冠心病課件ppt

1、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠心?。ü谛牟。?CHD ）目 錄一、定義、病因及其機(jī)制一、定義、病因及其機(jī)制二、心絞痛、心肌梗死二、心絞痛、心肌梗死 4123 三、中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的理解三、中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的理解四、冠心病治療進(jìn)展四、冠心病治療進(jìn)展一、定義、病因及發(fā)病機(jī)制 定義定義 ：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）（痙攣）導(dǎo)致導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart

2、disease)，簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱冠心病冠心病。亦稱。亦稱缺血性心缺血性心臟病臟病(ischemic heart disease)。病病 因因主要危險(xiǎn)因素：主要危險(xiǎn)因素：年齡年齡：多見于多見于4040歲以上中老年人歲以上中老年人性別性別：男女比例約為男女比例約為2:12:1，女性絕經(jīng)期后患病，女性絕經(jīng)期后患病 可增加可增加血脂異常血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化 最重要的危險(xiǎn)因素最重要的危險(xiǎn)因素高血壓高血壓：冠脈硬化者冠脈硬化者60-70%60-70%都有高血都有高血 壓，控制高血壓可以減少冠壓，控制高血壓可以減少冠 心病的發(fā)病心病的發(fā)病主要危險(xiǎn)因素：主要危險(xiǎn)因素：吸煙吸

3、煙：吸煙造成動(dòng)脈壁氧含量不足，吸煙造成動(dòng)脈壁氧含量不足， 促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成。吸煙促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成。吸煙 者發(fā)病率和病死率增高者發(fā)病率和病死率增高2-62-6倍。倍。糖尿病糖尿?。杭涌靹?dòng)脈硬化，血栓形成加快動(dòng)脈硬化，血栓形成 和引起動(dòng)脈栓塞。和引起動(dòng)脈栓塞。1.肥胖肥胖：超重超重10%為輕，為輕，20%為中，為中，30%為重大于為重大于20%以上易患本病以上易患本病2.缺少體力活動(dòng)缺少體力活動(dòng)3.進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽鹽4.遺傳因素遺傳因素5.A型性格者型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己

4、為強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己為成就而奮斗的人成就而奮斗的人次要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素：近年來發(fā)現(xiàn)近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有的危險(xiǎn)因素還有血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高凝血因子增高病毒、衣原體感染病毒、衣原體感染發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各

5、種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成9穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞(收縮型收縮型)外膜10斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜11泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全12動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血

6、栓形成: : 具具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無(wú)癥狀臨床無(wú)癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/ /TIA TIA 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute

7、 coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血非閉塞性血栓（白色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEM

8、I)纖維帽中層ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)閉塞性血栓（紅色血栓）急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧冠脈狹窄、痙攣冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-51-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)發(fā)病機(jī)理及病理生理心絞痛心絞痛（angina pectoris）主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）管腔脂核管腔脂核中層纖維帽穩(wěn)定性斑塊易損斑塊（一

9、）（一）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris stable angina pectoris是在是在冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄的的基礎(chǔ)基礎(chǔ)上，由于心肌上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧缺血與缺氧的臨床綜合征的臨床綜合征。 常見誘因常見誘因勞累勞累 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) 飽餐飽餐 寒冷刺激寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭基本病因基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”減少減少 供求之間矛盾加深導(dǎo)致供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛心絞痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

10、癥狀癥狀部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 誘因誘因 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 緩解方式緩解方式體征體征以以發(fā)作性發(fā)作性胸痛為主胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：的疼痛特點(diǎn)：心電圖心電圖 多排探測(cè)器螺旋多排探測(cè)器螺旋X X線計(jì)算機(jī)斷層顯像線計(jì)算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 靜息心電圖靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈段呈水平型下移水平型下移 0.1mV0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGECG運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中

11、運(yùn)動(dòng)后心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercise test） 運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng). 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型 壓低0.1mV持續(xù)2分鐘 疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過速、血壓 下降：停止運(yùn)動(dòng) 禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn) 定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心 律失?；蚣毙约膊≌?。動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖: :紀(jì)錄紀(jì)錄2424小時(shí)小時(shí), ,顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。的心電圖變化。3 3個(gè)個(gè)“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時(shí)，持續(xù)時(shí)間間 1min1min，間隔時(shí)間，間隔時(shí)間 治療目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)藥物治療

12、 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量硝酸甘油片 亞硝酸異戊酯 硝酸異山梨醇酯 鎮(zhèn)靜劑二、緩解期的治療1. 硝酸酯制劑： 硝酸異山梨醇酯 單硝酸異山梨醇酯 2. 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于 勞累型心絞痛的發(fā)作3. 鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再

13、通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）29受體阻滯劑受體阻滯劑緩解期的治療緩解期的治療硝酸酯制劑硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物抗血小板藥物調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯阿司匹林阿司匹林他汀類他汀類地爾硫卓地爾硫卓倍他樂克倍他樂克介入及外科搭橋介入及外科搭橋不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化

