執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導神經(jīng)病學神經(jīng)病學南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科徐麗君徐麗君第一章第一章 神經(jīng)病學總論神經(jīng)病學總論 第一節(jié)第一節(jié) 運動系統(tǒng)運動系統(tǒng)神經(jīng)運動系統(tǒng)組成：、上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）、錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng) 、下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元：上運動神經(jīng)元：中央前回的錐體細胞中央前回的錐體細胞內(nèi)囊內(nèi)囊腦干腦干 皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)腦干束脊髓脊髓 皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束 病理反射病理反射正常情況下不出現(xiàn)正常情況下不出現(xiàn) 中樞神經(jīng)損害時才發(fā)生的異常反射中樞神經(jīng)損害時才發(fā)生的異常反射1歲以內(nèi)為正常的原始保護反射，可呈陽性歲以內(nèi)為正常的原始保護反射，可呈陽性 深昏

2、迷、深麻醉、深睡眠、大量鎮(zhèn)靜藥可呈陽性深昏迷、深麻醉、深睡眠、大量鎮(zhèn)靜藥可呈陽性巴彬斯基征（巴彬斯基征（Babinski征）：征）： 最重要的錐體束受損害的體征最重要的錐體束受損害的體征陽性表現(xiàn)：拇趾背屈，其它各趾呈扇形展開陽性表現(xiàn)：拇趾背屈，其它各趾呈扇形展開其它常用的錐體束征：（巴彬斯基等位征）其它常用的錐體束征：（巴彬斯基等位征）、查多克、查多克(Chaddock)征：竹簽從外踝下方向前劃致足背外征：竹簽從外踝下方向前劃致足背外、奧本海姆、奧本海姆(Oppenheim)征：拇示指沿脛骨前自上而下加壓推移征：拇示指沿脛骨前自上而下加壓推移、戈登、戈登(Gordon)征：用手擠壓腓腸肌征：用

3、手擠壓腓腸肌 上運動神經(jīng)元-定位皮質(zhì)皮質(zhì) 破壞性病變破壞性病變單癱單癱 （上肢，下肢或面部癱瘓）（上肢，下肢或面部癱瘓） 剌激性病變剌激性病變局限性陣發(fā)性抽搐局限性陣發(fā)性抽搐 （杰克遜癲癇）（杰克遜癲癇）內(nèi)囊內(nèi)囊 “三偏三偏”征征 (對側(cè)偏癱對側(cè)偏癱,偏感覺障礙偏感覺障礙,偏盲偏盲)腦干腦干交叉性交叉性癱瘓癱瘓 （病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍癱瘓、對側(cè)中樞性肢癱）（病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍癱瘓、對側(cè)中樞性肢癱） 上運動神經(jīng)元損害上運動神經(jīng)元損害-定位定位Weber征 病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓、 對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)癱瘓 對側(cè)上下肢中樞性癱瘓Millard-Gubler征 病灶側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱瘓 對側(cè)舌下神經(jīng)癱瘓 對側(cè)

4、上下肢上運動神經(jīng)元癱瘓高頸髓頸膨大胸髓腰膨大圓錐馬尾上運動神經(jīng)元-定位脊髓-截癱(病損平面以下呈痙攣性癱瘓)v上頸段中樞性四肢癱瘓v頸膨大（C5T1） 上肢周圍性癱瘓、下肢中樞性癱瘓v胸段雙下肢中樞性癱瘓v腰膨大（L1S2）雙下肢周圍性癱瘓v脊髓半側(cè)損害Brown-Sequard綜合征： 病側(cè)肢體中樞性癱瘓 病側(cè)肢體深感覺障礙 對側(cè)肢體的痛溫覺障礙上運動神經(jīng)元損害-定位脊髓節(jié)段與脊錐體的關(guān)系脊髓節(jié)段與脊錐體的關(guān)系 脊髓節(jié)段的位置比相應的脊椎高脊髓節(jié)段的位置比相應的脊椎高頸髓節(jié)段頸髓節(jié)段平頸椎骨平頸椎骨上胸髓節(jié)段上胸髓節(jié)段較相應胸椎高較相應胸椎高1 1節(jié)椎骨節(jié)椎骨中胸髓節(jié)段中胸髓節(jié)段較相應胸椎高

5、較相應胸椎高2 2節(jié)椎骨節(jié)椎骨 下胸髓節(jié)段下胸髓節(jié)段較相應胸椎高較相應胸椎高3 3節(jié)椎骨節(jié)椎骨腰髓節(jié)段腰髓節(jié)段相當于胸椎相當于胸椎10-1210-12水平水平骶髓節(jié)段骶髓節(jié)段相當于胸椎相當于胸椎1212和腰椎和腰椎1 1下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元指脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突指脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突損害表現(xiàn)：下運動神經(jīng)元癱瘓損害表現(xiàn)：下運動神經(jīng)元癱瘓 （周圍性癱瘓、弛緩性癱瘓）（周圍性癱瘓、弛緩性癱瘓） 特點：肌力下降特點：肌力下降肌張力降低肌張力降低腱反射減弱或消失腱反射減弱或消失肌肉萎縮肌肉萎縮無病理反射無病理反射 肌電圖示神經(jīng)傳導速度異常和失神經(jīng)支配電

6、位肌電圖示神經(jīng)傳導速度異常和失神經(jīng)支配電位下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元- -定位定位脊髓前角細胞脊髓前角細胞弛緩性癱瘓弛緩性癱瘓無感覺障礙無感覺障礙 肌束震顫肌束震顫 節(jié)段性節(jié)段性前根：前根： 癱瘓分布呈節(jié)段性癱瘓分布呈節(jié)段性 無感覺障礙無感覺障礙神經(jīng)叢：一個肢體的神經(jīng)叢：一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓癱瘓 +感覺障礙感覺障礙 +植物神經(jīng)功能障礙植物神經(jīng)功能障礙周圍神經(jīng)：周圍神經(jīng)： 對稱性對稱性 四肢遠端肌肉癱瘓和萎縮，四肢遠端肌肉癱瘓和萎縮， 手套襪型手套襪型感覺障礙感覺障礙錐體外系損害（肌張力錐體外系損害（肌張力+ +不隨意運動）不隨意運動）錐體束以外所有的運動神經(jīng)核和運動傳導錐體束以

7、外所有的運動神經(jīng)核和運動傳導臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肌張力增強：折刀樣強直，錐體束病損肌張力增強：折刀樣強直，錐體束病損 鉛管樣強直，伸肌和屈肌都增強鉛管樣強直，伸肌和屈肌都增強 齒輪樣強直，鉛管樣強直齒輪樣強直，鉛管樣強直+ +震顫震顫 震顫震顫 靜止性震顫：肌肉沒有收縮時產(chǎn)生的震顫靜止性震顫：肌肉沒有收縮時產(chǎn)生的震顫 位置性震顫：維持某種姿勢時發(fā)生的震顫位置性震顫：維持某種姿勢時發(fā)生的震顫 動作性震顫：肢體運動中震顫動作性震顫：肢體運動中震顫 舞蹈樣動作舞蹈樣動作 手足徐動手足徐動 偏側(cè)投擲運動偏側(cè)投擲運動 肌張力障礙肌張力障礙痙攣性斜頸，扭轉(zhuǎn)痙攣痙攣性斜頸，扭轉(zhuǎn)痙攣小腦半球與小腦蚓部損害的癥狀

