阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)與對(duì)策5月16日

1、阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)與對(duì)策5月16日 癌痛診治指南癌痛診治指南 WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié) NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時(shí)給藥 短效阿片滴定靈活 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng) 主要不良反應(yīng)： 便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。 暫時(shí)性或可耐受性： 除便秘外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者的用藥最初幾天。 預(yù)防不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則鑒別診斷：引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況 注重預(yù)防

2、：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對(duì)癥藥物阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則 阿片類(lèi)藥物引起的，有以下步驟應(yīng)對(duì) 減少劑量，可以減低劑量相關(guān)的不良反應(yīng) 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 針對(duì)不良反應(yīng)的對(duì)癥處理（同時(shí)，有一些不良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防） 阿片類(lèi)藥物的相互轉(zhuǎn)換 改變給藥途徑便秘阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)- 便秘便秘 最常見(jiàn) 不易耐受 提早治療、全程伴隨、間斷沖擊 (80%有效) 用阿片類(lèi)藥物同時(shí)應(yīng)給予預(yù)防處理（緩泄劑）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 排便困難糞便堅(jiān)硬排便次數(shù)減少便秘便秘便秘便秘病因病因 疾病相關(guān)的 運(yùn)動(dòng)減少 進(jìn)食減少 低渣飲食 液體缺失 液體攝入少 液體排出增加，例如嘔吐、多

3、尿、發(fā)熱 虛弱 不能增加腹壓，例如全身虛弱/截癱 有便意時(shí)不能去廁所，運(yùn)動(dòng)減少使腸蠕動(dòng)減少 腸梗阻便秘便秘病因病因 藥物 阿片類(lèi)藥物（90%服用阿片類(lèi)藥物的患者需要使用導(dǎo)瀉藥） 利尿劑 抗毒蕈堿藥物 酚噻嗪類(lèi)/三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥/東莨菪堿衍生物 5-羥色胺抑制劑 恩丹西酮/格拉司瓊/托烷司瓊 生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物 奧曲肽/蘭瑞肽 生化因素 高鈣血癥 低鉀血癥 其他 公共場(chǎng)所的尷尬 排便時(shí)的疼痛，例如肛裂阿片類(lèi)藥物引起便秘的機(jī)理阿片類(lèi)藥物引起便秘的機(jī)理阿片類(lèi)藥物胃腸道腺體分泌減少胃腸道平滑肌和括約肌收縮和痙攣 胃腸蠕動(dòng)高張力性延遲胃腸排空時(shí)間延長(zhǎng)糞便的排泄時(shí)間延遲中樞抑制作用排便反射不敏感糞便硬結(jié)便 秘S

4、usan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 便秘原因便秘原因阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物 腸蠕動(dòng)減慢 增加水和電解質(zhì)的吸收 所有阿片類(lèi)藥物都有便秘不良反應(yīng) 嗎啡 芬太尼 曲馬多治療便秘的藥物治療便秘的藥物 輕瀉劑 刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑） 滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑） 大便軟化劑 潤(rùn)滑性瀉藥 容積性瀉藥 促胃動(dòng)力藥 多巴胺受體拮抗劑 5-HT4受體激動(dòng)劑 微生物制劑 其他 鈣通道阻滯劑 前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥1.Susan C, et al. Cancer control,

5、May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88刺激性瀉劑刺激性瀉劑 主要作用于大腸，又稱(chēng)大腸性輕瀉劑大腸性輕瀉劑 此類(lèi)藥物本身或在體內(nèi)代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動(dòng)增加，從而促進(jìn)糞便排出 酚酞： 蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌 番瀉葉、大黃：含蒽醌類(lèi)化合物，由結(jié)腸細(xì)菌分解出刺激性物質(zhì)，促進(jìn)排便 比沙可啶（便塞停）：急腹癥患者禁用；服藥時(shí)不得咀嚼或壓碎，服藥前2h不得喝牛奶或

6、服抗酸藥刺激性瀉劑刺激性瀉劑 可以拮抗阿片類(lèi)藥物對(duì)胃腸道的作用 不良反應(yīng)是腹絞痛 與劑量有關(guān) 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法來(lái)減輕這種不適 腹絞痛可因使用止痛劑而減輕滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑）滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑） 雙糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松（聚乙二醇4000）等 鹽類(lèi)輕瀉劑滲透性瀉藥的作用機(jī)制滲透性瀉藥的作用機(jī)制 乳果糖（杜秘克）導(dǎo)瀉的作用機(jī)制： 乳果糖（Lactulose）是合成的雙醣類(lèi)，在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生軟便，副作用是產(chǎn)氣引起腹張，常與劑量有關(guān) 雙糖不能在腸管吸收和代謝，通過(guò)發(fā)酵作用增加小腸容積 它可能引起腹部絞痛，腹脹等不適 福松（聚乙二醇4000）：近年在國(guó)內(nèi)外新上市的