14、，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛治療1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG心肌梗死定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.20.6心肌梗死危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素動(dòng)脈粥動(dòng)脈粥樣硬化樣硬化心心梗梗心室心室重構(gòu)重構(gòu)心室心室擴(kuò)大

15、擴(kuò)大心衰心衰終末期終末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報(bào)告 每年有每年有110110萬(wàn)心梗新發(fā)病例萬(wàn)心梗新發(fā)病例(65(65萬(wàn)為首次發(fā)作萬(wàn)為首次發(fā)作,45,45萬(wàn)為復(fù)發(fā)心梗萬(wàn)為復(fù)發(fā)心梗) ) 每年有每年有8383萬(wàn)次心梗住院萬(wàn)次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020萬(wàn)例萬(wàn)例 每每2929秒即發(fā)生秒即發(fā)生1 1例心梗例心梗, ,每分鐘即有每分鐘即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例心肌梗死每年死亡病例70 70 萬(wàn)例萬(wàn)例40 40 萬(wàn)例萬(wàn)例資料來源于復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料，健康報(bào) 2002年

16、7月24日。病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。能充分建立。 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少 重體力活動(dòng)、情緒過度激動(dòng)或血壓劇升重體力活動(dòng)、情緒過度激動(dòng)或血壓劇升左心室負(fù)荷明左心室負(fù)荷明顯加重顯加重下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足 飽餐飽餐6Am-12

17、Am6Am-12Am交感活性增加交感活性增加重體力活動(dòng)，情緒重體力活動(dòng)，情緒 激動(dòng)或用力大便激動(dòng)或用力大便休克、脫水、休克、脫水、出血等出血等 促使促使 斑塊斑塊 破裂破裂 及血及血 栓形栓形 成的成的 誘因誘因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 1.1.疼痛疼痛: :程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息 或含化硝酸甘油無(wú)效或含化硝酸甘油無(wú)效2.2.全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱、心動(dòng)過速發(fā)熱、心動(dòng)過速3.3.胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :惡心、嘔吐、上惡心、嘔吐、上 腹脹痛腹脹痛4.4.心律失常心律失常: :最多見，尤其室性最多見，尤其室性 早搏；房室傳導(dǎo)阻滯早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5. 5. 低血壓和休克低

18、血壓和休克: :在疼痛期間未必是在疼痛期間未必是 休克。休克約休克。休克約20%,20%,主要為心肌廣泛主要為心肌廣泛 壞死壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。 32%32%48%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫雙肺濕雙肺濕啰啰音音心率增快、心臟擴(kuò)大心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)心尖區(qū)S1S1低鈍，出現(xiàn)低鈍，出現(xiàn)S3S3、S4S4心包摩擦音、心尖部收縮期雜音心包摩擦音、心尖部收縮期雜音紫紺紫紺體體征征心臟破裂心臟破裂栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤心肌梗死后綜合癥心肌梗死后綜合癥 0% 20% 4

19、0% 60% 80% 100% 最常見最常見少見少見1%-6%1%-6%5%-20%5%-20%10%10%并發(fā)癥并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂STST段增高呈弓背段增高呈弓背 向上型向上型寬而深的病理性寬而深的病理性Q Q波波 T T波倒置波倒置心電圖特心電圖特征性改變征性改變心肌梗死的心電圖演變V V1 1、V V2 2、V V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死II II 、IIIIII、 aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死下壁心肌梗死ESRESR增快增快血液檢查血液檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物WBCWBC，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞肌鈣蛋白

20、肌鈣蛋白T/IT/I增高增高肌酸激酶同工酶增高肌酸激酶同工酶增高血、尿肌紅蛋白增高血、尿肌紅蛋白增高診斷：診斷：典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心電圖特征性心電圖心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(Tn

21、T)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛54治療治療 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能，保護(hù)和維持心臟功能， 挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍， 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止 猝死。猝死。55一、一般治療一、一般治療q休息休息 未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息q吸氧吸氧 間斷或持續(xù)吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-32-3天天q監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 急性期應(yīng)住在冠心病監(jiān)護(hù)急性期應(yīng)住

22、在冠心病監(jiān)護(hù)(CCU)(CCU)q阿司匹林阿司匹林 56二、解除疼痛二、解除疼痛q派替啶派替啶 50-100mg IM50-100mg IM 嗎啡嗎啡 5-10mg IH/IV5-10mg IH/IVq可待因或嬰粟堿可待因或嬰粟堿q再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯57 三、心肌梗死的再灌注治療三、心肌梗死的再灌注治療 原則：原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌， 減少梗死面積和保護(hù)心功能減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法：方法： 1.1.溶栓治療溶栓治療 2.2.介入治療介入治療58起病時(shí)間起病時(shí)間1212小時(shí)，最佳

