàn)癥狀，即提示全心功能衰竭(shuiji)，最常見的是勞力性呼吸困難和心悸。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)治療的ASD患者平均壽命較正常人縮短1520年，死亡原因主要為肺循環(huán)高壓、心衰與心律失常。

14、第30頁/共44頁第三十頁，共44頁。 臨床(ln chun)特點(diǎn)肺循環(huán)血流量。早期即出現(xiàn)反復(fù)肺部感染，肺小血管 纖維化，肺動(dòng)脈壓迅速。其自然死亡率在2-19歲0.49%，30歲以上每年約1.8%，死亡主因：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺循環(huán)高壓和充血性心衰。 第31頁/共44頁第三十一頁，共44頁。n3種非紫紺型CHD早期外科治療效果良好(lingho)，可達(dá)到根治目的，手術(shù)死亡率均低于1。n一般建議確診PDA、ASD、VSD患者若不存在心衰、反復(fù)肺部感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等應(yīng)在35歲或?qū)W齡前進(jìn)行根治手術(shù)。 VSD修補(bǔ)前修補(bǔ)前VSD修補(bǔ)后修補(bǔ)后 VSD、ASD及及PDA的外科治療的外科治療第32頁/共44

15、頁第三十二頁，共44頁。（1）概況(gikung)nTOF是常見的先天性心臟血管n 畸形，居紫紺型CHD首位。n1888年Fallot詳細(xì)描述本病n 的病理解剖特征：na. 肺動(dòng)脈狹窄nb.室間隔缺損nc.主動(dòng)脈騎跨(開口向右側(cè)偏移)nd.右心室肥厚(fi hu)n-此后該病即被命名為法洛氏n 四聯(lián)癥。第33頁/共44頁第三十三頁，共44頁。是最常見的紫紺型CHD，約占1歲以后存活的紫紺型CHD患者總數(shù)的70%。臨床顯著特點(diǎn)紫紺-多在出生后34月發(fā)生，嚴(yán)重者出生 后不久即出現(xiàn)。-部位：口唇、手指、腳趾、 鼻尖等-肺動(dòng)脈狹窄(xizhi)程度愈重，紫紺愈明顯-進(jìn)食、哭鬧、活動(dòng)時(shí)加重。（2） TO

16、F的臨床(ln chun)特點(diǎn)normal第34頁/共44頁第三十四頁，共44頁?？沙霈F(xiàn)杵狀指（趾）-手或足趾末端軟組織因慢性缺 氧致組織增生肥大(fid)，呈鼓槌狀（2） TOF的臨床(ln chun)特點(diǎn)第35頁/共44頁第三十五頁，共44頁。（2）TOF的臨床(ln chun)特點(diǎn)80%的患兒有蹲踞現(xiàn)象(xinxing)蹲踞紫紺、呼吸困難減輕下肢靜脈回流血量中心靜脈壓右心室壓力心內(nèi)血右向左分流量而左向右分流量下肢動(dòng)脈受壓身體下部的血流阻力主動(dòng)脈內(nèi)壓左心室內(nèi)壓右向左分流血量 肺循環(huán)血量、動(dòng)脈血氧飽和度第36頁/共44頁第三十六頁，共44頁。絕大部分患兒需盡早手術(shù)治療-未經(jīng)治療的TOF患兒生

17、存到成年 的幾率較低。-對于(duy)癥狀較輕的患兒，目前趨向 于盡早手術(shù)，一般在12歲時(shí)行 根治手術(shù)。手術(shù)死亡率低于6，8090左右的患者經(jīng)過手術(shù)治療后可存活20年以上，并且生活正常，沒有智力、運(yùn)動(dòng)耐量和生育能力的損害。 （3）TOF的手術(shù)(shush)治療第37頁/共44頁第三十七頁，共44頁。（1）定義 -是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干在胚胎(piti)發(fā)育轉(zhuǎn)位過程中出現(xiàn)的異常。第38頁/共44頁第三十八頁，共44頁。主動(dòng)脈向前移位，肺動(dòng)脈 干移向后，兩者呈平行排 列。 常伴左、右心室的相互移 位主動(dòng)脈仍發(fā)自左心 室，肺動(dòng)脈干仍發(fā)自右心 室。血液循環(huán)正常，患者無癥 狀，可健康(jinkng)存活。但

18、若合并其它畸形并引起 相應(yīng)的癥狀則需處理。（2）大動(dòng)脈移位(y wi)的分型第39頁/共44頁第三十九頁，共44頁。A.主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈干互相交換位置，即主動(dòng)脈發(fā)自右心室，而肺動(dòng)脈干發(fā)自左心室，主動(dòng)脈位于(wiy)肺動(dòng)脈干之右前方，兩者無正常形式的交叉，呈平行排列。B.右室的血液不能注入肺進(jìn)行氣體交換，而由主動(dòng)脈注入大循環(huán)(xnhun)中；左心室的血液則不能注入全身，而經(jīng)肺動(dòng)脈注入肺。RVAoPARALA第40頁/共44頁第四十頁，共44頁。C. 胚胎期，因有臍靜脈(jngmi)，并有動(dòng)脈導(dǎo)管的溝通，非糾正型大血管移 位對胚 胎發(fā)育無大的影響。E. 出生后尚能存活者，均合并有其它畸形(jxng)，在大、小循環(huán)之間存在 異常通路卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔 缺損等。這些異常通路使部分血液發(fā)生混合，供給全身需要，維 持生命。 RVD.出生(chshng)后,肺開始呼吸，患兒出現(xiàn)紫紺，若心臟無其它血液通路，則 很快死亡。-由于大動(dòng)脈錯(cuò)位，使從周圍靜脈回流的未氧合血右房右室，不 經(jīng)肺