危重癥病人的病情觀察與護(hù)理

1、 病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時可能危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時可能變化變化, ,如果搶救及時如果搶救及時, ,護(hù)理得當(dāng)，病人可能護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安轉(zhuǎn)危為安, ,反之反之, ,即可發(fā)生生命危險。即可發(fā)生生命危險。 病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治及時、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。重病人的搶救贏得寶貴時間。 危重病人大致可分為年老體弱

2、型、神志不清型、危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。高熱譫妄型和休克型四類。 無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征： 病情重、身體虛弱。病情重、身體虛弱。 病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。 多有不同程度的意識障礙。多有不同程度的意識障礙。 一般都是臥床病人。一般都是臥床病人。 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。 多有食欲不振或不能進(jìn)食。多有食欲不振或不能進(jìn)食。 為疾病的診斷和護(hù)理提供依據(jù)為疾病的診斷和護(hù)理提供依據(jù) 判斷疾病的發(fā)展趨向和

3、轉(zhuǎn)歸，做到心中有判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)數(shù) 及時發(fā)現(xiàn)危重癥或者并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)危重癥或者并發(fā)癥 防治危重癥者病情惡化防治危重癥者病情惡化一、一般情況的觀察一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察 1.1.發(fā)育與體型發(fā)育與體型2.2.飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)3.3.面容與表情面容與表情4.4.體位體位5.5.姿勢與步態(tài)姿勢與步態(tài)6.6.皮膚與黏膜皮膚與黏膜7.7.嘔吐物嘔吐物8.8.排泄物排泄物 1、發(fā)育與體型、發(fā)育與體型 正常人年齡、智力與體正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。格的成長狀態(tài)處于均衡一致。 雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢雙上肢展開后約等于身高

4、，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。的長度，胸圍等于身高的一半。 垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。如佝僂病、雞胸等。 體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。 2 2、觀察飲食有時對疾病的觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。 臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不

5、良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。行描述。 對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。 3、表情與面容表情與面容 健康人表情自然，神態(tài)安怡。健康人表情自然，神態(tài)安怡。疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的等變化。疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。如急性病容表現(xiàn)為面色潮紅、鼻翼面容與表情。如急性病容表現(xiàn)為面色潮紅、鼻翼扇動、口唇皰疹、表情痛苦，見于大葉性肺炎、扇動、口唇皰疹、表情痛苦，見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱病；慢性病容表現(xiàn)為面

6、容憔悴、面瘧疾等急性熱?。宦圆∪荼憩F(xiàn)為面容憔悴、面色灰暗或蒼白、目光暗淡，見于惡性腫瘤、結(jié)核色灰暗或蒼白、目光暗淡，見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾??；病危面容表現(xiàn)為面肌消瘦、等慢性消耗性疾病；病危面容表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無神、眼眶凹面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。急性腹膜炎等患者。 4 4、體位與姿勢、體位與姿勢 體位指患者身體在臥位時體位指患者身體在臥位時所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位、所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位、強(qiáng)迫體位三種，它對某些

7、疾病的診斷具有強(qiáng)迫體位三種，它對某些疾病的診斷具有一定意義。如極度衰弱或意識喪失患者，一定意義。如極度衰弱或意識喪失患者，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，常由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，常呈被動體位；心肺功能不全患者常采用強(qiáng)呈被動體位；心肺功能不全患者常采用強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。 醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒中毒 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者共濟(jì)失調(diào)

8、步態(tài)：見于脊髓癆患者 慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者。 跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。 剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。 間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。 6 6、皮膚與黏膜、皮膚與黏膜 皮膚、黏膜的顏色、溫度、濕度、皮膚、黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況常是全身性疾病的一種表彈性、出血、水腫等情況常是全身性疾病的一種表現(xiàn)，應(yīng)注意觀察。如貧血患者皮膚蒼白；熱性疾病現(xiàn)，應(yīng)注意觀察。如貧血患者皮膚蒼白；熱性疾病皮膚發(fā)紅；膽道梗阻、溶血性疾病鞏膜、軟腭黏膜、

