胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢查1實(shí)用教案

1、 簡介( jin ji) 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是最常見的先天畸形之一，神經(jīng)管缺陷是其中最常見的類型 1000例出生病例中約1-2例 長期(chngq)追蹤隨訪研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率高達(dá)1 第1頁/共77頁第一頁，共77頁。最適宜(shy)方法 初級篩查 詳細(xì)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查( jinch)（胎兒神經(jīng)超聲學(xué)） 有經(jīng)驗(yàn)的專家 精細(xì)的超聲儀器 三維超聲輔助 適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常高風(fēng)險(xiǎn)的病例第2頁/共77頁第二頁，共77頁。 總論(zn ln) 檢查孕周 技術(shù)( jsh)因素 超聲探頭 圖象參數(shù)第3頁/共77頁第三頁，共77頁。 主要集中在中孕階段 初級篩查在妊娠20周左右進(jìn)行 妊娠

2、14-16周進(jìn)行的優(yōu)勢是此時(shí)胎頭顱骨薄，可以(ky)從各個(gè)角度全面觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu) 中孕及晚孕期進(jìn)行胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查可獲得較滿意的效果 妊娠末期胎兒顱骨的鈣化常常影響圖像質(zhì)量。 檢查(jinch)孕周 第4頁/共77頁第四頁，共77頁。技術(shù)(jsh)因素 超聲探頭 ：多數(shù)情況下選用頻率為3-5MHz經(jīng)腹探頭可以達(dá)到初級篩查的要求。 胎兒神經(jīng)超聲學(xué)檢查通常需要經(jīng)陰道檢查（孕16-20周中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形( jxng)的診斷尤為準(zhǔn)確），常選用的探頭頻率范圍為5-10MHz。 第5頁/共77頁第五頁，共77頁。圖象(t xin)參數(shù) 大多數(shù)檢查采用灰階二維超聲 在神經(jīng)超聲學(xué)檢查中，彩色和頻譜多普勒超聲

3、大多用于分辯顱內(nèi)血管 三維超聲對胎兒大腦和脊柱( jzh)檢查也有很大幫助 第6頁/共77頁第六頁，共77頁。腦的生長(shngzhng)與發(fā)育 腦起源于神經(jīng)管的頭端，胚胎在第四周末時(shí)，神經(jīng)管頭端形成3個(gè)腦泡，由前及后依次是前腦泡、中腦泡及后腦泡。1周后前腦泡的頭端向兩側(cè)膨大(png d)形成左右兩個(gè)端腦（大腦半球的前身），前腦泡的尾端形成間腦，前腦泡的腔形成兩個(gè)側(cè)腦室及第三腦室。中腦泡演變?yōu)橹心X，中腦泡的腔形成中腦水管。后腦泡演變?yōu)槟X橋、小腦和延髓，后腦泡的腔形成第四腦室。第7頁/共77頁第七頁，共77頁。初步(chb)篩查（Basic Examination） 定性檢查 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)初

4、級篩查需觀察的結(jié)構(gòu) 頭顱形狀 雙側(cè)側(cè)腦室 透明隔腔 丘腦 小腦(xiono) 后顱窩池 脊柱第8頁/共77頁第八頁，共77頁。側(cè)腦室平面(pngmin) 顯示側(cè)腦室前、后角，側(cè)腦室前部分（前角和枕角）呈逗號(hào)狀的液性暗區(qū)，邊界清晰，中間有透明隔腔（CSP）相隔 透明隔腔在16周左右出現(xiàn)，近足月時(shí)消失 在16周之前及37周后未能顯示透明隔腔可屬于正常 消失見于( jiny)：全前腦、胼胝體發(fā)育不良、嚴(yán)重腦積水及眼相關(guān)畸形等 第9頁/共77頁第九頁，共77頁。側(cè)腦室平面(pngmin)第10頁/共77頁第十頁，共77頁。 cps 16周左右出現(xiàn)，近足月時(shí)消失。16周前及37周后未能顯示CPS屬于正常