23、時(shí)間小時(shí)，最佳時(shí)間6 6小時(shí)小時(shí)溶栓治療溶栓治療時(shí)間窗口時(shí)間窗口溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高59適適應(yīng)應(yīng)癥癥病后病后12h12h內(nèi)，心內(nèi)，心電圖至少相鄰兩電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高（胸導(dǎo)（胸導(dǎo)0.2mv0.2mv，肢導(dǎo)，肢導(dǎo)0.1mv0.1mv) )，年齡，年齡7575歲歲發(fā)病雖超過發(fā)病雖超過12h12h（12122 24h4h），但胸），但胸痛持續(xù)不緩?fù)闯掷m(xù)不緩解，解，STST段仍段仍持續(xù)抬高者持續(xù)抬高者年齡雖年齡雖7575歲，歲，但一般情況好但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌且無(wú)溶栓禁忌證者證者60 禁忌癥禁忌癥 既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺

24、血性腦既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件卒中或腦血管事件 近期（近期（2-42-4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血外科大手術(shù)外科大手術(shù) 創(chuàng)創(chuàng)傷史傷史 嚴(yán)重而未控制的高血壓（嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg)180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重或慢性嚴(yán)重高血壓病史高血壓病史 可疑主動(dòng)脈夾層可疑主動(dòng)脈夾層 出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等惡性腫瘤等61目前臨床上主要應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（目前臨床上主要應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PArt-PA）123尿激酶尿激酶鏈激酶鏈激酶組織

25、型纖溶組織型纖溶酶原激活劑酶原激活劑 （t-PAt-PA）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)工程技術(shù)工程技術(shù)改造的改造的t-PAt-PA常用溶栓藥物常用溶栓藥物62介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous percutaneous transluminal coronary angioplastytransluminal coronary angioplasty，PTCAPTCA）和支架）和支架（stentstent）植入術(shù)）植入術(shù)(PC

26、I)(PCI)63四、消除心律失常四、消除心律失常 1. 1.頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速 利多卡因利多卡因50-100mg , IV; 5-10min50-100mg , IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏消失可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)或總量達(dá)300mg300mg。1-3mg/min1-3mg/min維持。維持。 2.2.心室顫動(dòng)：非同步除顫心室顫動(dòng)：非同步除顫 3.3.緩慢性心律失常可用阿托品緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV0.5-1mg IV 2-3 2-3度度AVBAVB時(shí)用臨時(shí)心臟起搏時(shí)用臨時(shí)心臟起搏644.4.第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血流動(dòng)力學(xué)

27、障礙第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙 者，宜用臨時(shí)心臟起搏器。者，宜用臨時(shí)心臟起搏器。5.5.室上性快速心律失常藥物治療不能及時(shí)控制時(shí)，可考室上性快速心律失常藥物治療不能及時(shí)控制時(shí)，可考 慮同步直流電復(fù)律。慮同步直流電復(fù)律。65五五. .控制休克控制休克補(bǔ)充血補(bǔ)充血容量容量應(yīng)用升應(yīng)用升壓藥壓藥血管擴(kuò)血管擴(kuò)張劑張劑IABPIABP支持支持下下PTCAPTCA66六、治療心力衰竭六、治療心力衰竭急性左心衰急性左心衰q嗎啡嗎啡q利尿劑利尿劑q血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 心肌梗死發(fā)生后心肌梗死發(fā)生后2424小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃制劑，有右小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃制劑，有右 心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。心

28、室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。67七七、其他治療其他治療1. 1. 抗凝療法抗凝療法2. 2. 受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑制劑3. 3. 極化液療法極化液療法中醫(yī) 冠心病 胸痹？ 痹：痛“閉”閉阻不通之意，病機(jī)實(shí)質(zhì)即各種病因所致心脈痹阻，而表現(xiàn)“不通則痛”胸：病位于心胸，通常所指膻中周圍，胸骨后氣滯血瘀寒凝痰濁氣陰兩虛心腎陰虛心腎陽(yáng)虛標(biāo)實(shí)本虛心血瘀阻證心血瘀阻證證機(jī)概要：血行瘀滯，心脈不通。證機(jī)概要：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。治法：活血化瘀，通脈止痛。例方：血府逐瘀湯加減。例方：血府逐瘀湯加減。氣滯心胸證氣滯

29、心胸證證機(jī)概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和證機(jī)概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。例方：柴胡疏肝散加減。例方：柴胡疏肝散加減。痰濁閉阻證痰濁閉阻證證機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻證機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。，脈絡(luò)阻滯。 治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹。治法：通?yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹。例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減陰寒凝心證陰寒凝心證證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻，心陽(yáng)不振。，心陽(yáng)不振。 3 3、治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。、治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。 4 4、例方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加、例方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減減氣陰兩虛證氣陰兩虛證病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減心腎陰虛證心腎陰虛證證機(jī)概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺證機(jī)概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，