8、鑒別小腦半球與小腦蚓部損害的癥狀鑒別 體征體征 蚓部蚓部 半球半球共濟失調(diào)部位共濟失調(diào)部位 軀干軀干 病側(cè)肢體病側(cè)肢體 雙下肢雙下肢 上比下重、遠比近重、精比粗重上比下重、遠比近重、精比粗重 眼震眼震 常無常無 粗大，注視病灶側(cè)明顯粗大，注視病灶側(cè)明顯 意向性震顫意向性震顫 無無/ /不明顯不明顯 明顯明顯 全小腦共濟失調(diào)全小腦共濟失調(diào) 蚓部癥狀蚓部癥狀+ +半球癥狀半球癥狀 問題 肌張力障礙的臨床表現(xiàn)是一組肌群的肌張力障礙的臨床表現(xiàn)是一組肌群的 A. A. 伸肌和屈肌張力呈鉛管樣增強伸肌和屈肌張力呈鉛管樣增強 B. B. 伸肌和屈肌張力呈斷續(xù)停頓樣增強伸肌和屈肌張力呈斷續(xù)停頓樣增強 C. C

9、. 低張力伴無目的低張力伴無目的 急速多變的不自主動作急速多變的不自主動作 D. D. 促動和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮，出現(xiàn)不自主運動促動和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮，出現(xiàn)不自主運動 和異常姿勢和異常姿勢 E. E. 促動和拮抗協(xié)調(diào)收縮，出現(xiàn)不自主運動和異促動和拮抗協(xié)調(diào)收縮，出現(xiàn)不自主運動和異 常姿勢常姿勢 問題 男，男，7070歲，突然暈倒入院，發(fā)現(xiàn)左上下歲，突然暈倒入院，發(fā)現(xiàn)左上下肢癱瘓，腱反射亢進，左眼裂以下面癱，肢癱瘓，腱反射亢進，左眼裂以下面癱，伸舌偏左，左側(cè)偏身深、淺感覺消失，伸舌偏左，左側(cè)偏身深、淺感覺消失，雙眼左側(cè)半視野缺失，瞳孔對光反射存雙眼左側(cè)半視野缺失，瞳孔對光反射存在。在。 病變部位？病

10、變部位？第二節(jié)第二節(jié) 感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng) 特殊感覺特殊感覺 嗅覺、視覺、聽覺、嗅覺、視覺、聽覺、 味覺、前庭覺味覺、前庭覺 普通感覺普通感覺 淺感覺淺感覺（來之皮膚和粘膜）：（來之皮膚和粘膜）： 痛覺、溫度覺和觸覺。痛覺、溫度覺和觸覺。 深感覺深感覺（來之肌腱、肌肉、骨（來之肌腱、肌肉、骨 膜和關(guān)節(jié)）：膜和關(guān)節(jié)）： 運動覺、位置覺、振動覺。運動覺、位置覺、振動覺。 復合感覺復合感覺（皮質(zhì)感覺）：（皮質(zhì)感覺）： 實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺、重量覺實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺、重量覺感覺障礙表現(xiàn)感覺障礙表現(xiàn)一、抑制性癥狀：感覺通路被破壞或機能受抑制一、抑制性癥狀：感覺通路被破壞或機能受

11、抑制 感覺缺失或減退感覺缺失或減退 完全性完全性/ /分離性感覺缺失分離性感覺缺失二、刺激性癥狀：感覺通路受刺激或興奮性增高出現(xiàn)二、刺激性癥狀：感覺通路受刺激或興奮性增高出現(xiàn) 感覺變化感覺變化 感覺過敏：指輕微刺激引起強烈感覺感覺過敏：指輕微刺激引起強烈感覺 感覺倒錯：如冷刺激感覺為熱刺激。感覺倒錯：如冷刺激感覺為熱刺激。 感覺過度：刺激引起一種強烈定位不明確的感覺。感覺過度：刺激引起一種強烈定位不明確的感覺。 如丘腦痛。如丘腦痛。 感覺異常：沒有外界刺激而發(fā)生的感覺感覺異常：沒有外界刺激而發(fā)生的感覺 如癢、蟻走、電擊、束帶感如癢、蟻走、電擊、束帶感 疼痛：疼痛： 、局部痛：病變部位的局部疼痛

12、、局部痛：病變部位的局部疼痛 。 、放射痛：神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受病變刺激時，、放射痛：神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受病變刺激時， 局部疼痛外可擴展到受累神經(jīng)的支配區(qū)。局部疼痛外可擴展到受累神經(jīng)的支配區(qū)。 、擴散痛：疼痛由一個神經(jīng)分支擴散到另一個神經(jīng)分支。、擴散痛：疼痛由一個神經(jīng)分支擴散到另一個神經(jīng)分支。 、牽涉痛：、牽涉痛： 一種擴散性疼痛，一種擴散性疼痛， 內(nèi)臟疾病時在相關(guān)的脊髓段支配的體表區(qū)內(nèi)臟疾病時在相關(guān)的脊髓段支配的體表區(qū) 出現(xiàn)感覺過敏區(qū)、壓痛點或疼痛出現(xiàn)感覺過敏區(qū)、壓痛點或疼痛 、灼狀痛：周圍神經(jīng)不完全損傷時、灼狀痛：周圍神經(jīng)不完全損傷時 特殊的燒灼樣劇烈疼痛。特殊的燒灼樣劇烈疼痛

13、。感覺障礙表現(xiàn)感覺障礙表現(xiàn)感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng) 面部面部三叉神經(jīng)感受覺核三叉神經(jīng)感受覺核 后頭枕部頸部后頭枕部頸部C2-4C2-4 上肢橈側(cè)上肢橈側(cè)C5-7C5-7 前臂及手的尺側(cè)前臂及手的尺側(cè)C8-T1C8-T1 上臂內(nèi)側(cè)上臂內(nèi)側(cè)T2T2 乳頭乳頭T4T4 臍臍T10T10 腹股溝腹股溝T12-L1T12-L1 股前股前L1-3L1-3 小腿前面小腿前面L4-5L4-5 足足底、小腿、股后底、小腿、股后S1-2S1-2 肛周肛周S3-5S3-5 記住這些節(jié)段關(guān)系極有助于定位診斷記住這些節(jié)段關(guān)系極有助于定位診斷感覺系統(tǒng)定位診斷感覺系統(tǒng)定位診斷感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng)定位診斷定位診斷周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)對稱性四

14、肢遠端呈對稱性四肢遠端呈手套或襪子型手套或襪子型感覺減退感覺減退后根后根節(jié)段性節(jié)段性帶狀分布帶狀分布感覺缺失或減退感覺缺失或減退+ +根痛根痛脊髓后角脊髓后角分離性分離性感覺障礙感覺障礙 （痛溫覺障礙，深感覺和觸覺存在）（痛溫覺障礙，深感覺和觸覺存在）脊髓后索脊髓后索深感覺深感覺障礙（振動覺、位置覺缺失）障礙（振動覺、位置覺缺失）脊髓半切綜合征：脊髓半切綜合征：同側(cè)深感覺同側(cè)深感覺障礙障礙+ +對側(cè)痛溫覺對側(cè)痛溫覺障礙；障礙；脊髓橫貫性損害：脊髓橫貫性損害：病變平面以下病變平面以下深淺感覺障礙深淺感覺障礙 + +截癱或四肢癱截癱或四肢癱 + +大小便障礙大小便障礙感覺系統(tǒng)定位診斷感覺系統(tǒng)定位診