5、現(xiàn)象 對診斷腦部畸形的價(jià)值有爭議 全前腦(qinno)、胼胝體發(fā)育不良、嚴(yán)重腦積水、眼相關(guān)畸形等，CPS會(huì)產(chǎn)生明顯改變第11頁/共77頁第十一頁，共77頁。 側(cè)腦室 16周起后角與體部、枕角 體部有高回聲的脈絡(luò)膜叢 正常脈絡(luò)膜叢充滿(chngmn)整個(gè)側(cè)腦室體部，脈絡(luò)膜叢與內(nèi)側(cè)壁間少量液體屬正常第12頁/共77頁第十二頁，共77頁。丘腦(qino)切面 顯示：側(cè)腦室前角、透明隔腔、丘腦和海馬(hi m)回 即雙頂徑測量切面 第13頁/共77頁第十三頁，共77頁。丘腦(qino)腦平面第14頁/共77頁第十四頁，共77頁。小腦(xiono)平面 顯示側(cè)腦室前角、透明隔腔、丘腦、小腦及后顱窩池 在

6、孕中期以后，后顱窩池的寬度較恒定，約2-10mm 在孕早期，小腦蚓部沒有完全占據(jù)第四腦室，會(huì)出現(xiàn)小腦蚓部缺失的假象，在20周以前(yqin)通常是正常的表現(xiàn) 第15頁/共77頁第十五頁，共77頁。小腦(xiono)平面第16頁/共77頁第十六頁，共77頁。脊柱(jzh) 專業(yè)人員仔細(xì)檢查 最常見的脊柱異常是開放性脊柱裂，通常合并有顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常 正常情況(qngkung)下，從14周起，脊柱的長軸切面可以顯示椎骨的三個(gè)骨化中心（一個(gè)位于椎體，兩個(gè)分別位于椎體兩側(cè)椎弓）圍繞中部的神經(jīng)管，依掃查方向不同表現(xiàn)為兩條或三條平行線 通過縱切或橫切面還應(yīng)掃查皮膚的完整性。第17頁/共77頁第十七頁，共77頁

7、。 定量(dngling)評估 孕中晚期 雙頂徑（BPD） 頭圍（HC） 腦室內(nèi)徑(ni jn) 小腦.后顱窩池寬度第18頁/共77頁第十八頁，共77頁。定量(dngling)評估 雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腦室(nosh)內(nèi)徑 圖2 側(cè)腦室測量(cling)示意圖：(a)在脈絡(luò)膜叢水平，測量(cling)游標(biāo)置于側(cè)腦室內(nèi)側(cè)緣；(b)正確的測量(cling)位置為垂直側(cè)腦室最大寬度（YES），no1、no2、no3均不正確。第19頁/共77頁第十九頁，共77頁。 側(cè)腦室測值在中、晚孕早期較恒定，平均68mm，達(dá)到或超過10.0mm應(yīng)注意 1421周,小腦橫徑每周增加1mm。 小腦蚓部與枕

8、骨內(nèi)緣間測量后顱窩池寬度(kund)，正常2-10 mm，長頭形會(huì)稍超過。第20頁/共77頁第二十頁，共77頁。 胎兒(ti r)神經(jīng)超聲學(xué)檢查（Fetal Neurosonogram） 胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)( jigu) 1.冠狀切面 (1)經(jīng)前囟切面（第二前囟切面）： (2)經(jīng)尾狀核切面（第一冠狀切面）: (3)經(jīng)丘腦切面（第二冠狀切面）： (4)經(jīng)小腦切面（第一、第二枕部切面）： 第21頁/共77頁第二十一頁，共77頁。胎兒頭顱冠狀切面(qimin)：(a)經(jīng)前囟切面(qimin)；(b)經(jīng)尾狀核切面(qimin)；(c) 經(jīng)丘腦切面(qimin)；(d) 經(jīng)小腦切面(qimin)。 CSP：透

