腎功能檢查2實(shí)用教案

1、腎臟腎臟(shnzng)的生理功能的生理功能 腎小球：濾過腎小球：濾過(l u)血漿，生成原尿血漿，生成原尿 腎小管腎小管 1、重吸收：氨基酸、蛋白、水、葡萄糖等、重吸收：氨基酸、蛋白、水、葡萄糖等 2、排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等、排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等 3、濃縮稀釋功能、濃縮稀釋功能 腎血管腎血管 充分的血流量，保證腎臟充分的血流量，保證腎臟 的正常功能的正常功能上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀(p tu)醫(yī)院第1頁(yè)/共34頁(yè)第一頁(yè)，共34頁(yè)。 一、腎功能檢查的目的：一、腎功能檢查的目的： 了解腎功能的變化，對(duì)預(yù)測(cè)腎實(shí)質(zhì)了解腎功能的變化，對(duì)預(yù)測(cè)腎實(shí)質(zhì)(shzh)(shzh)損害的程度、指導(dǎo)

2、損害的程度、指導(dǎo)疾病的治療、判斷其預(yù)后和確定藥物療效均有著重要的臨床意義疾病的治療、判斷其預(yù)后和確定藥物療效均有著重要的臨床意義。 二、腎功能檢查包括：二、腎功能檢查包括： 1.1.腎小球功能腎小球功能2.2.腎小管功能腎小管功能上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fsh)普陀醫(yī)院第2頁(yè)/共34頁(yè)第二頁(yè)，共34頁(yè)。一、腎小球功能一、腎小球功能(gngnng)(gngnng)檢查檢查 評(píng)價(jià)(pngji)腎小球?yàn)V過功能的主要客觀指標(biāo)是腎小球?yàn)V率（glomerular filtration rate，GFR）,指單位時(shí)間內(nèi)，經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量。正常人通常為80-120ml/min。 常用的腎小球功能檢查包括：

3、 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測(cè)定 血清肌酐（Scr）測(cè)定 血清尿素氮（BUN）測(cè)定 血2-微球蛋白測(cè)定血清胱抑素C測(cè)定 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀(p tu)醫(yī)院第3頁(yè)/共34頁(yè)第三頁(yè)，共34頁(yè)。 內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(cdng)（Ccr） 1、定義(dngy)：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。 血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響。而且肌酐大部分是從腎小球?yàn)V過，不從腎小管重吸收。清除內(nèi)生肌酐的能力主要取決于腎小球?yàn)V過率。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fs

4、h)普陀醫(yī)院第4頁(yè)/共34頁(yè)第四頁(yè)，共34頁(yè)。Ccr接近( jijn)于GFR，用于推測(cè)GFR肌酐肌酐內(nèi)源性肌酐內(nèi)源性肌酐外源性肌酐外源性肌酐來(lái)自來(lái)自(li z)于肌肉于肌肉活動(dòng)中肌酸代謝產(chǎn)活動(dòng)中肌酸代謝產(chǎn)物物來(lái)自于魚類、肉來(lái)自于魚類、肉類等食物和咖啡類等食物和咖啡(kfi)、茶等飲、茶等飲料料第5頁(yè)/共34頁(yè)第五頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)生肌酐清除率：計(jì)算公式Scr= 尿量/每分鐘矯正公示(n sh)：Ccr1.73（標(biāo)準(zhǔn)體表面積）m2/受試者體表面積m2正常值：80-120ml/min40歲Ccr每年下降1ml/min；70歲正常值為正常值60%尿肌酐尿肌酐mol/Lmol/L血肌酐血肌酐mol/L

5、mol/L上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fsh)普陀醫(yī)院2、方法：禁食肉類(ru li)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，進(jìn)低蛋白飲食3天 留24小時(shí)尿并抽血檢測(cè)血、尿肌酐第6頁(yè)/共34頁(yè)第六頁(yè)，共34頁(yè)。3、意義：1）Ccr是反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo): Ccr降低到正常(zhngchng)值80%以下時(shí)，大部分患者尿素氮、肌酐仍正常(zhngchng)2）Ccr用來(lái)評(píng)估腎功能的受損程度 ：根據(jù)Ccr將腎功能分四期上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fsh)普陀醫(yī)院CcrCcr正常80-120ml/min腎功能代償期50-80ml/min腎功能失代償期20-50ml/min腎衰竭期10-20ml/min尿毒癥期或終末期腎衰竭10ml