15、斷 腦干腦干交叉性交叉性感覺障礙；感覺障礙；丘腦丘腦對側(cè)偏身感覺障礙對側(cè)偏身感覺障礙+ +自發(fā)性疼痛自發(fā)性疼痛內(nèi)囊內(nèi)囊 三偏三偏 （對側(cè)偏感覺障礙（對側(cè)偏感覺障礙+ +偏盲偏盲+ +偏癱）偏癱）皮質(zhì)皮質(zhì)中央后回中央后回刺激病變刺激病變對側(cè)對側(cè)局限性感覺性癲癇局限性感覺性癲癇。 破壞病變破壞病變對側(cè)對側(cè)單肢感覺障礙單肢感覺障礙。問題1 因外傷致脊髓左側(cè)因外傷致脊髓左側(cè)T4T4節(jié)段半橫斷，損害節(jié)段半橫斷，損害平面以下會出現(xiàn)平面以下會出現(xiàn) 右側(cè)痛溫覺缺失右側(cè)痛溫覺缺失 右側(cè)粗觸角缺失右側(cè)粗觸角缺失 左側(cè)本體感覺缺失左側(cè)本體感覺缺失 右側(cè)本體感覺缺失右側(cè)本體感覺缺失 左側(cè)隨意運動缺失左側(cè)隨意運動缺失問

16、題2 上運動神經(jīng)元和感覺完好情況下，右上上運動神經(jīng)元和感覺完好情況下，右上腹壁反射消失，提示：腹壁反射消失，提示： 右胸髓右胸髓3-43-4節(jié)段損害節(jié)段損害 右胸髓右胸髓5-65-6節(jié)段損害節(jié)段損害 右胸髓右胸髓7-87-8節(jié)段損害節(jié)段損害 右胸髓右胸髓9-109-10節(jié)段損害節(jié)段損害 右胸髓右胸髓11-1211-12節(jié)段損害節(jié)段損害問題3 無眩暈，無聽力障礙和肌力完好患者，無眩暈，無聽力障礙和肌力完好患者，出現(xiàn)右上肢指鼻不準，右下肢跟膝脛試出現(xiàn)右上肢指鼻不準，右下肢跟膝脛試驗差，病損在驗差，病損在 小腦蚓部小腦蚓部 右側(cè)小腦半球右側(cè)小腦半球 左側(cè)小腦半球左側(cè)小腦半球 左側(cè)腦橋前庭神經(jīng)核左側(cè)腦

17、橋前庭神經(jīng)核 右側(cè)腦橋前庭神經(jīng)核右側(cè)腦橋前庭神經(jīng)核第三節(jié)第三節(jié) 腦神經(jīng)腦神經(jīng)腦神經(jīng)有十二對：腦神經(jīng)有十二對：嗅神經(jīng)、嗅神經(jīng)、 視神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、面神經(jīng)、 位聽神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、副神經(jīng)、 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)僅受對側(cè)支配的神經(jīng)：舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核上部僅受對側(cè)支配的神經(jīng)：舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核上部腦神經(jīng)腦神經(jīng)視神經(jīng)視神經(jīng) 8 枕葉中樞枕葉中樞對側(cè)同向性偏盲對側(cè)同向性偏盲 +視覺失認視覺失認光反射存在光反射存在腦神經(jīng)腦神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展

18、神經(jīng)動眼神經(jīng)動眼神經(jīng) 動眼神經(jīng)核：分布上瞼提肌、上下內(nèi)直肌、下斜肌。動眼神經(jīng)核：分布上瞼提肌、上下內(nèi)直肌、下斜肌。動眼神經(jīng)副核：支配瞳孔括約肌和睫狀肌動眼神經(jīng)副核：支配瞳孔括約肌和睫狀肌瞳孔瞳孔 （外斜視，向上、內(nèi)、下運動受限，復視，（外斜視，向上、內(nèi)、下運動受限，復視， 瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失）瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失）滑車神經(jīng)滑車神經(jīng) 分布于上斜肌，使眼球向外下運動分布于上斜肌，使眼球向外下運動 （向外下運動減弱，復視）（向外下運動減弱，復視）外展神經(jīng)外展神經(jīng) 分布于外直肌，使眼球向外側(cè)運動分布于外直肌，使眼球向外側(cè)運動 （內(nèi)斜視、向外運動受限，復視）（內(nèi)斜視、向外運動受限，

19、復視）腦神經(jīng)腦神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)、疼痛：疼痛較劇烈。、疼痛：疼痛較劇烈。、感覺障礙、感覺障礙周圍性周圍性三個支的分布區(qū)感覺減退三個支的分布區(qū)感覺減退核性核性同心圓形同心圓形分布（分布（洋蔥皮洋蔥皮樣感覺障礙）樣感覺障礙）傳導束性傳導束性病灶對側(cè)面部感覺障礙，病灶對側(cè)面部感覺障礙， 常伴有其它感覺、運動障礙常伴有其它感覺、運動障礙、咀嚼肌癱瘓與萎縮張口時下頜偏向患側(cè)、咀嚼肌癱瘓與萎縮張口時下頜偏向患側(cè)、角膜反射減弱或消失、角膜反射減弱或消失 角膜反射?。航悄し瓷浠。?角膜角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核三叉神經(jīng)感覺主核 兩側(cè)面神經(jīng)核兩側(cè)面神經(jīng)核眼輪匝肌眼輪匝肌 無法載入該圖片。周圍

20、性面癱與中樞性面癱鑒別診斷周圍性面癱與中樞性面癱鑒別診斷周圍性面癱周圍性面癱中樞性面癱中樞性面癱周圍性面癱瘓中樞性面癱瘓周圍性面癱瘓中樞性面癱瘓 神經(jīng)元下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元神經(jīng)元下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元病灶同側(cè)對側(cè)病灶同側(cè)對側(cè)面癱全面肌癱眼裂以下面肌癱面癱全面肌癱眼裂以下面肌癱味覺可有障礙正常味覺可有障礙正常伴發(fā)癥狀不一定常有，如偏癱伴發(fā)癥狀不一定常有，如偏癱電變性反應有無電變性反應有無眼裂以上癱：皺額、皺眉、閉眼動作障礙眼裂以上癱：皺額、皺眉、閉眼動作障礙眼裂以下癱：鼻唇溝變淺、眼裂以下癱：鼻唇溝變淺、 口角偏向健側(cè)口角偏向健側(cè) 鼓腮不能鼓腮不能腦神經(jīng)腦神經(jīng)面神經(jīng)面神經(jīng)莖乳孔病變莖乳孔病

21、變 周圍性面癱周圍性面癱 鼓束支鼓束支 伴舌前伴舌前2/3味覺障礙味覺障礙鐙骨肌支鐙骨肌支 伴聽覺過敏伴聽覺過敏膝狀神經(jīng)節(jié)膝狀神經(jīng)節(jié) 伴外耳皰疹伴外耳皰疹 （Hunt綜合癥）綜合癥）腦神經(jīng)腦神經(jīng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 真性球麻痹與假性球麻痹鑒別診斷真性球麻痹與假性球麻痹鑒別診斷真性球麻痹真性球麻痹 假性球麻痹假性球麻痹神經(jīng)元下運動神經(jīng)元神經(jīng)元下運動神經(jīng)元 上運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元病灶病灶、 雙側(cè)皮質(zhì)延髓束雙側(cè)皮質(zhì)延髓束舌萎縮及纖顫舌萎縮及纖顫有有無無強哭、強笑無有強哭、強笑無有咽反射減弱或消失存在咽反射減弱或消失存在下頜反射存在下頜反射存在亢進亢進吸吮反射無吸吮反射無陽性陽性掌頦