9、明隔腔；IHF：大腦半球間連接處。 第22頁/共77頁第二十二頁，共77頁。矢狀切面(qimin) (1)正中矢狀切面(qimin)：(2)旁正中矢狀切面(qimin)（第一斜矢狀切面(qimin)） 第23頁/共77頁第二十三頁，共77頁。 胎兒(ti r)脊柱 一個(gè)典型的椎骨是由前方的椎體（前骨化中心）和后方的椎弓（后骨化中心）構(gòu)成。 (1)橫切面：脊柱呈三個(gè)分離的圓形或短棒狀強(qiáng)回聲團(tuán)。 (2)矢狀切面：脊柱呈兩行排列整齊的串珠狀平行光帶，從枕骨(zhng)延續(xù)至骶尾部并略往上翹合攏。 (3)冠狀切面：可見排列整齊的3條平行光帶，中間是椎體，兩側(cè)是椎弓骨化中心。第24頁/共77頁第二十四頁

10、，共77頁。 胎兒(ti r)各段脊柱橫切面 (a)頸椎( jngzhu)； (b)胸椎； (c)腰椎； (d)尾椎。 箭頭所指為椎骨骨化中心，局部皮膚回聲完整，脊髓(j su)呈低回聲，中央高回聲點(diǎn)第25頁/共77頁第二十五頁，共77頁。 中孕期(ynq)脊柱矢狀切面 中孕期(ynq)脊柱矢狀切面 經(jīng)無骨化的棘突間隙顯示神經(jīng)管內(nèi)的結(jié)構(gòu)第26頁/共77頁第二十六頁，共77頁。胎兒(ti r)脊柱的冠狀切面 (三維圖)胎兒脊柱的冠狀切面。從不同(b tn)角度和水平顯示的三維圖像 (a)經(jīng)脊椎骨的椎體(zhu t)切面； (b)經(jīng)椎弓的切面； (c)包括三個(gè)骨化中心的脊柱三維立體成像。第27頁/

11、共77頁第二十七頁，共77頁。 胎兒神經(jīng)系統(tǒng) 超聲檢查(jinch)的效果評價(jià) 在低危中孕期人群胎兒中，如可獲得滿意的側(cè)腦室及小腦切面，頭部生長徑線（尤其是頭圍）在正常范圍，側(cè)腦室寬度小于10.0mm，后顱窩遲寬度在2-10mm，基本可以排除腦的畸形，中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)異常風(fēng)險(xiǎn)極低，一般不必進(jìn)一步檢查。第28頁/共77頁第二十八頁，共77頁。局限性 超聲檢查對神經(jīng)系統(tǒng)增生相關(guān)(xinggun)的異常（如小頭畸形、腫瘤及大腦實(shí)質(zhì)的異常)診斷能力十分有限 繼發(fā)于產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)的損傷 第29頁/共77頁第二十九頁，共77頁。常見中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)畸形第30頁/

12、共77頁第三十頁，共77頁。無腦畸形(jxng) 無腦畸形系前神經(jīng)孔閉合失敗所致，是神經(jīng)管缺陷的最嚴(yán)重類型，其主要特征是顱骨穹窿缺如（眶上嵴以上(yshng)額骨、頂骨和枕骨缺如），伴大腦、小腦及覆蓋的皮膚缺如，但面骨、腦干、部分枕骨和中腦常在。眼球突出呈“蛙樣”面容第31頁/共77頁第三十一頁，共77頁。無腦兒第32頁/共77頁第三十二頁，共77頁。第33頁/共77頁第三十三頁，共77頁。露腦畸形( jxng) 露腦畸形主要特征是顱骨缺失，腦組織直接暴露、浸泡在羊水中，腦的表面有腦膜覆蓋，但無顱骨及皮膚，腦組織紊亂(wnlun)、變形、變硬。第34頁/共77頁第三十四頁，共77頁。露腦畸形(

13、 jxng)超聲診斷 1.胎兒顱骨強(qiáng)回聲環(huán)消失，腦組織浸泡于羊水中，且腦的表面部規(guī)則，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，正常結(jié)構(gòu)分辨不清。 2.實(shí)時(shí)超聲下，可顯示胎手碰觸(pn ch)暴露在羊水中的腦組織，羊水暗區(qū)渾濁。 3.隨著孕周增大，腦組織可越來越少，最終可顯示不出腦組織而成為無腦畸形。第35頁/共77頁第三十五頁，共77頁。 4.常伴羊水(yngshu)過多。 5.常合并脊柱裂及其它畸形。第36頁/共77頁第三十六頁，共77頁。露腦畸形( jxng) 第37頁/共77頁第三十七頁，共77頁。腦膨出及腦膜(nom)腦膨出 腦膨出是指顱骨缺損伴有腦膜(nom)和腦組織從缺損處膨出。 腦膜(nom)膨出則僅有腦

