外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)(無(wú)菌技術(shù)等)z

1、 外科手術(shù)學(xué)是在解剖和生理基礎(chǔ)上研究手術(shù)的外科手術(shù)學(xué)是在解剖和生理基礎(chǔ)上研究手術(shù)的理論和方法的一門學(xué)科理論和方法的一門學(xué)科，通過(guò)應(yīng)用各種器械通過(guò)應(yīng)用各種器械、內(nèi)、內(nèi)窺窺鏡等方法鏡等方法，對(duì)病變組織或器官進(jìn)行切除對(duì)病變組織或器官進(jìn)行切除、修補(bǔ)修補(bǔ)、重重建或移植等建或移植等、達(dá)到解除傷病員疾病痛苦的目的達(dá)到解除傷病員疾病痛苦的目的.手術(shù)學(xué)手術(shù)學(xué)“三基三基” 內(nèi)容內(nèi)容 基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)理論 ： 局解、生理、病理等局解、生理、病理等 基本知識(shí)基本知識(shí) ： 無(wú)菌技術(shù)、基本操作方法、無(wú)菌技術(shù)、基本操作方法、 基本技能基本技能 ： 切開、分離、止血、結(jié)扎、顯露、切開、分離、止血、結(jié)扎、顯露、 引流、縫合、拆線引

2、流、縫合、拆線 、器誡、器誡 、保護(hù)等十大技術(shù)、保護(hù)等十大技術(shù) 手術(shù)手術(shù) -外科綜合治療的重要手段外科綜合治療的重要手段，但不是唯一的但不是唯一的 -本身是一種創(chuàng)傷本身是一種創(chuàng)傷，還可引起各系統(tǒng)的變化還可引起各系統(tǒng)的變化 -需要精湛手術(shù)技巧需要精湛手術(shù)技巧+豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn) 圍手術(shù)期的工作要求圍手術(shù)期的工作要求 術(shù)前診斷術(shù)前診斷-明確明確 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備-完善完善 手術(shù)方案手術(shù)方案-正確正確 局部解剖局部解剖-熟悉熟悉 技術(shù)操作技術(shù)操作-熟練熟練 無(wú)菌觀念無(wú)菌觀念-嚴(yán)格嚴(yán)格 手術(shù)部位手術(shù)部位-準(zhǔn)確準(zhǔn)確 術(shù)中麻醉術(shù)中麻醉-理想理想 術(shù)后處理術(shù)后處理-精心精心 急救急救:

3、 爭(zhēng)分奪秒爭(zhēng)分奪秒，現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)-大血管出血大血管出血、急性窒息急性窒息 緊急緊急: 迅速實(shí)施迅速實(shí)施 -胃穿孔、壞阻性闌尾炎、開放性外傷胃穿孔、壞阻性闌尾炎、開放性外傷 限期限期: 經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備-胃潰瘍伴貧血、腸梗阻伴電解質(zhì)紊亂胃潰瘍伴貧血、腸梗阻伴電解質(zhì)紊亂 擇期擇期: 選擇有利時(shí)機(jī)選擇有利時(shí)機(jī) -斜疝修補(bǔ)、乳腺腺瘤、大隱靜脈曲張斜疝修補(bǔ)、乳腺腺瘤、大隱靜脈曲張 根治性根治性: 完全切除病變組織完全切除病變組織 姑息性姑息性: 不能完全或直接切除不能完全或直接切除，只能減輕癥狀只能減輕癥狀、延緩生命延緩生命 一期手術(shù)一期手術(shù): 一次手術(shù)可完成一次手術(shù)可完成 -大多大多 數(shù)數(shù)