22、反射無掌頦反射無陽性陽性臨床表現(xiàn)：、聲嘶或失音；、吞咽困難；、飲水嗆咳臨床表現(xiàn)：、聲嘶或失音；、吞咽困難；、飲水嗆咳 、軟腭麻痹及咽反射消失；、懸壅垂偏向健側(cè)、軟腭麻痹及咽反射消失；、懸壅垂偏向健側(cè)問題1 位于延髓內(nèi)的腦神經(jīng)核是位于延髓內(nèi)的腦神經(jīng)核是 滑車神經(jīng)核滑車神經(jīng)核 三叉神經(jīng)核三叉神經(jīng)核 面神經(jīng)核面神經(jīng)核 展神經(jīng)核展神經(jīng)核 疑核疑核 只受對側(cè)大腦運動皮層支配的腦神只受對側(cè)大腦運動皮層支配的腦神經(jīng)運動核為經(jīng)運動核為 三叉神經(jīng)運動核三叉神經(jīng)運動核 迷走神經(jīng)背運動核迷走神經(jīng)背運動核 疑核疑核 舌下神經(jīng)核舌下神經(jīng)核 動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)核第二章周圍神經(jīng)病第二章周圍神經(jīng)病特發(fā)性面神經(jīng)炎特發(fā)性面神經(jīng)炎

23、( (面神經(jīng)炎、面神經(jīng)炎、bellbell麻痹麻痹) )1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 急性起病，數(shù)小時或急性起病，數(shù)小時或1313天內(nèi)達到高峰；天內(nèi)達到高峰；病初可有麻痹側(cè)耳后或下頜角后疼痛；病初可有麻痹側(cè)耳后或下頜角后疼痛；典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)一側(cè)周圍性面癱一側(cè)周圍性面癱v不能皺額、蹙眉，閉眼。不能皺額、蹙眉，閉眼。v鼻唇溝淺，口角歪向健側(cè)，吹口哨漏氣。鼻唇溝淺，口角歪向健側(cè)，吹口哨漏氣。v貝爾現(xiàn)象：貝爾現(xiàn)象：閉眼時癱瘓側(cè)眼球轉(zhuǎn)向上外方，露出白閉眼時癱瘓側(cè)眼球轉(zhuǎn)向上外方，露出白色鞏膜；色鞏膜； 莖乳孔病變莖乳孔病變 周圍性面癱周圍性面癱 鼓束支鼓束支 伴舌前伴舌前2/32/3味覺障礙味覺障礙鐙骨肌

24、支鐙骨肌支伴聽覺過敏伴聽覺過敏膝狀神經(jīng)節(jié)膝狀神經(jīng)節(jié)伴外耳皰疹（伴外耳皰疹（HuntHunt綜合癥）綜合癥）特發(fā)性面神經(jīng)炎特發(fā)性面神經(jīng)炎2 2、鑒別診斷、鑒別診斷v急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性疾?。杭毙匝装Y性脫髓鞘性多發(fā)性疾病： 多為雙側(cè)性周圍性面癱；多為雙側(cè)性周圍性面癱； 對稱性肢體癱瘓；對稱性肢體癱瘓； 腦脊液蛋白腦脊液蛋白- -細胞分離細胞分離；3 3、治療、治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗病毒：帶狀皰疹引起抗病毒：帶狀皰疹引起維生素維生素B B：維生素：維生素B1 B1 、維生素、維生素B12 B12 理療：紅外線照射或超短波透熱療法；理療：紅外線照射或超短波透熱療法；護理：眼裂不能閉合者要用眼罩

25、、眼膏。護理：眼裂不能閉合者要用眼罩、眼膏。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛定義定義 原因不明、三叉神經(jīng)分布區(qū)、短暫、反復發(fā)作的劇痛。原因不明、三叉神經(jīng)分布區(qū)、短暫、反復發(fā)作的劇痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)劇痛部位：三叉神經(jīng)分布區(qū)（二、三多見）；劇痛部位：三叉神經(jīng)分布區(qū)（二、三多見）；突發(fā)突止：間歇期完全正常，病程為周期性。突發(fā)突止：間歇期完全正常，病程為周期性?！坝|發(fā)點觸發(fā)點”或或“扳機點扳機點”： 痛性抽搐：疼痛可引起反射性面肌抽搐，痛性抽搐：疼痛可引起反射性面肌抽搐， 口角遷向患側(cè)，口角遷向患側(cè)， 并有面紅、流淚、和流涎。并有面紅、流淚、和流涎。無三叉神經(jīng)損害體征。無三叉神經(jīng)損害體征。原發(fā)性三叉

26、神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別診斷鑒別診斷繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛： 持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛+ +三叉神經(jīng)麻痹陽性體征三叉神經(jīng)麻痹陽性體征 神經(jīng)系統(tǒng)其它病變所致（神經(jīng)系統(tǒng)其它病變所致（CT/MRICT/MRI證實）證實）牙痛：牙齦區(qū)持續(xù)性鈍痛，牙痛：牙齦區(qū)持續(xù)性鈍痛， 進冷、熱食物可加劇。進冷、熱食物可加劇。鼻竇炎：局部持續(xù)性鈍痛，鼻竇炎：局部持續(xù)性鈍痛， 炎癥改變，炎癥改變， 鼻腔鼻腔X X線檢查可鑒別。線檢查可鑒別。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療治療藥物治療藥物治療卡馬西平（首選）卡馬西平（首選）封閉治療封閉治療服藥無效、不宜手術(shù)服藥無效、不宜手術(shù)射頻熱凝術(shù)射頻熱凝術(shù)選擇性破壞三

27、叉神經(jīng)的痛覺纖維，選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，而不損害觸覺纖維。而不損害觸覺纖維。手術(shù)治療手術(shù)治療 周圍支切斷術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)、三周圍支切斷術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)及三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)及三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 吉蘭吉蘭巴雷綜合征巴雷綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病前病前1414周上呼吸道或消化道感染，免疫接種史。周上呼吸道或消化道感染，免疫接種史。 運動障礙運動障礙（明顯）（明顯）：四肢對稱性弛緩性癱瘓，：四肢對稱性弛緩性癱瘓， 嚴重者累及肋間肌及膈肌致呼吸肌麻痹

28、。嚴重者累及肋間肌及膈肌致呼吸肌麻痹。 感覺障礙感覺障礙（可無）（可無）：手套、襪子型感覺減退。：手套、襪子型感覺減退。 顱神經(jīng)損害；以雙側(cè)面癱常見。顱神經(jīng)損害；以雙側(cè)面癱常見。 自主神經(jīng)癥狀：大小便無障礙。自主神經(jīng)癥狀：大小便無障礙。 腦脊液：蛋白腦脊液：蛋白- -細胞分離現(xiàn)象，第細胞分離現(xiàn)象，第三三周最明顯。周最明顯。定義：定義：周圍神經(jīng)、廣泛炎癥性節(jié)段脫髓鞘、周圍神經(jīng)、廣泛炎癥性節(jié)段脫髓鞘、 自身免疫病。自身免疫病。吉蘭巴雷綜合征：治療吉蘭巴雷綜合征：治療1 1、血漿交換療法、大劑量免疫球蛋白、血漿交換療法、大劑量免疫球蛋白、 皮質(zhì)類固醇（爭議）皮質(zhì)類固醇（爭議）2 2、呼吸肌麻痹處理（

29、挽救生命的關(guān)鍵）：、呼吸肌麻痹處理（挽救生命的關(guān)鍵）：保持呼吸道通暢：吸痰、拍背保持呼吸道通暢：吸痰、拍背氣管切開氣管切開: : 氧分壓氧分壓90mmHg90mmHg 氧飽和度下降氧飽和度下降 肺活量降低肺活量降低20-25ml/Kg 20-25ml/Kg 呼吸機輔助呼吸：呼吸機輔助呼吸：問題1 患者患者, ,男男,18,18歲歲, , 早晨起床洗臉照鏡子時出現(xiàn)早晨起床洗臉照鏡子時出現(xiàn)右眼不能閉合右眼不能閉合, , 口角左歪口角左歪, , 流涎流涎, , 四肢活動四肢活動良好良好 1.1.最可能的診斷是最可能的診斷是: : A A.腮腺炎 B.B.面神經(jīng)炎 C.C.動眼神經(jīng)麻痹 D.D.格林巴