14、膜(nom)而沒有腦組織的從缺損處的膨出。第38頁/共77頁第三十八頁，共77頁。腦膨出及腦膜(nom)腦膨出超聲診斷 1.80 /100缺損處顱骨回聲光帶連續(xù)中斷(zhngdun)，這是特征性表現(xiàn)之一。 2.缺損處可胎兒面部及脊柱位置判斷缺損部位。 3.當(dāng)顱骨缺損處有腦組織和腦膜膨出時(shí)，呈不均質(zhì)低回聲，較大量腦組織膨出時(shí)可致小腦畸形。第39頁/共77頁第三十九頁，共77頁。腦膜(nom)腦膨出第40頁/共77頁第四十頁，共77頁。第41頁/共77頁第四十一頁，共77頁。脊柱(jzh)裂 脊柱裂主要與遺傳傾向及環(huán)境因素有關(guān)。其主要特征是背側(cè)的兩個(gè)椎弓未能融合在一起(yq)引起的脊椎畸形，脊膜和

15、脊髓通過未閉合的脊柱向外暴露。 主要類型有隱性脊柱裂和囊狀脊柱裂及脊椎外翻或脊柱裂。第42頁/共77頁第四十二頁，共77頁。1、香蕉征，后顱窩 2.0mm顱后窩內(nèi)結(jié)構(gòu)經(jīng)枕骨大孔疝入頸椎(jngzhu)管內(nèi)所致2、檸檬(nn mn)征：雙側(cè)顳骨塌陷3、“U”型脊柱（橫切面）4、脊柱骶骨裂（矢狀面）第43頁/共77頁第四十三頁，共77頁。第44頁/共77頁第四十四頁，共77頁。脊柱(jzh)側(cè)彎第45頁/共77頁第四十五頁，共77頁。腦積水和腦室(nosh)擴(kuò)張 腦積水是指腦脊液過多地積聚在腦室內(nèi)，致使腦室系統(tǒng)擴(kuò)張和壓力升高。 超聲診斷：腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，呈無回聲區(qū)，其中的脈絡(luò)叢“懸掛”于腦室內(nèi)。10

16、mm側(cè)腦室徑15mm為輕度腦室擴(kuò)張， 15mm考慮有腦積水?？蔀橐粋?cè)側(cè)腦室擴(kuò)大(kud)，也可兩側(cè)，也可表現(xiàn)為第三腦室、第四腦室均擴(kuò)大(kud)。第46頁/共77頁第四十六頁，共77頁。腦室(nosh)擴(kuò)張腦積水第47頁/共77頁第四十七頁，共77頁。第三(d sn)腦室腦積水重度腦積水第48頁/共77頁第四十八頁，共77頁。水腦畸形(jxng) 水腦畸形( jxng)是一種散發(fā)的、致死性的腦畸形( jxng)。 超聲診斷：雙側(cè)大腦半球缺如，但小腦和大腦存在。典型表現(xiàn)是顱腔內(nèi)大范圍的液性暗區(qū)，不能顯示大腦半球和大腦鐮，更不能顯示任何大腦皮質(zhì)回聲。第49頁/共77頁第四十九頁，共77頁。水腦畸形

17、(jxng)第50頁/共77頁第五十頁，共77頁。全前腦(qinno)全前腦為前腦未完全分開左右兩葉而導(dǎo)致的一系列的腦畸形和由此引起的一系列面部畸形，本病常與13-三體、18-三體等有關(guān)(yugun)。根據(jù)大腦半球分開程度可分：1.無葉全前腦：最嚴(yán)重，大腦半球完全融合未分開。2.葉狀全前腦：大腦半球及腦室分開，大腦半球的前后裂隙發(fā)育良好，丘腦可分開，但仍有一定程度的結(jié)構(gòu)融合，如透明隔消失3.半葉全前腦：介于無葉全前腦和葉狀全前腦之間，丘腦可半融合。第51頁/共77頁第五十一頁，共77頁。無葉型全前腦(qinno)第52頁/共77頁第五十二頁，共77頁。半葉全前腦(qinno)中央(zhngyn