9、皮膚發(fā)紅；膽道梗阻、溶血性疾病鞏膜、軟腭黏膜、皮膚黃染；缺氧患者口唇、耳廓、面頰、指端皮膚皮膚黃染；缺氧患者口唇、耳廓、面頰、指端皮膚紫紺；肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退患者皮膚色素沉紫紺；肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退患者皮膚色素沉著；休克患者皮膚濕冷；長期消耗性疾病、嚴(yán)重脫著；休克患者皮膚濕冷；長期消耗性疾病、嚴(yán)重脫水患者皮膚彈性減弱；出血性疾病、重癥感染患者水患者皮膚彈性減弱；出血性疾病、重癥感染患者皮膚黏膜可出現(xiàn)淤點、紫癜、淤斑、血腫；腎性水皮膚黏膜可出現(xiàn)淤點、紫癜、淤斑、血腫；腎性水腫患者多見于晨起眼瞼、顏面水腫；心性水腫患者腫患者多見于晨起眼瞼、顏面水腫；心性水腫患者則表現(xiàn)為下肢水腫。則表現(xiàn)為

10、下肢水腫。 7 7、嘔吐物、嘔吐物 嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復(fù)雜反射動作，但劇烈而頻繁的外的一種復(fù)雜反射動作，但劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。應(yīng)注意嘔吐方式及調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。應(yīng)注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。嘔吐物的性狀、色、量、味。 8 8、排泄物、排泄物 包括糞、尿、汗液、痰液等，包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其量、色、味、性狀。注意觀察其量、色、味、性狀。1）意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言

11、流暢，動作協(xié)調(diào)。語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)來區(qū)分意識言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。障礙的程度。 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物意識模糊：

12、病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺用力搖動身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、可分為：淺昏迷、 深昏迷深昏迷 淺昏迷淺昏迷: :病人的隨意運(yùn)動喪失

13、病人的隨意運(yùn)動喪失, ,對周圍事物對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng)聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng), ,僅對強(qiáng)刺激有痛苦僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動作表情或動作, ,各生理反射存在各生理反射存在, ,大小便潴留大小便潴留或失禁?；蚴Ы?。 深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳松馳, ,各生理反射消失各生理反射消失, ,大小便失禁。大小便失禁。 正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等園，位置正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為為25mm25mm，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對光反射靈，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對光反射靈敏，并與光

14、亮處瞳孔縮小，昏暗處散大敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大 瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于2mm2mm稱為瞳稱為瞳孔縮小，小于孔縮小，小于1mm1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；常見于有機(jī)磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直徑大于瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm5mm。雙側(cè)瞳孔散大常見。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)

15、病變所致的小腦幕裂空大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂空疝的發(fā)生。疝的發(fā)生。 兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。腦腫瘤等。 對光反射遲鈍或消失：常見于對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷昏迷患者?；颊?。 瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡u目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護(hù)。目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護(hù)。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察，每征進(jìn)行動態(tài)觀察，每1515303

16、0分鐘檢測分鐘檢測一次；同時還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心一次；同時還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察, ,根據(jù)生命體根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。時采取必要的措施。 1）心率（心率（HRHR）：成人）：成人60-10060-100次次/ /分。竇性分。竇性心率心率6060次次/ /分，正常時見于運(yùn)動員、老年分，正常時見于運(yùn)動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。鉀高、甲減、洋地

17、黃中毒等。 HRHR100100次次/ /分，分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動時。甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動時。 2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。心房顫動。3）脈搏：脈搏：A.A.節(jié)律異常節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個點三個”不不”字字”：心律完全不規(guī)則，心心律完全不

