從利尿劑的治療優(yōu)勢(shì),看老年鹽敏感高血壓的管理

1、從利尿劑的治療優(yōu)勢(shì)，看老年鹽敏感高血壓的管理病例描述病例描述- -患者基本情況患者基本情況患者男性，60歲。患者有高血壓病史，平素使用氨氯地平5mg，每日一詞治療，血壓長(zhǎng)期控制在120/80mmHg左右。近日感覺(jué)頭暈明顯，血壓升高達(dá)140/110mmHg?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)有高血壓家族史。病例描述：病例描述：體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果身高身高：170 cm170 cm體重體重：63 kg63 kgBMIBMI：21.8 kg/m221.8 kg/m2血壓血壓：140/110 mmHg140/110 mmHg心率心率：律齊，：律齊，6868次次/ /分分基本體格檢查

2、結(jié)果基本體格檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果血紅蛋白(HGB)13.6 g/L甘油三酯(TG)2.3 mmol/L總膽固醇(TC)4.6 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.9 mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.2 mmol/L空腹血糖(FPG)4.9 mmol/L肌酐(Cr)76.6 umol/L尿素氮(BUN)9.7 mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果24h收縮壓收縮壓24h舒張壓舒張壓白天收縮壓白天收縮壓dSBP白天舒張壓白天舒張壓dDBP夜間收縮壓夜間收縮壓nSBP夜間舒張壓夜間舒張壓nDBPSBP夜間夜間下降下降%D

3、BP 夜間夜間下降下降%138mmHg84mmHg130mmHg86mmHg122mmHg82mmHg7%4%24h24h動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)結(jié)果動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)結(jié)果24h Na白天尿白天尿Na夜間尿夜間尿Na夜間夜間Na占全天百分比占全天百分比211 mmol103 mmol108 mmol51%24h24h尿鈉排泄量尿鈉排泄量問(wèn)題一：如何診斷問(wèn)題一：如何診斷A A 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓B B 鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓C C 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓關(guān)于鹽敏感性高血壓？關(guān)于鹽敏感性高血壓？鹽敏感性高血壓是指相對(duì)高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高，是原鹽敏感性高血壓是指相對(duì)高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高，是原

4、發(fā)性高血壓的一種中間遺傳表型。發(fā)性高血壓的一種中間遺傳表型。鹽負(fù)荷后血壓升高者鹽敏感者；鹽負(fù)荷后血壓升高不明顯或下降者鹽不敏感者；鹽敏感性高血壓的診斷：鹽敏感性高血壓的診斷：（1 1）急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)）急性鹽負(fù)荷試驗(yàn) 短時(shí)間內(nèi)靜脈輸入0.9%氯化鈉，再用利尿劑，觀察血壓的反應(yīng)。 （2 2）慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)）慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn) 常用方法包括：導(dǎo)入期高鹽期洗脫期低鹽期四部分。正常人或高血壓患者正常人或高血壓患者高鈉攝入均可顯著降低腎素活性高鈉攝入均可顯著降低腎素活性一項(xiàng)研究納入35例正常血壓和19例高血壓(BP145/95 mm Hg)受試者，每日攝入200mmol鈉高鹽食物。7天后測(cè)量血漿腎素活性；之后

5、改為低鹽飲食(鈉含量為10mmol)7天，并再次測(cè)量血漿腎素活性。Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 血壓正常者血壓正常者高血壓患者高血壓患者血漿腎素活性血漿腎素活性(Ng/ml/h)(Ng/ml/h)0.710.713.623.620.960.963.143.14兩組低鹽飲食兩組低鹽飲食vs.vs.高鹽飲食均具有顯著性高鹽飲食均具有顯著性 P P 0.010.01低鹽攝入低鹽攝入高鹽攝入高鹽攝入N=35N=35N=19N=1980.4%80.4%69.4%69.4%隨著鹽攝入的增加，血壓也隨之升高隨著鹽攝入的

6、增加，血壓也隨之升高這是一項(xiàng)國(guó)際多中心臨床研究，共納入來(lái)自32個(gè)國(guó)家的10079 名受試者。研究24小時(shí)尿鈉排泄量與血壓升高之間的關(guān)聯(lián) (INTERSALT Study)。BMJ. 297: 319 - 328, 1988鹽排泄量鹽排泄量(mmol/24h)(mmol/24h)鹽排泄量鹽排泄量(mmol/24h)(mmol/24h)收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因子是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因子 兩項(xiàng)分別隨訪長(zhǎng)達(dá)27年和18年調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：與鹽不敏感性高血壓患者相與鹽不敏感性高血壓患者相比，鹽敏感性高血壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。比，鹽敏感性高血

7、壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432累積生存率累積生存率隨訪年隨訪年隨訪年隨訪年鹽不敏感性鹽敏感性問(wèn)題二：選擇何種治療原則問(wèn)題二：選擇何種治療原則A.A. 限鹽限鹽+ +補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀B.B. 利尿降壓藥利尿降壓藥C.C. 以上都是以上都是鹽敏感性高血壓的治療原則鹽敏感性高血壓的治療原則生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)1.減少飲食中鈉鹽的攝入量；2.適當(dāng)增加鉀和鈣的攝入量；3.增加蔬菜和水果的攝入量；4.控制體重；5.不吸煙；6.限制飲酒；7.體育運(yùn)動(dòng)；8. 2010年中國(guó)高血壓防治指南藥物治療藥物治療利