30、利綜合征 E.E.腦腫瘤 2.2.急性期治療應首選急性期治療應首選 A.電刺激 B.維生素 C.糖皮質(zhì)激素 D.抗生素 E.手術(shù)練習題211.11.女性女性,85,85歲歲,20,20年來反復發(fā)作右面部閃電樣疼年來反復發(fā)作右面部閃電樣疼痛。說話和鼻翼旁觸摸誘發(fā)疼痛。今年痛痛。說話和鼻翼旁觸摸誘發(fā)疼痛。今年痛1010月未緩解。月未緩解。診斷為？診斷為？若為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛若為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛, ,應具備的條件是應具備的條件是 A.A.右角膜反射和右面部痛溫覺減退右角膜反射和右面部痛溫覺減退 B.B.右面部分離性感覺障礙右面部分離性感覺障礙 C.C.右角膜反射存在右角膜反射存在, ,右面部痛溫覺正

31、常右面部痛溫覺正常 D.D.右角膜反射存在右角膜反射存在, ,右側(cè)咀嚼肌無力右側(cè)咀嚼肌無力 E.E.右角膜反射減退右角膜反射減退, ,右側(cè)咀嚼肌無力右側(cè)咀嚼肌無力 練習題3 若患者藥物止痛無效若患者藥物止痛無效, ,又出現(xiàn)肺氣腫又出現(xiàn)肺氣腫, ,不宜不宜全身麻醉全身麻醉, ,選擇最佳治療方法為選擇最佳治療方法為 A.三叉神經(jīng)顯微血管減壓 B.射頻熱凝術(shù) C.三叉神經(jīng)切斷 D.三叉神經(jīng)脊髓未切斷 E.枕下開顱三叉神經(jīng)減壓問題4 男，男，2626歲，感冒歲，感冒2 2周后雙下肢近端無力，周后雙下肢近端無力，查體：四肢肌力查體：四肢肌力3 3級，四肢腱反射消失，級，四肢腱反射消失，手套樣襪子樣痛覺減

32、退。五天后出現(xiàn)吞手套樣襪子樣痛覺減退。五天后出現(xiàn)吞咽困難，嚴重呼吸麻痹。咽困難，嚴重呼吸麻痹。 其原因最可能是？其原因最可能是？ 腦脊液改變第幾周明顯？什么樣改變？腦脊液改變第幾周明顯？什么樣改變？ 首先治療是什么？首先治療是什么？ 四肢呈什么樣癱瘓？四肢呈什么樣癱瘓？第三章第三章 脊髓病變脊髓病變 脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥病因病因脊柱病變脊柱病變 外傷和結(jié)核（最常見），外傷和結(jié)核（最常見）， 椎間盤突出和腫瘤（其次）椎間盤突出和腫瘤（其次）脊膜病變脊膜病變 硬膜外膿腫、硬膜外膿腫、 硬膜外或下血腫、蛛網(wǎng)膜粘連等硬膜外或下血腫、蛛網(wǎng)膜粘連等脊髓和神經(jīng)根病變脊髓和神經(jīng)根病變 腫瘤（最常見），腫瘤（最

33、常見）， 脊髓內(nèi)血管畸形、出血、脊髓空洞（其次）脊髓內(nèi)血管畸形、出血、脊髓空洞（其次）脊髓內(nèi)神經(jīng)纖維的排列特點：脊髓內(nèi)神經(jīng)纖維的排列特點：脊髓丘腦束：脊髓丘腦束：骶、腰、胸、骶、腰、胸、 頸段由外向內(nèi)排列。頸段由外向內(nèi)排列。薄束、楔束：薄束、楔束：頸、胸、腰、頸、胸、腰、 骶段由外向內(nèi)排列。骶段由外向內(nèi)排列。 對髓內(nèi)、髓外腫瘤鑒別有重要意義。對髓內(nèi)、髓外腫瘤鑒別有重要意義。如：如：髓內(nèi)腫瘤髓內(nèi)腫瘤痛溫覺障礙按痛溫覺障礙按自上向下自上向下發(fā)展。發(fā)展。 髓外腫瘤髓外腫瘤 痛溫覺障礙痛溫覺障礙自下向上自下向上發(fā)展發(fā)展脊髓壓迫癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性壓迫癥急性壓迫癥脊髓橫貫性損害，常伴有脊髓休克；脊髓

34、橫貫性損害，常伴有脊髓休克； 慢性壓迫癥慢性壓迫癥進行性，進行性， 刺激期刺激期部分受壓期部分受壓期脊髓癱瘓期脊髓癱瘓期刺激期刺激期根痛（根痛（神經(jīng)根癥狀）神經(jīng)根癥狀） “夜間痛、平臥痛夜間痛、平臥痛” 咳嗽、噴嚏、負重等用力可誘發(fā)或加重咳嗽、噴嚏、負重等用力可誘發(fā)或加重 節(jié)段性的節(jié)段性的“束帶感束帶感” 部分受壓期部分受壓期脊髓半切綜合征脊髓半切綜合征（Brown-SequardBrown-Sequard) ) 病側(cè)肢體中樞性癱瘓病側(cè)肢體中樞性癱瘓+ +深感覺障礙深感覺障礙 對側(cè)肢體的痛溫覺障礙對側(cè)肢體的痛溫覺障礙脊髓癱瘓期脊髓癱瘓期橫貫損害橫貫損害 受損以下運動受損以下運動+ +感覺感覺+

35、 +自主神經(jīng)障礙自主神經(jīng)障礙急性脊髓炎急性脊髓炎急性脊髓炎急性脊髓炎 脊髓急性非化膿性炎癥，引起脊髓橫貫性損害。脊髓急性非化膿性炎癥，引起脊髓橫貫性損害。 （雙下肢或四肢（雙下肢或四肢運動、感覺、自主神經(jīng)三大運動、感覺、自主神經(jīng)三大障礙）障礙） 迅速上升迅速上升+ +波及延髓波及延髓上升性脊髓炎上升性脊髓炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 青壯年發(fā)病，青壯年發(fā)病， 數(shù)天前有上呼吸道感染、疫苗接種史，數(shù)天前有上呼吸道感染、疫苗接種史， 先有背部疼痛、腹痛、或胸部束帶感，先有背部疼痛、腹痛、或胸部束帶感， 數(shù)小時或數(shù)日發(fā)展為橫貫性損害。數(shù)小時或數(shù)日發(fā)展為橫貫性損害。急性脊髓炎急性脊髓炎運動障礙運動障礙 T35T3

36、5多見，雙下肢癱或四肢癱（累及頸髓），多見，雙下肢癱或四肢癱（累及頸髓）， 脊髓休克脊髓休克貌似下運動神經(jīng)元癱貌似下運動神經(jīng)元癱 ( (肌張力低，腱反射消失，病理反射陰性，尿潴留肌張力低，腱反射消失，病理反射陰性，尿潴留) ) 一般為一般為3434周，進入恢復期，出現(xiàn)痙攣性癱。周，進入恢復期，出現(xiàn)痙攣性癱。感覺障礙：受累平面以下傳導束型感覺障礙，以痛溫覺明顯感覺障礙：受累平面以下傳導束型感覺障礙，以痛溫覺明顯自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙 急性期出現(xiàn)尿潴留或充盈性尿失禁，大便失禁；急性期出現(xiàn)尿潴留或充盈性尿失禁，大便失禁； 損害平面以下無或少汗損害平面以下無或少汗腦脊液檢查腦脊液檢查 壓力不