18、規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房。常見于心房纖顫的病人。纖顫的病人。3）脈搏：脈搏：B.B.強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常 洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。是心包填塞的重要體征之一。 脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量指、無名指的指

19、端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏數(shù)脈搏3030秒乘以秒乘以2 2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2 2名護(hù)士同時測名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時率者發(fā)出開始或停止口令，計時1 1分鐘，記分鐘，記錄方式為心率錄方式為心率/ /脈率，如脈率，如110/82110/82次次/ /分鐘。分鐘。4）血壓血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓，舒張壓60-90mmHg，脈，脈壓差壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位體位影響：立位坐位 臥位臥位 部位影響：右上

20、肢左上肢部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。 5) 中心靜脈壓中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。標(biāo)。 正常值為：正常值為：512H2O。 心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。 危重病人如休克、心功能不全、腎功能不危重病人如休克、心功

21、能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測。全的血容量及心功能監(jiān)測。 快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時入量及速度調(diào)節(jié)?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時入量及速度調(diào)節(jié)。 有利于鑒別低心排綜合征的病因。有利于鑒別低心排綜合征的病因。 正常值及臨床意義：正常值及臨床意義： CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。（1 1）CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。血容量超負(fù)荷。 CVPCVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和臨床麻醉和ICUICU中，對病人右心功能和血容中，對病人右心功能

22、和血容量變化的評價有很高的參考價值。量變化的評價有很高的參考價值。CVP與與BP變化的關(guān)系及處理變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因原因 處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常心收縮力良好，心收縮力良好，血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相對過多容量相對過多強(qiáng)心劑、糾正酸強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管中毒、擴(kuò)張血管高高正常正常容量血管過度收容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力縮，肺循環(huán)阻力增高增高擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足補(bǔ)液試驗補(bǔ)液試驗 正常成

23、人呼吸頻率正常成人呼吸頻率16-1816-18次次/ /分，節(jié)律規(guī)則。分，節(jié)律規(guī)則。1 1）頻率異常）頻率異常 呼吸過快：呼吸過快：2424次次/ /分，見于發(fā)熱、疼痛、分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸頻率增加，呼吸頻率增加3-43-4次次/ /分，分，心率增加心率增加1010次次/ /分。分。 呼吸過緩：呼吸過緩：1212次次/ /分，見于顱內(nèi)高壓、巴分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不

24、規(guī)則的呼吸，見淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常節(jié)律異常 潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥巴比妥類藥物中毒等。類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。終時發(fā)生。4）聲音異常）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。人。 5）呼吸困難）呼吸困難 吸

25、氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。1）體溫過高）體溫過高 發(fā)熱程度的判斷發(fā)熱程度的判斷 低熱低熱 37.538 0 0C C 中等熱中等熱 38.139 0 0C C 高熱高熱 39.141 0 0C C 超高熱超高熱 41 0 0C C以上以上 及時行降溫處理。及時行降溫處理。2）體溫過低體溫

26、過低 分期分期 輕度輕度 3235 0 0C C 中度中度 3032 0 0C C 重度重度 30 0 0C C以下以下 致死溫度：致死溫度：2325 0 0C C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。1）常見的尿量異常常見的尿量異常 多尿：多尿：2424小時尿量超過小時尿量超過2500ml,2500ml,常見于尿崩常見于尿崩癥、糖尿病等。癥、糖尿病等。 少尿：少尿：2424小時尿量少于小時尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。等。 無尿：無尿：2424小時尿量少于小時尿量少于10

27、0ml100ml或或1212小時無尿小時無尿者。者。2 2）常見的尿色異常）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。肝細(xì)胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。見于絲蟲病。3）氣味氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖新鮮尿有氨臭味

28、，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4 4）酸堿反應(yīng)）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PHPH為為4.5-7.54.5-7.5。5 5）尿比重）尿比重 正常成人尿比重波動在正常成人尿比重波動在1.015-1.0251.015-1.025之之間。若尿比重經(jīng)常波動在間。若尿比重經(jīng)常波動在1.0101.010左右，提示左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。腎功能嚴(yán)重障礙。6）常見的排尿異常常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。膀胱訓(xùn)練，防止感染。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，