8、尿劑是治療鹽敏感性利尿劑是治療鹽敏感性高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物 利尿劑降壓的作用機(jī)制利尿劑降壓的作用機(jī)制( (局部和整體局部和整體) )噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管內(nèi)噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管內(nèi)，增加增加NaNa+ + 、水分、水分、 K K+ +及及CaCa2+2+的排出的排出保保鉀利尿鉀利尿劑劑作用于作用于集合集合管中管中，增加增加NaNa+ +及水分及水分的排出的排出，但保留住但保留住K K+ +袢利尿劑作用于袢利尿劑作用于loop of Henle(loop of Henle(亨利氏環(huán)亨利氏環(huán)) )，增加增加NaNa+ + 、水分及、水分及K K+ +的排出的排出血液血液此外，利

9、尿劑還具有：此外，利尿劑還具有：1. 縮容排鈉作用，減低血管收縮反應(yīng)2. 部分開(kāi)放血管平滑肌細(xì)胞鉀通道，使細(xì)胞膜超極化3. 具有部分阻滯電壓依賴性鈣通道作用4. 下調(diào)血管緊張素II受體（AT1）CochraneCochrane薈萃分析顯示：薈萃分析顯示：小劑量噻嗪類利尿劑降壓和保護(hù)效果卓越安全小劑量噻嗪類利尿劑降壓和保護(hù)效果卓越安全* *該項(xiàng)薈萃分析共納入該項(xiàng)薈萃分析共納入2424項(xiàng)臨床研究項(xiàng)臨床研究Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD003825SBPDBPARB+HCTZARB+HCTZ適合高鹽攝入適合高鹽攝入/ /鹽敏感性高血壓鹽敏感性

10、高血壓Michihiro Yoshimura, et al., Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2010;11:124-126.容量增加容量增加循環(huán)循環(huán)RAAS激活激活組織組織RAAS激活激活低腎素型高血壓低腎素型高血壓高腎素型高血壓高腎素型高血壓高鹽攝入高鹽攝入應(yīng)激應(yīng)激ARB+HCTZ有效有效ARB有效有效HCTZ有效有效8.Ueda T, Kai H, Imaizumi T. Hypertens Res. 2012 Jul;35(7):708-714.對(duì)鹽敏感性高血壓，對(duì)鹽敏感性高血壓，ARB+HCTZARB+HCTZ

11、適合可實(shí)現(xiàn)倍增性降壓效果適合可實(shí)現(xiàn)倍增性降壓效果血壓降幅血壓降幅ARBARB/CCBARB/利尿劑利尿劑CCBARBARBHCTZARB相加效果相加效果相乘效果相乘效果ARB+HCTZARB+HCTZ降低血壓效果更佳降低血壓效果更佳療效與嚴(yán)格限鹽相當(dāng)療效與嚴(yán)格限鹽相當(dāng)這是一項(xiàng)隨機(jī)、交叉、對(duì)照臨床研究。共納入34名受試者，包括高鹽攝入者（200mmol Na/日：相當(dāng)于鹽12g/日） 和低鹽攝入者（50mmol Na/日：相當(dāng)于鹽3g/日 ）。隨機(jī)交叉接受 (1) 安慰劑、(2) ARB(氯沙坦) 100mg、(3) ARB 100mg/HCTZ 25mg治療。收縮壓收縮壓對(duì)照組對(duì)照組單獨(dú)使用單

12、獨(dú)使用ARBARBARBARB聯(lián)合聯(lián)合HCTZHCTZVogt L et al. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 999-1007.ARB+HCTZARB+HCTZ降低尿蛋白排泄降低尿蛋白排泄Vogt L et al. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 999-1007.尿蛋白尿蛋白對(duì)照組對(duì)照組單獨(dú)使用單獨(dú)使用ARBARBARBARB聯(lián)合聯(lián)合HCTZHCTZ問(wèn)題三：選擇何種藥物治療問(wèn)題三：選擇何種藥物治療A.A. 利尿劑利尿劑B.B. 血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(ARB)C.C. 血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB) (ARB) 聯(lián)合聯(lián)合利尿劑利尿劑 本例患者治療方案本例患者治療方案 改變生活方式和飲食習(xí)慣改變生活方式和飲食習(xí)慣厄貝沙坦厄貝沙坦150mg+150mg+氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5mg, 12.5mg, QDQD 藥物治療藥物治療低鹽低鹽高鉀高鉀低蛋白飲食低蛋白飲食運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉本例患者治療效果本例患者治療效果 治療前治療前 治療治療1010天天血壓血壓 1 13838/ /8484mmHgmmHg1 11 11/71/72 2mmHgmmHg治療體會(huì)治療體會(huì) 高血壓的發(fā)生和發(fā)展是內(nèi)基因和外環(huán)境因素共同導(dǎo)致的。高血壓的