4、 二期手術(shù)二期手術(shù): 需要二次或多次方能完成需要二次或多次方能完成-整形修復(fù)整形修復(fù) 無(wú)菌手術(shù)無(wú)菌手術(shù)(I類類): 完全無(wú)菌狀態(tài)下的手術(shù)完全無(wú)菌狀態(tài)下的手術(shù)-疝修補(bǔ)、心臟手術(shù)疝修補(bǔ)、心臟手術(shù) 污染手術(shù)污染手術(shù)(II類類): 術(shù)中可能被污染的手術(shù)術(shù)中可能被污染的手術(shù)-蘭尾切除、肺葉切除蘭尾切除、肺葉切除 感染手術(shù)感染手術(shù)(III類類): 在感染環(huán)境下完成的手術(shù)在感染環(huán)境下完成的手術(shù)-膿腫切開膿腫切開: 一期一期 : 初期初期 延期延期 : 清創(chuàng)后清創(chuàng)后4-6天天，再縫合再縫合 二期二期 : 傷后傷后8小時(shí)或感染傷口小時(shí)或感染傷口經(jīng)換藥，經(jīng)換藥，再清創(chuàng)縫合再清創(chuàng)縫合: 一期一期 : 如期如期 二期

5、二期 : 肉芽充填肉芽充填，瘢痕愈合，瘢痕愈合 三期三期 : 感染傷口新鮮后再次清創(chuàng)縫合感染傷口新鮮后再次清創(chuàng)縫合:甲級(jí)甲級(jí)(甲甲) : 一期愈合一期愈合，無(wú)不良反應(yīng)無(wú)不良反應(yīng) 乙級(jí)乙級(jí)(乙乙) : 有不良反應(yīng)但仍能自行愈合有不良反應(yīng)但仍能自行愈合 丙級(jí)丙級(jí) (丙丙) : 化膿壞死傷口化膿壞死傷口，經(jīng)換藥，經(jīng)換藥后愈合后愈合 : 手術(shù)分類(I. II. III )/愈合等級(jí) (甲.乙.丙) I/甲 III/甲 II/乙 I/丙: 傷口部位、血運(yùn)、張力不同時(shí)間不同 頭頸部 5天 胸腹部 7天 四肢 10天 關(guān)節(jié) 12天 減張縫合 14天 間斷一一是防止細(xì)菌進(jìn)入術(shù)野，避免術(shù)后感染所采取的一系列消毒

6、滅是防止細(xì)菌進(jìn)入術(shù)野，避免術(shù)后感染所采取的一系列消毒滅菌措施、操作方法和規(guī)則的總稱。菌措施、操作方法和規(guī)則的總稱。 滅菌滅菌：利用物理方法殺滅一切微生物 無(wú)菌術(shù) (絕對(duì)的絕對(duì)的) 消毒消毒：利用化學(xué)方法殺滅微生物達(dá)到無(wú)害 滅菌術(shù) (相對(duì)的相對(duì)的) 抗菌抗菌：利用化學(xué)藥物殺滅或抑制組織內(nèi)的有害微生物生長(zhǎng) (相對(duì)的相對(duì)的) 清潔清潔：利用隔離消毒方法，防止污染的措施 防菌術(shù) (相對(duì)的) 無(wú)菌技術(shù)在外科史上的幾次飛躍無(wú)菌技術(shù)在外科史上的幾次飛躍19世紀(jì)前葉：手術(shù)感染認(rèn)為是不可避免的，戰(zhàn)傷截肢死 亡率50% 中葉：英國(guó)lister提出消毒術(shù)，截肢死亡率15% 外科抗菌階段外科抗菌階段 末葉：德國(guó)Ber

7、gman發(fā)明高壓蒸氣滅菌術(shù) 外科無(wú)菌階段外科無(wú)菌階段20 世紀(jì)：高科技用于滅菌、消毒術(shù) 現(xiàn)代無(wú)菌外科現(xiàn)代無(wú)菌外科1700年：祖先華佗佛麻湯行剖腹術(shù)，防腐促愈術(shù) 最早外科最早外科 來(lái) 源 控制措施外源性外源性_空氣空氣：灰塵帶菌 凈化消毒空氣、更衣、少走動(dòng)，清潔、污染手術(shù)不同室飛沫飛沫：說(shuō)話、咳嗽、噴嚏 戴口罩、少講話、扭頭咳 感冒不上臺(tái)接觸接觸: 術(shù)者、術(shù)野皮膚 刷手、消毒、戴手套、鋪巾、保護(hù)傷口， 皮膚感染不上臺(tái)物品物品:器械、 敷料、 藥物 滅菌，定期消毒 污染、過(guò)期物品不上臺(tái)內(nèi)源性內(nèi)源性_病灶病灶: 感染，污染手術(shù) 無(wú)菌操作，防擴(kuò)散 污染物品不重用（1）機(jī)械法：機(jī)械法：刷手、隔離衣、空氣