18、g)性唇裂眼距短第53頁/共77頁第五十三頁，共77頁。無葉全前腦(qinno)中央(zhngyng)性唇裂喙鼻第54頁/共77頁第五十四頁，共77頁。胼胝(pinzh)體發(fā)育不全（ACC） 胼胝體是指聯(lián)合(linh)左、右大腦半球新皮質(zhì)的一處很厚的纖維板。第55頁/共77頁第五十五頁，共77頁。 超聲診斷：正常情況下，在矢狀切面上，胼胝體呈弧形薄帶狀低回聲。胎兒ACC的直接征象很難獲得，主要從顱腦橫切面獲得的間接征象進(jìn)行診斷：1.側(cè)腦室增大(zn d)呈“淚滴”狀。2.透明隔腔消失。3.第三腦室增大(zn d)，向上移位。第56頁/共77頁第五十六頁，共77頁。胼胝(pinzh)體發(fā)育不全第

19、三腦室(nosh)增大，上移 胼胝體和透明(tumng)隔腔消失 第57頁/共77頁第五十七頁，共77頁。Dany-Walker典型(dinxng)表現(xiàn) Dany-Walker典型表現(xiàn)：小腦蚓部缺失(qu sh)、第四腦室和顱后窩池?cái)U(kuò)張為特征，1/3伴腦積水。 Dany-Walker超聲診斷：兩側(cè)小腦半球分開，中間無聯(lián)系，蚓部完全缺如，顱后窩池明顯增大，第四腦室增大，兩者相互連通。第58頁/共77頁第五十八頁，共77頁。Dany-Walker典型(dinxng)表現(xiàn)第59頁/共77頁第五十九頁，共77頁。蛛網(wǎng)膜囊腫(nngzhng) 蛛網(wǎng)膜囊腫位于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，為非血管性的囊性病變。蛛網(wǎng)膜囊腫

20、常位于中線附近。 超聲診斷(zhndun)：1.腦內(nèi)出現(xiàn)囊性暗區(qū)，圓形或不規(guī)則性，囊性薄而光滑。 2.位于顱后窩者應(yīng)與顱后窩擴(kuò)大、 Dany-Walker等鑒別，位于第三腦室后方者應(yīng)與第三腦室擴(kuò)張、 Galen靜脈瘤等鑒別。第60頁/共77頁第六十頁，共77頁。 3.CDFI：不能檢出囊內(nèi)血流信號(hào)。 4.囊腫(nngzhng)與側(cè)腦室不相通。第61頁/共77頁第六十一頁，共77頁。蛛網(wǎng)膜囊腫(nngzhng)第62頁/共77頁第六十二頁，共77頁。腦中線(zhngxin)見一囊性包塊，薄壁囊內(nèi)部(nib)未見血流信號(hào)第63頁/共77頁第六十三頁，共77頁。第64頁/共77頁第六十四頁，共77頁。Galen靜脈瘤 Galen靜脈( jngmi)位于胼胝體和丘腦的后下方。Galen靜脈( jngmi)瘤是由于動(dòng)靜脈( jngmi)畸形導(dǎo)致Galen靜脈( jngmi)呈瘤樣擴(kuò)張。第65頁/共77頁第六十五頁，共77頁。Galen靜脈瘤的超聲診斷(zhndun) 超聲診斷：多在晚孕時(shí)才被超聲所發(fā)現(xiàn)。1.胎兒頭部在丘腦平面橫切時(shí)，近中線區(qū)，第三腦室的后方，丘腦的后下方探及橢圓形無回聲囊性結(jié)構(gòu)，壁薄、光滑，形態(tài)規(guī)則。2.CDFI：囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)有彩色血流，呈高速低阻的頻譜。3.瘤體