等級醫(yī)院評審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)【】

1、等級醫(yī)院評審中影像專家的路徑、角色、目標(biāo)大學(xué)城醫(yī)院:唐 玲2021年6月重 慶一、路 徑醫(yī)院常見迎評路徑創(chuàng)立辦臨時機(jī)構(gòu)：抽調(diào)人馬 依托醫(yī)務(wù)科：兩塊牌子一套人馬 分解任務(wù)、督導(dǎo)檢查、收集卷宗.科室評審小組科主任、住院總、助理、秘書. 接收院方任務(wù)、聽從院方安排、整理資料內(nèi)審員 聽、寫、查 創(chuàng)建辦：指揮失靈 無權(quán)威性分解任務(wù)：分不清檢查督導(dǎo)：令行禁不止卷宗匯總：過多或過少應(yīng)知應(yīng)會：死記硬背 .專項(xiàng)小組或人聽指揮模仿抄襲 .醫(yī) 院科 室醫(yī)院常見迎評問題抱怨聲一片職工不認(rèn)同無頭緒頂層設(shè)計不合理變化無常領(lǐng)導(dǎo)意志文山會海低效率疲勞戰(zhàn)專家控高依賴低思考高仿真拷貝或抄襲或模仿扎扎實(shí)實(shí)杜撰 認(rèn)認(rèn)真真造假醫(yī)院常見

2、迎評困惑科室評審暴露缺陷會背不會做內(nèi)定選手失誤環(huán)節(jié)或流程銜接漏洞科間協(xié)作缺陷做與說的分裂做與寫的背離 .12 34咀嚼標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)落地（規(guī)劃、計劃、制度、流程、預(yù)案等）資料準(zhǔn)備等級醫(yī)院創(chuàng)立迎評路徑讀什么？怎么讀？為什么讀？讀什么？三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么2021年版法律法規(guī)、規(guī)章制度技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、指南、操作規(guī)程質(zhì)量控制理論與工具國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(JCI).怎么讀通讀泛讀精讀橫到邊縱到底先讀厚再讀薄融會貫穿橫向讀例如1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生行政規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)

3、模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！尽?醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.41。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1?！尽糠稀啊?，并1臨床科室主任具有正高職稱90%。2護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。3平均住院日12天。4保持適宜的床位使用率93%。5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。評審要點(diǎn)法律法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)

4、場準(zhǔn)備涉及部門和人員111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！尽?醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.41。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）1994年9月2日醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例1994年9月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則1994年9月1日護(hù)士條例2008年5月12日1、省級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃2、醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本3、執(zhí)業(yè)滿三年的證明4、醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)、定位（1）規(guī)模：床位、科室、人員、房屋、設(shè)備、藥品、規(guī)章制度、資金等（2）功能任務(wù)：綜合或?qū)？啤⒓本?20、婦幼、傳染（3）診療科目職工名冊（匯總、分類）編制、開放床位數(shù)績效發(fā)放名冊各科室床護(hù)比？以及計算方法工程技術(shù)人員比例黨政辦醫(yī)護(hù)科人事科后勤保障科臨床科室財務(wù)科橫向讀例如1橫向讀例如1評審要點(diǎn)法律法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)場準(zhǔn)備涉及部門和人員【】符合“”，并1臨床科室主任具有正高職稱90%。2護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%3平均住院日12 天。4保持適宜的床位使用率93%。5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。

6、【】符合“”并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床科室設(shè)置目錄2.臨床科室主任任命文件3.科主任技術(shù)資格證4.科主任工資和績效發(fā)放花名冊1.護(hù)士花名冊2.護(hù)士學(xué)歷證明文件醫(yī)療統(tǒng)計報表1.衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃2.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃3.科室設(shè)置4.病人來院分析現(xiàn)場核實(shí)人事科醫(yī)護(hù)科臨床科室信息科病案室評審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備現(xiàn)場準(zhǔn)備涉及部門4.1.1 有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4.1.1.1

7、有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人?！尽?.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！尽糠稀啊?，并1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！尽糠稀啊?，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組