29、提尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。 胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 胃出血：胃出血： 使?jié)撗栃猿鲅繛槭節(jié)撗栃猿鲅繛?10ml/d 黑便：出血量為黑便：出血量為50100ml/d 嘔血：出血量為嘔血：出血量為250300ml以上以上 頭暈、心悸、乏力、口渴：頭暈、心悸、乏力、口渴：400500ml 周圍循環(huán)衰竭：周圍循環(huán)衰竭：1000ml 柏油樣便提示消化道出血柏油樣便提示消化道出血 白陶土色提示膽道梗阻白陶土色提示

30、膽道梗阻 暗紅色血便提示下消化道出血暗紅色血便提示下消化道出血 果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。危重癥患者護(hù)理危重癥患者護(hù)理一、一般護(hù)理一、一般護(hù)理 各管道的護(hù)理各管道的護(hù)理 口腔護(hù)理口腔護(hù)理 預(yù)防褥瘡預(yù)防褥瘡 心理護(hù)理心理護(hù)理 氣管插管及呼吸機(jī)氣管插管及呼吸機(jī) 胃管護(hù)理胃管護(hù)理 導(dǎo)尿管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理 胸腔引流管護(hù)理胸腔引流管護(hù)理 其他管道的護(hù)理其他管道的護(hù)理 每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好

31、呼吸道加溫、濕化、霧化，口護(hù)，氣管插呼吸道加溫、濕化、霧化，口護(hù)，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護(hù)理帶來不必要的麻煩出給病人及護(hù)理帶來不必要的麻煩 氣道高壓報警氣道高壓報警 呼吸道分泌物過多呼吸道分泌物過多 病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機(jī)配合不當(dāng)病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機(jī)配合不當(dāng) 管道受壓打折管道受壓打折 患者躁動患者躁動 氣道內(nèi)粘膜脫落氣道內(nèi)粘膜脫落 氣道低壓報警氣道低壓報警 氣囊漏氣，充氣不足，破裂氣囊漏氣，充氣不足，破裂 呼吸機(jī)管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密呼吸機(jī)管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密 氣源不足氣源不足對于氣道壓力的報警必

32、須及時尋找原因，及對于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及時處理以保證患者的生命安全時處理以保證患者的生命安全 定時更換，做好記錄定時更換，做好記錄 喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，在進(jìn)行喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，在進(jìn)行下一步操作下一步操作 判斷方法：判斷方法：1 1、打氣聽、打氣聽“氣過水聲氣過水聲” 2 2、回、回抽胃液抽胃液 3 3、看有無氣泡、看有無氣泡 定時更換，做好記錄定時更換，做好記錄 每日膀胱沖洗，防止感染每日膀胱沖洗，防止感染 拔管前，應(yīng)定時夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能拔管前，應(yīng)定時夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復(fù)力，以便利于患者拔管后的恢復(fù) 應(yīng)用引流管時應(yīng)注意觀

33、察引流液的性質(zhì)、應(yīng)用引流管時應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置 在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有醫(yī)生承擔(dān)醫(yī)生承擔(dān) 鎖穿后的病人應(yīng)注意觀察有無胸悶或呼吸鎖穿后的病人應(yīng)注意觀察有無胸悶或呼吸困難困難 股穿后的病人應(yīng)注意觀察病人腹股溝有無股穿后的病人應(yīng)注意觀察病人腹股溝有無硬結(jié)硬結(jié) 每周定時換藥每周定時換藥 靜脈留置針需靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置上行靜脈紅腫