6、/min第7頁(yè)/共34頁(yè)第七頁(yè)，共34頁(yè)。3 3）用CcrCcr的高低指導(dǎo)臨床治療 Ccr50ml/min Ccr50ml/min 應(yīng)限制蛋白攝入量 Ccr30ml/min Ccr30ml/min 用噻嗪利尿劑無(wú)效Ccr10ml/min Ccr707umol/L第10頁(yè)/共34頁(yè)第十頁(yè)，共34頁(yè)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀(p tu)醫(yī)院 血清(xuqng)尿素(BUN)1 1、原理：尿素是蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)、原理：尿素是蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過，其中物，經(jīng)腎小球?yàn)V過，其中40%40%被近端小被近端小管吸收管吸收(xshu)(xshu)，遠(yuǎn)端小管的吸收，遠(yuǎn)端小管的吸收(xshu)(xsh

7、u)視尿量而定，最終從尿排出，視尿量而定，最終從尿排出，因此根據(jù)血中因此根據(jù)血中BUNBUN的濃度可反映腎小球的濃度可反映腎小球?yàn)V過功能（間接指標(biāo)）。濾過功能（間接指標(biāo)）。2 2、正常值：成人、正常值：成人1.781.787.14 mmol7.14 mmolL L第11頁(yè)/共34頁(yè)第十一頁(yè)，共34頁(yè)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fsh)普陀醫(yī)院 3、意義：血清尿素氮增高見于： 腎性（腎小球?yàn)V過功能下降）： 1）原發(fā)性腎小球疾病：腎小球腎炎，腎病綜合征； 2）繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、慢性腎盂腎炎等。腎前性：1）產(chǎn)生過多：攝入大量(dling)蛋白，蛋白高分解代謝高熱、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、服腎上腺皮

8、質(zhì)激素。 2）重吸收過多：嚴(yán)重便秘、上消化道出血。 3）腎血流量少：休克、心衰、脫水。腎后性：前列腺增生、尿路結(jié)石、腫瘤等。第12頁(yè)/共34頁(yè)第十二頁(yè)，共34頁(yè)。腎功能不全分期(fn q)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀(p tu)醫(yī)院 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償(di chn)期 80-51 9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707 28.6第13頁(yè)/共34頁(yè)第十三頁(yè)，共34頁(yè)。血2-微球蛋白測(cè)定(cdng) 1 1、原理：、原理： 血血2-2-微球蛋白（血微球蛋白（血2-M2-M

9、）是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋）是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。血白。血2-M2-M廣泛存在廣泛存在(cnzi)(cnzi)于血漿、尿、腦脊液、于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中唾液及初乳中。正常人血中2-M2-M濃度很低，可自由通過濃度很低，可自由通過腎小球，然后在腎小管內(nèi)幾乎全被重吸收。腎小球，然后在腎小管內(nèi)幾乎全被重吸收。 2 2、正常值：、正常值：1-2mg/L1-2mg/L。 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀(p tu)醫(yī)院第14頁(yè)/共34頁(yè)第十四頁(yè)，共34頁(yè)。3 3、意義：、意義：1 1）判斷腎小球功能

10、：血）判斷腎小球功能：血2-M2-M可做為腎小球?yàn)V過功能減退的指標(biāo)可做為腎小球?yàn)V過功能減退的指標(biāo)(zhbio)(zhbio)。腎小球。腎小球?yàn)V過功能減退時(shí)血濾過功能減退時(shí)血2-M2-M升高。升高。2 2）腎移植療效判斷：腎移植成功后，血）腎移植療效判斷：腎移植成功后，血2-M2-M迅速下降；而發(fā)生移植排斥反應(yīng)，血迅速下降；而發(fā)生移植排斥反應(yīng)，血2-2-M M濃度回升或一直不下降，使用免疫抑制劑，結(jié)合其他指標(biāo)濃度回升或一直不下降，使用免疫抑制劑，結(jié)合其他指標(biāo)(zhbio)(zhbio)綜合分析。綜合分析。3 3）其他：在炎癥（肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）和惡性腫瘤，血）其他：在炎癥（肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）

11、和惡性腫瘤，血2-M2-M增加。增加。尿尿22MG MG ：腎小管損害（近端）：腎小管損害（近端）上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀(p tu)醫(yī)院第15頁(yè)/共34頁(yè)第十五頁(yè)，共34頁(yè)。 （五）血清(xuqng)胱抑素C測(cè)定1 1、原理：、原理： 胱抑素胱抑素C C是胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成員，產(chǎn)生率恒定，是胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成員，產(chǎn)生率恒定，循環(huán)中的循環(huán)中的CysCCysC僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除，因此是一種反映腎小僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除，因此是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物。血清球?yàn)V過率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物。血清CysCCysC在判斷腎功能時(shí)在判斷腎功能時(shí)優(yōu)于血清優(yōu)于血清CrC