37、高，壓力不高， 白細胞正常或輕度增高，以淋巴細胞為主，白細胞正常或輕度增高，以淋巴細胞為主， 蛋白含量可輕度增高蛋白含量可輕度增高 糖及氯化物正常糖及氯化物正常急性脊髓炎3 3、鑒別診斷、鑒別診斷急性硬膜外膿腫：急性硬膜外膿腫： 化膿或感染史化膿或感染史+ +發(fā)熱或全身中毒發(fā)熱或全身中毒+ +脊椎或椎旁腫痛脊椎或椎旁腫痛脊髓出血脊髓出血 突然劇烈背痛突然劇烈背痛+ +迅速出現(xiàn)四肢癱和括約肌功能障礙迅速出現(xiàn)四肢癱和括約肌功能障礙+ +腦脊液血性腦脊液血性+CT+CT掃描出血部位高密度。掃描出血部位高密度。脊髓轉(zhuǎn)移性瘤脊髓轉(zhuǎn)移性瘤 老年人老年人+ +根疼根疼+ +脊髓受壓癥狀脊髓受壓癥狀+ +原發(fā)

38、灶原發(fā)灶4 4、治療、治療急性期急性期糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素恢復期恢復期加強肢體鍛煉，促進肌力恢復加強肢體鍛煉，促進肌力恢復 髓內(nèi)病變髓內(nèi)病變 髓外病變髓外病變 硬脊膜外病變硬脊膜外病變神經(jīng)根刺激癥狀神經(jīng)根刺激癥狀 少見少見 多見或唯一多見或唯一 可有可有 壓迫癥狀壓迫癥狀 雙側(cè)雙側(cè) 一側(cè)，一側(cè)，半切綜合征半切綜合征 較晚較晚感覺障礙感覺障礙 下行性下行性伴分離性伴分離性 上行性上行性 上行性上行性運動障礙運動障礙 肌萎縮明顯肌萎縮明顯 肌萎縮不明顯肌萎縮不明顯 同左同左括約肌功能障礙括約肌功能障礙 較早、嚴重較早、嚴重 較晚較晚 較晚較晚腰穿腰穿 梗阻較輕梗阻較輕 梗阻較重梗阻較重 蛋白升高不

39、明顯蛋白升高不明顯 蛋白升高不明顯蛋白升高不明顯 蛋白升高明顯蛋白升高明顯X X線平片線平片 較少陽性較少陽性 陽性陽性 陽性陽性脊髓造影脊髓造影 蛛網(wǎng)膜下腔變窄蛛網(wǎng)膜下腔變窄 邊緣銳利充盈缺損邊緣銳利充盈缺損 梗阻平面邊緣梗阻平面邊緣 局部脊髓增粗局部脊髓增粗 腫瘤輪廓腫瘤輪廓 不銳利不銳利CTCT或或MRI MRI 可見脊髓空洞出血可見脊髓空洞出血 占位部位、大小占位部位、大小 硬脊膜囊受壓硬脊膜囊受壓脊髓病變鑒別脊髓病變鑒別問題1 急性嚴重的錐體束損害的斷聯(lián)休克表現(xiàn)為急性嚴重的錐體束損害的斷聯(lián)休克表現(xiàn)為 A. 痙攣性癱,腱反射消失 B. 痙攣性癱,腱反射亢進 C. 馳緩性癱 腱反射亢進

40、D. 馳緩性癱 腱反射消失 E. 完全性癱 腱反射消失問題2 成年男性，雙下肢麻木無力漸加重成年男性，雙下肢麻木無力漸加重3 3月，月，背痛，咳嗽加劇，左背痛，咳嗽加劇，左T8T8以下痛溫覺消失，以下痛溫覺消失，右下肢肌力右下肢肌力3 3級，腱反射亢進，病理征陽級，腱反射亢進，病理征陽性，右下肢足趾振動覺、位置覺消失。性，右下肢足趾振動覺、位置覺消失。 可能的診斷為？可能的診斷為？ 髓內(nèi)髓外？髓內(nèi)髓外？ 損害表現(xiàn)為什么綜合征？損害表現(xiàn)為什么綜合征？問題3 女性，女性，3030歲，進行性雙下肢癱瘓歲，進行性雙下肢癱瘓2 2天，天，大小便障礙，體溫正常，胸水平以下深大小便障礙，體溫正常，胸水平以下

41、深淺感覺缺失和截癱。腦脊液：壓力正常，淺感覺缺失和截癱。腦脊液：壓力正常，白細胞白細胞80X1080X106 6/L/L，淋巴細胞，淋巴細胞80%80%，蛋，蛋白輕度增高，最可能的診斷？白輕度增高，最可能的診斷？ 脊髓出血脊髓出血 急性脊髓炎急性脊髓炎 脊髓腫瘤脊髓腫瘤 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 急性硬膜外膿仲急性硬膜外膿仲第四章顱腦損傷第四章顱腦損傷頭皮損傷頭皮損傷頭皮血腫 皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫 較小血腫較小血腫1-21-2周自行吸收，巨大周自行吸收，巨大4-64-6周吸收周吸收 局部適當加壓包扎，防血腫擴大局部適當加壓包扎，防血腫擴大 不采取

42、穿刺抽吸，避免感染不采取穿刺抽吸，避免感染頭皮裂傷頭皮裂傷 易引起失血性休克易引起失血性休克 壓迫止血、清創(chuàng)縫合壓迫止血、清創(chuàng)縫合 檢查有無骨折、碎骨片檢查有無骨折、碎骨片/ /異物、開放性損傷異物、開放性損傷 清創(chuàng)縫合可放寬至清創(chuàng)縫合可放寬至2424小時，因頭皮血供豐富小時，因頭皮血供豐富頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 易引起失血性易引起失血性/ /疼痛性休克疼痛性休克 中厚皮片植皮，骨膜已撕脫中厚皮片植皮，骨膜已撕脫外板上多處鉆孔后植皮外板上多處鉆孔后植皮顱骨骨折顱骨骨折_ _臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)及處理 顱前窩骨折顱前窩骨折熊貓眼、鼻漏、嗅視損傷熊貓眼、鼻漏、嗅視損傷 顱中窩骨折顱中窩骨折鼻漏、耳

43、漏鼻漏、耳漏 顱神經(jīng)損害（顱神經(jīng)損害（2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、8)8) 顱后窩骨折顱后窩骨折延遲延遲(1-2D)(1-2D)乳突皮下淤血（乳突皮下淤血（Battle)Battle) 延遲枕下部血腫延遲枕下部血腫 后組顱神經(jīng)（后組顱神經(jīng)（- -）損傷損傷合并腦脊髓漏時處理：合并腦脊髓漏時處理： 不堵、不沖、不穿不堵、不沖、不穿 防治顱內(nèi)感染防治顱內(nèi)感染 頭高臥床頭高臥床 免咳、噴、擤涕免咳、噴、擤涕凹限性骨折手術(shù)指征：凹限性骨折手術(shù)指征： 有腦疝者有腦疝者 壓迫重要部位壓迫重要部位 位于大靜脈處不宜手術(shù)或小心準備位于大靜脈處不宜手術(shù)或小心準備 擇期、相對適應征：擇期、相對

44、適應征： 非功能區(qū)、無顱高壓、深度超非功能區(qū)、無顱高壓、深度超1CM1CM腦損傷腦損傷 腦震蕩腦震蕩 短暫性意識障礙短暫性意識障礙+ +逆行性遺忘逆行性遺忘+ +醒后昏痛吐醒后昏痛吐 + +無陽性體征無陽性體征+CT+CT正常正常 腦挫傷腦挫傷 較長意識障礙較長意識障礙+ +顱高壓征顱高壓征+ +局灶征局灶征 生命體征改變生命體征改變+CT+CT異常異常 腦干損傷腦干損傷 深持久意識障礙深持久意識障礙+ +腦干體征腦干體征+MRI+MRI異常異常顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 硬膜外血腫硬膜外血腫 意識障礙意識障礙中間清醒期中間清醒期+ +顱高壓顱高壓+ +腦疝腦疝+CT+CT血腫血腫 幕上幕上小腦幕切跡疝

