門診病歷書寫實戰(zhàn)老金就診

1、會計學(xué)1門診病歷書寫實戰(zhàn)老金就診門診病歷書寫實戰(zhàn)老金就診 反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2 2年，再發(fā)伴年，再發(fā)伴加重加重5 5天。天。患者：患者：金禾 性別：性別：男年齡：年齡：78歲 職業(yè)：職業(yè)：農(nóng)民 患者2年前開始反復(fù)咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受涼后出現(xiàn)，伴有氣喘，活動后明顯，無胸悶、胸痛，無咯血，無心悸，每年發(fā)作每年發(fā)作3-4次，次，平素未重視，5天前出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰色略黃。 患病以來精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便無明顯異常，近期體重?zé)o明顯下降。一般情況一般情況主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史否認(rèn)高血壓病、心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史否認(rèn)藥物過敏史否認(rèn)家族中有類似病史，否認(rèn)有遺傳

2、性疾病史40余年，余年，1包包/日（日（40包年）包年）18歲時曾在煤礦工作8年T36.8,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg，神志清楚，口唇無紫紺，咽充血，氣管居中，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺少量細(xì)濕性啰音，未聞及干啰音，HR90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可見杵狀指，雙下肢無水腫既往史既往史家族史家族史吸煙史吸煙史職業(yè)接觸史職業(yè)接觸史體格檢查體格檢查WBC：9.64109/L(N%:76.4% ,)Hb135g/L,PLT183109/L未吸氧狀態(tài)下：PH:7.41 PaO2:65.3mmHg

3、PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4%未見異常未見異常血常規(guī)血常規(guī)血氣分析血氣分析肝腎功能電解質(zhì)肝腎功能電解質(zhì)BNP及心肌酶及心肌酶慢性支氣管炎，肺氣腫胸部胸部CT肺功能肺功能重度阻塞性通氣功能障礙重度阻塞性通氣功能障礙,氣道舒張試驗陰性氣道舒張試驗陰性（吸入支氣管擴張劑之后吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred 53.2%）流量流量-容積曲線容積曲線時間時間-容積曲線容積曲線未見明顯異常左房稍大，左室舒張功能減低，左室整體收縮功能正常，EF60.6%心電圖心電圖心臟彩超心臟彩超D組組 控制癥狀減少風(fēng)險 反復(fù)咳嗽、咳痰、

4、喘息反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2 2年，再發(fā)伴年，再發(fā)伴加重加重5 5天。天。患者：患者：金禾 性別：性別：男年齡：年齡：78歲 職業(yè)：職業(yè)：農(nóng)民 患者2年前開始反復(fù)咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受涼后出現(xiàn)，伴有氣喘，活動后明顯，無胸悶、胸痛，無咯血，無心悸，每年發(fā)作每年發(fā)作3-4次，次，平素未重視，5天前出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰色略黃。 患病以來精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便無明顯異常，近期體重?zé)o明顯下降。一般情況一般情況主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史WBC：9.64109/L(N%:76.4% ,)Hb135g/L,PLT183109/L未吸氧狀態(tài)下：PH:7.41 PaO2:65.3mmHg PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4%未見異常未見異常血常規(guī)血常規(guī)血氣分析血氣分析肝腎功能電解質(zhì)肝腎功能