12、r。 2 2、正常值：、正常值：0.6-2.5mg/L0.6-2.5mg/L。 3 3、意義：、意義： 1 1）診斷早期腎臟損傷）診斷早期腎臟損傷(snshng)(snshng)的敏感指標(biāo)的敏感指標(biāo)-判斷腎小判斷腎小球?yàn)V過功能的首選指標(biāo)球?yàn)V過功能的首選指標(biāo) 2 2）CysCCysC升高可用于糖尿病腎病、肝硬化伴腎功能損傷升高可用于糖尿病腎病、肝硬化伴腎功能損傷(snshng)(snshng)、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等的診斷和病情觀察、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等的診斷和病情觀察上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fsh)普陀醫(yī)院第16頁(yè)/共34頁(yè)第十六頁(yè)，共34頁(yè)。 （六）尿蛋白選擇性指數(shù)(zhsh) 1.原理： 尿蛋白

13、選擇性指數(shù)(zhsh)（SPI）指腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿中各種不同分子量蛋白質(zhì)的濾過狀態(tài)。濾過膜對(duì)血漿蛋白的通過存在選擇性。 1.孔徑屏障：選擇性蛋白尿；非選擇性蛋白尿 2.電荷屏障上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀(p tu)醫(yī)院第17頁(yè)/共34頁(yè)第十七頁(yè)，共34頁(yè)。 2.方法： 用蛋白電泳法分別測(cè)定患者血清和尿中分子量有較大差距的轉(zhuǎn)鐵蛋白及IgG,反映(fnyng)腎小球?yàn)V過膜的孔徑屏障，即孔徑SPI。 用分子量相近而所帶電荷不同的胰型和唾液型淀粉酶同工酶，反映(fnyng)腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障，即電荷SPI。 3.參考值： 孔徑SPI：0.2為非選擇性。 電荷SPI:1提示腎小球?yàn)V過膜電荷屏障受損。上

14、海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fsh)普陀醫(yī)院第18頁(yè)/共34頁(yè)第十八頁(yè)，共34頁(yè)。 4.臨床意義： 蛋白尿選擇指數(shù)較客觀地反映腎小球病變的嚴(yán)重(ynzhng)程度，可預(yù)測(cè)腎病綜合征采用激素等免疫抑制劑治療的療效。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀(p tu)醫(yī)院第19頁(yè)/共34頁(yè)第十九頁(yè)，共34頁(yè)。二、腎小管功能(gngnng)腎小管功能試驗(yàn) （重吸收，選擇性分泌(fnm)和排泄） 1. 近端腎小管功能檢測(cè)： 尿2-微球蛋白測(cè)定 血尿1-微球蛋白測(cè)定 2.遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè) 晝夜尿比密試驗(yàn)：Mosenthal Test 血尿滲量測(cè)定 尿TH糖蛋白測(cè)定 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fsh)普陀醫(yī)院第20頁(yè)/共34頁(yè)第二十頁(yè)，

15、共34頁(yè)。各種物質(zhì)經(jīng)腎排出各種物質(zhì)經(jīng)腎排出(pi ch)的方式大致分的方式大致分四種：四種：第21頁(yè)/共34頁(yè)第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。5、各種物質(zhì)經(jīng)腎排出(pi ch)的方式（1 1）全部）全部(qunb)(qunb)由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉，能完全反映腎小球?yàn)V過率（泌，如菊粉，能完全反映腎小球?yàn)V過率（GFRGFR）。）。（2 2）全部）全部(qunb)(qunb)由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐，可基本代表很少被腎小管排泌，如肌酐，可基本代表GFRGFR。（3 3）全部）全部(qunb)(

16、qunb)由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部(qunb)(qunb)吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收。吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收。 （4 4）除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血）除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸可作為腎血流量管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸可作為腎血流量測(cè)定試劑。測(cè)定試劑。第22頁(yè)/共34頁(yè)第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。1. 尿2-微球蛋白測(cè)定（99.9%在近端腎小管被重吸收）臨床意義：腎小管重吸收功能受損的敏感指標(biāo)1）升高見于：腎小管-間質(zhì)性疾病、早期腎小管損傷(snshng)2）鑒別上下尿路感

