不良事件原因分析及整改措施

1、不良事件原因分析及整改辦法之遲辟智美創(chuàng)作1.墜床，顛仆：原因:墜床、顛仆均發(fā)生在老年病人上，護士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時巡視，對高齡患者陪護指導(dǎo)不到位，患者及陪護均未掌握防顛仆辦法.辦法：護士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護加強防顛仆宣教，告知可能呈現(xiàn)的嚴重后果，要求其家屬24小時陪護，加強科室內(nèi)的防顛仆辦法，堅持空中干燥，責任護士及中夜班護士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當?shù)膸褪?、醫(yī)囑核對不到位，：原因：核對不到，未進行三查七對，簡化及違反把持流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想固然思想，發(fā)藥時未核對姓名，換瓶時未再次核對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史.新

2、護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認真檢查說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細思考后按自己理解直接執(zhí)行，責任護士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑.未認真核對及書寫唯一標識手表帶.宣教不到位，把持后未認真清點物品，特檢單未進行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時通知醫(yī)生，并交給下一班）.交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）.護士工作分心（工作壓力，家庭壓力）.辦法：嚴格執(zhí)行核對制度，交接班制度，嚴格遵循把持流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想固然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史.新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必需認真檢查說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細思考推敲后再準確執(zhí)行.責

3、任護士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項目，讓患者介入到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認真核對及書寫患者手腕標識帶.宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時檢查患者執(zhí)行情況），把持后要認真清點物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中.，藥液外滲原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護士巡視不到位.對高齡及躁動的患者未做到有效的防范辦法，有管道病人，轉(zhuǎn)運過程有疏漏，未認真檢查各路管道是否通暢.辦法：護士要做好管道固定，放置的宣教.對高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范辦法，指導(dǎo)家屬介入管道管理.對特使病人要做好約束.經(jīng)常評估管道的風險系數(shù).4. 包藥機包藥毛病，藥房

4、無發(fā)口服藥原因：機器運轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素.辦法：藥房要在電腦中進行核對確認藥品無誤后再進行包藥，手法包藥后要再次認真核對.5、革除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：原因：個別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內(nèi)未認真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護士未認真檢查穿刺部位及各路管道是否固定妥當，未及時詢問患者的主觀感受.辦法：發(fā)現(xiàn)問題及時進行科室討論，及時整改，對已用物品要及時放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護士要認真檢查穿刺部位及各路管道是否固定妥當，及時詢問患者的主觀感受.6、術(shù)后病人送錯病房原因：護士存在想固然的思想，認為術(shù)前準備就是要送手術(shù)了，而未再確認是否馬上送手術(shù)時就直接護送患者至手術(shù)室.辦法：認真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想固然的思想.7、血標本送檢延遲原因：醫(yī)生未認真檢查病歷上的藥物陽性標識，誤開陽性藥物，并下達續(xù)用，