45、小腦幕切跡疝 （動眼神經(jīng)刺激瞳孔小，受壓時瞳孔大，后期雙側(cè)瞳孔散大）（動眼神經(jīng)刺激瞳孔小，受壓時瞳孔大，后期雙側(cè)瞳孔散大） 幕下幕下枕骨大孔疝枕骨大孔疝 硬膜下血腫硬膜下血腫 老年人老年人+ +無明顯外傷無明顯外傷+ +慢性顱高壓慢性顱高壓+ +局灶體征局灶體征顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫CTCT急性期呈高密度占位急性期呈高密度占位 亞、慢期呈等、混、低密度占位亞、慢期呈等、混、低密度占位 硬膜外血腫硬膜外血腫梭形梭形 硬膜下血腫硬膜下血腫新月形新月形顱內(nèi)血腫手術(shù)指征顱內(nèi)血腫手術(shù)指征 1 1、意識障礙進行性加重；、意識障礙進行性加重； 2 2、進行性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)腦疝；、進行性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)腦疝； 3

46、 3、局灶性損害體征；、局灶性損害體征； 4 4、CTCT明顯占位效應，明顯占位效應， 幕上血腫幕上血腫40ml40ml，幕下，幕下10ml10ml，中線移，中線移10mm10mm 5 5、非手術(shù)治療中病情惡化、非手術(shù)治療中病情惡化顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫問題1 頭皮裂傷，在未使用抗生素的情況下，清頭皮裂傷，在未使用抗生素的情況下，清創(chuàng)縫合時間不得超過多少小時？創(chuàng)縫合時間不得超過多少小時？ 開放性顱腦損傷首選緊急處理是？開放性顱腦損傷首選緊急處理是？ 帽狀腱膜下巨大血腫，首選治療方法是？帽狀腱膜下巨大血腫，首選治療方法是？（2424小時）小時）問題2 男，男，2828歲，枕部著地，昏迷歲，枕部著地，昏

47、迷5 5分后清醒，并自分后清醒，并自己回家，后出現(xiàn)頭痛嘔吐，己回家，后出現(xiàn)頭痛嘔吐，1 1小時后不省人事，小時后不省人事，淺昏迷，右枕部頭皮挫傷，左瞳孔淺昏迷，右枕部頭皮挫傷，左瞳孔4MM4MM，右瞳，右瞳孔孔2.5MM2.5MM，對光反射存在。，對光反射存在。 最可能的診斷？最可能的診斷？ 最適當?shù)臋z查方法？最適當?shù)臋z查方法？ CTCT可能表現(xiàn)為？可能表現(xiàn)為？ 引起淺昏迷，左瞳孔大的可能原因？引起淺昏迷，左瞳孔大的可能原因？ 若為顳部硬膜外出血，出現(xiàn)來源可能為？若為顳部硬膜外出血，出現(xiàn)來源可能為？ 若傷后進行性昏迷可能診斷？若傷后進行性昏迷可能診斷？ 急救措施是？急救措施是？大腦前動 脈供

48、應區(qū)第五章第五章 腦血管病腦血管病腦血管供應腦血管供應 腦部血液供應腦部血液供應 眼動脈眼動脈 供應眼部及大腦半球供應眼部及大腦半球3/5部分部分 脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈 （即額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)）（即額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)） 頸內(nèi)動脈（頸內(nèi)動脈（2條）大腦前動脈條）大腦前動脈 小腦后下動脈小腦后下動脈 大腦中動脈大腦中動脈 小腦前下動脈小腦前下動脈 基底動脈基底動脈 腦橋支腦橋支 供應供應 小腦、腦干小腦、腦干 椎動脈椎動脈 （2條）條） 小腦上動脈小腦上動脈 大腦后動脈（大腦后動脈（2條）條） 供應大腦半球后供應大腦半球后2/5部分部分 （即枕葉、顳葉基底面、枕葉內(nèi)側(cè)面、丘腦）（即

49、枕葉、顳葉基底面、枕葉內(nèi)側(cè)面、丘腦） 大腦中動脈供應區(qū)大腦前動脈供 應區(qū)大腦后動脈供應區(qū) 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞 病病 因因 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 心瓣膜病、房顫心瓣膜病、房顫 血液成分、血動力血液成分、血動力起病狀態(tài)起病狀態(tài) 安靜中安靜中 不定不定起病速度起病速度 較緩（小時、天）較緩（小時、天） 最急（秒、分）最急（秒、分）頭痛、吐頭痛、吐 輕或無輕或無 無無 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 清醒清醒/ /較輕較輕 清醒清醒/ /較輕較輕 局灶征局灶征 明顯明顯 明顯明顯CT CT 腦內(nèi)低密度腦內(nèi)低密度 腦內(nèi)低密度腦內(nèi)低密度 MRI T1MRI T1低、低、T2T2高高 T1T1低、低、

50、T2T2高高 DSA DSA 可見阻塞血管可見阻塞血管 可見阻塞血管可見阻塞血管 腦血管病腦血管病 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血腦出血常見病因常見病因 動脈瘤、血管畸形動脈瘤、血管畸形 高血壓高血壓+ +動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化起病狀態(tài)起病狀態(tài) 活動、情緒激動活動、情緒激動 活動、情緒激動活動、情緒激動起病速度起病速度 急驟（分）急驟（分） 急（分、小時）急（分、小時）頭痛、吐頭痛、吐 極常見，劇烈極常見，劇烈 常見常見昏迷昏迷 短暫性短暫性 持續(xù)性持續(xù)性神經(jīng)體征神經(jīng)體征 腦膜刺激征腦膜刺激征 偏癱、偏感覺障礙及失語偏癱、偏感覺障礙及失語CT CT 蛛網(wǎng)膜下腔高密度蛛網(wǎng)膜下腔高密度 腦

51、實質(zhì)內(nèi)高密度腦實質(zhì)內(nèi)高密度DSA DSA 異常異常 不明顯不明顯MRI MRI 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔T1T1高信號高信號 T1T1、T2T2腦實質(zhì)內(nèi)高信號腦實質(zhì)內(nèi)高信號腦血管病腦血管病 定義：定義： 頸動脈或椎頸動脈或椎- -基底動脈系統(tǒng)基底動脈系統(tǒng)短暫性短暫性供血不足，供血不足， 導致供血區(qū)的導致供血區(qū)的局灶性局灶性神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)功能障礙， 發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘-1-1小時，癥狀體征小時，癥狀體征2424小時內(nèi)恢復，小時內(nèi)恢復， 不留后遺癥，不留后遺癥， 反復發(fā)作。反復發(fā)作。腦血管病腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈TIATIA： 發(fā)作性偏癱或

52、單癱、偏感覺障礙、偏盲（三偏）發(fā)作性偏癱或單癱、偏感覺障礙、偏盲（三偏） 失語（主側(cè)半球）失語（主側(cè)半球） 單眼一過性黑矇單眼一過性黑矇椎椎- -基底動脈基底動脈TIATIA： 陣發(fā)性眩暈，惡心、嘔吐陣發(fā)性眩暈，惡心、嘔吐 跌倒反作跌倒反作 雙眼一過性黑矇雙眼一過性黑矇 構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽障礙構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽障礙 復視、眼外肌麻痹復視、眼外肌麻痹 交叉癱、交叉感覺障礙交叉癱、交叉感覺障礙 小腦共濟失調(diào)小腦共濟失調(diào)腦血管病腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）鑒別診斷：鑒別診斷： 局限性癲癇：抽搐或麻木持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分局限性癲癇：抽搐或麻木持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分 腦電圖異常腦