8、織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。1.建立院科二級質(zhì)量管理體系的組織機(jī)構(gòu)圖；2.每年有醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案；3.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成立的文件（含人員構(gòu)成、崗位設(shè)置、履職條件、工作職責(zé)等）；4.下設(shè)質(zhì)量相關(guān)委員會的成立文件；5.有醫(yī)院質(zhì)量管理各部門人員構(gòu)成；6.有主任聘書、人員崗位職責(zé)與履職記錄（責(zé)任目標(biāo)與考核記錄）；7.體現(xiàn)院長為第一責(zé)任人的履職記錄（院長查房、院辦公會記錄等）。8.每季度開展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理活動，有文字記錄、圖片資料；9.醫(yī)院質(zhì)量控制組織體系、工作體系及多部門協(xié)調(diào)機(jī)制的情況，有工作小結(jié)；10.人力資源調(diào)配情況表，與人事、財務(wù)進(jìn)行核實(shí)；11.有質(zhì)量安全

9、指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷監(jiān)控措施等，數(shù)據(jù)、資料能體現(xiàn)體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。1.訪談院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人，了解組織架構(gòu)、人員履職情況，以及在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中的領(lǐng)導(dǎo)作用。2.科室有相應(yīng)組織成立的文件，并組織學(xué)習(xí)的記錄；3.科室人員知曉各級質(zhì)量管理與患者安全第一負(fù)責(zé)人。 全院各科室橫向讀例如2評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)政策法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)場準(zhǔn)備涉及科室4181醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。41811醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)

10、滿足臨床需要?！尽?醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3線攝影、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。*中華人民共和國職業(yè)病防治法*放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例*放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法*放射診療管理規(guī)定*放射性心臟損傷診斷1.輻射安全許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證和放射診療許可證，各證件的發(fā)放時間，有效期及發(fā)放單位；2.醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的技術(shù)服務(wù)目錄（有分級、是否高風(fēng)險）與出診清單,與組織機(jī)構(gòu)圖、人員信息、執(zhí)業(yè)許可證的內(nèi)容比照；3.明確的服務(wù)項(xiàng)

11、目、時限規(guī)定并公示。1.影像服務(wù)項(xiàng)目、時限公示；2.PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報告書寫、報告審核、資料調(diào)閱、報告回顧、在線查詢等基本功能；3.實(shí)現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理；4.圖像清晰,方便醫(yī)生工作站調(diào)閱,至少具備3年在線查詢,3年以上離線存儲功能。醫(yī)學(xué)影像中心、醫(yī)護(hù)科、信息中心【】符合“”，并1有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2、提供247天的急診檢查服務(wù)。3有完善的系統(tǒng)。【】符合“”，并1各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。橫向讀例如3一

12、、患者平安：十大平安目標(biāo)(第三章患者平安 患者評估： 二、患者權(quán)利 被尊重、享效勞、知情權(quán)、拒絕權(quán)、放棄權(quán)、隱私權(quán)、宗教權(quán)、投訴權(quán).三、患者檢查： 一普適性：門急診的診療標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程及流程等 二藥物 三有創(chuàng) 四疼痛管理 五隔離、傳染病管理 六心肺復(fù)蘇 七心理 八 約束 舉例：以病人為中心縱向讀三甲創(chuàng)立要素人： 人員數(shù)量充足，梯隊建設(shè)合理，職稱、專業(yè)比例恰當(dāng)，人員培訓(xùn)有方案，考核有記錄，薪酬有規(guī)定，晉升有要求.財： 合理計價，合理考評，合理分配，物資耗材管理.物： 科室硬件配套，就診環(huán)境整潔，物資保障到位，設(shè)施設(shè)備處于正常狀態(tài)，且滿足臨床工作需要.管： 1.流程、規(guī)章、制度、職責(zé)、預(yù)案、方案、

