神經(jīng)外科病人意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估

1、神經(jīng)外科病人意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估神經(jīng)外科病人意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估NICUNICU 閆大為閆大為教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 熟悉意識(shí)障礙的分級(jí)熟悉意識(shí)障礙的分級(jí) 掌握意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的方法掌握意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的方法 了解格拉斯哥昏迷評(píng)分法了解格拉斯哥昏迷評(píng)分法意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 指大腦的覺醒程度 機(jī)體對(duì)自身、周圍環(huán)境感知、理解能力 可通過語言/運(yùn)動(dòng)/行為表達(dá)出來 減退或喪失意識(shí)水平受損（覺醒或清醒）意識(shí)內(nèi)容改變（認(rèn)知功能） 意識(shí)障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人最常見的意識(shí)障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人最常見的癥狀癥狀 意識(shí)的變化可以提示顱內(nèi)損傷的程度及意識(shí)的變化可以提示顱內(nèi)損傷的程度及病情變化的情況病情變化的情況意識(shí)障礙的概念意識(shí)障礙的概念 覺

2、醒水平下降覺醒水平下降 意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)內(nèi)容改變 覺醒水平下降的意識(shí)障礙覺醒水平下降的意識(shí)障礙 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷嗜睡嗜睡 處于睡眠狀態(tài)處于睡眠狀態(tài) 可被喚醒可被喚醒 能回答簡(jiǎn)單問題能回答簡(jiǎn)單問題 停止刺激又入睡停止刺激又入睡昏睡昏睡 較深睡眠狀態(tài)較深睡眠狀態(tài) 較重刺激可被喚醒較重刺激可被喚醒 可簡(jiǎn)單模糊作答可簡(jiǎn)單模糊作答 停止刺激又入睡停止刺激又入睡 對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)對(duì)疼痛剌激有反應(yīng) 深、淺反射可存在深、淺反射可存在 生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn) 對(duì)任何剌激無反應(yīng)對(duì)任何剌激無反應(yīng) 深、淺反射消失深、淺反射消失 生命體征常改變生命體征常改變共同點(diǎn)：共同點(diǎn)：持續(xù)意識(shí)喪失持續(xù)意識(shí)喪失任何刺激

3、均不任何刺激均不能喚醒能喚醒無自主運(yùn)動(dòng)無自主運(yùn)動(dòng)淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷昏迷：最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙昏迷：最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙深昏迷和腦死亡深昏迷和腦死亡腦死亡特點(diǎn)腦死亡特點(diǎn) 自主呼吸停止自主呼吸停止 各種深淺反射均消失各種深淺反射均消失 腦電波平坦腦電波平坦 TCDTCD提示無腦血流灌注提示無腦血流灌注 體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙 意識(shí)模糊：注意力減退，反應(yīng)淡漠，定向意識(shí)模糊：注意力減退，反應(yīng)淡漠，定向力障礙，語言不連貫，對(duì)外界刺激低于正力障礙，語言不連貫，對(duì)外界刺激低于正常水平。常水平。 譫妄：腦的高級(jí)功能障礙，記憶力、定

4、向譫妄：腦的高級(jí)功能障礙，記憶力、定向力受損，睡眠覺醒周期紊亂，沖動(dòng)、攻擊力受損，睡眠覺醒周期紊亂，沖動(dòng)、攻擊行為。行為。意識(shí)障礙臨床分類分級(jí)分級(jí)疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作自發(fā)動(dòng)作腱反射腱反射 光反射光反射生命體征生命體征嗜睡嗜睡+ +，明顯，明顯+ +，呼喚，呼喚+ + + +穩(wěn)定穩(wěn)定模糊模糊+ +，明顯，明顯+ +，明顯，明顯+ + + +易變化易變化昏睡昏睡+ +，遲鈍，遲鈍+ +，大聲呼喚，大聲呼喚+ + + +穩(wěn)定穩(wěn)定淺昏迷淺昏迷+ +可有可有+ + +無變化無變化中昏迷中昏迷重刺激重刺激可有可有很少遲鈍輕度變化輕度變化深昏迷深昏迷顯著變化顯著變化意識(shí)障礙分

5、級(jí)及鑒別要點(diǎn)特殊類型的意識(shí)障礙特殊類型的意識(shí)障礙 去皮層綜合征去皮層綜合征 無動(dòng)性緘默癥無動(dòng)性緘默癥意識(shí)障礙意識(shí)障礙程度程度可否喚醒可否喚醒神經(jīng)反射神經(jīng)反射輕度刺激輕度刺激痛覺刺激痛覺刺激嗜睡嗜睡意識(shí)模糊意識(shí)模糊昏睡昏睡昏迷昏迷淺淺深深持續(xù)睡眠，持續(xù)睡眠，易喚易喚醒醒，能準(zhǔn)確回答，能準(zhǔn)確回答保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)，但保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)，但定向力障礙定向力障礙有有痛苦表情、肢體退痛苦表情、肢體退縮縮反應(yīng)反應(yīng)強(qiáng)刺激強(qiáng)刺激可喚醒可喚醒，回答不準(zhǔn)確回答不準(zhǔn)確刺激無任何反應(yīng)刺激無任何反應(yīng)深、淺深、淺反射存在反射存在深、淺深、淺反射消失反射消失持續(xù)意識(shí)喪失持續(xù)意識(shí)喪失不能喚醒不能喚醒無自主運(yùn)動(dòng)無自主運(yùn)動(dòng)意識(shí)障礙按