8、濾過(guò) 清潔（2）物理法物理法：高溫高溫：蛋白凝固，破壞細(xì)菌的酶和膜 滅菌 煮沸：煮沸：簡(jiǎn)單有效，1530分鐘，高原海拔高300m延長(zhǎng)6分鐘 蒸氣滅菌：蒸氣滅菌：最有效，溫度與壓力成正比 高壓鍋： T 121 ， 15磅，2030分鐘， 苯甲酸測(cè)溫 真空泵鍋(先去掉98%的空氣) ： T 133 ， 30磅， 2分鐘 蒸籠：野戰(zhàn)下，包小、蓋嚴(yán)，水煮沸后1小時(shí)， 眀礬測(cè)溫 干熱法干熱法（烤箱）：不能高壓、 怕濕的器皿， 160 ，2小時(shí) 火燒：急用的金屬器械，75-95%酒精燃燒消毒 照射照射：紫外線消毒房間 空氣及物品表面， 30分鐘 電離輻射適用于不耐高溫的塑料、導(dǎo)管、生物制品等 高新技術(shù)高新

9、技術(shù)：超聲洗手機(jī)， 1分鐘、微波消毒器，3-10分鐘 - 消消 毒毒 劑劑 常常 用用 濃濃 度度 消消 毒毒 水水 平平 消消 毒毒 效效 能能 重重 要要 特特 性性G+ G- 結(jié)結(jié) 病病 芽芽 核核 毒毒 胞胞 腐蝕腐蝕 有機(jī)物有機(jī)物 皮膚皮膚 粘膜粘膜 作用作用 拮拮 抗抗 刺激刺激 刺激刺激碘酊碘酊碘伏碘伏酒精酒精新潔爾滅新潔爾滅洗必泰洗必泰石碳酸石碳酸福爾馬林福爾馬林(甲醛甲醛)戊二醛戊二醛高錳酸鉀高錳酸鉀過(guò)氧乙酸過(guò)氧乙酸過(guò)氧化氫過(guò)氧化氫環(huán)氧乙烷環(huán)氧乙烷2.5-3%0.5-1%75%0.1%0.5%2-3%10%(40%)20%50g/100 m30.1%3%50ml/m30.08

10、% 高高 高高 中中 低低低低 高高高高高高高高高高中中-高高 高高 + + + + + + + + + + + - + - + - + - + - + + + - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - + - + - + - - - + - - - + + + - + + + - + + + - + - - + + + + + + - - - + + + （3）.化學(xué)法：化學(xué)法：選擇消毒劑的原則選擇消毒劑的原則_滅菌廣普、殺菌力強(qiáng)、滅菌廣普、殺菌力強(qiáng)、毒性小、刺激性小、腐

11、蝕性小、作用快、禁忌少毒性小、刺激性小、腐蝕性小、作用快、禁忌少 洗手衣、褲、鞋、指甲、口罩、帽子洗手衣、褲、鞋、指甲、口罩、帽子 1. 刷洗刷洗三三遍，每遍遍，每遍三三分鐘，不必?fù)Q刷子分鐘，不必?fù)Q刷子 2. 由手、前臂至上臂，由手、前臂至上臂，三三段左右交替刷段左右交替刷 3. 指縫、腕橫紋、肘最臟指縫、腕橫紋、肘最臟三三部位重點(diǎn)部位重點(diǎn)刷 4. 刷中防刷中防三三碰碰:龍頭龍頭、池邊池邊、衣服衣服 5. 指尖向上沖洗干凈，肥皂勿留下指尖向上沖洗干凈，肥皂勿留下 6. 手巾拭干上臂中下，換肢翻面擦手巾拭干上臂中下，換肢翻面擦 75%酒精，酒精，0.1%潔爾滅潔爾滅 5分鐘分鐘 0.5%洗必泰洗