13、總結(jié)、程序、工作記錄. 2.文字資料、影像資料的完善，建立明細(xì)臺賬 3.質(zhì)量管理醫(yī)療、護(hù)理、院感 4.技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)、臨床教學(xué)、科研等管理 5.與其它科室間協(xié)調(diào)、溝通機(jī)制 6.患者平安、告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評價 7.科室內(nèi)部質(zhì)量小組的構(gòu)架、運(yùn)行、監(jiān)督、改進(jìn) 8.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn). 9.管理工具的運(yùn)用PDCA、RCA、追蹤法等. 10.各類監(jiān)控指標(biāo)的擬定、督導(dǎo)、改進(jìn).規(guī)章制度1.法律法規(guī)醫(yī)療工作1.醫(yī)療質(zhì)量2.醫(yī)療規(guī)章2.醫(yī)療技術(shù)3.科室行政管理制度3.醫(yī)療安全4.醫(yī)療管理制度4.應(yīng)急預(yù)案5.?？浦贫?.工作流程6.技術(shù)規(guī)范教學(xué)管理1.繼續(xù)教育7.學(xué)習(xí)記錄2.入職教育科室建設(shè)1.

14、依法執(zhí)業(yè)3.“三基三嚴(yán)”2.人員職責(zé)4.實(shí)習(xí)帶教3.科室發(fā)展目標(biāo)科研管理1.科研論文4.人力資源管理2.科研課題5.儀器設(shè)備管理3.科研成果創(chuàng)立資料準(zhǔn)備規(guī)章制度1.法律法規(guī)醫(yī)療工作1.醫(yī)療質(zhì)量2.醫(yī)療規(guī)章2.醫(yī)療技術(shù)3.科室行政管理制度3.醫(yī)療安全4.醫(yī)療管理制度4.應(yīng)急預(yù)案5.?？浦贫?.工作流程6.技術(shù)規(guī)范教學(xué)管理1.繼續(xù)教育7.學(xué)習(xí)記錄2.入職教育科室建設(shè)1.依法執(zhí)業(yè)3.“三基三嚴(yán)”2.人員職責(zé)4.實(shí)習(xí)帶教3.科室發(fā)展目標(biāo)科研管理1.科研論文4.人力資源管理2.科研課題5.儀器設(shè)備管理3.科研成果1.依法執(zhí)業(yè)：（1）醫(yī)師資格證;（2）大型儀器上崗證;（3）護(hù)士資格證、執(zhí)業(yè)證;（4）放射防

15、護(hù)合格證;（5）放射工作人員證。創(chuàng)立資料準(zhǔn)備5.儀器設(shè)備管理：（1）設(shè)備清單及維護(hù)校正負(fù)責(zé)任人;（2）設(shè)備養(yǎng)護(hù)、檢修制度;（3）監(jiān)測計劃;（4）操作規(guī)程;（5）使用與管理制度;（6）驗(yàn)收報告;（7）放射監(jiān)測記錄;（8）CT/MRI校正、維護(hù)記錄;（9）大型儀器設(shè)備維修記錄;（10）大型儀器設(shè)備開機(jī)和使用記錄;（11）不良事件報告;（12）設(shè)備質(zhì)控記錄。崗位達(dá)標(biāo)科主任:在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù) 防、行政管理作；科主任是本科診療質(zhì)量與病人平安管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。4.18.1.2 4.18.3.2 4.18.5.1 . 診斷醫(yī)師:負(fù)責(zé)線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告

16、，參加會診、臨床病歷討論會及教學(xué)科研工作。4.18.1.2 4.18.1.3 4.18.3.1 4.18.3.1.技師:負(fù)責(zé)投照工作及本科機(jī)器的安裝、修配、檢查、保養(yǎng)和管理，催促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和平安規(guī)那么。4.18.2.2 4.18.4.1 4.18.2.3.護(hù)士長及護(hù)士:全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理及醫(yī)院感染管理控制，負(fù)責(zé)造影藥品的注射，患者引導(dǎo)及體位擺放，負(fù)責(zé)藥品、膠片等物品的請領(lǐng)、保管及登記統(tǒng)計工作。4.18.1.3 4.18.5.1 4.21.3.4 4.20 5.1-5.4.內(nèi)部流程： X線攝片檢查流程 CT檢查流程 超聲檢查流程 報告的審簽流程 科室質(zhì)控流程 .外部鏈接： 危