6、程度可以分為哪幾種？意識(shí)障礙按程度可以分為哪幾種？臨床表現(xiàn)分別有何特點(diǎn)？臨床表現(xiàn)分別有何特點(diǎn)？輕輕重重 觀察與交談?dòng)^察與交談 痛覺試驗(yàn)痛覺試驗(yàn) 神經(jīng)反射神經(jīng)反射痛覺試驗(yàn)痛覺試驗(yàn)神經(jīng)反射神經(jīng)反射觀察與交談?dòng)^察與交談?dòng)^察與交談?dòng)^察與交談意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估方法意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估方法 意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察）意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察） - - 給予各種剌激，觀察患者反應(yīng)（前述）給予各種剌激，觀察患者反應(yīng)（前述）格拉斯哥昏迷評(píng)分量表格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow coma (Glasgow coma scale, GCS)scale, GCS)GlasgowGlasgow昏迷評(píng)分表昏迷評(píng)分表 分測(cè)分測(cè)3 3

7、個(gè)項(xiàng)目，求個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識(shí)障總和，即為意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分礙程度的客觀評(píng)分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 正常正常 15 15分分- -88分為淺昏迷；分為淺昏迷； 3 3分為深昏迷分為深昏迷 反反 應(yīng)應(yīng)得分得分 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 有目的和自發(fā)性睜眼有目的和自發(fā)性睜眼 聞聲睜眼聞聲睜眼 疼痛剌激睜眼疼痛剌激睜眼 任何剌激無睜眼反應(yīng)任何剌激無睜眼反應(yīng) 4 43 32 21 1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 可按指令動(dòng)作可按指令動(dòng)作 對(duì)疼痛剌激能定位對(duì)疼痛剌激能定位 對(duì)疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)對(duì)疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng) 疼痛剌激時(shí)肢體過屈疼痛剌激時(shí)肢體過屈( (去皮質(zhì)強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直) ) 疼痛剌激時(shí)肢體過伸疼痛剌激時(shí)

8、肢體過伸( (去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直) ) 對(duì)疼痛剌激無反應(yīng)對(duì)疼痛剌激無反應(yīng) 6 65 54 43 32 21 1語言反應(yīng)語言反應(yīng) 能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問題能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問題 能說話，但不能回答上述問題能說話，但不能回答上述問題 用字不當(dāng)，但字意可辨用字不當(dāng)，但字意可辨 言語模糊不清，字意難辨言語模糊不清，字意難辨 任何剌激無語言反應(yīng)任何剌激無語言反應(yīng) 5 54 43 32 21 1評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目GCS評(píng)分病例1病例3病例23+6+5=14分分1+1+1=3分分1+4+1=6分分教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 熟悉意識(shí)障礙的分級(jí)熟悉意識(shí)障礙的分級(jí) 掌握意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的各種方法掌握

9、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的各種方法 了解格拉斯哥昏迷評(píng)分法了解格拉斯哥昏迷評(píng)分法課堂檢測(cè)課堂檢測(cè) 填填空：空： 意識(shí)障礙由輕到重可分為（意識(shí)障礙由輕到重可分為（ ）（ ）（）（ ）（）（ ）四種。）四種。嗜睡嗜睡意識(shí)模糊意識(shí)模糊昏睡昏睡昏迷昏迷1、 、下列哪下列哪項(xiàng)對(duì)項(xiàng)對(duì)區(qū)區(qū)別別昏睡與昏迷最有價(jià)昏睡與昏迷最有價(jià)值值 （ （ ） ） A.疼痛刺激防御反疼痛刺激防御反應(yīng)應(yīng) B.生命體征生命體征 C.吞咽反吞咽反應(yīng)應(yīng) D.聲、光刺激反聲、光刺激反應(yīng)應(yīng) E.是否能被是否能被喚喚醒醒 C2、 、神志完全神志完全喪喪失，呼之不失，呼之不應(yīng)應(yīng)，深淺反射均消失，考，深淺反射均消失，考慮慮為為 （ （ ） ） A.昏睡昏睡 B.意意識(shí)識(shí)模糊模糊 C.淺昏迷淺昏迷 D.深昏迷深昏迷 E.譫譫妄妄 D病例討論病例討論病史摘要：病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時(shí)。昨晚20時(shí)許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，上月又復(fù)發(fā)腦中風(fēng)，出現(xiàn)偏癱，經(jīng)治療后稍有減輕，生活不能自理。 體格檢查：體格檢查：四肢肌張力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，雙眼瞼緊閉，雙眼球向右側(cè)斜視，對(duì)光反射消失，雙瞳孔擴(kuò)大，直徑2mm，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征