17、染3）協(xié)助診斷惡性腫瘤 近端腎小管功能(gngnng)測(cè)定第23頁(yè)/共34頁(yè)第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。2. 血尿1-微球蛋白測(cè)定 結(jié)合型1-MG不通過腎小球，游離型1-MG可自由(zyu)透過腎小球，并在近曲小管幾乎全部重吸收，僅微量從尿中排泄。參考值：成人尿：15mg/24h; 血：10-30mg/L臨床意義：1）升高：評(píng)價(jià)近端腎小管功能； 判斷腎小球?yàn)V過功能 血尿同時(shí)升高：腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收均受損2）降低：嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變所致生成減少，重癥肝炎 近端腎小管功能(gngnng)測(cè)定第24頁(yè)/共34頁(yè)第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。1.晝夜尿比密試驗(yàn)濃縮和稀釋功能試驗(yàn)（Mosenthal test）1

18、）原理：一般條件下觀察尿量、尿比重(bzhng)2）試驗(yàn)條件：正常進(jìn)食每餐含水500-600 ml上午8時(shí)排尿，棄去以后每2小時(shí)留尿一次，共6次，稱為晝尿；晚8時(shí)至次日上午8時(shí)收集在一個(gè)容器內(nèi)為夜尿。分別測(cè)定每次尿的量和比重(bzhng)（二）遠(yuǎn)端腎小管功能(gngnng)測(cè)定第25頁(yè)/共34頁(yè)第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。3 3）參考值：正常尿量）參考值：正常尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量750 1.0181.018 比重最高最低比重最高最低0.0090.0094 4）臨床意義：）臨床意義：多尿（多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+ +低比重尿低比重尿

19、+ +夜尿夜尿 ：腎小管濃：腎小管濃縮功能差縮功能差, ,見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期等急腎衰多尿期等 少尿少尿+ +高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿尿比重最高不超過尿比重最高不超過1.0181.018，最高與最低比重差，最高與最低比重差0.009,0.009,濃縮稀釋功能受損嚴(yán)重。濃縮稀釋功能受損嚴(yán)重。比重固定比重固定1.010(1.010(等張尿等張尿) )：稀釋和濃縮功能完全：稀釋和濃縮功能完全(wnqun)(wnqun)喪失喪失 （二）遠(yuǎn)端腎小管功能(gngnng)測(cè)定第26頁(yè)/共34頁(yè)第二十六頁(yè)，

20、共34頁(yè)。2、血尿滲量測(cè)定1）原理： 滲量代表溶液(rngy)中溶質(zhì)微粒的總數(shù)量 ，以毫克分子濃度決定。尿比重和尿滲量都能反映尿中溶質(zhì)含量，但尿比重易受溶質(zhì)分子量、體積影響，如葡萄糖、蛋白質(zhì)等，因此本試驗(yàn)更能反映腎小管濃縮、稀釋功能。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fsh)普陀醫(yī)院 （二）遠(yuǎn)端腎小管功能(gngnng)測(cè)定第27頁(yè)/共34頁(yè)第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。2 2） 方法方法(fngf)(fngf)： 冰點(diǎn)滲透壓儀測(cè)定。要求晚餐后禁冰點(diǎn)滲透壓儀測(cè)定。要求晚餐后禁飲飲8 8小時(shí)，清晨送尿檢測(cè)。同時(shí)測(cè)血漿腎量。小時(shí)，清晨送尿檢測(cè)。同時(shí)測(cè)血漿腎量。 3 3）正常值：）正常值： 血漿滲量：血漿滲量：275-3

21、05mOsm/kgH2O275-305mOsm/kgH2O（300300） 尿滲量：尿滲量：600-1000mOsm/kgH2O600-1000mOsm/kgH2O（800800） 尿滲量尿滲量/ /血漿滲量血漿滲量=(3-4.5):1=(3-4.5):1（二）遠(yuǎn)端腎小管功能(gngnng)測(cè)定第28頁(yè)/共34頁(yè)第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。 （二）遠(yuǎn)端腎小管功能(gngnng)測(cè)定4）臨床意義判斷腎濃縮-稀釋功能：尿滲量及尿血比值減低(jind)，提示濃縮功能受損。鑒別是腎前性與腎性腎功衰：腎前性尿滲透量較高，腎性常減低(jind)第29頁(yè)/共34頁(yè)第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。 （三）尿TH糖蛋白測(cè)定(cd