53、電圖異常 腦內(nèi)局灶病變腦內(nèi)局灶病變 MeniereMeniere?。纺岚＃翰。纺岚＃?眩暈、惡心、嘔吐眩暈、惡心、嘔吐 持續(xù)時間持續(xù)時間2424小時以上小時以上 伴有耳鳴伴有耳鳴 反復發(fā)作聽力下降反復發(fā)作聽力下降腦血管病腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（TIA TIA ）腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）治療：治療：一、消除病因、減少及預防發(fā)作一、消除病因、減少及預防發(fā)作1 1、三高癥處理、三高癥處理2 2、頸動脈斑塊、頸動脈斑塊（頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、切除術(shù)、血管內(nèi)成形術(shù)）（頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、切除術(shù)、血管內(nèi)成形術(shù)）二、預防性治療二、預防性治療 1 1、抗血小板聚集劑（三種制劑

54、）、抗血小板聚集劑（三種制劑） 2 2、抗凝藥（頻繁發(fā)作者）、抗凝藥（頻繁發(fā)作者）腦血栓形成臨床類型臨床類型完全型：完全型：6 6小時內(nèi)達高峰，完全癱，病情重。小時內(nèi)達高峰，完全癱，病情重。進展型：進展型：4848小時內(nèi)漸進展，階梯式加重小時內(nèi)漸進展，階梯式加重可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損： 癥狀一般持續(xù)癥狀一般持續(xù)24-7224-72小時以上，三周內(nèi)恢小時以上，三周內(nèi)恢復。復。 緩慢進展型：緩慢進展型：2 2周后仍進展周后仍進展腦血栓形成腦血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 大腦中動脈梗塞：大腦中動脈梗塞： 主干閉塞主干閉塞三偏征（對側(cè)偏癱、偏感覺障礙、偏盲）。三偏征（對側(cè)偏癱、

55、偏感覺障礙、偏盲）。 優(yōu)勢半球優(yōu)勢半球失語。失語。 大面積大面積昏迷、死亡?；杳浴⑺劳?。 皮層支閉塞皮層支閉塞偏癱和偏感覺障礙以面部及上肢為重。偏癱和偏感覺障礙以面部及上肢為重。 深穿支閉塞深穿支閉塞對側(cè)偏癱，可伴感覺障礙和偏盲。對側(cè)偏癱，可伴感覺障礙和偏盲。大腦后動脈：同向性偏盲大腦后動脈：同向性偏盲椎基底動脈閉塞椎基底動脈閉塞 主干閉塞主干閉塞四肢癱、球麻痹、昏迷、死亡。四肢癱、球麻痹、昏迷、死亡。 腦橋基底部閉塞腦橋基底部閉塞閉鎖綜合征閉鎖綜合征 腦血栓形成腦血栓形成治療方法治療方法超早期超早期溶栓溶栓： 適應：時間窗適應：時間窗3-3-小時內(nèi)小時內(nèi) 18-7518-75歲歲 CTCT無

56、改變無改變 無出血或出血傾向無出血或出血傾向 知情同意知情同意 藥：藥： rtrt-PA-PA 給藥途徑：靜脈、動脈介入給藥途徑：靜脈、動脈介入抗凝治療抗凝治療肝素、低分子肝素、華法林等肝素、低分子肝素、華法林等 監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間降纖治療降纖治療降解纖維蛋白原，抑制血栓形成。降解纖維蛋白原，抑制血栓形成。 腦保護治療腦保護治療 抗血小板聚集抗血小板聚集阿斯匹林阿斯匹林/ /氯吡格雷（預防治療）氯吡格雷（預防治療）腦栓塞腦栓塞病因病因 心源性，心源性，非心源性，非心源性，來源不明來源不明診斷：診斷：有栓子來源有栓子來源+ +其他同腦血栓形成其他同腦血栓形成治療

57、治療與腦血栓的治療基本相同。與腦血栓的治療基本相同。抗凝治療：肝素預防心源性栓塞抗凝治療：肝素預防心源性栓塞治療原發(fā)性疾病。治療原發(fā)性疾病。 禁用抗凝藥禁用抗凝藥顯示為出血性梗死、顯示為出血性梗死、 腦脊液中有紅細胞、腦脊液中有紅細胞、 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞。亞急性細菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞。腦出血腦出血定部位定部位基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)出血：最常見。殼核最常見。殼核丘腦丘腦尾、帶狀核尾、帶狀核 殼核出血：三偏殼核出血：三偏+ +失語（優(yōu)勢半球）、凝視病灶失語（優(yōu)勢半球）、凝視病灶 丘腦出血：上視障礙丘腦出血：上視障礙 丘腦出血穿破腦室：意識障礙、項強丘腦出血穿破腦室：意識障礙、項強腦

58、葉出血：顱高壓腦葉出血：顱高壓+ +腦葉局灶征腦葉局灶征腦橋出血：腦橋出血： 少量出血：交叉癱、共濟失調(diào)偏癱、凝視癱瘓側(cè)少量出血：交叉癱、共濟失調(diào)偏癱、凝視癱瘓側(cè) 出血量大：昏迷、四肢遲緩性癱、出血量大：昏迷、四肢遲緩性癱、 去大腦強直、去大腦強直、 針尖瞳孔、中樞性高熱、呼吸不規(guī)則。針尖瞳孔、中樞性高熱、呼吸不規(guī)則。 小腦出血：暈小腦出血：暈+ +吐吐+ +痛痛+ +共濟失調(diào)共濟失調(diào) 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 腦出血腦出血治療保持安靜，臥床休息，減少探視保持安靜，臥床休息，減少探視保持呼吸道通暢、水電解質(zhì)平衡保持呼吸道通暢、水電解質(zhì)平衡控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制高血壓：控制

59、高血壓：HpHp200/120mmHg200/120mmHg處理，處理， 急性期后常規(guī)降壓。急性期后常規(guī)降壓。治療并發(fā)癥：消化道出血、癲癇。治療并發(fā)癥：消化道出血、癲癇。外科治療：腦葉大量出血外科治療：腦葉大量出血 殼核殼核50ml50ml，丘腦，丘腦10ml10ml惡化者，惡化者， 小腦小腦10ml/3cm10ml/3cm， 顱高壓形成腦疝，顱高壓形成腦疝， 重癥腦室出血重癥腦室出血/ /大量破入腦室大量破入腦室蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： 劇烈活動中或活動后突然發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐，劇烈活動中或活動后突然發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐， 腦膜刺激征（頸背或下肢痛）及血性腦脊液，腦膜刺激

60、征（頸背或下肢痛）及血性腦脊液， 無神經(jīng)局灶缺損體征。無神經(jīng)局灶缺損體征。 動眼神經(jīng)損害動眼神經(jīng)損害大腦后動脈或后交通動脈瘤大腦后動脈或后交通動脈瘤 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 再出血、腦血管痙攣、腦積水等再出血、腦血管痙攣、腦積水等 血管造影：確定病因（動脈廇、動靜脈畸形、血管造影：確定病因（動脈廇、動靜脈畸形、 煙霧病、動脈硬化、腦廇卒中。煙霧病、動脈硬化、腦廇卒中。 治療：止血藥治療：止血藥+ +防血管痙攣，其他同腦出血。防血管痙攣，其他同腦出血。對頻繁發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作對頻繁發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作, ,應該應用應該應用的治療是的治療是 A.華法林 B.阿司匹林 C.噻氯匹啶 D.噻氯匹啶