12、必泰 3分鐘分鐘 1 . 備皮、清潔備皮、清潔 2 . 健康無(wú)破潰及感染健康無(wú)破潰及感染 1. 分區(qū)：分區(qū)：有菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)有菌區(qū)、無(wú)菌區(qū) 手、臺(tái)上物品勿超過(guò)無(wú)菌區(qū)、換位手、臺(tái)上物品勿超過(guò)無(wú)菌區(qū)、換位 防污染防污染 2. 敷料：敷料： 手術(shù)衣、無(wú)菌單濕透應(yīng)補(bǔ)鋪手術(shù)衣、無(wú)菌單濕透應(yīng)補(bǔ)鋪 衣敷料污染及時(shí)更換衣敷料污染及時(shí)更換3. 皮膚：皮膚：戴手套的手勿接觸皮膚，手套破、污染及時(shí)更換戴手套的手勿接觸皮膚，手套破、污染及時(shí)更換 手有傷，切口周感手有傷，切口周感 染不能手術(shù)染不能手術(shù)4. 切口：切口：保護(hù)切口，切開縫合前再消毒，暫停手術(shù)時(shí)覆蓋傷口保護(hù)切口，切開縫合前再消毒，暫停手術(shù)時(shí)覆蓋傷口5. 防污染

13、防污染:切空腔臟器，膿腫注意保護(hù)，防污染擴(kuò)散切空腔臟器，膿腫注意保護(hù)，防污染擴(kuò)散6. 少講話：少講話：術(shù)中要嚴(yán)肅，嚴(yán)禁大聲談話術(shù)中要嚴(yán)肅，嚴(yán)禁大聲談話、咳嗽咳嗽、打噴嚏要扭頭打噴嚏要扭頭 有感冒勿上臺(tái)有感冒勿上臺(tái) 7. 巡回：巡回：監(jiān)督、糾正問題，消毒鉗遞物上臺(tái)監(jiān)督、糾正問題，消毒鉗遞物上臺(tái)，及時(shí)給術(shù)者擦汗及時(shí)給術(shù)者擦汗 8. 參觀：參觀： 限制人數(shù)，應(yīng)離手術(shù)臺(tái)或手術(shù)者限制人數(shù)，應(yīng)離手術(shù)臺(tái)或手術(shù)者30cm，不能站太高，不能站太高， 少走動(dòng)，勿亂串手術(shù)間少走動(dòng)，勿亂串手術(shù)間(清潔清潔污染污染) 1. 切口選擇切口選擇：顯露好：顯露好：近病變、易探查、易延長(zhǎng)近病變、易探查、易延長(zhǎng)損傷小：損傷?。罕?/p>

14、神經(jīng)、血管，沿纖維，避神經(jīng)、血管，沿纖維， 少切斷少切斷功能好：功能好：順皮紋、張力小、疤痕少、順皮紋、張力小、疤痕少、 繞關(guān)節(jié)繞關(guān)節(jié)“S /Z”切口切口 皮膚張力線(皮紋) 2. 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)： 繃緊皮膚繃緊皮膚 刀口利，刀口利， 起止刀垂起止刀垂 移行斜，移行斜， 深度一致深度一致 分層切，分層切， 腔膜切開腔膜切開 防傷臟。防傷臟。少失血、術(shù)野清、防損傷、利手術(shù)、防術(shù)后出血感染少失血、術(shù)野清、防損傷、利手術(shù)、防術(shù)后出血感染 1. 壓迫：壓迫：滲血滲血，暫止暫止，填塞填塞 2 . 結(jié)扎：結(jié)扎： 單純：中、小血管單純：中、小血管，快、準(zhǔn)、少快、準(zhǔn)、少 縫扎：大、中血管縫扎：大、中血管，可