34、，周圍皮膚腫脹，則此留置針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷部位給予硫酸鎂濕敷n注意口腔衛(wèi)生注意口腔衛(wèi)生 做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。n 為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用氣圈、棉圈墊起，床單保持平整、干燥，無皺用氣圈、棉圈墊起，床單保持平整、干燥，無皺摺、無渣滓。摺、無渣滓。n 長期臥床的病人容易發(fā)

35、生墜積性肺炎，因此要協(xié)長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。以防止發(fā)生肺炎。n 病人生命征平穩(wěn)可采取半臥位，床頭抬高病人生命征平穩(wěn)可采取半臥位，床頭抬高3030度，度，以利各種引流和呼吸，采用氣墊床，防止褥瘡以利各種引流和呼吸，采用氣墊床，防止褥瘡 ; ;n關(guān)心體貼病人、主動為病人做好生活關(guān)心體貼病人、主動為病人做好生活護(hù)理，注意與病人進(jìn)行語言和非語言護(hù)理，注意與病人進(jìn)行語言和非語言的交流的交流 1 1、注意眼睛的保護(hù)、注意眼睛的保護(hù), ,如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)

36、生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。2 2、長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)、長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動活動，并進(jìn)行肌肉按摩常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動活動，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。以防止肌肉萎縮。3 3、對危重病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸、對危重病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神道分泌物可通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時間一久這志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時間一久這些分泌物就會積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息些分泌物

37、就會積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息, ,因因此此, ,對昏迷病人應(yīng)該盡量使其頭部側(cè)向一邊，而且對昏迷病人應(yīng)該盡量使其頭部側(cè)向一邊，而且經(jīng)常用吸引器吸出分泌物。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物。二、藥物護(hù)理二、藥物護(hù)理1. 1.抗心功能不全藥物抗心功能不全藥物（1 1）西地蘭（）西地蘭（速效強(qiáng)心苷）速效強(qiáng)心苷） 1 1）機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo)）機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo) 2 2）用于：心衰、室上性心動過速房纖、房撲）用于：心衰、室上性心動過速房纖、房撲 3 3）藥動：靜推時）藥動：靜推時5 515min15min起效，起效， 1 12h2h達(dá)最大效應(yīng)達(dá)最大效應(yīng) 4 4）用法：

38、）用法：0.90.9NS 20mlNS 20ml，西地蘭，西地蘭 0.2 0.20.4mg iv0.4mg iv，極量極量1.2mg/d1.2mg/d（2 2）洋地黃中毒洋地黃中毒： 1 1）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)： 2 2）處理：）處理：. .停用利尿及排鉀藥物停用利尿及排鉀藥物2. 2.抗心律失常藥物抗心律失常藥物（1 1）利多卡因）利多卡因 1 1）IbIb類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 2 2）降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延）降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，提高室顫閾長有效不應(yīng)期，提高室顫閾 3 3）用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲）用于：室性心律失

39、常：室早、室顫、室撲 4 4）用法：首次）用法：首次1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg緩慢靜推，如無效，緩慢靜推，如無效，10-1510-15分鐘可重復(fù)給藥分鐘可重復(fù)給藥50-75mg50-75mg，繼而，繼而1-3mg/kg,1-3mg/kg,微量泵靜微量泵靜脈維持，總極量脈維持，總極量3mg/kg 3mg/kg 5 5）注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用）注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用（2 2）胺碘酮胺碘酮 1 1）類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 2 2）延長動作電位時間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延）延長動作電位時間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈長有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈 3 3）屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)）屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物明確致心律失常副作用的藥物 4 4）用于：頑固性室顫、室性心動過速連續(xù)三次點）用于：頑固性室顫、室性心動過速連續(xù)三次點擊無效可優(yōu)選胺碘酮擊無效可優(yōu)選胺碘酮 5 5）用法：室顫時初劑量為）用法：室顫時初劑量為300mg300mg，室性心動過速時，室性心動過速時初劑量為初劑量為150mg150mg靜推，然后改為靜推，然后改為1mg/min1mg/min靜脈