17、重患者搶救流程 報告下發(fā)流程 碘比照劑過敏搶救流程 會診流程 患者的交接流程 放射事故處理流程 . .流程達(dá)標(biāo)項(xiàng)目考核指標(biāo)基礎(chǔ)質(zhì)量管理醫(yī)師資質(zhì)制度建設(shè)學(xué)習(xí)考核糾紛投訴 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理值班制度 疑難病例討論制度 危急值報告及登記制度）準(zhǔn)入管理制度危重患者搶救制度終末質(zhì)量管理每月評片制度X片、MRI、CT、超聲陽性率漏診、誤診 科室醫(yī)療質(zhì)控管理報告質(zhì)量傳染病登記報告制度放射防護(hù)管理制度1.科室建立健全質(zhì)量管理小組，明確職責(zé)分工及工作方案。2.每月召開科室質(zhì)控會議，用PDCA方法開展質(zhì)控工作，并建立記錄本做好記錄。3.有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。質(zhì)控達(dá)標(biāo)評審條款評審要點(diǎn)評審條款

18、評審要點(diǎn)1.3.3.1傳染病防治4.4.1.1臨床路徑與單病種管理1.4.4.1急救能力培養(yǎng)4.4.3.11.5.1.1臨床教學(xué)管理4.15.2.5急救藥品管理1.5.2.14.15.6.1藥品不良反應(yīng)的檢測報告1.5.4.1繼續(xù)教育4.5.2.2遵循檢查適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥1.6.1.1科研管理4.18醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)1.6.3.14.21介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)2.2.4.1多學(xué)科會診4.25放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)2.3.1.17*24小時服務(wù)4.26.2.1特檢室人員資質(zhì)管理2.3.3.1突發(fā)事件搶救預(yù)案4.20.4.1手衛(wèi)生規(guī)范2.6.1.1知情同意5.1-5.4護(hù)理管理（組織、

19、人力、質(zhì)量、安全）2.8.5.1無煙醫(yī)院建立6.1.1.1依法執(zhí)業(yè)3.1.1.1患者識別6.1.5.1制度、職責(zé)、流程、規(guī)范等管理3.1.2.1查對制度6.2.3.1科室間聯(lián)系溝通機(jī)制3.2.3.1臨床危急值管理6.4.1.1人力資源管理3.6.1.16.8.7.1消防安全管理3.6.2.16.9.3.1大型儀器配置方案3.7.2.1跌倒、墜床報告制度、流程、預(yù)案6.9.6.2急救設(shè)備管理等級評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么中涉及醫(yī)學(xué)影像條款 影像專家的任務(wù)業(yè)務(wù)質(zhì)量管理業(yè)精技專學(xué)術(shù)地位純專業(yè)思路全面管理思路團(tuán)隊能力建設(shè)學(xué)科持續(xù)發(fā)展二、角 色行政科室臨床科室科室內(nèi)部影像專家醫(yī)技科室評審條款評審要點(diǎn)評審條款評審要點(diǎn)

20、1.3.3.1傳染病防治4.20.4.1手衛(wèi)生規(guī)范1.5.4.1繼續(xù)教育6.1.1.1依法執(zhí)業(yè)1.6.1.1科研管理6.4.1.1人力資源管理1.6.3.16.8.7.1消防安全管理2.8.5.1無煙醫(yī)院建立6.9.3.1大型儀器配置方案4.26.2.1特檢室人員資質(zhì)管理6.9.6.2急救設(shè)備管理反饋執(zhí)行請示參與督查支持傳達(dá)指導(dǎo)行政科室影像專家評審條款評審要點(diǎn)評審條款評審要點(diǎn)2.2.4.1多學(xué)科會診3.2.3.1臨床危急值管理2.3.1.17*24小時服務(wù)3.6.1.12.3.3.1突發(fā)事件搶救預(yù)案4.4.1.1臨床路徑與單病種管理3.1.1.1患者識別4.4.3.13.1.2.1查對制度4.