15、靠、損傷組織多可靠、損傷組織多 雙重：大血管雙重：大血管 ，單扎單扎+縫扎、三鉗法縫扎、三鉗法 3 . 電凝：電凝：高頻電流、凝固滲血點(diǎn)高頻電流、凝固滲血點(diǎn) 快、省時(shí)、減少線頭快、省時(shí)、減少線頭，可靠性差可靠性差 4 . 止血?jiǎng)褐寡獎(jiǎng)簼B血?jiǎng)?chuàng)面滲血?jiǎng)?chuàng)面明膠海綿、生物膠、粘合劑、骨蠟、自體組織明膠海綿、生物膠、粘合劑、骨蠟、自體組織 5 . 臨時(shí)血管阻斷：臨時(shí)血管阻斷： 手指捏壓：拇指和食指緊捏出血來(lái)源的大血管手指捏壓：拇指和食指緊捏出血來(lái)源的大血管 止血帶：橡皮、袖帶、尼龍扣止血帶：橡皮、袖帶、尼龍扣 血管夾：銀夾（永久）血管夾：銀夾（永久） 、血管夾（暫）、血管夾（暫） 顯露、游離、切除顯

16、露、游離、切除 銳性：銳性：刀、剪直視下切割，邊齊、損傷小刀、剪直視下切割，邊齊、損傷小、易誤傷、易誤傷 鈍性：鈍性：刀柄、剪刀背、止血鉗、手指、剝離子用推、刀柄、剪刀背、止血鉗、手指、剝離子用推、撐、剝等方法分離，可盲視進(jìn)行，損傷大，誤傷小撐、剝等方法分離，可盲視進(jìn)行，損傷大，誤傷小 手術(shù)刀手術(shù)刀、組織剪銳性分離組織剪銳性分離 手推進(jìn)鈍性分離手推進(jìn)鈍性分離清楚術(shù)野、便于操作、保證安全清楚術(shù)野、便于操作、保證安全 麻醉：麻醉：術(shù)區(qū)無(wú)痛、肌肉松弛、保證顯露術(shù)區(qū)無(wú)痛、肌肉松弛、保證顯露 體位：體位：平臥、側(cè)臥、俯臥、結(jié)石位、臀高頭低位等平臥、側(cè)臥、俯臥、結(jié)石位、臀高頭低位等 器械：器械：拉鉤拉鉤墊

17、墊沙沙布、勿持久、隨手術(shù)調(diào)整布、勿持久、隨手術(shù)調(diào)整 牽開器牽開器自動(dòng)牽開自動(dòng)牽開，可固定可固定，省人省人、方便方便 牽引牽引 鉗、皮鉤鉗、皮鉤 、線、線 沙沙布?jí)|布?jí)|覆蓋推移周腸管覆蓋推移周腸管、臟器臟器 照明照明：無(wú)影燈無(wú)影燈，光線充足，光線充足組織組織防污染防污染皮內(nèi)殘菌皮內(nèi)殘菌、術(shù)中污染擴(kuò)散、術(shù)中污染擴(kuò)散 保護(hù)組織保護(hù)組織手術(shù)中保持最小暴露，減少蒸發(fā)手術(shù)中保持最小暴露，減少蒸發(fā)吸水巾、紗布覆蓋或包裹吸水巾、紗布覆蓋或包裹引滲液引滲液、排膿排膿、減壓減壓、防感染擴(kuò)散防感染擴(kuò)散，促傷口促傷口、殘腔愈合殘腔愈合被動(dòng)：被動(dòng)：液壓，虹吸液壓，虹吸 主動(dòng)：主動(dòng)：負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引橡皮片、凡士林油沙、煙

18、卷橡皮片、凡士林油沙、煙卷(香煙香煙)、橡皮管、橡皮管 1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)征嚴(yán)格掌握適應(yīng)征 2. 位置正確：置腔底位置正確：置腔底、避神經(jīng)血管，深部的不從主傷口出避神經(jīng)血管，深部的不從主傷口出 3. 固定好、防拔出或脫出固定好、防拔出或脫出 4. 保持通暢，注意引流物性質(zhì)、記錄量保持通暢，注意引流物性質(zhì)、記錄量 5. 拔除時(shí)間：一般拔除時(shí)間：一般2448小時(shí)、小時(shí)、香煙香煙4848-72小時(shí)、內(nèi)腔小時(shí)、內(nèi)腔2周周1. 縫合線種類：數(shù)越大越粗縫合線種類：數(shù)越大越粗7-1 0 1/0-5/0 ，0越多越多越細(xì)，視張力大小，選擇縫線粗細(xì)越細(xì)，視張力大小，選擇縫線粗細(xì) 2. 組織反應(yīng)依次遞增：鉭絲組織