7、治療慢性便秘的新藥 作用機(jī)制為物理作用，不影響結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 優(yōu)點(diǎn)：不改變糞便的酸堿性，不影響腸道的pH值，亦不改變腸道的正常菌群滲透性瀉藥的作用機(jī)制滲透性瀉藥的作用機(jī)制鹽類(lèi)瀉藥，包括硫酸鎂、硫酸鈉等,很少用于慢性便秘的治療藥物不被腸道吸收而又不溶于水，服用后，使小腸內(nèi)滲透壓增高，阻止腸道回吸收水分，增加糞便的容積，從而刺激腸壁引起蠕動(dòng)，迅速排出糞便潤(rùn)滑性瀉藥潤(rùn)滑性瀉藥 包括礦物油、甘油栓等 可以起到軟化糞便的作用 可能會(huì)導(dǎo)致脂溶性維生素丟失，使用這類(lèi)藥物，應(yīng)避開(kāi)進(jìn)餐時(shí)間注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 容積性瀉藥極少用于阿片類(lèi)藥物的便秘治療 不推薦乳果糖治療阿片類(lèi)藥物引起便秘,加強(qiáng)結(jié)直腸蠕動(dòng)刺激藥物 1/3患

8、者接受阿片類(lèi)藥物患者需要定時(shí)或間隙性采取直腸措施阿片類(lèi)藥物便秘阿片類(lèi)藥物便秘 治療目的:沒(méi)有體能活動(dòng)狀態(tài)下獲得有規(guī)律排便 每1-3天一次 詢(xún)問(wèn)比較排便習(xí)慣改變 鼓勵(lì)和多攝入液體、果汁，特別多進(jìn)水果 適當(dāng)干預(yù)性藥物處理（刺激性或軟化劑瀉藥） 尊重原有有效的便秘治療方案 積極處理已發(fā)生的便秘（聯(lián)合） 積極治療后3天仍未解便，給予栓劑（甘油4g）阿片類(lèi)藥物便秘阿片類(lèi)藥物便秘 仍然無(wú)效，建議灌腸 如果出現(xiàn)腸絞痛，建議分次給藥 若果仍然無(wú)效建議單一給藥惡心、嘔吐阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)- 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 嘔吐物嘔吐量次數(shù)顏色噴射性惡心、嘔吐惡心、嘔吐惡心、嘔吐惡心、嘔吐原原 因因: 胃性： 腫瘤所致胃粘膜

9、糜爛、潰破疼痛： 上腹部中重度疼痛高脹性： 胃內(nèi)脹力升高、腸梗阻、顱內(nèi)高壓生物化學(xué):高鈣、腎功能衰竭藥物性： 阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物、抗生素、鐵劑、 NSAIDs心理因素：焦慮、抑郁等治治 療療: 治療可逆原因鎮(zhèn)痛藥物停用保護(hù)胃黏膜加強(qiáng)胃蠕動(dòng) 止吐治療中樞性止吐激素惡心、嘔吐惡心、嘔吐治療藥物種類(lèi)治療藥物種類(lèi) : 動(dòng)力型止吐藥物 作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶的止吐藥物 解痙性和抗分泌性的止吐藥物 作用于嘔吐中樞的止吐藥物 廣譜止吐藥物惡心、嘔吐惡心、嘔吐治治 療療 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 治療注意事項(xiàng)治療注意事項(xiàng) 顱內(nèi)高壓引起 腸梗阻引起 關(guān)于激素問(wèn)題降低化學(xué)感受器觸發(fā)帶和血腦障礙對(duì)嘔吐物質(zhì)的滲透性降低

10、GABA的神經(jīng)遞質(zhì)容量惡心、嘔吐惡心、嘔吐排尿困難阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)- 排尿困難排尿困難由癌癥引起惡性前列腺增大膀胱頸浸潤(rùn)骶骨上神經(jīng)叢病脊索壓迫由治療引起脊髓鎮(zhèn)痛嗎啡椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯抗毒堿類(lèi)藥物并發(fā)癥并發(fā)癥良性前列腺增大良性前列腺增大與衰弱有關(guān) 直腸充盈 無(wú)力站立排尿治療原則治療原則 排除感染 排除直腸內(nèi)糞便阻塞 非藥物處理： 膀胱訓(xùn)練 趾骨弓上施加壓力 流水聲 放置熱水袋治療原則治療原則- -藥物治療藥物治療 感染 抗生素 尿急 阿米替林、丙咪嗪 尿遲緩 吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時(shí)) 氯甲險(xiǎn)甲膽堿10-25mg(bid-qid) 膀胱痙攣 排除尿路感染 更換尿管、減少球囊

11、容積 膀胱沖洗 抗毒堿類(lèi)藥物 留置導(dǎo)尿其它阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)- 過(guò)度鎮(zhèn)靜過(guò)度鎮(zhèn)靜 表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡 原因： 長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量 預(yù)防： 初次用量不宜過(guò)高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整 治療： 減少阿片類(lèi)藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥 給予興奮劑：激素 哌甲酯 5-10 mg，po，tid皮膚瘙癢皮膚瘙癢 好發(fā)各年齡，男性較多 處置 阿片類(lèi)藥物劑量調(diào)整 阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換 無(wú)特效藥物 抗組胺類(lèi)藥物無(wú)效 阿片類(lèi)藥物拮抗劑 恩丹西酮 利福平，消膽胺片便秘阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)- 阿片類(lèi)藥物引起便秘的機(jī)理阿片類(lèi)藥物引起便秘的機(jī)理阿片類(lèi)藥物胃腸道腺體分泌減少胃腸道平滑肌和括約肌收縮和痙攣 胃腸蠕動(dòng)高張力性延遲胃腸排空時(shí)間延長(zhǎng)糞便的排泄時(shí)間延遲中樞抑制作用排便反射不敏感糞便硬結(jié)便 秘Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vo