21、15.6.1藥品不良反應(yīng)的檢測報告6.2.3.1科室間聯(lián)系溝通機(jī)制4.5.2.2遵循檢查適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥影像專家醫(yī)技科室借鑒參與聽取互信請教協(xié)助效勞指導(dǎo)臨床科室影像專家評審條款評審要點(diǎn)評審條款評審要點(diǎn)1.4.4.1急救能力培養(yǎng)4.21介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)1.5.1.1臨床教學(xué)管理4.25放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)1.5.2.14.26診斷核醫(yī)學(xué)3.7.2.1跌倒、墜床報告制度、流程、預(yù)案2.6.1.1知情同意4.15.2.5急救藥品管理5.1-5.4護(hù)理管理（組織、人力、質(zhì)量、安全）4.18醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)6.1.5.1制度、職責(zé)、流程、規(guī)范等管理科室內(nèi)部影像專家導(dǎo)向教導(dǎo)審核監(jiān)督學(xué)習(xí)

22、標(biāo)桿關(guān)心尊從等級醫(yī)院評審與日常工作的關(guān)系相關(guān) 相干 滲透方向 指導(dǎo) 補(bǔ)充非完全替代宜早不宜遲 1萬米而非200M短跑標(biāo)準(zhǔn) 科學(xué) 實(shí)際三、目 標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么2021年版章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第七章 6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。評審結(jié)果表達(dá)方式標(biāo)準(zhǔn)打分表達(dá)方式ABCD優(yōu)秀良

23、好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)Act有監(jiān)督、檢查結(jié)果Check能有效執(zhí)行Do有制度、規(guī)章、流程Plan85%70%50%50%國際先進(jìn)要求國內(nèi)先進(jìn)要求國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低于國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起點(diǎn)評審重點(diǎn)：評審理念：評審方法：追蹤檢查法、文檔審查、人員訪談、暗訪.質(zhì)量、 平安、效勞、管理、績效持續(xù)改進(jìn) 三甲創(chuàng)立與日常工作是息息相關(guān)的，三甲標(biāo)準(zhǔn)對我們的日常工作有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用，需要把標(biāo)準(zhǔn)滲透到日常工作中。但是我們在思考日常工作時，要滿足三甲標(biāo)準(zhǔn)卻不能僅僅限于標(biāo)準(zhǔn)?！搬t(yī)院管理年活動醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容 1.貫徹落實(shí)?放射性同位素與射線裝置平安和防護(hù)條例?、?放射診療管理規(guī)定?等相關(guān)法律

24、、法規(guī)和規(guī)章，依法取得?放射診療許可證?、?大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證?等。 2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查效勞。 3.執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。 4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度。 5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個人防護(hù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。 6.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門效勞滿意 1.各級衛(wèi)生行政部門按照放射診療管理規(guī)定，做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)行政許可程序； 2.做好放射診療建設(shè)工程新建、改建、擴(kuò)建放射防護(hù)評價與審查工作； 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善

25、放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專兼職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)； 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射診療設(shè)備定期檢測工作； 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作； 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測設(shè)備?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行活動醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理重點(diǎn)要求JCI 是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 用于對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。 JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院效勞和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個標(biāo)準(zhǔn)其中200個核心標(biāo)準(zhǔn)，168個非核心標(biāo)準(zhǔn)，每個標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項(xiàng)。AOP.6.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供放射和影像診斷效勞，或者有可以利用外部資源獲得這些效勞；AOP.6.2 有放射平安方案，有執(zhí)行并記錄在案；AOP.6.3 由具有適當(dāng)資質(zhì)并富有經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)做影像診斷、解釋結(jié)果和報告結(jié)果；AOP.6.4 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時間范圍及時獲得放射和影像診斷結(jié)果；AOP.6.5 對所有用于放射和影像診斷設(shè)備進(jìn)行定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，并對這些活