19、反應(yīng)依次遞增：鉭絲不銹鋼絲不銹鋼絲合成線合成線滌綸線滌綸線絲線絲線羊腸線羊腸線絲線絲線強(qiáng)度大強(qiáng)度大，反應(yīng)小反應(yīng)小，打結(jié)牢打結(jié)牢，易制作易制作，廉價(jià)廉價(jià)，使用廣泛，使用廣泛不易吸收不易吸收，異物，異物，感染時(shí)感染時(shí)排出排出羊腸線羊腸線易吸收易吸收(15天) ，可用，可用II 、 III 類手術(shù)類手術(shù)反應(yīng)大反應(yīng)大，質(zhì)硬質(zhì)硬，不易打牢不易打牢易滑脫易滑脫，價(jià)貴，價(jià)貴滌綸線滌綸線抗張力較強(qiáng)抗張力較強(qiáng)，反應(yīng)小反應(yīng)小光滑光滑，不易打牢不易打牢，不吸收不吸收合成線合成線強(qiáng)度高強(qiáng)度高，反應(yīng)小反應(yīng)小可可吸收吸收(60天) 金屬絲金屬絲反應(yīng)最小反應(yīng)最小，抗張力最大抗張力最大硬硬，不易打牢不易打牢，使用不便使用不便

20、縫合釘縫合釘強(qiáng)度大強(qiáng)度大，牢固牢固異物異物，價(jià)貴，價(jià)貴1. 由深而淺逐層縫合，不留死腔由深而淺逐層縫合，不留死腔2. 縫合針距、邊距、松緊要適當(dāng)縫合針距、邊距、松緊要適當(dāng)“U” 型型 縫縫 合合：手術(shù)方案決定、手術(shù)的主要操作、指揮者、術(shù)后手手術(shù)方案決定、手術(shù)的主要操作、指揮者、術(shù)后手 術(shù)記錄者。術(shù)記錄者。：手術(shù)的主要配合者、負(fù)責(zé)消毒、顯露、協(xié)助操作手術(shù)的主要配合者、負(fù)責(zé)消毒、顯露、協(xié)助操作：器械配合、負(fù)責(zé)器械的整理、傳遞、清潔、清器械配合、負(fù)責(zé)器械的整理、傳遞、清潔、清 點(diǎn)工作。點(diǎn)工作。 ：擬定麻醉方法，麻醉中，給藥、記錄、監(jiān)測(cè)生命擬定麻醉方法，麻醉中，給藥、記錄、監(jiān)測(cè)生命 體癥，記錄麻醉單。體癥，記錄麻醉單。 巡回護(hù)士：巡回護(hù)士：臺(tái)下協(xié)助上臺(tái)、供物、輸液、對(duì)燈、擦汗、核臺(tái)下協(xié)助上臺(tái)、供物、輸液、對(duì)燈、擦汗、核 對(duì)器誡等。對(duì)器誡等。 手術(shù)組人員手術(shù)組人員：一般一般4-7人人一、手術(shù)分工流程圖：（更衣后上臺(tái)順序）一、手術(shù)分工流程圖：（更衣后上臺(tái)順序） 器械：器械：洗手穿洗手穿手術(shù)衣手術(shù)衣整理清點(diǎn)器械整理清點(diǎn)器械遞器械、保持臺(tái)遞器械、保持臺(tái) 面清潔面清潔術(shù)后清點(diǎn)術(shù)后清點(diǎn) 、洗器械洗器械 助手：助手：打包備物打包備物洗手洗手消毒鋪巾消毒鋪巾